ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ Ở TRẺ EM

1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

• Chỉ định: ASD lỗ thứ phát và

- Có triệu chứng hoặc có luồng thông trái- phải đáng kể (Qp/Qs > 1.5) hoặc có thất phải lớn.

- Có tiền sử bị huyết tắc nghịch thường với biểu hiện đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc huyết tắc mạch máu ngoại biên.

• Chống chỉ định:

- ASD kèm bất thường tĩnh mạch phổi về tim.

- ASD thể xoang tĩnh mạch.

- ASD lỗ tiên phát.

- ASD có rìa < 5mm (rìa TMC trên, TMC dưới, TM phổi trên và dưới phải, xoang vành, van 2 lá và van 3 lá. Riêng rìa van động mạch chủ không cần có đủ rìa).

- Có tật tim khác kèm theo cần phẫu thuật.

- Kháng lực mạch máu phổi > 8 đơn vị Wood.

- Nhiễm trùng huyết hay đang nhiễm trùng nặng.

- Chống chỉ định dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

2. CHUẨN BỊ BÊNH NHÂN

• Các xét nghiệm:

- Siêu âm tim thành ngực: có 2 bản do 2 người khác nhau thực hiện.

- Siêu âm tim thực quản khi thực hiện thủ thuật (nếu cần, không cần bắt buộc ở tất cả trẻ nhỏ).

- Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết như siêu âm tim khác, tuy nhiên, cần chú ý thêm các đặc điểm:

+ Loại ASD: chỉ làm được với dạng ASD lỗ thứ phát.

+ Số lượng ASD (số lỗ thông tại vách liên nhĩ).

+ Kích thước ASD ở nhiều mặt cắt. Nên ghi dường kính nhỏ nhất và lớn nhất đo được.

+ Đánh giá rìa còn lại của vách liên nhĩ. Tất cả rìa bao gồm: rìa TMC trên, TMC dưới, TM phổi trên và dưới phải, xoang vành, van 2 lá và van 3 lá.

Các rìa này phải từ 5mm trở lên. Riêng rìa van động mạch chủ có thể không cần có đủ rìa.

+ Chiều luồng thông ASD.

+ Tĩnh mạch phổi về tim.

+ Xoang vành.

+ Mức độ tăng áp động mạch phổi. Đánh giá buồng tim phải

+ Các sang thương phối hợp khác.

- X-quang phổi.

- ECG.

- CTM.

- Nhóm máu ABO, Rh.

- TS.

- Đông máu toàn bộ.

- Chức năng gan.

- Chức năng thận.

- Ion đồ máu.

- HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV.

- Huyết thanh chẩn đoán giang mai.

- Test nhanh HIV.

• Kiểm tra:

- Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Khám gây mê đối với trẻ nhỏ hoặc cần làm siêu âm thực quản.

• Công tác điều dưỡng:

- Nhập viện trước thủ thuật 1 ngày, dặn nhịn ăn uống, làm vệ sinh.

- Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có Dextrose để tránh hạ đường huyết.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật, dụng cụ dẫn đường mạch máu:

+ Máy siêu âm tim thành ngực hoặc/và siêu âm thực quản.

+ Bộ Delivery system và dụng cụ đủ kích cỡ.

+ Sizing balloon.

+ Ống thông MP 5F, dây dẫn amplatz, terumo hoặc standard.

+ Thuốc cản quang, bộ đo áp lực.

3. THựC HIỆN THỦ thuật

• Gây mê.

• Siêu âm thực quản để đánh giá khả năng đóng ASD bằng dụng cụ. Đối với

trẻ nhỏ quá nhỏ (< 6 kg) có thể chỉ dùng siêu âm thành ngực do khó có thể

siêu âm thực quản.

• Vệ sinh vùng bẹn 2 bên.

• Chích TM đùi, luồn sheath 5F. Có thể chích ĐM khi cần theo dõi HA xâm lấn.

• Chích heparin 75-100 UI/kg để đạt ACT > 200 s.

• Chích kháng sinh cefazolin 1 g (20 - 30 mg/kg) liều 1. Lặp lại liều 2 sau 6 - 8 giờ.

• Thông tim phải (nếu cần).

• Đưa MP ống thông và dây dẫn thường (standard wire) hoặc dây dẫn ái nước

vào TM phổi trên phải.

• Khi nghi ngờ ASD nhiều lỗ hoặc không xác định rõ TM phổi về tim, chụp TM phổi trên P để xem hình dạng vị trí ASD. Chụp ở tư thế LAO 35o/CRA 35o, lượng cản quang 1 - 2 ml/kg.

• Đưa ống thông MP vào TM phổi trên trái.

• Đưa dây dẫn can thiệp cứng (guide amplatz) vào TM phổi trên trái.

• Đưa sizing ballon vào đo kích thước của ASD. Dùng cản quang pha loãng 1:4-1:8 cho sizing balloon. Chụp ở tư thế LAO 35o/CRA 35° (có thể ở tư thế khác để thấy rõ eo). Sau chụp xong, xả bóng và rút bóng về TMC dưới.

• Chọn dụng cụ với kích thước lớn hơn 2 mm so với kích thước đo được qua sizing balloon nếu rìa đầy đủ (> 5 mm). Nếu rìa ĐMC < 5 mm, chọn dụng cụ kích thước lớn hơn 4 mm.

• Chọn Delivery system thích hợp với kích thước của dụng cụ.

• Rút sizing balloon ra ngoài.

• Đưa Delivery system vào nhĩ trái. Chú ý không để khí đi vào.

• Đưa dụng cụ vào trong lòng của delivery system.

• Mở đĩa bên nhĩ trái (chú ý không mở đĩa này ở tiểu nhĩ). Lui toàn bộ hệ thống về vách liên nhĩ và mở tiếp đĩa bên nhĩ phải.

• Test Minesota Wiggle để kiểm tra độ bám của dụng cụ.

• Siêu âm thành ngực/thực quản kiểm tra vị trí của dụng cụ và shunt tồn lưu.

• Tháo dù khi chắc chắn dụng cụ ở đúng vị trí thích hợp.

• Siêu âm kiểm tra ngay sau khi tháo xoắn.

4. sau thủ thuật

• Rút sheath, khâu cầm máu. Chú ý ACT và dùng protamin nếu cần.

• Bất động chân bên thực hiện thủ thuật 24 giờ.

• Cho ăn lại sau 4 giờ hoặc khi bệnh nhân tỉnh táo.

• Dùng aspirin 3 - 5 mg/kg trong 6 tháng sau thủ thuật (nên dùng trước thủ thuật 2 ngày).

• Phòng ngừa VNTMNT trong khoảng thời gian 6 tháng sau thủ thuật nếu có phẫu thuật hoặc can thiệp khác.

• Hạn chế vận động quá mức, tránh chơi thể thao nặng trong khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi thực hiện thủ thuật.

• Siêu âm tim, ECG, X-quang nếu cần thiết thực hiện sau thủ thuật 1 ngày, kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Nếu tốt, tái khám mỗi năm trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 3 - 5 năm.

5. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

• Đối với ASD lỗ nhỏ hay rìa mỏng, có thể dùng loại dụng cụ đóng ASD nhỏ

hơn (dù Occlutech) hoặc dùng dù đóng ống động mạch thế hệ II (ADO II) để đóng. Loại dù này mềm hơn thích hợp cho lỗ nhỏ và rìa mỏng.

• Đối với ASD thể nhiều lỗ, có thể phải đóng nhiều dụng cụ cùng 1 lúc để đảm bảo bít hoàn toàn lỗ thông.

• Những trường hợp ASD kèm theo hẹp van động mạch phổi thì phải thực hiện nong van động mạch phổi (xem phần nong van động mạch phổi) trước rồi mới đóng ống động mạch sau.

• Những trường hợp ASD kèm PDA có thể đóng cả 2 sang thương cùng lúc

• Những trường hợp bị trôi dù hoặc dụng cụ nằm không thích hợp, phải dùng các dụng cụ để lấy dị vật (trong phần lấy dị vật).

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com