PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIẾP CẬN BỆNH LÝ SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM Ở TRẺ EM

I. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMD tiên phát) là bệnh lý di truyền gây rối loạn phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm giảm chức năng hoạt động của các miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể.

Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, tuy nhiên trẻ dưới 2 tuổi có tỉ lệ cao.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi: tìm các dấu hiệu cảnh báo của bệnh.

• Dấu hiệu mệt mỏi, lừ đừ, bỏ ăn, chậm lên cân hay sụt ký, ho thường xuyên, tiêu chảy kéo dài, sốt kéo dài, nấm miệng.

• Tiền sử cá nhân:

- Tiền sử sơ sinh có chậm rụng rốn trên 30 ngày.

- Tiền sử biến chứng sau tiêm chủng các vaccin sống.

- Tiền sử tiêu chảy kéo dài.

- Vết thương không làm sẹo.

- Tiền sử nhiễm trùng nặng, kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, cụ thể sau 10 dấu hiệu theo Feffrey Modell Foundation (FMF):

1. Bị nhiễm trùng ở tai từ bốn lần hoặc nhiều lần hơn trong vòng 1 năm.

2. Bị viêm xoang nặng từ hai lần hoặc nhiều lần hơn trong vòng một năm.

3. Có hai tháng hoặc nhiều tháng hơn dùng kháng sinh mà hiệu quả kém.

4. Bị viêm phổi hai lần hoặc nhiều lần hơn trong vòng một năm.

5. Không lên cân và tăng trưởng theo bình thường.

6. Bị áp xe cơ quan hoặc mô dưới da tái phát nhiều lần.

7. Nấm miệng hoặc nấm da kéo dài.

8. Cần đến truyền kháng sinh để điều trị triệt để nhiễm trùng.

9. Bị nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết hai hoặc nhiều hơn trong năm.

10. Tiền sử gia đình bị suy giảm miễn dịch tiên phát: có người bị bệnh

nhiễm trùng tái phát, bệnh tự miễn, tử vong không rõ nguyên nhân

(dưới 30 tuổi).

- Mắc bệnh dị ứng, tự miễn, đau khớp.

b. Khám lâm sàng:

khám toàn diện, cần lưu ý các dấu hiệu sau.

• Tổng trạng có lừ đừ, suy kiệt, sụt cân, suy dinh dưỡng nặng.

• Đánh giá mức độ và vị trí nhiễm trùng.

• Tuổi lúc phát bệnh, vị trí bệnh để chẩn đoán thể bệnh.

• Vị trí nhiễm trùng thường gặp.

• Một số bệnh SGMD tiên phát lúc mới phát là bệnh lý miễn dịch như: Thiếu máu huyết tán tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, viêm tuyến giáp tự miễn, viêm mạch máu, Lupus đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp.

• Một số bệnh SGMD tiên phát lúc mới phát bệnh là bệnh lymphoma, tim bẩm sinh (thể thân động mạch chung), hoặc hạ Calci máu, hoặc X-quang không có tuyến ức.

c. Đề nghị xét nghiệm

• Xét nghiệm sàng lọc ban đầu:

- Huyết đồ đầy đủ.

- Điện di protein.

- Xét nghiệm khảo sát nhiễm trùng.

• Xét nghiệm chuyên sâu:

- Định lượng IgG, IgM, IgA,IgE.

- Khảo sát dấu ấn miễn dịch tế bào lympho.

- Chẩn đoán di truyền (khi có hypogammaglobulin, tìm đột biến gen Btk).

2. Chẩn đoán xác định (theo WHO 2007, khi bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn sau)

• Có nhiễm trùng tái phát nhiều lần: khi có trên 2 dấu hiệu cảnh báo trong 1 năm (10 dấu hiệu cảnh báo theo JMF 40).

• Bất thường tế bào bạch cầu về số lượng hay chức năng trong máu ngoại biên.

• Bất thường nồng độ kháng thể miễn dịch trong huyết tương.

• Có tính di truyền trong gia đình.

• Xác định có gen đột biến.

3. Chẩn đoán có thể

Khi bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn sau:

a. Có nhiễm trùng tái phát nhiều lần: khi có trên 2 dấu hiệu cảnh báo (10 dấu hiệu cảnh báo theo JMF *).

b. Giảm tế bào bạch cầu có 1 trong các tiêu chuẩn sau

• Lympho bào < 2,2 x 109/L (sơ sinh), < 2,5 x 109/L (trẻ < 5 tuổi) hoặc < 1,5 x109/L (trẻ > 5 tuổi). VÀ

• Giảm nồng độ kháng thể khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Agammaglobulin: IgG < 100mg/dL.

- Hypogammaglobulin IgG < 400mg/dL.

- Panhypogammaglobulin: IgG < 400 mg và IgAị, IgMị.

- Severve selective IgA deficiency: IgA < 7mg/dL (>4 tuổi).

- Partial selective IgA deficiency: IgA > 7 và thấp so với bình thường ± độ lệch chuẩn.

- Hyperimmunoglobulin E syndrome: IgE >2000 IU/ml.

c. Bất thường tế bào T, B hay NK khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau

• Tế bào CD4 < 1000 tb/ụl (trẻ < 5 tuổi); < 500tb/ụl (trẻ > 5 tuổi).

• Tế bào CD19 < 100 tb/ụl (hay dưới 2% lympho bào).

• CD16/56 < 2%.

d. HOẶC có bất thường bạch cầu hạt (neutrophil)

 

• Neutrophil > 25, x 109/L và có dấu ân tế bào CD18 (-), CD11 giảm

• Neutrophil < 1,0 x109/L.

• HOĂC: phết máu ngoại biên:

- Hạt azurophilic hiện diện trong neutrophil, eosinophil hoặc

- Neutrophil chỉ có 2 thùy và không có hạt.

e. Và hoặc có tiền sử gia đình

4. Chẩn đoán phân biệt các thể bệnh SGMD tiên phát có giảm kháng thể

Bảng 1. Đặc điểm miễn dịch và chẩn đoán phân tử của các thể bệnh SGMD tiên phát có giảm kháng thể miễn dịch. Theo Bonilla F.A. uptodate (2011).

Bệnh

Tên bệnh viết tắt

Flow
cytometry
Serum
Immunoglobulin
(mg/dL)
Chẩn
đoán di
truyền
Tuổi
phát
bệnh
Miễn
dịch
liệu
pháp

X-linked

Agammaglobulinemia

XLA

B < 2% IgG< 400
IgM<20
IgA< 20
B cell
tyrosine
kinase
> 6
tháng
tuổi
Cần

Hyper IgM syndrome: Activation-induced adenosine deaminase deíiciency Uracil nucleoside glycosylate deíiciency

AID

UNG

T ↔
B ↔
IgG < 200
IgA < 20
IgM: 100-3700
CD40
ligand
> 6
tháng
tuổi
Cần

Common variable immunodeíiciency

CVID

T ↓ và
hoặc
B ↓
IgG < 400
IgM < BT
IgA < BT
Chưa
xác
định
Mọi
tuổi
Cần
Severe combine
immunodeficiency
SCID T < 20% IgG↓
IgM↓ ┴
IgA↓
Tùy đột
biến
< 6
tháng
Cần
Selective IgA deficiency IGAD IgA< 7
IgG↔ IgM ↔
TACI > 4
tuổi
Không
IgG subclass deficiency IGGSD IgG subclass ↓   Mọi
tuổi
Tùy
Wiskott Aldrich
syndrome
WAS CD8 ↓
B ↔
IgG ↔, IgM↓
IgA↑, IgE ↑
WAP
sinh
Cần
Transient
hypogammaglobulinemia
of infancy
THE T ↔
B ↔
IgG ↓
IgM ↔
IgA ↔
Không 3-24
tháng
Không

• Ký hiệu viết tắt:

↔: không thay đổi

↓: giảm

↑: tăng

>: cao hơn

<: thấp hơn

• Tên viết tắt

- XLA: X-linked agammaglobulinemia.

- AID: activation-induced adenosine deaminase deficiency.

- CVID: common variable immunodeficiency.

- IGAD: IgA deficiency.

- IGGSD: IgG subclass deficiency.

- SAD: specific antibody deficiency (with normal immunoglobulins).

- THI: transient hypogammaglobulinemia of infancy.

- TACI: Transmembrance activator and calcium-modulator and cyclophilin ligand interactor”.

- WAP: Wiskott Aldrich Protein.

- WAS: Wiskott Aldrich syndrome.

III. ĐIỀU TRỊ & PHÒNG BỆNH

1. Nguyên tắc

Đây là bệnh lý di truyền do đó phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và can thiệp sớm sẽ cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhi.

• Điều trị phòng ngừa nhiễm trùng.

• Điều trị nhiễm trùng cơ hội.

• Miễn dịch liệu pháp.

• Lưu ý về chủng ngừa.

2. Miễn dịch liệu pháp

• Chỉ định Immunoglobulin: nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng huyết, viêm phổi nặng, nhiễm trùng thần kinhh trung ương.

• Liều: Immunoglobulin trung bình 0,4 g/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm tùy theo chế phẩm.

• Phản ứng khi dùng IVIG trong bệnh SGMD tiên phát

- Phản ứng liên quan tới tốc độ truyền.

- Sốc phản vệ.

3. Kháng sinh phòng bệnh

• Chỉ định: kháng sinh phòng bệnh khi bệnh nhân SGMD tiên phát có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

 

- Bệnh nhân bị giảm kháng thể gammaglobulin; giảm IgA; hay giảm chọn lọc các thể phụ của IgG và bệnh SGMD không có chỉ định truyền Immunoglobulin định kỳ. Đối với nhóm này có chỉ định dùng kháng sinh trong giai đoạn cụ thể: mùa dễ mắc bệnh như mùa lạnh hay mùa mưa, hoặc trong giai đoạn trẻ nhỏ.

- Bệnh nhân giảm nặng kháng thể và có dùng IVIG định kỳ nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm trùng.

• Kháng sinh: chọn một trong các thuốc sau, 3 ngày/tuần.

- Amoxicillin: 20 mg/kg/ngày uống 1 lần.

- Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Bactrim): 5 mg/kg/ngày.

4. Chủng ngừa

Bệnh nhân được chỉ định chủng ngừa theo lịch. Không chủng ngừa các vaccin sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella, polio, cúm, rotavirus và BCG.

5. Giáo dục về phòng bệnh cho gia đình

• Tăng cường biện pháp vệ sinh: Rửa tay, vệ sinh răng miệng, nước sinh hoạt

• Hạn chế tiếp xúc gần gũi, ngủ chung với người các thành viên trong gia đình. Khuyến cáo các thành viên gia đình, người tiếp xúc lân cận nên chủng ngừa đầy đủ nhất là cúm.

• Tái khám và theo dõi qúa trình phát triển, phòng tránh nhiễm trùng

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT

suy giảm miễn dịch tiên phát

(Lấy từ Hauk. PJ et al (2011) Immunodeficiency. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics.31:921)

 

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com