ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Ở TRẺ EM

1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

• Chỉ định: hẹp eo động mạch chủ với:

- Hẹp eo ĐMC với:

+ Thất bại với nong bằng bóng hoặc có biến chứng khi nong bằng bóng như bóc tách ĐMC, phình sau nong…

+ Hẹp tái phát sau nong bằng bóng.

+ Xoắn vặn tại eo ĐMC nhiều

- Viêm mạch máu Takayasu gây:

+ Hẹp hoặc/và phình động mạch chủ hay động mạch ngoại biên.

+ Các sang thương phức tạp bao gồm bóc tách, xoắn vặn…

+ Biến chứng sau nong bằng bóng như bóc tách, phình, chảy máu…

• Chống chỉ định:

- Thiểu sản 1 đoạn dài của quai động mạch chủ > 1 cm.

- Bệnh lý tim bẩm sinh khác cần được phẫu thuật.

- Dị tật nặng khác như hội chứng Turner, Noonan.

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với cản quang.

- Suy thận nặng GFR < 30 ml/phút.

- Bệnh lý toàn thân khác như: nhiễm trùng huyết hay đang nhiễm trùng nặng, rối loạn đông máu.

2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

• Các xét nghiệm:

- Siêu âm tim thành ngực: có 2 bản do 2 người khác nhau thực hiện. Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết như siêu âm tim khác, tuy nhiên, cần chú ý thêm các đặc điểm:

+ Vị trí và chiều dài của đoạn hẹp.

+ Mức độ hẹp eo động mạch chủ trên hình ảnh 2D.

+ Chênh áp qua chỗ hẹp.

+ Quai động mạch chủ: kích thước ĐMC lên, ĐMC ngang, ĐMC xuống. Vị trí xuất phát của các nhánh chính như thân tay đầu, ĐM cảnh chung trái, ĐM dưới đòn trái.

+ Ống động mạch. Tương quan giữa vị trí hẹp eo với ống động mạch (pre-ductal, post-ductal, juxta-ductal).

+ Phì đại thất trái. Chức năng thất trái.

+ Bất thường van động mạch chủ: hở van động mạch chủ hoặc hẹp van.

+ Các sang thương phối hợp khác, đặc biệt là hẹp động mạch thận.

- Chụp CT scan: để xác định rõ hơn các đặc điểm của sang thương động mạch chủ. Đặc biệt hình ảnh viêm mạch máu với lớp nội mạc nham nhở.

- Phản ứng viêm và các xét nghiệm.

- X-quang phổi.

- ECG.

- CTM.

- Nhóm máu ABO, Rh.

- TS.

- Đông máu toàn bộ.

- Chức năng gan.

- Chức năng thận.

- Ion đồ máu.

- HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV.

- Huyết thanh chẩn đoán giang mai.

- Test nhanh HIV.

• Kiểm tra:

- Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang.

- Khám gây mê.

• Công tác điều dưỡng:

- Nhập viện trước thủ thuật 1 ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh. Giải thích và trấn an bệnh nhân.

- Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có Dextrose để tránh hạ đường huyết.

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật:

+ Dây dẫn: standard wire, terumo, amplatz.

+ Ống thông MP hoặc Cobra hoặc JR 4F hoặc 5F, pigtail.

+ Balloon BIB của NuMED đủ kích cỡ.

+ Dây điện cực tạm thời, máy tạo nhịp tạm thời.

+ Stent động mạch chủ và mạch máu ngoại biên đủ các cỡ.

3. THỰC HIỆN THỦ THUẬT

• Gây mê nếu cần.

• Vệ sinh vùng bẹn 2 bên.

• Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.

• Chích ĐM đùi, luồn sheath 5F, 6F hoặc 7F tùy theo ước lượng kích thước mạch máu. Trong trường hợp cần thiết, ngoại khoa sẽ bộc lộ động mạch đùi và dùng chỉ Prolene 5.0 hoặc 6.0 khâu vào mạch máu để tạo 1 vòng chỉ nơi chích động mạch để tránh chảy máu sau khi thực hiện thủ thuật.

• Chích TM đùi, luồn sheath 5F.

• Chích heparin 75 - 100 UI/kg để đạt ACT > 200 s.

• Chích kháng sinh cefazolin 1 g (20 - 30 mg/kg) liều 1. Lặp lại liều 2 sau 6 - 8 giờ.

• Đưa ống thông pigtail + guide standard vào động mạch chủ, chụp toàn bộ động mạch chủ và các nhánh. Xác định số lượng, vị trí, mức độ tổn thương và các đặc điểm khác của các sang thương. Lượng thuốc cản quang 1 - 2 ml/kg cho mỗi lần chụp.

• Chọn bóng nong và stent phù hợp với các sang thương động mạch chủ. Chọn stent phủ hoặc không phủ tùy theo có phình hoặc bóc tách hay không.

• Đưa ống thông MP hoặc JR + guide ái nước vào động mạch chủ, qua khỏi sang thương. Thay ống thông bằng dây dẫn can thiệp có lõi cứng.

• Đưa sheath dài vào động mạch chủ qua chỗ hẹp.

• Đưa stent vào trong sheath dài và kéo về đúng vị trí chỗ hẹp.

• Đưa dây điện cực tạm thời vào buồng thất phải. Gắn với máy tạo nhịp tạm thời.

• Sau khi kích thích nhịp nhanh, bơm bóng bằng bộ bơm áp lực cao để đặt stent vào chỗ hẹp. Ngừng kích thích nhịp nhanh sau khi đã bơm bóng tối đa.

• Xả bóng và đưa bóng ra ngoài.

• Đưa pigtail vào chụp kiểm tra sau đặt stent. Nếu stent nằm đúng vị trí và tái thông tốt, rút sheath dài và khâu cầm máu. Nếu stent chưa tốt (vị trí và tái thông), có thể dùng bóng lớn hơn để nong hoặc dùng thêm stent để đặt kết quả tối ưu. Nếu có biến chứng (chảy máu, bóc tách..), dùng thêm stent phủ hoặc hội chẩn với ngoại khoa để phẫu thuật.

4. SAU THỦ THUẬT

• Rút sheath, băng ép cầm máu. Chú ý ACT và dùng protamin nếu cần.

• Bất động chân bên thực hiện thủ thuật 24 giờ.

• Cho ăn lại sau 4 giờ hoặc khi bệnh nhân tỉnh táo.

• Uống Plavix và aspergic ít nhất 6 tháng sau khi đặt stent.

• Hạn chế vận động quá mức, tránh chơi thể thao nặng trong khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi thực hiện thủ thuật.

• Siêu âm doppler thực hiện sau thủ thuật 1 ngày, kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Sau đó, kiểm tra mỗi 6 tháng. Có thể chụp CT để kiểm tra sau nong.

5. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

• Những trường hợp nong không thành công hoặc có biến chứng bóc tách, tạo phình mạch, xuất huyết... phải đặt stent phủ để điều trị luôn biến chứng này. Do đó, cần chuẩn bị stent này khi thực hiện thủ thuật.

• Khi dự định đặt stent phải cho thuốc kháng đông và ức chế ngưng tập tiểu cầu trước gồm Aspirin chích TM và plavix uống liều nạp để tránh tình trạng huyết khối sau đặt stent.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com