AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU, THỦ THUẬT Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Trẻ nằm ở phòng bệnh nặng hoặc khoa hồi sức cấp cứu thường còn tỉnh nên rất lo lắng do bị cách ly, nghe nhiều tiếng báo động của các máy y khoa và chịu nhiều cơn đau đặc biệt là khi làm thủ thuật. Tuy nhiên giảm đau và an thần thường chưa được quan tâm ở trẻ em vì cho trẻ em ít đau hoặc sợ tác dụng phụ, sợ gây nghiện. Khi không quan tâm, không an thần giảm đau bệnh nhân sẽ:

• Kích thích vật vã.

• Tụt kim đường tĩnh mạch.

• Đau và bất ổn.

• Chống máy thở.

• Tim nhanh.

• Stress.

• Tăng huyết áp.

Các thủ thuật cần an thần hoặc giảm đau:

• Không xâm lấn: chụp CT hoặc MRI, siêu âm, đo điện tâm đồ.

• Thủ thuật xâm lấn: đặt nội khí quản, chọc dịch não tủy, chọc tủy xương làm tủy đồ, sinh thiết gan than nội soi tiêu hóa, phế quản, đặt dẫn lưu màng phổi, chọc hút màng tim, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nắn xương gãy.

thuốc an thần giảm đau

• Mục tiêu an thần giảm đau:

- Bệnh nhân dễ chịu, không lo lắng.

- Giảm stress.

- Cho phép thủ thuật dễ dàng.

- Tránh chống máy thở, tự rút ống nội khí quản.

- Giảm nhu cầu oxy.

• Thuốc lý tưởng an thần giảm đau khi:

- Tác dụng nhanh và tỉnh lại nhanh.

- Có thời gian tác dụng mong muốn.

- Dễ dàng điều chỉnh liều.

- ít tác dụng phụ hô hấp, tim mạch, không ảnh hưởng chức năng gan thận.

- Không tương tác với các thuốc khác.

- Khoảng cách nồng độ điều trị lớn.

• Khuyến cáo của Hồi sức nhi về an thần giảm đau năm 2006:

- Điều chỉnh yếu tố môi trường như tiếng ồn và ánh sáng trước khi dùng thuốc.

- Đánh giá và xử trí đau:

+ Đánh giá đau dựa vào thang điểm theo tuổi.

+ Trẻ hôn mê dựa vào hành vi và chỉ số sinh học.

- Nên ưu tiên chọn giảm đau tại chỗ hoặc vùng, khi có chỉ định thuốc giảm đau thì thuốc được chọn là Paracetamol (đau nhẹ), Morphin hoặc Fentanyl truyền tĩnh mạch (đau nhiều).

- Thường xuyên đánh giá mức độ an thần, có thể dùng thang điểm COMFORT

- Midazolam tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch được chọn trong an thần, điều chỉnh liều thuốc an thần để đạt được mức độ an thần mong muốn từng bệnh nhân.

- Propofol tránh dùng truyền tĩnh mạch kéo dài lâu ngày trong hồi sức và giảm liều dần khi điều trị Benzodiazepin hoặc Morphin kéo dài > 7 ngày.

III. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

1. Đánh giá đau

Nhiều thang điểm, tùy thuộc tuổi:

• Trẻ lớn > 8 tuổi: thang điểm trẻ tự đánh giá cho điểm từ nhẹ đến nặng tương ứng với từ 0 đến 10 (không đau, đau nhẹ, đau trung bình, đau nhiều, đau tột độ).

• Trẻ nhỏ 4 - 8 tuổi: thang điểm dựa vào cảm xúc qua nét mặt: 0, 2, 4, 6, 8, 10 điểm.

2. Thuốc giảm đau

Thuốc giảm đau bao gồm: Paracetamol, Morphin, Fentanyl và Ketamin.

• Paracetamol:

- Uống liều 10 - 15 mg/kg/lần ngày 3 - 4 lần.

- Tĩnh mạch: 10 mg/kg/lần.

an thần giảm đau

• Thuốc nhóm Opioides giảm đau qua cơ chế kích thích thụ thể Opioid ở hệ thần kinh.

Morphin

Fentanyl

An thần

+++

+

Tác dụng phụ

Tụt huyết áp

Co cứng cơ ngực khi tiêm nhanh

Cách dùng

TDD,TB,TM Tác dụng sau 20 phút, kéo dài 2-3 giờ

TB, TM

Giảm đau > 50-100 lần Morphin Thời gian tác dụng 30 - 90 phút

Liều tấn công

0,1 - 0,2 mg/kg Tối đa 10 mg/lần Có thể lặp lại sau 4 -6 giờ

, 1 - 3 μg/kg Có thể lặp lại mỗi 15 phút

Truyền tĩnh mạch

10 - 40 μg/kggiờ

1 - 3 μg/kg/giờ

Điều trị giảm đau

• Môi trường: cần loại bỏ hoặc giảm thiểu các yếu tố làm cho trẻ sợ môi trường bệnh viện, các dụng cụ y khoa bằng cách trang trí, hình vẽ, đồ chơi, xem TV.

• Giải thích, động viên trẻ trước khi làm thủ thuật và cho cha mẹ ở cạnh trẻ nếu được.

• Điều trị bằng thuốc.

- GIẢM ĐAU TẠI CHỖ:

+ Giảm đau khi chọc dịch não tủy hoặc may vết thương ở da: tiêm dưới da Lidocain 1% (Lidocain không Adrenalin).

+ Giảm đau nơi tiêm tĩnh mạch: trước tiêm ít nhất 30 phút dùng thuốc dạng kem EMLA (Lidocain 2,5% và Prilocain 2,5%) băng da nơi vị trí tiêm.

+ Giảm đau trẻ sơ sinh, nhũ nhi khi thiết lập tĩnh mạch, thay băng, chọc dịch não tủy, đặt sonde dạ dày: trước 2 phút cho trẻ uống đường Sucrose 24%, liều Sucrose 0,5 - 2 ml/lần, thời gian tác dụng 5 - 8 phút.

- ĐAU NHẸ, TRUNG BÌNH:

+ Paracetamol uống là thuốc được chọn trong mức độ đau ít hoặc trung bình.

+ Paracetamol đường tĩnh mạch khi có chống chỉ định đường uống liều truyền tĩnh mạch 10 - 15 mg/kg mỗi 6 giờ.

+ Thuốc thay thế là kháng viêm không steroid, chống chỉ định khi xuất huyết tiêu hóa hoặc có tiền sử loét dạ dày.

+ Xem xét kết hợp Paracetamol và Codein uống trong trường hợp đau trung bình thất bại với Paracetamol.

- ĐAU NHIỀU, TỘT ĐỘ:

+ Tình huống: bỏng nặng, chăm sóc vết bỏng, đau sau phẫu thuật.

+ Thuốc chọn lựa: chọn lựa Morphin hay Fentanyl tiêm tĩnh mạch hoặc truyền liên tục sẽ dựa vào đặc tính dược động học, mục tiêu giảm đau và tác dụng phụ cũng như thuốc đang có.

+ Morphin: khi huyết động học bệnh nhân ổn định. Morphin gây dãn mạch, hạ huyết áp. Ngoài ra Morphin chống chỉ định giảm đau trong chấn thương đầu do gây mất ý thức không theo dõi được mức độ thay đổi tri giác.

+ Fentanyl hoặc Ketamin: thường được chọn ở bệnh nhân nặng đang hồi sức có huyết động học chưa ổn định, tác dụng nhanh sau 1 - 3 phút, nửa đời sống ngắn khoảng 3 giờ.

IV. ĐIỀU TRỊ AN THẦN

1. Đánh giá mức độ an thần

Thang điểm đánh giá an thần:

• An thần nhẹ: tránh lo lắng, còn nói chuyện, hô hấp tuần hoàn không ảnh hưởng.

• An thần trung bình: hỏi trả lời, đường thở, hô hấp tuần hoàn không ảnh hưởng.

• An thần sâu: không đánh thức được, cần hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn.

• Gây mê toàn thân: mê, cần hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn.

2. Thuốc an thần

Các thuốc an thần: nhóm Benzodiazepin (Midazolam, Diazepam), Propofol, Ketamin và Morphin.

Midazolam

Diazepam

Propofol

Ketamin

Đường dùng

TM, Qua mũi

TM,TB

TM

TM

Tác dụng phụ

Hiếm biến chứng ngừng thở, tụt huyết áp

Ngừng thở khi tiêm TM nhanh

Tụt huyết áp do dãn mạch HC do truyền Propofol lâu ngày (2)

Tăng nhịp tim,
tăng áp lực
nội sọ (chống
chỉ định chấn
thương sọ não.)

Liều tấn công

0,1-0,2 mg/kg TM chậm 2 phút Tối đa 10 mg/lần Có thể lặp lại mỗi 15 phút

0,25 mg/kg (4)

1 - 3 mg/kg Có thể lặp lại mỗi giờ

1 - 2 mg/kg

Truyền tĩnh mạch

0,1-0,3mg/kg/ giờ (1)

0,1 mg/kg/giờ (4)

1 - 4 mg/kg/giờ

0,5 - 3 mg/kg/
giờ

Tác dụng

Nhanh sau 2 - 3 phút, tỉnh lại trong vòng 30 -60 phút

Nhanh sau 2 phút, kéo dài 12-24 giờ

Nhanh sau 1 -2 phút

Nhanh sau 0,5 -
1 phút (3)
Giảm đau, dãn
phế quản

(1) Giảm 30% liều khi phối hợp với opipide để giảm nguy cơ ức chế hô hấp. Tăng mỗi 25% liều đang truyền cho đến đáp ứng.

(2) Truyền kéo dài nhiều ngày “Propofol infusion syndrome” (shock tim, toan chuyển hóa, tiêu cơ).

(3) An thần,giảm đau, dãn phế quản.

(4) Midazolam truyền TM được chọn so với Diazepam.

3. Điều trị an thần

• KHÔNG DÙNG THUỐC:

- Môi trường: cần lại bỏ hoặc giảm thiểu các yếu tố làm cho trẻ sợ trong môi trường bệnh viện, bằng cách:

+ Trang trí, hình vẽ, đồ chơi, xem TV

+ Tránh nhiều ánh sáng, tiếng ồn, máy báo động.

- Tìm và xử trí nguyên nhân trẻ kích thích:

+ Thiếu oxy.

+ Tắc đờm.

+ Thông số máy thở không thích hợp.

+ Bàng quang căng.

+ Tư thế nằm không thích hợp.

+ Cần người giúp đỡ.

• SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN:

- Thủ thuật ngắn

(chọc dịch não tủy, đặt catheter mạch máu, nắn xương, bó bột):

+ Thuốc được chọn là Midazolam, tác dụng ngắn tỉnh lại nhanh và ít gây ngừng thở, ít tụt huyết áp.

+ Midazolam có thể dùng qua đường mũi (đường mũi 0,6 mg/kg, tối đa 10 mg) khi siêu âm, đo điện tim, X-quang.

+ Diazepam khi không có Midazolam, (Diazepam tai biến ngừng thở và chậm tỉnh lại do tác dụng kéo dài).

+ Hoặc cho thở qua mặt nạ với Protoxide d' azote (nếu có) trộn với oxy 50% (phòng ngừa thiếu oxy), lợi điểm là tác dụng nhanh sau 2 - 3 phút. Tuy nhiên chỉ dùng cho trẻ > 5 tuổi hợp tác dễ khi được hít vào. Thuốc hết tác dụng nhanh sau vài phút.

+ Hoặc cho uống Chloral hydrate ở trẻ nhỏ < 3 tuổi khi chụp X-quang hoặc siêu âm hoặc đo điện tim liều duy nhất 25 - 50 mg/kg, liều tối đa 1 g/lần, hoặc an thần 8,3 mg/kg/lần ngày 3 lần.

- Thủ thuật rất đau:

+ Kết hợp tiêm tĩnh mạch Midazolam liều 0,1 - 0,2 mg/kg với Ketamin liều 1 - 2 mg/kg vì Ketamin ngoài tác dụng an thần còn cho tác dụng giảm đau.

+ Hoặc kết hợp tiêm tĩnh mạch Fentanyl liều 1-3 μg/kg với Propofol liều 1-2 mg/kg.

- Thủ thuật kéo dài:

truyền tĩnh mạch liên tục Midazolam với Ketamin.

- Đặt nội khí quản

+ Diazepam 0,25 mg/kg hoặc Midazolam tiêm tĩnh mạch liều 0,1-0,2 mg/kg. + Có thể kết hợp với Morphin hoặc Propofol hoặc Fentanyl hoặc Ketamin tiêm tĩnh mạch:

• Morphin tiêm tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg hoặc Propofol tiêm tĩnh mạch liều 1 mg/kg.

• Hoặc Fentanyl tiêm tĩnh mạch liều 2 μg/kg trong trường hợp sốc hoặc huyết động học không ổn định.

• Hoặc Ketamin tiêm tĩnh mạch trong cơn suyễn nặng hoặc huyết động học không ổn định, liều 1 - 3 mg/kg. Ketamin được lựa chọn trong suyễn do có tác dụng dãn phế quản (Ketamin chống chỉ định trong chán thương sọ não do nguy cơ tăng áp lực nội sọ).

+ Có thể kết hợp thêm dãn cơ Vecuronium tiêm tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg khi thất bại với các thuốc trên.

- Chống máy thở: theo các bước sau:

+ Kiểm tra và xử trí thiếu oxy hoặc tắc đờm hoặc ống nội khí quản không đúng vị trí hoặc thông số máy thở cài đặt không phù hợp hoặc tràn khí màng phổi trước an thần.

+ Midazolam tiêm tĩnh mạch liều 0,1-0,2 mg/kg sau đó truyền liên tục Midazolam đơn thuần (liều 0,1-0,3 mg/kg/giờ).

+ Hoặc phối hợp thêm:

• Morphin truyền tĩnh mạch khi huyết động học ổn định (liều 10 - 40 μg/kg/giờ).

• Hoặc truyền tĩnh mạch Fentanyl: Fentanyl ưu điểm hơn Morphin là không gây tụt huyết áp (liều 1 - 3 μg/kg/giờ).

• Hoặc truyền tĩnh mạch Ketamin 1 - 2 mg/kg/giờ.

+ Hoặc kết hợp thêm thuốc dãn cơ khi thất bại với các thuốc trên. Vecuronium tiêm tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg sau đó truyền tĩnh mạch liều 0,1 - 0,2 mg/kg/giờ.

V. BIẾN CHỨNG

• Hôn mê kéo dài.

• Ngừng thở.

• Chậm nhịp tim.

• Tụt huyết áp.

VI. THEO DÕI

• Dấu hiệu sinh tồn, SpO2.

• Mức độ tri giác, mức độ an thần

• Mức độ đau.

AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com