PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH WILSON Ở TRẺ EM

I. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh Wilson là bệnh di truyền tính lặn, gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 13. Gien ATP7B bị đột biến làm sản phẩm protein của nó, men ATP7B bị thay đổi hoặc mất chức năng làm đồng không thể thải ra ngoài qua mật, bị tích tụ tại gan sau đó lắng đọng ở các cơ quan khác, thường nhất là não, mắt và hồng cầu, gây ra các biểu hiện bệnh tương ứng.

Tần suất mắc bệnh mới là 1:30.000. Nếu không được điều trị bệnh nhân chắc chắn tử vong hoặc tàn tật. Mặc dù là bệnh hiếm nhưng bệnh Wilson là bệnh gan di truyền thường gặp nhất. Đây là bệnh gan có thể điều trị được, thậm chí khi xơ gan đã ở giai đoạn trể.

Chi phí điều trị cho các trường hợp trễ rất cao và thời gian hồi phục thường rất lâu. Phát hiện sớm sẽ giúp phòng các biến chứng nặng và làm giảm chi phí điều trị.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi: xem bảng 1

• Luôn luôn chú ý sự phối hợp triệu chứng của bệnh gan và thần kinh.

• Triệu chứng của bệnh gan: suy gan tối cấp, viêm gan cấp tính, mạn tính, suy gan, xơ gan.

• Triệu chứng thần kinh: viết chữ xấu đi, nói khó, rối loạn các các vận động tinh tế, co cứng cơ.

• Triệu chứng thiếu máu tán huyết.

• Sa sút học lực.

• Do lắng đọng đồng ở các cơ quan khác: đau khớp, mệt.

• Có thể bệnh nhi hoàn toàn vô triệu chứng.

b. Thăm khám: xem bảng 1

• Gan: tùy thể lâm sàng có thể bình thường, to, chắc hoặc teo.

• Lách to khi ở giai đoạn có tăng áp cửa do xơ gan.

• Vàng da: suy gan hoặc có tán huyết.

• Triệu chứng thần kinh: nói khó, không rõ chữ, giảm phối hợp vận động tinh tế, ở giai đoạn sau thì triệu chứng nặng hơn như gương mặt vô cảm, chảy nước dãi, cứng đơ dystonia, nuốt khó, vì bệnh nhân chỉ bị rối loạn vận động mà không giảm sút trí tuệ, cảm giác nên dễ bị rối loạn tâm thần dạng hưng phấn hoặc ức chế, khó ngủ.

• Vòng Kayser-Fleischer (+)/mắt.

Bảng 1. Triệu chứng bệnh Wilson

Thần kinh

• Rối loạn vận động (run, cử động không tự ý)

• Chảy nước bọt, khó nói

• Loạn trương lực cơ co cứng

• Liệt dạng hành não

• Các cơn động kinh (seizures)

• Nhức đầu dạng migraine

• Khó ngủ (insomnia)

• Trầm cảm

• Các chứng loạn thần kinh

• Thay đổi nhân cách

• Chứng loạn tâm thần

Gan

Gan to đơn thuần không triệu chứng

Lách to

Tăng men gan AST, ALT kéo dài

Gan nhiễm mỡ

Viêm gan cấp

Viêm gan giả tự miễn

Xơ gan (còn bù hoặc mất bù)

Suy gan tối cấp

Cơ quan khác

Tiểu acid amin, sỏi thận

Loãng xương sớm, viêm khớp

Bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim

Viêm tụy

Nhược cận giáp

Rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, sảy thai liên tiếp

c. Cận lâm sàng: xem bảng 2

• XN giúp chẩn đoán đặc hiệu: ceruloplasmin máu, đồng nước tiểu 24 giờ.

• Đồng máu: tăng trong bệnh cảnh tối cấp, giảm trong các thể lâm sàng khác.

• Công thức máu: Hct có thể giảm nếu có tán huyết, xuất huyết tiêu hóa.

• Chức năng gan: AST, ALT, Phosphatase kiềm, Bilirubin. Cần đặc biệt lưu ý bệnh Wilson trong bệnh cảnh suy gan có bilirubin tăng rất cao mà Phosphatase kiềm lại thấp.

• Siêu âm bụng: gan cấu trúc rất thô.

• MRI não: khi có triệu chứng tâm thần kinh. Dấu hiệu: tăng tín hiệu vùng hạch đáy não, teo chất xám, chất trắng, tổn thương nhân đậu, nhân răng, chất đen và thùy nhộng tiểu não.

Bảng 2. Các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui trong chẩn đoán bệnh Wilson [ 19]

Xét nghiệm

Kết quả đặc trưng

Âm tính giả

Dương tính giả

Ceruloplasmin huyết thanh

Giảm

- Bình thường ở bệnh nhân có viêm gan nặng

- Cao giả tạo nếu đo bằng phương pháp miễn dịch

Thấp trong:
- Kém hấp thu
- Bệnh aceruloplasminemia
- Suy gan
- Người dị hợp tử

Đồng/nước tiểu 24giờ

> 100 μg

Bình thường:
- Hứng không đủ
- Trẻ em không có biểu hiện gan

- Hoại tử gan nhiều
- Nhiễm đồng ngoại sinh

Đồng tự do huyết thanh

< 10 μg/dL

Bình thường nếu đo ceruloplasmin bằng phương pháp miễn dịch

Đồng/gan

> 250 μg/g mô gan khô

Sinh thiết vào mô gan ít đồng do đồng phân bố không đều trong gan ở bệnh nhân
- Có bệnh đang hoạt động
- Có nốt tái sinh.

- Các tình trạng ứ mật
- Viêm gan do rượu

Vòng Kayser-Fleischer

Hiện diện

- Tới 40% bệnh nhân có biểu hiện gan không có vòng này

- Hầu hết bệnh nhân tiền triệu chứng không có vòng này

Xơ gan ứ mật nguyên phát

2. Chẩn đoán

Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci

CÁC CHỈ SỐ

ĐIỀM

CÁC CHỈ SỐ

ĐIỀM

Vòng Kayser-Fleischer

Đồng trong mô gan (không có ứ mật)

2

> 5 giới hạn trên (>250 μg/g)

2

Không

0

50 - 250 μg/g

1

Các triệu chứng thần kinh

Bình thường (< 50 μg/g)

-1

Nặng

2

Có các hạt Rhodamine (+)

1

Nhẹ

1

Đồng/nước tiểu 24 giờ (không có viêm gan cấp)

Không có

0

Bình thường

0

Ceruloplasmin/máu

1 - 2 lần giới hạn trên

1

Bình thường (> 0,2 g/L)

0

> 2 lần giới hạn trên

2

0,1 - 0,2 g/L

1

Bình thường, nhưng > 5 lần giới hạn trên sau khi dùng D-penicillamin

2

< 0,1 g/L

2

Phân tích đột biến 1

Thiếu máu tán huyết Coombs âm tính

Cả 2 nhiễm sắc thể

4

1

Chỉ 1 nhiễm sắc thể

1

Không

0

Không phát hiện được

0

a. Chẩn đoán xác định: ≥ 4 điểm.

b. Chẩn đoán có thể: 3 điểm.

c. Chẩn đoán phân biệt: cần nghĩ đến bệnh Wilson trong các tình huống sau:

• Bệnh gan không rõ nguyên nhân.

• Bệnh thần kinh không rõ nguyên nhân.

• Tán huyết Coom âm tính chưa rõ nguyên nhân.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Thải đồng qua đường niệu và hạn chế đồng vào cơ thể qua đường tiêu hóa.

2. Lựa chọn cách điều trị

Tuỳ thuộc vào các yếu tố:

(1) Bệnh đã có biểu hiện rõ ràng bằng lâm sàng hay bằng các bất thường sinh hoá hoặc mô học của tổn thương viêm tiến triển; hay

(2) Được chẩn đoán tiền triệu chứng;

(3) Biểu hiện chính là gan hay thần kinh và

(4) Điều trị ban đầu hay duy trì.

Đối với các bệnh nhân có triệu chứng hoặc bệnh tiến triển lựa chọn được khuyến cáo là điều trị thải đồng mặc dù có vài báo cáo cho thấy kẽm có thể đáp ứng đủ cho một số bệnh nhân.

Loại thuốc

Cơ chế tác động

Triệu chứng thần kinh nặng hơn

Tác dụng phụ

Lưu ý

D-Penicillamin

Nắm bắt và bất hoạt đồng làm tăng thải đồng qua nước tiểu

10% - 20% trong pha khởi đầu điều trị

- Sốt, phát ban, tiểu đạm, phản ứng giống
- Lupus
- Suy tủy
- Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
- Hội chứng thận hư
- Thoái biến da
- Elastosis perforans serpingosa
- Viêm võng mạc thanh dịch
- Độc gan

- Giảm liều khi
phẫu thuật để
thúc đẩy sự
lành vết thương
- Giảm liều trong
thai kỳ
Liều tối đa 20 mg/
kg/ngày;
- Giảm khoảng
25% khi lâm
sàng ổn định

Trientin

Nắm bắt và bất hoạt đồng làm tăng thải đồng qua nước tiểu

10% - 15% trong pha khởi đầu điều trị

- Viêm dạ dày
- Suy tủy: hiếm
- Thiếu máu nguyên bào sắt

- Giảm liều khi
phẫu thuật để
thúc đẩy sự
lành vết thương
- Giảm liều trong
thai kỳ - Liều tối
đa 20 mg/kg/
ngày;
- Giảm khoảng
25% khi lâm
sàng ổn định

Zinc

Tạo
metallothionein, ức chế hấp thu đồng ở ruột

Có thể xảy ra trong pha khởi đầu điều trị

- Viêm dạ dày; viêm tụy sinh hóa
- Tích tụ kẽm
- Có thể thay đổi chức năng miễn dịch

Không cần giảm
liều khi phẫu
thuật hay trong
thai kỳ
Liều thường dùng
ở người lớn:
50 mg kẽm
nguyên tố x 3 lần/
ngày;
Liều tối thiểu ở
người lớn: 50 mg
50 mg kẽm
nguyên tố x 2 lần/
ngày

3. Theo dõi
* CTM, chức năng gan, INR, TPTNT:
- Dùng D-Penicillamin: vào N 3, 6, 9 và 12 → mỗi tuần trong 1 tháng → 2 lần
mỗi tuần trong 1 tháng → mỗi 2 tuần trong 2 tháng → mỗi tháng trong 6 tháng, mỗi 3 tháng trong 1 năm → mỗi 6 tháng trong 2 năm → mỗi 6 tháng.
- Dùng Trientin: mỗi tuần trong 1 tháng → mỗi 2 tuần trong 2 tháng → mỗi
tháng trong 6 tháng → mỗi 3 tháng trong 1 năm → mỗi 6 tháng trong 2 năm → mỗi 6 tháng.
* Đồng/NT 24 giờ, đồng tự do/máu: 4 lần/năm đầu → mỗi 6 tháng.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com