SUY TIM MẠN

I- ĐINH NGHĨA SUY TIM MẠN

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng cơ tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

II- NGUYÊN NHÂN SUY TIM MẠN

• Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim. Khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp là nguyên nhân chính.

• Nguyên nhân của suy tim tâm trương bao gồm:

- bệnh động mạch vành

- Tăng huyết áp

- Hẹp van động mạch chủ

- bệnh cơ tim phì đại

- bệnh cơ tim hạn chế hay thâm nhiễm > Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim:

Không tuân thủ điều trị

❖ Dinh dưỡng

❖ Thuốc

Tăng huyết áp không kiểm soát được

Loạn nhịp tim

❖ Rung nhĩ

❖ Cuồng nhĩ

❖ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

❖ Nhịp nhanh thất c Yếu tố môi trường

❖ Điều trị không đủ

❖ Nhiễm trùng phổi

❖ Stress tình cảm

❖ Sử dụng thuốc không phù hợp hoặc quá tải dịch

❖ Nhồi máu cơ tim

Rối loạn nội tiết (vd: Cường giáp...)

III- CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỐNG CÒN CỦA BN SUY TIM SUNG HUYẾT:

Lâm sàng:

- bệnh động mạch vành.

- Độ suy tim NYHA.

- Khả năng gắng sức.

- Tần số tim lúc nghỉ.

- HA tâm thu.

- Độ cách biệt huyết áp cực đại và cực tiểu.

- T3.

Huyết động:

- Phân suất tống máu thất trái.

- Phân suất tống máu thất phải.

- Chỉ số công thất trái.

- Áp lực đổ đầy thất trái.

- Áp lực nhĩ phải.

- Khả năng thu nhận tối đa oxy.

- Áp lực tâm thu thất trái.

- Huyết áp trung bình

- Chỉ số tim

- Sức cản mạch hệ thống. s Sinh hóa:

- Nor-epinephrine huyết tương

- Renin huyết tương

- Vasopressin huyết tương

- BNP hoặc NT-proBNP huyết tương

- Natri máu, Kali máu, Magne máu

- Tổng lượng Kali dự trữ S Điện sinh lý :

- Vô tâm thu thường xuyên

- Loạn nhịp thất phức tạp

- Nhịp nhanh thất

- Rung nhĩ, cuồng nhĩ.

IV- CHẨN ĐOÁN SUY TIM :

- Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim và đánh giá độ nặng

- Lượng định nguyên nhân suy tim

- Tìm yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh

1 Tiêu chuẩn Framingham:

* Tiêu chuẩn chính:

❖ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

❖ Phồng tĩnh mạch cổ

❖ Ran

❖ Tim lớn

❖ Phù phổi cấp

❖ T3

❖ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2O

❖ Thời gian tuần hoàn > 25 giây

❖ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

* Tiêu chuẩn phụ:

Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống gỉam 1/3 so với tối đa

Tim nhanh (>120l/ph)

* Tiêu chuẩn chính hay phụ:

Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim ^ Chẩn đoán xác định suy tim:

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

2 Tiêu chuẩn xác định suy tim (châu Âu):

* Có triệu chứng cơ năng suy tim (khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi)

* Triệu chứng thực thể đặc thù của suy tim (tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, gan lớn)

* Chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi tim, bất thường ĐTĐ, tăng peptide bài niệu (NT-proBNP hoặc BNP).

3. Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán hoặc phát hiện yếu to làm nặng suy tim:

❖ Điện tâm đồ; phim ngực sau trước; siêu âm tim.

❖ Huyết dồ; tổng phân tích nước tiều; điện giải đồ.

❖ Đường máu lúc đói; lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C; LDL-C).

❖ Creatinine máu; men gan.

❖ TSH; FT4.

❖ BNP hoặc NT-proBNP.

❖ MSCT động mạch vành hoặc chụp động mạch vành có cản quang.

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/bệnh nhân có triệu chứng cơ năng và gợi ý suy tim:

(Nguồn: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2008. Eur Heart J 2008; 29; 2388-2242).

4 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA:

Độ I

Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực. mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay sau khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng có thể gia tăng.

V- ĐIỀU TRỊ :

1 Mục tiêu điều trị

❖ Giảm tử vong

❖ Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

❖ Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim

2. Điều trị không dùng thuốc

❖ Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

❖ Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

❖ Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

3. Điều trị dùng thuốc

3.1 Điều trị suy tim giai đoạn A:

Điều trị các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim : bệnh tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Loạn nhịp tim nhanh

bệnh tuyến giáp : cường giáp hoặc suy giáp Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy

3.2 Điều trị suy tim giai đoạn B

- Tất cả các biện pháp áp dụng trong giai đoạn A

- Chẹn beta và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân có phân suất tống máu giảm

- Tái lưu thông động mạch vành

- Phẫu thuật sửa van hay thay van

- Ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân THA kèm dày thất trái

- Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PXTM< 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I khi điều trị nội và có hy vọng sống trên 1 năm.

3.3 Điều trị suy tim giai đoạn C:

- Tất cả các biện pháp của giai đoạn A, B

- Lợi tiểu và hạn chế muối khi có dấu hiệu ứ dịch (loại I)

- Chẹn beta (Bisoprolol; Carvedilol, Metoprolol succinate; Nebivolol): mọi trường hợp trừ chống chỉ định (loại I)

- Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp (loại I)

- Digitalis (loại IIa)

- Tránh thuốc chống loạn nhịp; kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX-2, ức chế canxi (loại I).

- Phối hợp ức chế men chuyển, chẹn beta với Hydralazine kèm Nitrates (loại IIa)

- Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I)

- Thuốc đối kháng aldosterone; spironolactone; eplerenone (loại I)

- Tái đồng bộ thất; tạo tim 2 buồng thất ((loại I)

- Tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) (loại I)

3.4 Điều trị suy tim kháng trị- giai đoạn D

- Lượng định và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch

- Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc tăng co cơ tim

- Ghép tim

Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim có NYHA III/IV

Khuyến cáo

Tiêu chuẩn bệnh nhân

Loại

Mức chứng cứ

CRT-P/ CRT-D Giúp giảm bệnh tật và tử vong

NYHA III/IV PSTM ≤ 35%

QRS ≥ 120ms, nhịp xoang. Điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân NYHA loại IV phải là bệnh nhân không nằm viện

I

A

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim có NYHA II

Khuyến cáo

Tiêu chuẩn bệnh nhân

Loại

Mức chứng cứ

CRT hoặc tốt hơn CRT-D nhằm giảm bệnh tật và giảm tiến triển

NYHA độ II
PSTM ≤ 35%
QRS ≥ 150ms, nhịp xoang đều
Điều trị nội

I

A

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy nặng không thể ghép tim

Khuyến cáo

Quần thể bệnh nhân

Loại

Mức chứng cứ

Dụng cụ trợ thất trái (LVAD) đặt vĩnh viễn để giảm tử vong

NYHA độ III hoặc IV PSTM ≤ 25%
Tiêu thụ oxy tối đa < 14ml/kg/ph

Ilb

B

Các chỉ định ghép tim:

Chỉ định tuyệt đối:

- Do tổn thương huyết động vì suy tim

Shock do kháng trị

Lệ thuộc truyền TM Dobutamin để duy trì tưới máu cơ quan Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2)< 10ml/kg/ph kèm chuyển hóa kỵ khí

- Hạn chế hoạt động thường ngày do triệu chứng TMCB nặng trên bệnh nhân không thể phẫu thuật bắt cầu động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành

- Loạn nhịp thất có triệu chứng tái phát, kháng với mọi điều trị Chỉ định tương đối:

- Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2) từ 11-14ml/kg/phút (hoặc 55% dự trù kèm giảm nặng

họat động hàng ngày

- Thiếu máu cục bộ không ổn định tái diễn, không dung biện pháp khác được

- Chức năng thận/ cân bằng dịch không ổn địnhthường xuyên, không do thiếu tuân thủ điều trị

Chỉ định không đủ:

- PSTM thất trái thấp

- bệnh sử suy tim có NYHA độ III hoặc IV

- Tiêu thụ oxy đỉnh (VO2) > 15ml/kg/ph ( và trên 55% dự trù không kèm chỉ định khác).

3.5 Điều trị suy tim tâm trương (suy tim với PSTM thất trái bảo tồn)

Thường xảy ra trên phụ nữ cao tuổi, có THA, ĐTĐ hoặc bệnh ĐMV hay rung nhĩ.

Cần 3 điều kiện:

1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy tim

2. PXTM ≥ 45-50%

3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc đổ đầy hạn chế)

Các biện pháp điều trị:

- Kiểm soát tốt HA tâm thu và HA tâm trương

- Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương

- Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi

- Tái lưu thông động mạch vành cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ: Các giai đọan trong trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị

Các giai đọan trong trong sự tiến triển của suy tim

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH - BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT CHẤN THƯƠNG MẮT MỚI XẢY RA
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ MIGRAINE
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẢY NẾN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN BỆNH VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT GÓC ĐÓNG (PPRIMARY ANGLE CLOSURE GLAUCOMA - TĂNG NHÃN ÁP CẤP, THIÊN ĐẦU THỐNG)
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ TĂNG NATRI MÁU
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ TIM
NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC DỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHI TIẾT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH CÚM MÙA - CẢM CÚM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH STILL
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP TRẠNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN - BARRÉ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NGẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THƯƠNG HÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TỦY THƯỢNG THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SÀNG HÀM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE QUANH AMIĐAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠ TIM GIÃN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ THANH QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA
PHÁP ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PHÒNG NGỪA SAU PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP
SUY HÔ HẤP VÀ THỞ MÁY
THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP
THỞ MÁY
XỬ TRÍ CHOÁNG TIM
ĐIỀU TRỊ BỎNG MẮT
ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com