PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM HOẠI TỬ RUỘT NON Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm hoại tử ruột non (VHTRN) là bệnh nhiễm trùng đường tiêu hoá do vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens type C. Trước đây, hàng năm có vào khoảng 100 trường hợp VHTRN nhập viện; nhưng từ năm 1990 trở lại đây bệnh lý này rất ít gặp. Ngoại độc tố p của vi trùng gây viêm, phù nề, hoại tử, xuất huyết từng mảng ở ruột non, chủ yếu là vùng hỗng tràng. Biến chứng nặng là sốc và tắc ruột hoặc thủng ruột. Tại Papua New Guinea từ khi áp dụng chủng ngừa đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh này.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

• Yếu tố dịch tễ và địa phương: ngoại thành, các tỉnh miền đông Nam bộ. Tháng cao điểm là tháng 4 - 5.

• Ngày bệnh: thường cấp tính ngày thứ 2 - 4.

• Khởi phát: đau bụng, nôn ói, sốt nhẹ, tiêu chảy phân hôi, tiêu máu.

b. Khám lâm sàng

• Dấu hiệu sinh tồn.

• Dấu hiệu sốc: thường xảy ra trong 4 ngày đầu tiên.

• Bụng chướng, đo vòng bụng, khối u vùng hạ sườn phải.

• Màu da: da nổi bông trong sốc nặng.

• Thăm trực tràng, sonde trực tràng: phân nâu đỏ hoặc như nước rửa thịt, hôi.

c. Đề nghị cận lâm sàng

• CTM, tiểu cầu.

• X-quang bụng:

- Dấu hiệu phù nề thành ruột, liệt ruột, bán tắc ruột, dịch ổ bụng. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán có thể lặp lại sau 12 - 24 giờ.

- Trong trường hợp có biến chứng ngoại khoa: mức khí dịch phân tầng (tắc ruột), liềm hơi dưới cơ hoành (thủng ruột).

• Siêu âm bụng: phù nề thành ruột, hạch mạc treo, dịch ổ bụng. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt lồng ruột.

• Ion đồ, đường huyết.

2. Chẩn đoán xác định

• Dịch tễ: ngoại thành, miền Đông Nam bộ.

• Lâm sàng: đau bụng, sốt, tiêu máu nâu đỏ hoặc như nước rửa thịt. Sốc vào ngày ngày 2 - 3 kèm da nổi bông.

• CTM: bạch cầu tăng, chuyển trái.

• X-quang bụng không sửa soạn: dấu dày thành ruột.

3. Chẩn đoán phân biệt

• Lồng ruột: trẻ 6 - 12 tháng, tiêu máu đỏ.

• Lỵ trực trùng: hội chứng lỵ, tiêu đờm máu.

• Sốt xuất huyết: bầm máu da, tiểu cầu giảm, tiêu phân đen, gan to.

4. Phân loại dạng lâm sàng VHTRN trẻ em

Mức độ

Biểu hiện lâm sàng

Chỉ định điều trị

Nhẹ

Không biến chứng ngoại khoa, không sốc

Nội khoa

Sốc

Sốc có hoặc không kèm da nổi bông

Hồi sức chống sốc Phẫu thuật sớm.

Biến chứng ngoại khoa

Biến chứng ngoại: Tắc ruột, thủng ruột

Phẫu thuật

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Bù dịch chống sốc.

• Kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.

• Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử trong trường hợp sốc hoặc có biến chứng ngoại khoa.

• Điều trị biến chứng.

2. Viêm hoại tử ruột non có sốc

• Bù dịch và chống sốc

- Điều trị sốc: Lactated Ringer hoặc Normal saline: 20 ml/kg TTM nhanh trong vòng 15 phút hoặc bơm trực tiếp, sau đó TTM Dextran 70 trong NaCI_ 0,9% 20 ml/kg/15 - 60 phút:

+ Nếu đáp ứng tốt truyền tiếp tục Dextran 70, 10 ml/kg/giờ trong 2 - 3 giờ.

+ Nếu vẫn chưa ra sốc đo CVP: nếu CVP thấp, truyền Dextran. Trong những trường hợp sốc nặng, lượng dịch truyền khoảng 60 ml/kg trong 1 - 2 giờ đầu. Nếu CVP bình thường có thể phối hợp Dopamin.

- Trong trường hợp sốc kèm nổi bông nên có chỉ định sớm Dopamin ngay sau khi đã truyền liều đầu đại phân từ. Khi ra sốc truyền dịch duy trì Dextrose saline 10 ml/kg/giờ, sau đó giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng.

LƯU ĐỒ BÙ DỊCH CHỐNG SỐC

• Kháng sinh: Cefotaxim 200 mg/kg/ngày, TM mỗi 6 giờ.

• Đặt sonde dạ dày dẫn lưu.

• Điều trị triệu chứng:

- Hạ đường huyết Dextrose 30% 1-2 ml/kg TMC.

- Rối loạn điện giải (xem phác đồ rối loạn điện giải).

- Sốt: Prodafalgan 25 mg/kg/lần TMC (xem phác đồ điều trị sốt).

• Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử:

- Mục đích phẫu thuật là loại bỏ đoạn ruột chứa đầy vi khuẩn và độc tố vì thế cần phải phẫu thuật sớm ngay khi bệnh nhân ổn định hoặc ra sốc: tỉnh táo, huyết áp tâm thu > 80 mmHg, mạch < 160 lần/phút, thở < 60 lần/phút, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ, giảm da nổi bông.

- Trong và sau khi phẫu thuật bệnh nhân phải được tiếp tục hồi sức sốc.

3. Viêm hoại tử ruột non không sốc

3.1. Điều trị ban đầu

• Bù dịch: lượng dịch cần bù bằng lượng dịch mất qua sonde dạ dày, tiêu lỏng và nhu cầu căn bản. Dung dịch được chọn là Dextrose 5% in Lactate Ringer hay Dextrose 5% trong Natri clorua 4,5%0, chú ý pha thêm Kali clorua 1-2 mEq/100 mL dịch ngay khi có nước tiểu.

• Kháng sinh: Cefotaxim: 100 mg/kg/ngày, TM mỗi 6 giờ.

• Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày dẫn lưu trong 24 - 48 giờ đầu.

3.2. Điều trị tiếp theo

• Chỉ định phẫu thuật: sau 6 - 24 giờ điều trị nội khoa, tình trạng bệnh nhân xấu hơn: sốc, bụng chướng tăng dần kèm lượng dịch qua sonde dạ dày nhiều > 100 ml/6 giờ, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt phải bù máu, hoặc có biến chứng ngoại khoa.

• Dinh dưỡng: khi lâm sàng đáp ứng tốt: hết sốt, tiêu phân vàng, dịch dạ dày lượng ít và trắng trong, bụng hết chướng thì bắt đầu cho ăn đường miệng, bắt đầu với nước đường, sữa, sau đó cháo hoặc cơm.

• Truyền máu: khi Hct < 30%, truyền máu tươi toàn phần 10 - 20ml/kg.

• Kháng sinh: duy trì kháng sinh trong thời gian 7 - 10 ngày.

• Sổ giun: Mebendazol hay Pyrantel palmoate.

4. Viêm ruột hoại tử có biến chứng ngoại khoa

Các trường hợp có biến chứng ngoại khoa tắc ruột, thủng ruột sẽ phẫu thuật cắt nối ruột sau khi điều chỉnh xong tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.

5. Săn sóc và theo dõi

• Có sốc: dấu hiệu sinh tồn mỗi 30 phút trong lúc sốc, lượng nước tiểu, lượng và tính chất phân, vòng bụng.

• Không sốc: dấu hiệu sinh tồn mỗi 1 - 2 giờ, lượng nước tiểu, lượng và tính chất dịch dạ dày, phân, vòng bụng.

• Theo dõi bụng ngoại khoa: dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột.

• Cận lâm sàng:

- Hct, ion đồ, đường huyết.

- X-quang bụng đứng, siêu âm bụng nếu nghi ngờ biến chứng ngoại khoa.

6. Tái khám

Tất cả bệnh nhân, nhất là các trường hợp có phẫu thuật cắt nối ruột phải được tái khám hàng tháng ít nhất trong 6 tháng đầu để theo dõi cân nặng, các triệu chứng về tiêu hóa và kém hấp thu như đau bụng, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com