Hướng dẫn gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng (CSE) trong phẫu thuật cắt tử cung ngã âm đạo

(Bệnh viện Hùng Vương)

1. ĐỊNH NGHĨA

CSE là phương pháp gây tê tủy (TS) sống kết hợp với gây tê ngoài màng cứng (NMC)

2. MỤC ĐÍCH

- Khởi đầu tác dụng gây tê nhanh với liều thuốc tê thấp

- Kéo dài thời gian vô cảm qua đường NMC

- Dùng giảm đau sau mổ qua đường NMC

3. ĐỐI TƯỢNG

- Bệnh nhân nữ có chỉ định mổ sa sinh dục bằng phương pháp cắt tử cung qua ngã âm đạo

- Không thực hiện trong các trường hợp:

+ Chống chỉ định gây tê vùng

+ Bệnh lý cột sống: sốt bại liệt, biến dạng cột sống, gù vẹo cột sống, dị tật cột sống

+ Bệnh lý về đông máu và đang sử dụng thuốc kháng đông + Thiếu máu nặng hay thiếu thể tích tuần hoàn chưa bồi hoàn + Nhiễm trùng toàn thân hay tại nơi làm thủ thuật + Bệnh lý van tim nặng + Bệnh nhân từ chối không hợp tác

4. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

- Khám tiền mê, thực hiện các xét nghiệm thường qui trước mổ

- Monitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 liên tục

- Truyền Lactat Ringer hay NaCl 0.9% 5-8 ml/kg

- Nghe tim, phổi

- Đánh giá vùng tê trước khi làm thủ thuật

- Tiến hành gây tê

- Ghi nhận mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước khi gây tê

- Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, hai tay ôm hai đầu gối sát lên bụng, cằm cuối xuống ngực

- Sát trùng vị trí tê

- Trải khăn lỗ vô trùng

- Xác định vị trí chọc kim: khoang L3-L4, L4-L5

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 2% 1 ml

- Sử dụng bộ kim CSE

- Xác định khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản không khí

- Dùng kim tê TS G27 xuyên qua lòng kim Tuohy để chích vào khoang dưới nhện

- Rút nòng kim tê TS ra thấy có dịch não tủy chảy ra thì tiến hành bơm vào TS 5 mg Levobupivacaine 0.5% + 25 mcg Fentanyl

- Sau đó rút kim tê TS ra

- Luồn catheter vào khoang NMC, lưu catheter khoảng 3 cm

- Rút kim Tuohy ra

- Cố định catheter bằng băng dán vô trùng

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa và cho thở Oxy 3 lít/phút

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 mỗi 5 phút

- Đánh giá cảm giác đau bằng bằng kiểm tra nhiệt lạnh (dùng bông gòn tẩm cồn 70 độ) vùng da dưới rốn. Khi vùng mất cảm giác đạt mức ngang rốn thì bắt đầu phẫu thuật.

- Ghi nhận thời gian bắt đầu bơm thuốc tê khi đạt mức phong bế cảm giác đau ở T10

5. SAU KHI GÂY TÊ

- Sau khi tiêm liều TS 30 phút, tiêm 6 mg Levobupivacaine 0.5% qua catheter

NMC

- Lặp lại Levobupivacaine 0.5% mỗi 30 phút tùy theo đáp ứng đau của bệnh nhân cho đến khi cuộc mổ kết thúc

- Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ qua 3 mức độ:

+ Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau

+ Trung bình: Bệnh nhân đau nhẹ, phải thêm Fentanyl 50 mcg

+ Kém: Bệnh nhân không chịu đựng được, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác

- Nếu mức độ vô cảm kém, tiến hành bơm 16-20 ml Levobupivacaine 0.5% qua catheter NMC, xem như tê NMC để mổ

- Tất cả bệnh nhân sau 15 phút đánh giá mức độ phong bế của liều tê TS đều được an thần, giảm lo lắng với 2 mg Midazolam tiêm tĩnh mạch

6. XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG PHỤ SAU KHI GÂY TÊ

- Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu giảm 20% so với lúc chưa gây tê hoặc < 90 mg, truyền dịch nhanh và dùng Ephedrine 5 mg/lần đến khi huyết áp đạt giá trị ban đầu thì ngưng.

- Mạch chậm: < 50 lần/phút, dùng Atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch. Liều Atropin tối đa là 1 mg

- Nôn ói: Primperan 10 mg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm

- Lạnh run: Pethidin 25 mg tiêm tĩnh mạch kèm đắp ấm cho bệnh nhân

7. SAU MỔ

- Ngay sau khi bệnh nhân được chuyển sang hồi sức, truyền Levobupivacaine

0.1% với Fentanyl 1 mcg/ml qua catheter NMC bơm điện với vận tốc 8ml/giờ.

- Bệnh nhân được theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 bằng monitor mỗi 30 phút trong 1 giờ đầu, mỗi giờ trong 3 giờ sau, mỗi 2 giờ trong những giờ tiếp theo

- Đánh giá đau: dựa theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scales)

Đau dữ dội Đau nhiều Đau vừa Đau nhẹ. Không đau

Thang điểm đau VAS tiện lợi nhất là một thước trượt gồm hai mặt: Một mặt

dành cho bệnh nhân có ghi “không đau”, “đau dữ dội không thể tưởng”, một mặt dành cho người đánh giá mức độ đau:

+ 0-2 điểm: không đau

+ 2-4 điểm: đau nhẹ

+ 4-6 điểm: đau vừa

+ 6-8 điểm: đau nhiều

+ 8-10 điểm: đau dữ dội

Khi bệnh nhân có VAS > 3, tăng liều thuốc tê lên 2 ml/lần mỗi giờ, tối đa 12 ml/ giờ. Nếu bệnh nhân còn đau thì cho thêm Perfangan 1 g truyền tĩnh mạch CXXX giọt/ phút hoặc Diclophenac tiêm bắp.

- Đánh giá sự ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến:

+ Độ 1: Ức chế hoàn toàn (không vận động khớp gối và chân)

+ Độ 2: Ức chế gần như hoàn toàn (chỉ cử động được bàn chân)

+ Độ 3: Ức chế một phần (có thể cử động khớp gối)

+ Độ 4: Không thể vận động được khớp háng (gập khớp gối)

+ Độ 5: Có thể cử động được khớp háng khi nằm ngửa + Độ 6: Có thể duỗi khớp gối

Nếu bệnh nhân có yếu, liệt chi giảm tốc độ liều thuốc truyền cho bệnh nhân mỗi 3 ml cho đến khi bệnh nhân hết yếu liệt chi và sau đó duy trì ở tốc độ truyền thấp hơn.

Thăm khám bệnh nhân để phát hiện các biến chứng như bí tiểu, đau lưng, nhức đầu, các biểu hiện thần kinh thoáng qua do chọc dò kim

- Rút catheter NMC khi bệnh nhân chuyển trại

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Phương Dung (2010), “Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TPHCM, tập 14 (1), trang 210 - 216

2. Lê Minh Tâm, Vũ Thị Nhung (2007), “Gây tê tủy sống - ngoài màng cứng phối hợp liều thấp trong phẫu thuật sa sinh dục trên người cao tuổi”. Y học TPHCM, tập 11(1), trang 37 - 43

3. Công Quyết Thắng (2006), “Gây tê tủy sống - ngoài màng cứng”. Gây mê hồi sức, NXB Y học Hà Nội, trang 44 - 83

4. Nguyễn Thanh Vinh, → Nguyễn Văn Chừng (2006), “Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp để giảm đau trong và sau mổ”. Y học TPHCM, tập 10(1), trang 51 - 57

5. Aitkenhead A.R.,Rowbotham D.J., Smith G. (2003), Textbook of Anesthesia,

Chirchill Livingstone, 4th editionh, pp.28.,186 - 191, 202, 208 -210, 211,-21 215, 501 - 523, 545, 559- 567

6. Berends N, Teunken A et al (2005), “A randomized trial comparing low- dose combined spinal - epidural anesthesia for ceserean section in severe preeclampsia”.

Acta Anesthesial Belg, 56(2), pp 155 - 16

7. Turk D.C., Melzack R. (2001), Handbook of pain Assessment, 2 nd edition,

Guiford Press, pp. 18 - 25

8. Swarnkar N, Ghosh A, (2008), “Sequential combine spinal epidural block superior to epidural block for total abdominal hysterectomy in patient and surgeons perspective”. The internet jounal of Anesthesiologiy 18(2), 10.5580/129

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com