PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ  VAN NIỆU ĐẠO SAU Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Van niệu đạo sau (PUV - posterior urethral vale) là những nếp gấp niêm mạc với vách mô sợi nằm ở niệu đạo sau, hình dáng giống như những van tim, khi nước tiểu dồn xuống, van phồng lên như hình cầu khi soi niệu đạo.

Van niệu đạo sau là nguyên nhân hàng đầu gây tắc niệu đạo, với tỉ lệ 1/5000 -1/25.000 ở bé trai ra đời.

Bệnh có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, ngược lại bệnh có thể dẫn đến suy thận không hồi phục và có thể tử vong nếu điều trị muộn.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: lý do nhập viện thường là đái khó, rỉ nước tiểu, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết.

b. Khám lâm sàng

• Ở trẻ sơ sinh: các triệu chứng toàn thân nổi bật bao gồm nôn, tiêu chảy, mất nước, hạ thân nhiệt, thiếu máu, đôi khi có vàng da. Suy hô hấp, tràn khí màng phổi, hội chứng Potter liên quan đến phổi chưa trưởng thành do thiểu ối. Dịch cổ trướng ổ bụng do nước tiểu thoát ra khỏi thận thấm qua phúc mạc và vào trong ổ bụng. Thể trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng do sốc nhiễm khuẩn hoặc suy thận. Khám bụng sờ thấy cầu bàng quang.

• Ở trẻ lớn: triệu chứng đái khó và rỉ nước tiểu thường nổi bật (một số bệnh nhân có biểu hiện đái máu) kèm theo các biểu hiện của nhiễm trùng tiểu. Đôi khi có thể kèm theo nhiễm trùng huyết. Các biểu hiện hiếm gặp bao gồm tăng huyết áp, sa trực tràng do đái khó và dò nước tiểu qua rốn. Trẻ thường chậm lớn, thiếu máu. Khám thấy có cầu bàng quang, có thể thấy thận to.

c. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm: urê, creatinin máu, ion đồ, khí máu... để đánh giá chức năng thận và các rối loạn nội môi. Cấy nước tiểu để xác định vi khuẩn và lựa chọn kháng sinh thích hợp.

• Siêu âm: giãn niệu đạo sau, thành bàng quang dày và có các túi thừa, niệu quản hai bên cùng với đài và bể thận giãn.

• X-quang: - Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng (VCUG) lúc rặn tiểu hoặc ấn vào bàng quang (ở trẻ nhỏ) ở hai tư thế thẳng và nghiêng:

các hình ảnh giãn niệu đạo sau, thành bàng quang nham nhở có các túi thừa và có thể có luồng trào ngược bàng quang-niệu quản.

- Chụp hệ niệu có bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch (UIV):

đánh giá chức năng thận, hình thái của đài bể thận và niệu quản, cũng có thể phát hiện các sẹo thận do trào ngược.

• Xạ hình thận: đánh giá chức năng thận chính xác hơn.

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng lúc rặn tiểu có giá trị chẩn đoán xác định.

3. Chẩn đoán phân biệt

• Bàng quang thần kinh:

có dị dạng thần kinh phối hợp, tật đốt sống chẻ đôi, bất sản xương cùng cụt. Có tiền sử phẫu thuật vùng chậu như dị dạng hậu môn, trực tràng. Phân biệt bằng niệu động học, soi bàng quang-niệu đạo.

• Hẹp niệu đạo do chấn thương: dựa vào khai thác tiền sử chấn thương.

III. điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nhằm giải quyết tình trạng tiểu khó và các biến chứng do van niệu đạo sau có thể gây ra.

2. Điều trị trước phẫu thuật

• Hồi sức + chống nhiễm khuẩn.

• Dẫn lưu nước tiểu: đặt thông tiểu kéo dài hoặc mở bàng quang ra da (Vesicostomy) để giải quyết nhiễm trùng và cải thiện chức năng thận.

3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật: cắt van qua đường nội soi là phương pháp điều trị lý tưởng hiện nay.

b. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật

• Có chỉ định cắt van niệu đạo sau khi có chẩn đoán xác định.

• Có thể cắt sớm ngay từ thời kỳ sơ sinh.

c. Kỹ thuật cắt van qua nội soi

• Vô cảm: gây mê.

• Dụng cụ: ống soi cắt (resectoscope) hoặc ống soi bàng quang (cystoscope) cỡ nhỏ (7.5 - 10F) có luồn dây cắt đốt, camera, nguồn sáng, monitor, máy đốt điện, nước cất hoặc sorbitol rửa bàng quang niệu đạo.

• Kỹ thuật:

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa hoặc tư thế sản khoa.

- Bơm 1 - 2 ml thuốc tê dạng gel (Xylocain 2% cream) vào niệu đạo.

- Đưa ống soi cắt vào trong bàng quang sau đó kéo dần ra khỏi cổ bàng quang vào niệu đạo sau giãn rộng, tìm ụ núi và lấy ụ núi làm mốc (ụ núi nằm ở mặt sau niệu đạo lồi lên trông giống như một hình polyp không có cuống). Van nằm ngay dưới ụ núi phía trên cơ thắt niệu đạo.

- Cắt van ở vị trí 12 giờ hoặc 4 - 8 giờ.

- Sau khi cắt van, kiểm tra tia nước tiểu bằng cách đè vào bàng quang, nếu tia nước tiểu yếu thì cắt van tiếp cho đến khi tia nước tiểu mạnh.

• Đặt thông tiểu và đóng vesicostomy (nếu có).

4. Điều trị sau phẫu thuật

• Tiếp tục hồi sức và chống nhiễm trùng.

• Rút thông tiểu sau 7 ngày.

• Thời gian nằm viện: 7 - 10 ngày.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1. Theo dõi biến chứng

• Tai biến trong nội soi cắt van niệu đạo sau ít gặp, có thể làm tổn thương cổ bàng quang, ụ núi, tuyến tiền liệt và cơ thắt ngoài là nguyên nhân gây ra những rối loạn của dòng tiểu sau này.

• Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng (đòi hỏi dụng cụ phải vô trùng và điều trị nhiễm trùng tiểu trước khi nội soi). Mặc dù van đã được cắt bỏ nhưng nhiều bệnh nhân vẫn có thể bị suy thận và rối loạn chức năng bàng quang (tiểu tiện không tự chủ hoặc dung tích bàng quang bé).

2. Tái khám

• Tái khám định kỳ: 1 - 2 tuần, 1 tháng, 6 tháng, hàng năm.

• Tái khám đánh giá kết quả; theo dõi và xử lý biến chứng.

van niệu đạo sau

Hình ảnh qua nội soi (a) niệu đạo bình thường (b) van niệu đạo sau (c) “minivale”

cắt van niệu đạo sau qua nội soi

Hình ảnh cắt van niệu đạo sau qua nội soi.

Vấn đề Chứng cớ
Biến chứng bí tiểu, tiểu máu hay hẹp niệu đạo chiếm tỉ lệ không đáng kể sau điều trị cắt van qua nội soi III


J Pediatr Surg. 2010 Nov;45(11):2222-6
Chụp bàng quang lúc đi tiểu (VCUG) có giá trị trong chẩn đoán và quyết định điều trị trong van niệu đạo sau II


Pediatr Surg Int. 2011 Oct;27(10):1027-35. Epub 2011 Jul 12.
  

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com