PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT MẠC Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Kết mạc là một cấu trúc giải phẫu gồm ba phần: kết mạc sụn mi, kết mạc nhãn cầu và kết mạc cùng đồ. Bình thường kết mạc là một màng trong bóng, bắt đầu từ mặt trong của bờ mi và bao phủ cho đến vùng rìa của giác mạc. Viêm kết mạc (VKM) là bệnh rất thường gặp, bao gồm tất cả những biểu hiện: viêm, nhiễm trùng, kích thích, dị ứng,... của niêm mạc kết mạc.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

• Cảm giác cộm, xốn, đau, nóng, ngứa hay nặng mi, sợ ánh sáng và chảy nước mắt.

• Thường xảy ra ở một bên, vài ngày sau lan sang mắt bên kia, cũng có thể bệnh ở hai mắt cùng một lúc.

• Khi có đau hay sợ ánh sáng nhiều có thể có biến chứng viêm giác mạc hay màng bồ đào.

• Thị lực không giảm nếu viêm kết mạc đơn thuần, nếu xuất tiết tập trung ở giác mạc và chảy nước mắt làm cho bệnh nhân có cảm giác sương mù.

b. Khám lâm sàng

• Đa tiết: ban đầu thường loãng vì có kèm chảy nước mắt, về sau thành chất nhầy có thể gây dính mi, nhất là lúc thức dậy vào buổi sáng. Chất tiết có thể là mủ trắng sữa, vàng nhạt hay xanh nhạt; có thể đặc hay lỏng; sau khi lau sẽ xuất hiện lại rất nhanh.

• Phù: kết mạc mất tính trong bóng bình thường, có khi kết mạc nhãn cầu bị phù nề ra ngoài.

• Sung huyết ở kết mạc: giảm dần khi tới vùng rìa.

• Nhú: mỗi nhú có một nụ mạch máu ở trung tâm, khi nhú nhỏ và nhiều sẽ làm cho niêm mạc như nhung, khi các nhú to, dẹt, chồng chất như lát gạch ở kết mạc sụn mi trên.

• Hạt: trong hay hơi đục, không có mạch máu ở trung tâm, chu biên có mạch máu nổi lên dưới biểu mô kết mạc.

• Giả mạc: là màng fibrin bám trên biểu mô KM, có thể bóc ra dễ dàng. Gặp trong nhiễm virus, liên cầu khuẩn hoặc corynebacterium.

• Màng máu: khám bằng sinh hiển vi, thấy ở vùng rìa cực trên giác mạc.

• Hạch trước tai: thường gặp trong VKM do vi trùng, virus hoặc VKM hột.

c. Xét nghiệm

• Xét nghiệm vi khuẩn: xét nghiệm chất tiết, làm phiến đồ hay nuôi cấy cho phép phân lập và làm kháng sinh đồ.

• Xét nghiệm tế bào học:

- VKM vi khuẩn: có nhiều tế bào đa nhân.

- VKM virus: có nhiều tế bào lympho.

- VKM dị ứng: nhiều tế bào ái toan hay mastocytes.

- VKM do Chlamydia: nhiều tương bào và đại thực bào (Leber cells), phát hiện thể vùi trong nguyên sinh chất của tế bào biểu mô kết mạc.

• Các xét nghiệm thường không thực hiện thường qui. Tuy nhiên, rất cần thiết khi triệu chứng lâm sàng không đủ để chẩn đoán xác định nguyên nhân hoặc trong những trường hợp nặng, kéo dài không đáp ứng với điều trị.

2. Chẩn đoán xác định

• Dựa trên tổn thương lâm sàng và kết quả cận lâm sàng (bệnh phẩm là chất tiết của kết mạc).

• Đối với VKM hột: có ít nhất 2 trong 4 điều kiện (WHO).

- Có hột trên KM sụn mi trên.

- Có hột hoặc di chứng của hột ở vùng rìa giác mạc.

- Có màng máu ở vùng rìa phía trên.

- Sẹo KM đặc hiệu.

3. Chẩn đoán có thể

Triệu chứng

VKM vi trùng

VKM
virus

VKM dị ứng

VKM
do độc
chất
VKM hột
(Chlamydia
trachomatis)

Xuất tiết

Mủ/mủ nhầy

ít

(loãng)

Sợi (màu trắng)

-

ít

Phù kết mạc

++

+/-

+ +

+/-

+/-

Sung huyết

+

+

-

-

-

Nhú

+/-

-

+

-
-

Hạt

-

+

-

+
+

Giả mạc

+/-
Streptococcus, Corynebacterium

+/-

-

-
-
Màng máu
-
-
- (trừ VKM
mùa xuân)
-
+
Hạch trước tai
+
++
-
-
+/-

4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm thượng củng mạc.

• Viêm giác mạc.

• Viêm màng bồ đào.

• Glaucoma.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Giữ vệ sinh mắt.

• Điều trị triệu chứng.

• Điều trị theo nguyên nhân.

• Nâng cao thể trạng.

2. Điều trị

a. VKM do vi trùng

• Rửa mắt bằng dung dịch Penicillin G nồng độ 10.000 đơn vị/ml hoặc nước muối sinh lý.

• Nếu đã hình thành giả mạc, bóc giả mạc hàng ngày hoặc cách ngày.

• Điều trị chủ yếu là dùng kháng sinh tại chỗ. Mắt thứ hai thường bị bệnh sau 48 giờ nên phải nhỏ cả hai mắt.

• Đối với trường hợp vừa và nhẹ: thường bắt đầu bằng một kháng sinh nhỏ mắt hoặc tra mắt. Điều trị với kháng sinh nhỏ mắt trong thời gian 2-5 ngày đầu sẽ giúp cải thiện tình trạng lâm sàng VKM cấp tốt hơn. Nên sử dụng loại có phổ kháng khuẩn rộng: Neomycin, Gentamycin, Tobramycin, Ofloxacin (cẩn trọng khi dùng nhóm này cho trẻ em dưới 8 tuổi, riêng Oflovid (hàng Nhật) cho phép sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ). Thời gian sử dụng từ 7-10 ngày, 4-6 lần/ngày. Không có loại kháng sinh nào là tốt nhất, việc chọn lựa loại kháng sinh nên dựa theo tình trạng kinh tế và tình hình kháng thuốc của địa phương.

• Đối với trường hợp nặng như: nhiễm trùng nặng, có giả mạc, có tổn thương giác mạc, nguy cơ dãn củng mạc,... nên sử dụng kháng sinh toàn thân ngay từ ban đầu:

- Azithromycin 20mg/kg (uống), 1 lần/ngày. Thời gian sử dụng thường 3 ngày, nếu điều trị VKM do Chlamydia Trachomatis liều duy nhất 1g (uống). Azithromycin duy nhất, liều cao giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh mắt hột và nhiễm trùng mắt trong cộng đồng. Đối với trẻ sơ sinh có thể dùng Erythromycin 12 mg/kg (uống), chia 4 lần/ngày. Azithromycin cũng rất hiệu quả trong điều trị VKM kèm viêm bờ mi do tụ cầu.

- Cefaclor 10-20 mg/kg (uống), chia 2 lần/ngày hay Cefixim 8 mg/kg (uống), 1 lần/ngày hay chia 2 lần/ngày. Thời gian từ 7-10 ngày.

- Kháng sinh có thể thay đổi khi có kết quả cấy chất tiết và kháng sinh đồ nếu lâm sàng không đáp ứng tốt với điều trị.

b. VKM do siêu vi

• Chủ yếu điều trị triệu chứng và nâng đỡ thể trạng.

• Có thể phối hợp các thuốc nhỏ kháng sinh để chống bội nhiễm.

• Thận trọng khi dùng corticoids: liều thấp và không dừng đột ngột tránh làm bệnh phát triển kéo dài và tái phát.

• VKM do herpes: thuốc chống Herpes (Acyclovir 20- 40 mg/kg) và chống bội nhiễm.

c. VKM dị ứng

• Tìm nguyên nhân gây dị ứng để cách ly: bụi, lông thú, kính tiếp xúc...

• Kháng Histamin tại chỗ (levocabastin, azelastin,...) 2-4 lần/ngày, thuốc nhỏ bền tương bào (nedocromil 0,1% 2 lần/ngày, lodoxamin 0,1% 4 lần/ngày).

• Kháng Histamin toàn thân.

• Corticoids tại chỗ dễ gây nhiễm trùng và nhiễm nấm nên chỉ sử dụng khi có cơn cấp trong thời gian ngắn, phải theo dõi nhãn áp và thủy tinh thể trong trường hợp điều trị kéo dài hàng tuần hay hàng tháng.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

• Nếu viêm kết mạc có giả mạc, tái khám mỗi ngày để bóc giả mạc và theo dõi cho đến khi hết tạo lập giả mạc.

Vấn đề

Chứng cứ

Điều trị với kháng sinh nhỏ mắt trong thời gian 2-5 ngày đầu sẽ giúp cải thiện tình trạng lâm sàng VKM cấp tốt hơn

I

Cochrane 8/2007

Azithromycin duy nhất, liều cao giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh mắt hột và nhiễm trùng mắt trong cộng đồng

I

Cochrane 3/2011

 

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com