CAN THIỆP HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở TRẺ EM

1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

• Chỉ định: hẹp eo động mạch chủ với:

- Mức độ chênh áp tâm thu ở tay cao hơn chân > 20 mmHg, hoặc độ chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp > 20 mmHg (đo bằng thông tim) và chỉ hẹp 1 đoạn ngắn.

- Hẹp eo động mạch chủ tái phát sau phẫu thuật.

• Chống chỉ định:

- Thiểu sản 1 đoạn dài của quai động mạch chủ >1cm.

- Bệnh lý tim bẩm sinh khác cần được phẫu thuật.

- Dị tật khác như hội chứng Turner, Noonan.

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với cản quang.

- Suy thận nặng GFR < 30 ml/phút.

- Bệnh lý toàn thân khác như: Nhiễm trùng huyết hay đang nhiễm trùngnặng, rối loạn động máu.

2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• Các xét nghiệm:

- Siêu âm tim thành ngực: có 2 bản do 2 người khác nhau thực hiện. Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết như siêu âm tim khác, tuy nhiên, cần chú ý thêm các đặc điểm:

+ Vị trí và chiều dài của đoạn hẹp.

+ Mức độ hẹp eo động mạch chủ trên hình ảnh 2D.

+ Chênh áp qua chỗ hẹp.

+ Quai động mạch chủ: kích thước ĐMC lên, ĐMC ngang, ĐMC xuống.

Vị trí xuất phát của các nhánh chính như thân tay đầu, ĐM cảnh chung trái, ĐM dưới đòn trái.

+ Ống động mạch. Tương quan giữa vị trí hẹp eo với ống động mạch (pre-ductal, post-ductal, juxta-ductal).

+ Phì đại thất trái. Chức năng thất trái.

+ Bất thường van động mạch chủ: hở van động mạch chủ hoặc hẹp van.

+ Các sang thương phối hợp khác, đặc biệt là các luồng thông trái - phải.

- Chụp CT scan: để xác định rõ hơn các đặc điểm của hẹp eo động mạch chủ như mô tả trong siêu âm tim. Đặc biệt khi siêu âm tim không thể xác định rõ ràng.

- X-quang phổi.

- ECG.

- CTM

- Nhóm máu ABO, Rh.

- TS.

- Đông máu toàn bộ.

- Chức năng gan.

- Chức năng thận.

- Ion đồ máu.

- HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV.

- Huyết thanh chẩn đoán giang mai.

- Test nhanh HIV.

• Kiểm tra:

- Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang.

- Khám gây mê.

• Công tác điều dưỡng:

- Nhập viện trước thủ thuật 1 ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh. Giải thích và trấn an bệnh nhân.

- Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có Dextrose để tránh hạ đường huyết.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật:

+ Dây dẫn: standard wire, terumo, amplatz.

+ Ống thông MP hoặc Cobra hoặc JR 4F hoặc 5F, pigtail.

+ Balloon BIB của NuMED đủ kích cỡ.

+ Dây điện cực tạm thời và máy tạo nhịp tạm thời.

+ Stent động mạch chủ.

3. THỰC HIỆN THỦ THUẬT

• Gây mê nếu cần.

• Vệ sinh vùng bẹn 2 bên.

• Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.

• Chích ĐM đùi, luồn sheath 5F, 6F hoặc 7F tùy theo ước lượng kích thước mạch máu.

• Chích TM đùi, luồn sheath 5F.

• Chích heparin 75 - 100 UI/kg để đạt ACT > 200 s.

• Chích kháng sinh cefazolin 1 g (20 - 30 mg/kg) liều 1. Lặp lại liều 2 sau 6 - 8 giờ.

• Đưa ống thông MP hoặc cobra + guide ái nước vào quai động mạch chủ qua chỗ hẹp nhờ dây dẫn terumo.

• Đo áp lực 2 bên chỗ hẹp bằng cách pull back ống thông. Ghi nhận mức độ chênh áp qua chỗ hẹp eo.

• Đưa pigtail 4 hoặc 5F + guide ái nước vào quai động mạch chủ qua chỗ hẹp eo. Chụp động mạch chủ với tư thế LAO 30o hoặc lateral, với lượng thuốc cản quang 1 - 2 ml/kg. Xác định vị trí, mức độ, chiều dài của đoạn hẹp. Ghi nhận sự hiện diện của PDA hay không và tương quan của hẹp eo với PDA và động mạch dưới đòn trái.

• Chọn bóng phù hợp với hình ảnh hẹp eo động mạch chủ. Kích thước bóng thường bằng kích thước của động mạch chủ ở ngay đoạn cơ hoành, thông thường khoảng từ 2 - 3 lần kích thước chỗ hẹp nhất. Không nên dùng bóng lớn hơn 3 lần chỗ hẹp nhất vì có nguy cơ biến chứng cao. Có thể dùng bóng nhỏ và tăng dần kích thước để đạt được kết quả tối ưu. Không nên dùng bóng quá lớn ngay từ đầu. Chọn bóng nong thường là bóng áp lực cao.

• Đưa ống thông MP hoặc JR vào động mạch thân tay đầu - động mạch dưới đòn phải.

• Thay ống thông bằng dây dẫn can thiệp có lõi cứng.

• Thay sheath thích hợp với bóng.

• Đưa bóng thích hợp vào vị trí của eo động mạch chủ (phần eo nằm ngay chính giữa của bóng).

• Đưa dây điện cực tạm thời vào buồng thất phải, gắn với máy tạo nhịp tạm thời, chuẩn bị kích thích nhịp nhanh.

• Khi kích thích nhịp nhanh, bóng được bơm lên bằng bộ bơm áp lực cao (encore) với cản quang pha 1:1 với áp lực tăng dần để không còn thấy eo của bóng nữa. Sau khi bơm bóng đặt tối ưu, xả bóng nhanh, ngừng kích thích nhịp nhanh.Tránh bơm qua mức (burst pressure). Có thể nong nhiều lần và tăng dần kích thước bóng để đạt kết quả tối đa (không còn thấy eo khi bơm và xả bóng).

• Lấy bóng ra. Đưa ống thông vào đo áp lực 2 bên chỗ hẹp. Ghi nhận chênh áp sau nong.

• Đưa pigtail vào chụp quai động mạch chủ để đánh giá hình thể quai động mạch chủ, chỗ hẹp đã nong và những biến chứng như bóng tách, phình động mạch chủ sau nong.

• Nong thành công khi chênh áp tồn lưu sau nong < 20 mmHg và không có biến chứng.

• Khi nong không thành công hoặc khi có biến chứng bóc tách cần phải đặt stent hoặc phẫu thuật. Chọn stent phù hợp với mức độ chỗ hẹp và kích thước của động mạch chủ. Chọn stent phủ hoặc không phủ tùy theo có phình hoặc bóc tách hay không. Đưa sheath dài vào động mạch chủ qua chỗ hẹp, sau đó đưa stent vào trong sheath dài và kéo về đúng vị trí chỗ hẹp. Bơm bóng bằng bộ bơm áp lực cao để đặt stent vào chỗ hẹp (XEM PHẦN ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH CHỦ).

4. SAU THỦ THUẬT

• Rút sheath, băng ép cầm máu. Chú ý ACT và dùng protamin nếu cần.

• Bất động chân bên thực hiện thủ thuật 24 giờ.

• Cho ăn lại sau 4 giờ hoặc khi bệnh nhân tỉnh táo.

• Uống Plavix và aspergic ít nhất 6 tháng sau khi đặt stent.

• Hạn chế vận động quá mức, tránh chơi thể thao nặng trong khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi thực hiện thủ thuật.

• Siêu âm doppler thực hiện sau thủ thuật 1 ngày, kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Sau đó, kiểm tra mỗi 6 tháng. Có thể chụp CT để kiểm tra sau nong.

5. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

• Những trường hợp nong không thành công hoặc có biến chứng bóc tách, tạo phình mạch, xuất huyết... phải đặt stent phủ để điều trị luôn biến chứng này.

Do đó, cần chuẩn bị stent này khi thực hiện thủ thuật.

• Khi dự định đặt stent phải cho thuốc kháng đông và ức chế ngưng tập tiểu cầu trước gồm Aspirin chích TM và plavix uống liều nạp để tránh tình trạng huyết khối sau đặt stent.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com