THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ

MỤC TIÊU
1. Phát hiện được một số yếu tố bất thường về mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ để xử trí và chuyển tuyến kịp thời.
2. Tư vấn được cho phụ nữ sau đẻ cách chăm sóc bản thân và em bé.
3. Nhận thức được tầm quan trọng của chăm sóc, theo dõi bà mẹ và trẻ sơ sinh sau đẻ.

NỘI DUNG
    Quá trình phục hồi và trở lại bình thường của bà mẹ bắt đầu từ giai đoạn sau đẻ, giai đoạn này rất quan trọng đối với sự sống còn của bà mẹ và trẻ sơ sinh. Khoảng 60% trường hợp tử vong mẹ xảy ra sau đẻ và gần 50% trong số đó xảy ra trong vòng 24 giờ đầu. Khoảng 2/3 các trường hợp tử vong trẻ em dưới 5 tuổi xảy ra trong 4 tuần lễ đầu sau đẻ. Theo dõi chăm sóc tốt trong giai đoạn sau đẻ có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bà mẹ và sơ sinh. Theo phong tục tập quán của một số dân tộc ít người, sau đẻ người phụ nữ phải ăn kiêng, phải nằm ở phòng kín, thiếu ánh sáng... Những tập quán này ảnh hưởng không tốt đến sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên một số bài thuốc dân gian: lá tắm cho phụ nữ, lá thuốc lợi sữa, lá thuốc tránh thai là những bài thuốc gia truyền quý cần được nghiên cứu và áp dụng.
    Theo dõi, thăm khám sau khi sinh cần được thực hiện tỷ mỷ cẩn thận ở các thời điểm ngày đầu, tuần đầu và 6 tuần sau đẻ.
1. Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ
1.1. Theo dõi chăm sóc trong 2 giờ đầu sau đẻ

- Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ;
- Theo dõi mẹ: theo dõi thể trạng, mạch, HA, co hồi TC, ra máu 15 phút/lần;
- Theo dõi con: theo dõi nhịp thở (tiếng khóc), màu sắc da, bú mẹ.

Hình 22. Khám co hồi tử cung sau đẻ
Các tình huống có thể xảy ra và cách xử trí

 

Phát hiện

Xử trí

Mẹ

Mạch nhanh > 90 lần/phút.

Kiểm tra ngay HA, cầu an toàn, ra máu, khám khố đánh giá tình trạng mất máu.

 

HA tối đa < 90mmHg.

Xử trí choáng sản khoa.

 

HA cao: HA tối đa > 140mmHg, HA tối thiểu > 90mmHg.

Xử trí TSG.

 

TC mềm cao trên rốn.

Xử trí đờ TC.

 

Chảy máu > 250ml và vẫn tiếp tục chảy.

Xử trí băng huyết sau đẻ.

 

Rách âm đạo,TSM.

Khâu vết rách.

 

Khối máu tụ.

Chuyển tuyến.

Con

Khó thở tím tái, mềm nhẽo.

Hồi sức thở, hồi sức tim, chuyển viện.

 

Trẻ bị lạnh hoặc phòng không đủ ấm.

Ủ ấm trẻ theo phương pháp chuột túi (da kề da) hoặc sưởi ấm bằng phương tiện sẵn có.

 

Chảy máu rốn.

Làm lại rốn.

1.2. Theo dõi chăm sóc từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu
- Sau khi theo dõi tích cực 2 giờ đầu tiên, nếu bình thường tiếp tục theo dõi từ giờ thứ ba đến giờ thứ 6 theo hướng dẫn sau:
    + Đưa bà mẹ và bé về phòng, theo dõi các nội dung như nêu ở phần trên 1 giờ/lần;
    + Đặt bé nằm cạnh mẹ, ủ ấm cho bé;
    + Người mẹ có băng vệ sinh sạch đủ thấm;
    + Giúp người mẹ ăn uống ngủ yên;
    + Vận động nhẹ sau 6 giờ;
    + Giúp và khuyến khích cho con bú sớm;
    + Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn;
    + Yêu cầu bà mẹ và người nhà gọi ngay NVYT khi:
         * Bé không bú, không thở, tím tái, chảy máu rốn;
         * Mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu chóng mặt hoặc có bất cứ vấn đề gì khác.
- Theo dõi từ giờ thứ 7 đến hết ngày đầu;
         * Theo dõi mẹ: thể trạng, co hồi TC, băng vệ sinh (Đánh giá lượng máu mất).
         * Theo dõi con: thở (nếu có khó thở, đếm nhịp thở), da (nếu lạnh đo thân nhiệt), rốn, bú mẹ.


Các tình huống có thể xảy ra và cách xử trí

 

Phát hiện

Xử trí

Mẹ

TC mềm cao quá rốn, băng vệ sinh thấm ướt máu sau 1 giờ.

Xoa bóp TC, ấn đáy lấy máu cục;
Tiêm 10 đơn vị oxytocin vào bắp, có thể nhắc lại nhiều lần.

Con

Nếu chưa bú mẹ.

Khuyến khích bà mẹ cho bú ngay.

 

Trẻ lạnh hoặc phòng không đủ ấm.

Ủ ấm, sưởi ấm với phương tiện sẵn có.

 

Khó thở tím tái.

Hồi sức thở, hồi sức tim, chuyển tuyến.

 

Chảy máu rốn.

Làm lại rốn.

 

Nếu không có phân su.

Khám xem có hậu môn không.

2. Chăm sóc bà mẹ và sơ sinh tuần đầu sau đẻ
2.1. Hỏi

- Mẹ
    + Sức khoẻ chung, giấc ngủ, ăn uống;
    + Trạng thái tinh thần của mẹ, nhức đầu hoa mắt, sốt…
    + Đại tiểu tiện, có rỉ nước tiểu hoặc són phân;
    + Đau, co hồi TC, sản dịch, đau TSM;
    + Sữa, vú (đau, cương…); Uống thuốc viên sắt, vitamin A.
- Con
    + Bú, cách ngậm vú và tư thế bú;
    + Ngủ, khóc;
    + Đại tiểu tiện;
    + Mắt;
    + Rốn: chảy máu, có mùi hôi.
2.2. Khám
- Mẹ
    + Toàn trạng: mạch, HA, thân nhiệt, có xanh, có phù;
    + Trạng thái tinh thần: vui vẻ, phấn khởi, buồn bã, trầm cảm;
    + Kiểm tra vú: núm vú, bầu vú, lượng sữa;
    + Kiểm tra TC: co hồi mật độ;
    + Kiểm tra sản dịch: lượng, màu, mùi;
    + Kiểm tra TSM: khô, liền toác, nhiễm khuẩn.
- Con: thể trạng, cân nặng, thở, thân nhiệt, da, rốn, phản xạ bú, tư thế bú và cách ngậm vú.
2.3. Hướng dẫn chăm sóc
2.3.1. Mẹ

- Vệ sinh hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày; lau người thay đồ sạch, sau đẻ 2 - 3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm;
- Chăm sóc vú: cho con bú hoàn toàn sữa mẹ, không cho bất cứ thức ăn, nước uống khác; nếu tắc tia sữa cần xử lý sớm (day, vắt, hút, đi khám) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú;
- Xử trí đau do co bóp TC: nếu đau nhẹ: không cần xử trí; nếu đau nhiều: chườm nóng, cho uống paracetamol;
- Vết khâu TSM (nếu có): rửa sạch âm hộ sau đại tiểu tiện và thấm khô. Cắt chỉ nếu đã 5 ngày sau đẻ;
- Chế độ ăn uống và sinh hoạt: ăn đủ lượng, đủ chất, không kiêng khem. Ngủ 8 giờ/ngày, tôn trọng giấc ngủ trưa. Mặc đồ sạch sẽ, rộng rãi;
- Chế độ vận động: sau đẻ 6 giờ đã có thể ngồi dậy, ngày hôm sau đi lại, vận động nhẹ nhàng;
- Tư vấn và giúp giải quyết vấn đề tâm lý (nếu có);
- Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ), về NCBSM;
- Hẹn đến thăm hoặc hẹn sản phụ đến khám tại trạm vào 6 tuần sau đẻ.
2.3.2. Con
- Hàng ngày: nằm chung với mẹ trong phòng ấm; ngủ màn; không đặt trẻ nằm sấp, trên nền lạnh, cứng; không cho tiếp xúc với người đang có bệnh, không cho gần súc vật, không để trong môi trường khói, bụi, khói thuốc;
- Nuôi con bằng sữa mẹ: cho bú mẹ hoàn toàn, bú cả ngày và đêm, ít nhất 8 lần/ngày. Nếu mẹ có khó khăn khi cho bú cần hướng dẫn cách cho con bú đúng;
- Chăm sóc mắt: rửa tay sạch bằng xà phòng trước và sau khi chăm sóc; dùng khăn sạch, ẩm lau mắt hàng ngày; không nhỏ bất cứ thuốc gì vào mắt trẻ khi chưa có chỉ định của thầy thuốc;
- Chăm sóc rốn: để rốn khô và sạch; không băng kín hoặc đắp bất cứ thứ gì lên rốn; có thể phủ một lớp gạc mỏng vô khuẩn; hạn chế sờ vào rốn và vùng quanh rốn.
- Vệ sinh thân thể và chăm sóc da: lau rửa hàng ngày, không nhất thiết phải tắm hàng ngày; tắm bằng nước ấm, sạch trong phòng ấm, kín gió; thay đồ vải như mũ, áo, tã lót hàng ngày và mỗi khi trẻ đại tiểu tiện;
- Hẹn ngày tiêm phòng và ghi nhận xét vào phiếu sau mỗi lần tiêm phòng;
- Hẹn đến thăm bé.

2.4. Một số tình huống bất thường có thể xảy ra và cách xử trí
2.4.1. Cho mẹ

Phát hiện

Xử trí

TC: co chậm, mềm, ấn đau, có thể kèm theo sốt, sản dịch hôi.

Xử trí “Sốt sau đẻ”.

Sản dịch: có mủ, mùi hôi.

Xử trí “Sốt sau đẻ”.

Rò, rỉ nước tiểu, són phân.

Gửi tuyến trên khám và điều trị.

TSM: sưng, phù nề, đau, đỏ, rỉ nước vàng...

Kháng sinh, chăm sóc vệ sinh hàng ngày, cắt chỉ (khi cần), rửa vết thương. Nếu tổn thương rộng chuyển tuyến.

Vú: núm vú lõm, nứt, sưng, đau hoặc có khó khăn khi cho con bú.

Vắt sữa ra cho trẻ ăn bằng thìa. (tham khảo bài “Tư vấn NCBSM")

Các dấu hiệu nguy hiểm:

  1. Sốt cao;
  2. Mạch nhanh;
  3. Tăng HA;
  4. Da rất xanh;
  5. Phù nề;
  6. Co giật.

Chuyển khám, điều trị ở tuyến trên sau khi sơ cứu (tùy trường hợp: truyền dịch, kháng sinh, tiêm thuốc co TC, thuốc chống co giật.).

2.4.2. Cho con

Phát hiện

Xử trí

Màu sắc da: xanh tái, vàng da đậm tăng dần.

Chuyển tuyến có khả năng điều trị.

Thở bất thường: nhịp thở nhanh hoặc chậm:(> 60 hoặc < 40 lần/phút, co rút lồng ngực nặng.

Thân nhiệt: sốt cao (≥ 38,5oC) hoặc hạ thân nhiệt (< 36,5oC).

Tiêu hóa:

  1. Bú kém, bỏ bú;
  2. Nôn liên tục;
  3. Chướng bụng;
  4. Không ỉa/không đái sau đẻ 24 giờ.

Phát hiện

Xử trí

Các dấu hiệu nguy hiểm khác:

  1. Ngủ li bì khó đánh thức;
  2. Co giật.
  3. Mắt tấy đỏ, có mủ;
  4. Viêm tấy lan rộng quanh rốn hoặc rốn có mủ;
  5. Chảy máu bất cứ nơi nào trên cơ thể.

Chuyển tuyến có khả năng điều trị.

3. Chăm sóc bà mẹ và sơ sinh trong 6 tuần đầu sau đẻ
3.1. Hỏi

Mẹ:
- Tình hình chung: nghỉ, ngủ, ăn uống
- Sốt
- Đại tiện, tiểu tiện
- Đau bụng dưới
- Dịch âm đạo
- Cho bú: số lần cho con bú trong ngày
- Đã uống viên sắt, vitamin A chưa?
- Có kinh trở lại chưa?
- Các nhu cầu về KHHGĐ
- Những lo lắng, thắc mắc liên quan đến sức khoẻ của mẹ và con

Con:
- Bú: số lần bú, bú thế nào?
- Ngủ
- Tiêu hoá, tiết niệu
- Đã tiêm phòng những loại vaccin nào?

3.3. Khám

Mẹ:
Mạch, thân nhiệt, HA, cân nặng;
Kiểm tra vú và các vấn đề liên quan đến cho con bú;
Khám bụng;
TSM đã liền tốt chưa?
Dịch âm đạo, đặt mỏ vịt nếu nghi có viêm sinh dục.

Con:
Đánh giá sự phát triển của trẻ:
Kiểm tra cân nặng và theo dõi tăng cân trên biểu đồ tăng trưởng;
Phát hiện sớm các vấn đề về thính giác, thị giác;
Nếu trẻ đẻ non/nhẹ cân, có các vấn đề về dinh dưỡng, bệnh tật, sinh ra từ bà mẹ có HIV (+) cần được hướng dẫn theo dõi, chăm sóc đặc biệt.

3.3. Hướng dẫn bà mẹ cách tự chăm sóc

Cho mẹ
Sau mỗi lần đại, tiểu tiện phải rửa và lau khô âm hộ;
Có thể tắm hàng ngày bằng nước sạch và ấm;
Mặc đồ sạch sẽ và rộng rãi;
Ăn uống no, đủ chất để có sức khỏe và đủ sữa nuôi con;
Cho con bú mẹ hoàn toàn;
Sau đẻ 1 tuần có thể làm việc nhẹ, tránh lao động nặng, kéo dài;
Nên tập thể dục giúp cơ thể chóng phục hồi, tránh táo bón, giúp ăn ngon miệng;
Nên tránh quan hệ tình dục trong vòng 6 tuần vì dễ sang chấn, nhiễm khuẩn.

Cho con
Giống như phần chăm sóc trẻ trong vòng 1 tuần sau đẻ:
Chăm sóc chung hàng ngày;
Cho con bú mẹ hoàn toàn;
Chăm sóc mắt;
Chăm sóc rốn: rốn rụng từ khoảng 7 đến 10 ngày sau đẻ, liền sẹo khoảng 15 ngày;
Vệ sinh thân thể và chăm sóc da cho trẻ;
Hướng dẫn bà mẹ những dấu hiệu nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám.

3.4. Một số tình huống có thể xảy ra và cách xử trí
Mẹ:

Phát hiện

Xử trí

Tất cả đều bình thường

- Thảo luận thực hiện KHHGĐ
- Ghi phiếu theo dõi

Thiếu máu

Điều trị thiếu máu

Nhiễm khuẩn

Điều trị nhiễm khuẩn

Cương vú, nứt núm vú

Đánh giá bữa bú, cho lời khuyên phù hợp

Bệnh lý nặng

Chuyển tuyến

Cho con

Phát hiện

Xử trí

Tất cả đều bình thường

- Hướng dẫn vệ sinh, cho bú, giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng
- Ghi phiếu theo dõi

Trẻ không tăng cân

- Đánh giá bữa bú
- Chuyển tuyến trên để khám

Nếu có bất thường

Chuyển tuyến

NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ
- Thời kỳ sau đẻ cần được xem là thời gian nguy kịch cần được giám sát chặt chẽ.
- Thăm khám sau đẻ cần được thực hiện ở các thời điểm: ngày sau khi sinh cho đến 6 giờ đầu sau sinh, tuần thứ nhất và tuần thứ 6 sau đẻ.
- Băng huyết sau đẻ cần được phát hiện càng sớm càng tốt và xử trí thích hợp.
- Nuôi con bằng sữa mẹ thành công rất cần thiết cho sự tăng trưởng của trẻ nhất là trong vòng 6 tháng đầu.
- Cần thiết phải tiêm chủng miễn dịch cho trẻ và hướng dẫn áp dụng các biện pháp KHHGĐ cho người mẹ.

TÌNH HUỐNG
MỤC TIÊU

1. Thực hiện được hỏi tiền sử bệnh sử để đánh giá và chăm sóc một sản phụ sau đẻ.
2. Ra y lệnh theo dõi một trường hợp sau đẻ cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Tình huống
Sản phụ Lèng Thị M 40 tuổi PARA 3123, người dân tộc Dao vừa sinh con lần thứ tư được 8 giờ, trẻ gái nặng 3400g. Chị được đưa về phòng hậu sản hiện tại chị còn mệt, chưa cho con bú.
Hãy khai thác tiền sử bệnh sử, tìm những yếu tố nguy cơ cần phải theo dõi.
………………………………………..
Sau khi khai thác thông tin được biết các lần trước chị đều đẻ tại nhà không biết con nặng bao nhiêu, các con của chị đều là con gái.
Có thai lần này chị không đi khám thai vì trạm y tế xa nhà và xấu hổ vì già rồi.
Chị đau bụng 2 ngày từ trạm y tế mới được chuyển tới bệnh viện huyện, tại bệnh viện huyện, chị được theo dõi 7 tiếng thì đẻ được.
Sau đẻ chị đã thay khố 2 lần, chưa tự đi tiểu.
Hiện tại chị thấy hơi mệt, không đau bụng, cháu bé chưa được ăn gì.
Bạn hãy xác định các yếu tố nguy cơ của thai phụ này.
………………………………………
Bạn cần khám cho chị M và cháu bé những nội dung gì để xác định tình trạng hiện tại.
………………………………………………
Kết quả thăm khám:
Mạch: 95 lần/phút, HA 100/65 mmHg.
Không có cầu bàng quang, TC trên khớp vệ 16cm, mềm. Khố có máu đỏ.
Vú bình thường, chưa tiết sữa.
Khám trẻ: da hồng, phản xạ sơ sinh tốt, đã đi ngoài phân su.
Bạn sơ bộ chẩn đoán cho trường hợp này, vì sao?
………………………………………….
Bạn hãy đề xuất cách theo dõi và xử trí cho chị M.
………………………………………………

Trả lời

1. Hãy khai thác tiền sử bệnh sử, tìm những yếu tố nguy cơ cần phải theo dõi:
Gợi ý trả lời:
- Hỏi: trọng lượng trẻ những lần đẻ trước? Giới tính của trẻ.
- Lần này có được khám thai hay không? Số lần khám thai? Kết quả khám thai?
- Chuyển dạ mấy tiếng, trong cuộc đẻ có phải can thiệp gì?
- Sau đẻ đã thay khố mấy lần, đã tự đi tiểu chưa?
- Hiện tại có đau bụng không? đau như thế nào? Trẻ đã được bú mẹ hay ăn sữa ngoài?
2. Sau khi khai thác thông tin được biết các lần trước chị đều đẻ tại nhà, không biết con nặng bao nhiêu, các con đều là gái.
Có thai lần này chị không đi khám thai vì trạm y tế xa nhà và cảm thấy xấu hổ vì già rồi.
Chị đau bụng 2 ngày từ trạm y tế mới được chuyển tới bệnh viện huyện, tại bệnh viện huyện, chị được theo dõi 7 tiếng thì đẻ được.
Sau đẻ chị đã thay khố 2 lần, chưa tự đi tiểu.
Hiện tại chị thấy hơi mệt, không đau bụng, cháu bé chưa được ăn gì.
Bạn hãy xác định các yếu tố nguy cơ của thai phụ này?
Gợi ý trả lời:
- Sau khi khai thác thông tin được biết các lần trƣớc chị đều đẻ tại nhà, chị đẻ lần 4, tại nhà, không được theo dõi.
- Lần này có thai chị không đi khám thai vì trạm y tế xa nhà và xấu hổ vì già rồi.
- Chuyển dạ kéo dài, chị đau bụng 2 ngày từ trạm y tế mới được chuyển tới bệnh viện huyện, tại bệnh viện huyện chị được theo dõi 7 tiếng thì đẻ được.
- Sau đẻ chị đã thay khố 2 lần, chưa tự đi tiểu.
- Hiện tại chị thấy hơi mệt, không đau bụng, cháu bé chƣa đƣợc ăn gì.
3. Bạn cần khám cho chị M và cháu bé những nội dung gì để xác định tình trạng hiện tại?
Gợi ý trả lời:
- Đo mạch, HA;
- Khám xác định cầu bàng quang, TC (co hồi, mật độ);
- Khám khố;
- Khám vú;
- Khám trẻ sơ sinh: toàn trạng, dị tật bẩm sinh…
4. Kết quả thăm khám:
Mạch: 95 lần/phút, HA 100/65mmHg.
Không có cầu bàng quang, TC trên khớp vệ 16cm, mềm. Khố có máu đỏ.
Vú bình thường chưa tiết sữa.
Khám trẻ: da hồng, phản xạ sơ sinh tốt, đã đi ngoài phân su.
Bạn sơ bộ chẩn đoán cho trường hợp này, lý do bạn đưa ra chẩn đoán là gì?
Gợi ý trả lời:
Đờ TC sau đẻ (chưa có choáng) vì:
- Đẻ lần 4;
- Chuyển dạ kéo dài;
- Thay khố 2 lần trong vòng 8 giờ sau đẻ;
- TC co hồi chậm;
- Yếu tố thuận lợi khác: tuổi cao, chưa cho con bú.
5. Bạn hãy đề xuất cách theo dõi và xử trí cho chị M?
Gợi ý trả lời:
- Xoa đáy TC.
- Cho con bú.
- Theo dõi toàn thân, sản dịch nếu máu vẫn chảy dùng thuốc tang co bóp TC.
- Khuyến khích chị M đi tiểu.
- Nhắc nhở chị và gia đình những dấu hiệu cần báo thầy thuốc xử trí.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com