Hướng dẫn gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa

(Bệnh viện Hùng Vương)

1. ĐỊNH NGHĨA

Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là phương pháp gây tê bằng cách luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng (NMC) để bơm thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương liên tục nhằm đáp ứng nhu cầu giảm đau cho sản phụ trong chuyển dạ.

2. MỤC ĐÍCH

- Giảm đau trong chuyển dạ.

- Mang lại sự kiểm soát tốt và hài lòng cho sản phụ.

- Đặc biệt hữu ích đối với những sản phụ bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật, suyễn, tiểu đường, bướu cổ...

3. ĐỐI TƯỢNG

- Sản phụ có yêu cầu được làm giảm đau trong chuyển dạ.

- Sản phụ không có chống chỉ định sanh qua ngã âm đạo.

- Sản phụ vào chuyển dạ giai đoạn họat động.

- Không thực hiện trong các trường hợp:

+ Chống chỉ định gây tê vùng

+ Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Morphin

+ Bệnh lý cột sống: sốt bại liệt, biến dạng cột sống, gù vẹo cột sống, dị tật cột sống

+ Bệnh lý về đông máu và đang sử dụng thuốc kháng đông + Thiếu máu nặng hay thiếu thể tích tuần hoàn chưa bồi hoàn + Nhiễm trùng toàn thân hay tại nơi làm thủ thuật + Bệnh lý van tim nặng + Bệnh nhân từ chối không hợp tác

4. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC GÂY TÊ

- Giải thích cho sản phụ, người nhà hiểu về tác dụng của giảm đau sản khoa, ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau sản khoa

- Kiểm tra các xét nghiệm thường quy, chức năng đông máu, tiểu cầu bình

thường trong vòng 15 ngày. Riêng đối với trường hợp TSG, bệnh tim có dùng thuốc kháng đông thì xét nghiệm đông máu phải được làm trong ngày.

- Mời bác sĩ sản xem xét về tình trạng sản khoa, hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời điểm GTNMC để giảm đau

- Kiểm tra những chỉ định, chống chỉ định của GTNMC

5. THỰC HIỆN KỸ THUẬT GTNMC

- Khám tiền mê: Nghe tim phổi, đo mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, gắn monitor sản khoa theo dõi cơn gò, tim thai trước khi làm giảm đau sản khoa.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn 18G, truyền dung dịch Lactate Ringer hay NaCl 0,9% 5-8 ml/kg.

- Đặt sản phụ nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm, hai tay ôm đầu gối sát lên

bụng, cằm cuối xuống ngực. Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống TL 3-4 hoặc TL 4-5.

- Bác sĩ Gây mê hồi sức (GMHS) rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng

Betadin, trải khăn lỗ. Người phụ gây tê mở bộ GTNMC cho vào hộp đựng dụng cụ gây tê. Bác sĩ GMHS dùng:

+ Ống chích I: loại 03 ml lấy 01 ml Bupivacaine rồi pha loãng gấp đôi với NaCl 0,9% dùng để gây tê tại chỗ ngoài da

+ Ống chích II: ống chích đặc biệt màu xanh đã có sẵn trong bộ GTNMC lấy 02 ml không khí hay 05 ml NaCl 0,9% để làm test mất sức cản khi xác định khoang NMC

+ Ống chích III: loại 05 ml lấy 1,5 ml Bupivacaine 0,5% dùng để tiêm liều test

- Xác định vị trí chọc theo đường giữa hoặc đường bên (nếu đường giữa thất bại hoặc sản phụ khó khăn khi cúi gập cột sống), dùng ống chích 1 gắn kim 27G có sẵn, màu vàng trong bộ GTNMC gây tê tại chỗ ngoài da đúng vị trí cần chọc tim Tuohy.

- Chọc kim GTNMC đúng vào vị trí đã gây tê da, hướng chọc vuông góc với mặt lưng sản phụ và hơi chếch lên đầu. Khi cảm giác kim đến dây chằng liên gai thì dừng lại (khoảng 2 cm).

- Rút nòng kim Touhy, gắn ống chích II vào, tay trái cầm đốc kim Tuohy, tỳ mu bàn tay này vào lưng sản phụ để tránh đẩy kim quá nhanh hoặc quá sâu, dùng lực của ngón cái và ngón trỏ tay trái đẩy kim vào từng mm một, tay trái vừa đẩy vừa dùng tay phải bơm nhẹ nhàng ống chích II cho tới khi mất sức cản theo kỹ thuật mất sức cản. Lúc đó đầu kim Tuohy đã nằm trong khoang NMC

- Luồn catheter nhẹ nhàng qua tới mức 10 cm (đánh dấu 2 vạch đậm trên catheter) thì dừng lại, sau đó một tay giữ catheter theo hướng đẩy vào, tay kia nhẹ nhàng rút kim Tuohy ra. Khi kim Tuohy được rút ra hết, phần catheter còn lại nằm trong khoang NMC khoảng 2,5- 3 cm. Tùy theo sản phụ mập hay ốm mà có khoảng cách từ da tới khoang NMC khác nhau. Sau đó, gắn đầu nối catheter và bộ lọc (màu vàng) với catheter.

+ Dùng băng keo cố định catheter chắc chắn, với đầu nối catheter hướng lên phía đầu của sản phụ. Hạn chế tụt catheter bằng cách quấn catheter một vòng ở lưng trước khi dán băng keo cố định.

+ Đánh dấu đường truyền NMC ở đầu nối catheter bằng miếng dán màu xanh lá cây có sẵn trong bộ GTNMC (có ghi chữ Epidural Cathete).

→ Nếu khi luồn catheter mà hút ra máu dễ dàng thì rút ra làm lại ở mức TL khác.

- Tiêm liều test: tiêm ống chích III như đã chuẩn bị, đồng thời nói với sản phụ xem có cảm giác gì khác lạ như vị đắng ở họng, hoa mắt, ù tai, chóng mặt,...

Theo dõi xem sản phụ có tim nhịp nhanh trên monitoring không. Nếu thuốc bị tiêm vào mạch máu thì có thể thấy nhịp tim nhanh.

- Sau 05 phút khi mạch, huyết áp của sản phụ ổn định và giơ hai chân lên cao được bình thường thì bơm liều bolus 10 ml dung dịch gồm: Bupivacaine 0,1%+ 50 mcg Fentanyl, chia liều bolus làm 2 và tiêm cách nhau 5 phút.

- Sau liều bolus 20 phút, dùng máy bơm tiêm điện truyền Bupivacaine 0,1%+

Fentanyl 1 mcg/1 ml với vận tốc 08 ml/giờ. Theo dõi liên tục quá trình chuyển dạ và điều chỉnh tốc độ truyền theo mức độ giảm đau và cơn gò tử cung.

- Ghi tên dung dịch thuốc truyền ngoài màng cứng, nồng độ vào ống chích thuốc gắn trên máy bơm tiêm điện.

- Theo dõi :

+ Mạch, huyết áp, tri giác mỗi 5 phút/lần trong 15 phút đầu tiên. Gắn monitor sản khoa theo dõi tim thai, cơn gò. Cho sản phụ thở O2 2-3 l/ph.

+ Sau đó theo dõi 30 phút/lần, 60 phút/lần và > 1 giờ, cho đến khi kết thúc cuộc sanh.

+ Theo dõi tình trạng ức chế vận động hai chân, tác dụng giảm đau khi có cơn gò tử cung mỗi giờ.

→ Đánh giá đau: dựa theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scales)

Thang điểm đau VAS tiện lợi nhất là một thước trượt gồm hai mặt: Một mặt dành cho bệnh nhân có ghi “không đau”, “đau dữ dội không thể tưởng”, một mặt dành cho người đánh giá mức độ đau:

0-2 điểm: không đau

2-4 điểm: đau nhẹ

4-6 điểm: đau vừa

6-8 điểm: đau nhiều

8-10 điểm: đau dữ dội

Nếu sản phụ vẫn đau (VAS >6); Kiểm tra xem catheter NMC có bị tuột, quá

nông, bơm điện không chạy...Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên có thể tiêm bổ sung 3-5 ml Bupivacaine 0,1% đơn thuần hoặc tăng tốc độ truyền dung dịch hỗn hợp Bupivacaine và Fentanyl. Nếu vẫn không được thì làm lại ở mức thắt lưng khác.

→ Đánh giá sự ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến Độ 1; Ức chế hoàn toàn (không vận động khớp gối và chân)

Độ 2; Ức chế gần như hoàn toàn (chỉ cử động được bàn chân)

Độ 3; Ức chế một phần (có thể cử động khớp gối)

Độ 4; Không thể vận động được khớp háng (gập khớp gối)

Độ 5; Có thể cử động được khớp háng khi nằm ngửa Độ 6; Có thể duỗi khớp gối

Nếu sản phụ yếu, liệt chi tạm thời thì giảm tốc độ hoặc ngưng hẳn thuốc tê bơm tiêm điện, sau đó theo dõi cho đến khi tình trạng ức chế vận động hai chân hết hẳn, sản phụ có cảm giác đau lại; tiếp tục chạy bơm điện với liều thích hợp.

- Khi cổ tử cung trọn, bơm liều bolus cuối 10ml Bupivacaine 0,1%

6. XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG PHỤ SAU KHI GÂY TÊ (NẾU CÓ)

- Hạ huyết áp; Huyết áp tâm thu giảm 20% so với lúc chưa gây tê hoặc < 90 mg, truyền dịch nhanh và dùng Ephedrine 5 mg/ lần đến khi huyết áp đạt giá trị ban đầu thì ngưng.

- Mạch chậm; <50 lần/ phút, dùng Atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch. Liều Atropin tối đa là 1 mg

- Nôn ói; Primperan 10 mg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm

- Lạnh run; Pethidin 25 mg tiêm tĩnh mạch kèm đáp ấm cho bệnh nhân

7. SAU KHI SANH

- Sau khi kết thúc cuộc sanh, tình trạng sản khoa ổn định khoảng 3 giờ rút bỏ catheter, băng vô trùng vị trí gây tê

- Trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông máu thì phải kiểm tra lại các xét

nghiệm đông máu trước khi rút catheter

- Hướng dẫn sản phụ chỉ nên đi lại sau 6 giờ. Lần đầu tiên đặt chân xuống đất cần có người giúp vì có thể bị ngã

- Khi sản phụ ở hậu sản; Thăm khám sản phụ mỗi ngày/lần cho đến khi ra viện để ghi nhận cảm tưởng của sản phụ và các biến chứng muộn như; bí tiểu, đau lưng, đau đầu,.. .(nếu có) báo bác sĩ GMHS khám lại.

8. NẾU PHẢI MỔ LẤY THAI

- Trong trường hợp mổ lấy thai cấp cứu như; suy thai nặng, sa dây rốn,.. .thì gây mê toàn thân

- Nếu có thể trì hoãn như; đầu không lọt, mổ tử cung không tiến triển,...thì

dùng ngay catheter ngoài màng cứng bơm vào; 14-18 ml Lidocaine 2% +

50 mcg Fentanyl (tùy vào ức chế vận động của sản phụ)

→ Tất cả các trường hợp này đều tiêm thuốc tê tại phòng mổ và thời gian từ khi tiêm đến khi có thể rạch da tối thiểu 10-15 phút. Trước khi kết thúc mổ: Morphine 0.3 mg (không chất bảo quản) + NaCl 9% thành 10 ml qua catheter ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ.

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lippincott Williams & Wilkins, Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia, An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007.

2. Ian Johnston, Vasopressors for sub-arachnoid anaesthesia in obstetrics, available at http://update.anaesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/09/Vasopressors-For-Subarachnoid-Anaesthesia-in-Obstetrics.pdf, 2009

3. Cynthia A.Wong, Naveen Nathan, David L.Brown: Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng và vùng cùng. Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng 2012 (Chestnut), NXBYH 2012; 12: 219 - 238.

4. Alan C.Santos, Brenda A.Bucklin, Thuốc tê và Opioid. Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng 2012 (Chestnut), NXBYH 2012; 13: 239 - 276.

5. Lawrence C.Tsen, Gây mê mổ lấy thai. Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng 2012, (Chestnut), NXByH 2012; 25: 491 - 538.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com