ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT BẰNG DỤNG CỤ Ở TRẺ EM

1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

• Chỉ định: VSD phần cơ bè hoặc phần màng và.

- Có triệu chứng hoặc có luồng thông trái- phải đáng kể (có bằng chứng lớn thất trái hoặc nhĩ trái).

- VSD nhỏ nhưng không còn khả năng tự đóng.

- VSD nhỏ nhưng có tiền căn viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- VSD tồn lưu sau phẫu thuật tim.

• Chống chỉ định:

- VSD cơ bè có rìa động mạch chủ < 4 mm hoặc VSD phần màng có rìa động mạch chủ < 2 mm (trừ trường hợp có phình vách màng kèm theo).

- Kháng lực mạch máu phổi > 8 đơn vị Wood.

- Sa van động mạch chủ mức độ trung bình đến nặng.

- VSD có luồng thông thất trái- nhĩ phải.

- Có tật tim khác kèm theo cần phẫu thuật.

- Bệnh lý toàn thân khác như: nhiễm trùng huyết hay đang nhiễm trùng nặng, rối loạn động máu.

- Chống chỉ định dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Trẻ < 5 kg.

2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• Các xét nghiệm:

- Siêu âm tim thành ngực: có 2 bản do 2 người khác nhau thực hiện. Siêu âm tim thực quản nếu cần (không cần bắt buộc ở tất cả trẻ nhỏ). Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết như siêu âm tim khác, tuy nhiên, cần chú ý thêm các đặc điểm:

+ Số lượng, vị trí VSD.

+ Kích thước VSD ở nhiều mặt cắt (đường kính phía thất trái và đường kính phía thất phải). Nên ghi đường kính nhỏ nhất và lớn nhất đo được.

+ Đánh giá rìa còn lại của vách liên thất như van nhĩ thất. Đặc biệt đo khoảng cách từ lỗ VSD đến van động mạch chủ (> 2 mm đối với VSD phần màng và 5mm đối với VSD cơ bè).

+ Phình vách màng.

+ Chiều luồng thông VSD. Chênh áp qua lỗ thông.

+ Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ.

+ Mức độ tăng áp động mạch phổi.

+ Các sang thương phối hợp khác.

- X-quang phổi.

- ECG.

- CTM.

- Nhóm máu ABO, Rh.

- TS.

- Đông máu toàn bộ.

- Chức năng gan.

- Chức năng thận.

- Ion đồ máu.

- HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV.

- Huyết thanh chẩn đoán giang mai.

- Test nhanh HIV.

• Kiểm tra:

- Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang.

- Khám gây mê đối với trẻ nhỏ hoặc cần siêu âm thực quản, khám RHM.

• Công tác điều dưỡng:

- Nhập viện trước thủ thuật 1 ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh. Giải thích và trấn an bệnh nhân.

- Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có Dextrose để tránh hạ đường huyết.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật:

+ Máy siêu âm tim thành ngực hoặc/và siêu âm thực quản.

+ Bộ Delivery system và dụng cụ đủ kích cỡ.

+ Ống thông MP 5F, dây dẫn (amplatz, terumo...).

3. THỰC HIỆN THỦ THUẬT

• Vệ sinh vùng bẹn 2 bên.

• Gây mê nếu cần hoặc gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.

• Đặt đầu dò siêu âm tim thực quản cho những trường hợp siêu âm tim thành ngực không rõ giải phẫu của VSD.

• Chích TM đùi, luồn sheath 5F. Chích ĐM đùi, luồn sheath 5F.

• Chích heparin 75 - 100 UI/kg để đạt ACT > 200 s.

• Chích kháng sinh cefazolin 20 - 30 mg/kg liều 1. Lặp lại liều 2 sau 6 - 8 giờ.

• Thông tim phải để đánh giá lưu lượng luồng thông (nếu cần).

• Đưa pigtail + dây dẫn thường (standard wire) hoặc dây dẫn ái nước vào buồng thất trái, chụp buồng thất trái để ghi hình VSD. Tư thế chụp LAO 350/CRA 350 (nếu VSD ở phần giữa/mõm/phía sau) hoặc LAO 600/CRA 200 (nếu

VSD ở phía trước), lượng cản quang 1 - 2 ml/kg, thời gian chụp 1 - 2 giây.

Xác định vị trí, số lượng, kích thước và hình dạng của VSD.

• Chọn dụng cụ với kích thước lớn hơn 1 - 2 mm so với kích thước đo được qua hình ảnh chụp buồng thất (đo vào thời kỳ cuối tâm trương) có so sánh giá trị tham khảo của siêu âm.

• Dùng ống thông JR hoặc Cobra 4-5F + dây dẫn ái nước dài 260 cm đưa vào buồng thất trái. Đưa dây dẫn Terumo 0.035” dài 260 cm đi qua VSD từ phía thất trái lên ĐMP hoặc TMC trên hoặc TMC dưới.

• Đưa ống thông MP + dây dẫn terumo vào động mạch phổi hoặc TMC trên hoặc TMC dưới. Dùng snare đi vào TMC để bắt dây dẫn dài 260 cm, kéo ngược về phía sheath TM, tạo ra 1 vòng dây dẫn động - tĩnh mạch.

• Chọn Delivery system thích hợp với kích thước của dụng cụ. Đối với coil, dùng sheath dài làm delivery system.

• Đưa Delivery system vào từ phía TM, đến khi chạm vào ống thông JR đang nằm trong thất phải, tiếp tục đưa delivery qua VSD, vào thất trái, rồi tiếp tục đi đến ĐMC lên. Khi chắc chắn sheath đã đi qua van động mạch chủ, rút nòng trong của sheath dài hoặc delivery system ra.

• Rút ống thông JR thay bằng pigtail.

• Đưa dụng cụ vào, chú ý không để khí đi vào. Mở 1 phần đĩa bên trái ở đầu của delivery trước khi kéo vào buồng thất trái (đặc biệt đối với thể VSD ở phía trước). Khi đã vào buồng thất trái, mở toàn bộ đĩa bên trái. Chú ý không để đĩa này dính vào van 2 lá.

• Kéo toàn bộ hệ thống về phía vách liên thất. Chụp buồng thất trái bằng pigtail để xác định đĩa bên trái của dụng cụ nằm đúng vị trí.

• Thả tiếp phần eo của dụng cụ vào vị trí VSD. Siêu âm hoặc chụp buồng thất kiểm tra xem vị trí của dụng cụ so với VSD. Nếu dụng cụ ở vị trí tốt, thả tiếp đĩa bên thất phải.

• Chụp buồng thất để xác định vị trí của dụng cụ và shunt tồn lưu. Nếu dụng cụ nằm đúng vị trí sẽ tháo dụng cụ.

• Dùng pigtail chụp buồng thất kiểm tra.

• Chụp động mạch chủ kiểm tra tình trạng hở van động mạch chủ.

• Siêu âm kiểm tra ngay sau khi tháo dụng cụ để đánh giá vị trí dụng cụ shunt tồn lưu, chức năng van 2 lá, van 3 lá, van ĐMC.

4. SAU THỦ THUẬT

• Rút sheath, khâu và băng ép cầm máu. Chú ý ACT và dùng protamin nếu cần.

• Bất động chân bên thực hiện thủ thuật 24 giờ.

• Cho ăn lại sau 4 giờ hoặc khi bệnh nhân tỉnh táo.

• Dùng aspirin 3 - 5 mg/kg trong suốt 6 tháng sau đó (nên dùng trước thủ thuật 2 ngày).

• Phòng ngừa VNTMNT trong khoảng thời gian 6 tháng sau thủ thuật nếu có phẫu thuật hoặc can thiệp khác.

• Hạn chế vận động quá mức, tránh chơi thể thao nặng trong khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi thực hiện thủ thuật.

• Siêu âm tim, ECG, X-quang thực hiện sau thủ thuật 1 ngày, kiểm tra lại sau 1 tháng, 6 tháng. Nếu tốt, kiểm tra mỗi năm trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 3 - 5 năm.

5. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

• Việc chọn lựa dụng cụ đóng thông liên thất bằng coil hay bằng dù tùy thuộc vào giải phẫu của lỗ thông liên thất. Đối với VSD lỗ lớn và có nhiều miệng đổ vào buồng thất phải, nên dùng dù sẽ có khả năng đóng kín tốt hơn. Đối với VSD có phình vách mành hoặc có rìa động mạch chủ ngắn, nên chọn coil sẽ thích hợp hơn.

• Những trường hợp lỗ thông nằm thấp và cách động mạch chủ xa, có thể dùng dù đóng ống động mạch thế hệ 1 (ADO I) hoặc thế hệ 2 (ADO II) để đóng.

• Đối với những trường hợp thông liên thất phần cơ bè nằm gần mỏm tim, có thể phải đi đường tĩnh mạch cổ để đóng. Quá trình làm cũng tương tự, chỉ khác là dùng tĩnh mạch cảnh trong thay cho tĩnh mạch đùi.

• Đối với thông liên thất phần cơ bè nhiều lỗ có thể phải đóng bằng nhiều dụng cụ cùng lúc.

• Đối với thông liên thất phần cơ bè ở những vị trí không thể phẫu thuật được và cũng có nhiều khó khăn khi can thiệp sẽ làm theo phương pháp hybrit (đóng lỗ thông bằng dụng cụ kết hợp với phẫu thuật tim).

• Đối với những trường hợp sau đóng bằng dụng cụ vẫn còn shunt tồn lưu có thể phải đóng thêm 1 dụng cụ nữa để đảm bảo lỗ thông được đóng kín hoàn toàn.

• Những trường hợp bị trôi dụng cụ hoặc có biến chứng khác do dụng cụ gây ra như tán huyết, cản trở van động mạch chủ, van 3 lá.. sẽ lấy dụng cụ ra (xem phần lấy dị vật).

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com