PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHÌNH NIỆU QUẢN Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

• Phình niệu quản (giãn niệu quản, megaureter) là tình trạng niệu quản bị giãn do đoạn xa không dẫn lưu nước tiểu vào bàng quang một cách bình thường.

• Nguyên nhân chưa rõ. Hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang có thể do mất nhu động ở đoạn xa niệu quản (thành phần collagen tại đây nhiều hơn bình thường), có thể do van niệu quản, do viêm, do thần kinh...

• Phình niệu quản gây ra nhiễm trùng tiểu và suy thận nếu không chữa trị kịp thời.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: tình huống phát hiện.

• Phát hiện trước sinh nhờ siêu âm thai.

• Đau bụng.

• Bất thường trong nước tiểu: tiểu đục, tiểu máu.

• Tình trạng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi.

• Kém phát triển, chậm lớn.

• Bụng chướng, u bụng.

b. Khám lâm sàng: u bụng, bụng chướng.

c. Cận lâm sàng

Xét nghiệm: ure, creatinin, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu.

Siêu âm:

xác định được niệu quản phình to và thận ứ nước, phân biệt nó với thận ứ nước do hẹp khúc nối. Siêu âm tiền sản giúp phát hiện bệnh sớm.

X-quang:

• Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV): cho biết hình thái của niệu quản, chiều dài đoạn hẹp và chức năng thận.

• Chụp cản quang bàng quang khi tiểu (UCR): để loại trừ luồng trào ngược bàng quang niệu quản, xem có van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh không.

Xạ hình thận với Tc99m DTPA: có tắc khi thời gian bán thải > 20 phút, xem chức năng thận.

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

3. Chẩn đoán phân biệt

Trào ngược bàng quang - niệu quản (dựa UIV, UCR).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nhằm giải quyết thương tổn, ngăn ngừa các biến chứng do phình niệu quản có thể gây ra.

2. Điều trị trước phẫu thuật

Chống nhiễm trùng trước mổ và nâng thể trạng.

3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật: phẫu thuật nhằm tái lặp lại dẫn lưu nước tiểu vào bàng quang bằng cách cắt bỏ đoạn niệu quản mất nhu động, cắm lại niệu quản vào bàng quang.

b. Chỉ định phẫu thuật

• Có chỉ định phẫu thuật đối với phình niệu quản có triệu chứng (đau bụng, nhiễm trùng tiểu, suy thận) đã được chẩn đoán xác định bằng UIV + siêu âm + tắc cơ học trên xạ hình thận.

• Theo dõi những trường hợp phình niệu quản không có triệu chứng, không có tắc hoặc tắc không hoàn toàn trên xạ hình thận.

c. Thời điểm phẫu thuật: trên 1 tuổi. Trong thời gian từ sơ sinh đến 1 tuổi, theo dõi, điều trị nhiễm trùng tiểu hoặc mở niệu quản ra da (ureterostomy) hoặc “dẫn lưu trong” (cắm niệu quản vào bàng quang nhưng không mở bàng quang, kiểu minivale).

d. Kỹ thuật mổ (Cohen): bệnh nằm ngửa, rạch da đường Pfannenstiel. Bộc lộ bàng quang. Mở dọc bàng quang, tìm lỗ niệu quản, tách niệu quản ra khỏi bàng quang. Cắt bỏ đoạn hẹp. Nếu niệu quản lớn quá nên cắt bớt để làm nhỏ khẩu kính niệu quản (tapering). Tỉ lệ chiều dài niệu quản để cắm lại với đường kính niệu quản là 5/1. Tạo đường hầm dưới niêm mạc bàng quang ngang qua tam giác niệu và cắm lại niệu quản vào bàng quang (kỹ thuật chống trào ngược của Cohen). Đặt nòng niệu quản (feedingtube) để tránh hẹp. Cầm máu. Đóng lại bàng quang hai lớp. Đặt thông tiểu (Foley). Đặt penrose dẫn lưu ở khoang Retzius. Đóng vết mổ bằng vicryl 3.0, may trong da bằng catgut 4.0. Băng vết mổ.

4. Điều trị sau phẫu thuật

• Thuốc: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, giảm đau.

• Thay băng vết mổ: khi băng thấm dịch.

• Rút penrose: khi khô.

• Thông tiểu: có thể ra máu vài ngày, rút thông tiểu 7 ngày sau mổ.

• Rút nòng niệu quản: 5-7 sau mổ.

• Thời gian nằm viện: 7 - 10 ngày.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1. Theo dõi biến chứng

• Hẹp hoặc tắc niệu quản: do bị gập góc hoặc do đường hầm quá hẹp.

• Trào ngược: do đường hầm quá ngắn.

• Hoại tử đầu dưới niệu quản: do tổn thương mạch máu thành niệu quản.

2. Tái khám: sau 1 tháng, 6 tháng, 1 năm. Đánh giá qua siêu âm về sự cải thiện kích thước thận và niệu quản.

Vấn đề Chứng cớ
Thời điểm phẫu thuật sau 1 tuổi tránh được biến chứng bàng quang thần kinh III


Pediatr Nephrol. 2010 Sep; 25(9): 1679-86. Epub 2010 Apr 28
Phương pháp Cohen được dùng để tái tạo và cắm lại niệu quản trong điều trị bệnh phình niệu quản nguyên phát II


Chir Pediatr. 1994;25(1):48-52

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com