NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG SẢN KHOA

1. Các phương pháp tính tuổi thai (I.B.5-T3)
Tuổi thai có ảnh hưởng rất lớn đến thái độ xử trí trong sản khoa.
VD: Khi có dấu hiệu chuyển dạ sanh.
Nếu: thai được 40 tuần  theo dõi chuyển dạ.
thai được 32 tuần  dùng thuốc giảm co, thuốc kích thích trưởng thành phổi.
Các anh (chị) phải xác định chính xác tuổi thai.
Phương pháp tính tuổi thai chính xác: theo công thức Nagelé, kết quả siêu âm ở 3 tháng đầu thai kỳ.

2. Các phương pháp tính trọng lượng thai
Trọng lượng thai là 1 trong những yếu tố giúp “tiên lượng cuộc sanh”.
VD: Sản phụ đã sanh 1 lần con nặng 3400g.
Nếu: trọng lượng thai lần này là 3600g  có thể sanh ngả âm đạo khó khăn.
trọng lượng thai lần này là 3200g  có thể sanh ngả âm đạo dễ dàng.
Trong “ngôi mông”, nếu trọng lượng thai > 3000g  chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai.
Chưa có phương pháp nào giúp xác định trọng lượng thai 1 cách chính xác.
(BCTC + VB)
• Công thức cổ điển: ((BCTC + VB)/4) x 100 = X (g) (+- 300g).
• Công thức Mc Donald.
- Nếu ối chưa vỡ: (BCTC – 12) x 155 = X (g) (+- 200g).
- Nếu ối đã vỡ: (BCTC – 11) x 155 = X (g) (+- 200g).
• Siêu âm thai.

3. Các dấu hiệu xác định thai đã trưởng thành
Nếu anh (chị) không có dữ kiện để tính tuổi thai 1 cách chính xác (VD: kinh cuối, kết quả siêu âm ở 3 tháng đầu thai kỳ, ngày dự sanh của những lần khám thai trước . . .). Anh (chị) cần biết thai nhi đã trưởng thành (có khả năng sống sau khi ra đời) hay chưa để có hướng xử trí thích hợp. Anh (chị) có thể tham khảo các dữ kiện sau
Theo đường kính lưỡng đỉnh (BPD:BiParietal Diameter) và chiều dài xương đùi (FL:Femur Length).
Khi BPD >= 90 mm và/hoặc FL >= 70mm, đa số thai đã trưởng thành.
Độ trưởng thành của bánh nhau.
Khi bánh nhau trưởng thành độ 3, đa số thai đã trưởng thành.

4. Các phương pháp đánh giá sức khỏe của thai
Đếm cử động thai.
Nghe tim thai (bằng ống nghe Pinard hoặc bằng máy).
Siêu âm thai.
Non stress test.
Oxytocin challenger test (OCT).

5. Các dấu hiệu nghi ngờ thai to
Thai to được định nghĩa là trọng lượng thai ≥ 4000g.
Cần chẩn đoán phân biệt thai to với đa thai, đa ối (do cả 3 trường hợp này bề cao tử cung to hơn tuổi thai).
Thai to có thể làm chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến triển.
Thai to có thể làm băng huyết sau sanh do đờ tử cung.
Biến chứng nguy hiểm nhất khi sanh ngả âm đạo là kẹt vai.
Các dấu hiệu nghi ngờ thai to
Tiền căn sanh con to.
Tiền căn bị bệnh đái tháo đường.
Bề cao tử cung > 35 cm.
Tăng cân trong thai kỳ > 15 kg.
Thai quá ngày.

6. Các điểm mốc của ngôi thai
Anh (chị) có thể nhầm thóp sau với thóp trước.
Anh (chị) có thể nhầm ngôi mông với ngôi mặt.
Chỉ xác định được kiểu thế qua thăm khám âm đạo khi cổ tử cung đã mở.
Các điểm mốc và ngôi thai
Ngôi chẩm (ngôi chỏm): thóp sau (sanh ngả âm đạo).
Ngôi mông: đỉnh xương cùng (có thể sanh ngả âm đạo).
Ngôi thóp trước: thóp trước (thường phải mổ lấy thai).
Ngôi trán: gốc mũi (thường phải mổ lấy thai).
Ngôi mặt: cằm (thường phải mổ lấy thai).
Ngôi ngang: mỏm vai (thường mổ lấy thai).

7. Kiểu thế của thai
Là một trong những yếu tố để “tiên lượng cuộc sanh”. (III.A.17-T14)
Là 1 trong những yếu tố cần xác định khi thực hiện thủ thuật (giác hút, forceps).
VD: kiểu thế sau “Chẩm chậu phải sau” có thể làm chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến triển.
Trong ngôi chẩm, bướu huyết thanh có thể gây khó khăn cho các anh (chị) khi xác định kiểu thế.
Ngôi chẩm. (ngôi chỏm)
Chẩm chậu trái trước.
Chẩm chậu trái sau.
Chẩm chậu phải trước.
Chẩm chậu phải sau.
Ngôi mông.
Cùng chậu trái trước.
Cùng chậu trái sau.
Cùng chậu phải trước.
Cùng chậu phải sau.
Ngôi trán.
Mũi chậu trái trước.
Mũi chậu trái sau.
Mũi chậu phải trước.
Mũi chậu phải sau.
Ngôi mặt.
Cằm chậu trái trước.
Cằm chậu trái sau.
Cằm chậu phải trước.
Cằm chậu phải sau.
Ngôi ngang.
Vai chậu trái lưng trước.
Vai chậu trái lưng sau.
Vai chậu phải lưng trước.
Vai chậu phải lưng sau.
Kiểu thế trước hay sau tùy theo lưng thai nhi hướng về phía trước (bụng sản phụ) hay phía sau (lưng sản phụ).
Để chẩn đoán được kiểu thế cần phải biết 2 yếu tố: (1) đầu thai nhi ở bên trái hay bên phải của sản phụ; (2) lưng thai nhi nằm ở phía trước hay phía sau. Ví dụ: đầu ở bên trái và lưng ở phía trước thì kiểu thế là “Vai chậu trái lưng trước”; đầu ở bên phải và lưng ở phía sau thì kiểu thế là “Vai chậu phải lưng sau” . . .

8. Độ lọt của thai (ngôi chẩm)
Mục đích
• Đánh giá sự tiến triển của chuyển dạ.
• Đánh giá điều kiện để thực hiện thủ thuật (VD: forceps).
• Đánh giá kết quả của nghiệm pháp lọt.
• Là yếu tố tiên lượng cuộc sanh. (III.A.17-T14)
VD: chỉ giúp sanh bằng forceps khi thai đã lọt +2
khi CTC mở 5 cm mà thai chưa lọt  yếu tố bất lợi khi cho sanh ngả âm đạo.
Các phương pháp xác định độ lọt của thai
Khám âm đạo
• Tìm mối tương quan giữa “phần thấp nhất của xương sọ thai nhi” với 2 gai hông.
- Nếu “phần thấp nhất của xương sọ thai nhi” ngang với 2 gai hông: độ lọt là 0.
- Nếu “phần thấp nhất của xương sọ thai nhi” trên 2 gai hông khoảng 1 đốt ngón tay (1cm): độ lọt là -1.
- Nếu “phần thấp nhất của xương sọ thai nhi” dưới 2 gai hông khoảng 2 đốt ngón tay (2 cm): độ lọt là +2.
- Độ lọt được tính như sau: -3; -2; -1; 0; +1; +2; +3.
• ưu điểm (so với phương pháp khám trên thành bụng).
- Có thể đánh giá chính xác khi sản phụ béo phì.
- Xác định được ngôi thai.
- Có thể xác định được kiểu thế.
- Xác định được độ xóa, mở, hướng và mật độ của cổ tử cung.
- Có thể phát hiện sa dây rốn.
• Khuyết điểm (so với phương pháp khám trên thành bụng).
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng ối (nếu ối đã vỡ).
- Làm sản phụ khó chịu.
- Đánh giá không chính xác (độ lọt, kiểu thế) nếu đầu thai nhi có bướu huyết thanh to hoặc uốn khuôn.
- Có thể làm chảy máu (nhau tiền đạo).
Khám trên thành bụng (phương pháp 5 ngón tay).
• Đặt 5 ngón tay lên trên xương vệ.
- Nếu 5 ngón tay ôm hết đầu thai thì độ lọt là 5/5.
- Nếu 4 ngón tay ôm hết đầu thai thì độ lọt là 4/5 . . . . . . . . .
- Nếu không sờ thấy đầu thai nhi thì độ lọt là 0/5
- Độ lọt được tính như sau: 5/5; 4/5; 3/5; 2/5; 1/5; 0/5
• ưu điểm (so với khám trong âm đạo)
- Tránh nguy cơ nhiễm trùng ối ở những trường hợp ối vỡ.
- Giảm sự khó chịu cho sản phụ.
- Có thể đánh giá được độ lọt khi đầu thai nhi uốn khuôn hoặc có bướu huyết thanh to.
• Khuyết điểm (so với khám trong âm đạo)
- Khó đánh giá chính xác khi sản phụ béo phì.
- Không xác định được ngôi thai.
- Không xác định được kiểu thế.
- Không xác định được độ xóa, mở của, hướng và mật độ của cổ tử cung.
- Không phát hiện được sa dây rốn.
Mối tương qua của độ lọt giữa cách khám trên thành bụng và trong âm đạo (WHO)

-3

-2

-1 - 0

+1 - +2

4/5

3/5

2/5

1/5

Các dấu hiệu xác định thai đã lọt
Phương pháp 5 ngón tay: < 2/5.
Khám âm đạo: +1.
Thì thứ 4 của thủ thuật Leopold: 2 bàn tay không hội tụ được.
Dấu hiệu Farabeuf: ngón tay không sờ được đốt sống cùng thứ 2.
Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai rõ nhất cách bờ trên xương vệ < 7cm.

9. Bướu huyết thanh
Đặc điểm.
Biến mất sau vài ngày.
Điều trị chủ yếu là theo dõi.
Khó khăn do bướu huyết thanh gây ra.
Chẩn đoán độ lọt không chính xác.
Chẩn đoán kiểu thế không chính xác.

10. Ngôi mông
Là thai kỳ nguy cơ cao. (I.B.9-T4)
Có thể sanh ngả âm đạo, tuy nhiên sẽ có nhiều nguy cơ cho trẻ.
Phân loại ngôi mông.
• Ngôi mông đủ. Có thể theo dõi sanh ngả âm đạo.
• Ngôi mông thiếu:
- Ngôi mông thiếu kiểu mông. Có thể theo dõi sanh ngả âm đạo. Nguy cơ sa dây rốn ít nhất.
- Ngôi mông thiếu kiểu chân. Nên mổ lấy thai.
- Ngôi mông thiếu kiểu gối. Nên mổ lấy thai.
Điều kiện thuận lợi cho sanh ngả âm đạo (ngôi mông).
Thai đủ tháng.
Trọng lượng thai lần này nhỏ hơn lần trước hoặc trọng lượng thai 2800g – 3200g.
Tiền căn có sanh ngôi mông.
Con rạ, trọng lượng của bé ở lần sanh trước lớn hơn lần này.
Đầu thai nhi cúi tốt.
Ngôi mông thiếu kiểu mông hoặc ngôi mông đủ.
Khung chậu rộng, đường kính trước sau của khung chậu trong  11,5 cm.
Đỡ sanh ngôi mông phải được thực hiện ở nơi có điều kiện phẫu thuật.
Nhân viên y tế có kinh nghiệm đỡ sanh ngôi mông.
Những điều cần thực hiện khi theo dõi sanh ngả âm đạo.
Đủ điều kiện sanh ngả âm đạo.
Phải duy trì cơn co tử cung tốt. Nếu cần có thể dùng Oxytocin để tạo cơn co tốt.
Tránh làm ối vỡ sớm.
Can thiệp đúng lúc.
Chỉ cho sanh khi cổ tử cung mở trọn và tầng sinh môn giãn rộng.
Cố gắng giữ cho đầu thai nhi cúi thật tốt (tránh kẹt đầu hậu).
Chỉ định cắt tầng sinh môn rộng rãi.
Có bác sĩ nhi khoa hổ trợ khi hồi sức sơ sinh.

11. Biến chứng của ngôi bất thường
Dễ làm ối vỡ.
Dễ bị sa dây rốn khi ối vỡ.
Chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ ngưng tiến triển.
Vỡ tử cung.
Tăng nguy cơ mổ lấy thai.
Tăng tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai.

12. Phân loại song thai
• Song thai là 1 thai kỳ nguy cơ cao. (I.B.9-T4)
• Song thai có thể gây nhiều biến chứng trong hoặc sau khi sanh: thuyên tắc ối, chuyển dạ kéo dài, băng huyết sau sanh do đờ tử cung . . .
Nên mổ lấy thai.
Thai thứ 1 ngôi mông. Thai thứ 2 là ngôi bất kỳ.
Thai thứ 1 ngôi ngang. Thai thứ 2 là ngôi bất kỳ.
Song thai 1 buồng ối.
Có thể theo dõi sanh ngả âm đạo.
Thai thứ 1 ngôi đầu, thai thứ 2 ngôi đầu. Có thể theo dõi sanh thai thứ 2 bình thường hoặc nội xoay đại kéo thai thai thứ 2 sau khi sanh thai thứ 1.
Thai thứ 1 ngôi đầu, thai thứ 2 ngôi mông. Nội xoay đại kéo thai thai thứ 2 sau khi sanh thai thứ 1.
Thai thứ 1 ngôi đầu, thai thứ 2 ngôi ngang. Nội xoay đại kéo thai thai thứ 2 sau khi sanh thai thứ 1.

13. Số đo các đường kính của khung chậu trong

• Là một trong những yếu tố tiên lượng cuộc sanh. (III.A.17-T14)
• Có thể gây những bất thường trong quá trình chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ ngưng tiến triển.
• Có thể đo được khi khám âm đạo (1 số đường kính) hoặc kích quang chậu (không phải là chụp XQ vùng chậu).
Eo trên.
Đường kính trước – sau.
- Đường kính mỏm nhô – thượng vệ: 11 cm.
- Đường kính mỏm nhô – hạ vệ: 12 cm.
- Đường kính mỏm nhô – hậu vệ: 10,5 cm.
Đường kính ngang.
- Đường kính ngang hữu dụng: 12,5 cm.
- Đường kính ngang tối đa: 13,5 cm.
Đường kính chéo.
- Đường kính chéo trái: 12,75 cm.
- Đường kính chéo phải: 12,75 cm.
Eo giữa.
Đường kính trước – sau: 11,5 cm.
Đường kính dọc sau: 4,5 cm.
Đường kính ngang: 10,5 cm.
Eo dưới.
Đường kính trước – sau: 9,5 – 11,5 cm.
Đường kính ngang: 11 cm.

14. Chỉ số Bishop
Là một trong những yếu tố tiên lượng sự thành công hay thất bại khi giục sanh

 

0

1

2

3

Độ mở của CTC (cm)

0

1 - 2

3 - 4

5 - 6

Độ xóa của CTC (%)

0 - 30

40 - 50

60 - 70

80

Độ lot của thai

- 3

- 2

-1 và 0

+1 - +2

Mât độ của CTC

Chắc

Trung bình

Mềm

 

Hướng của CTC

Ngã sau

Trung gian

Ngã trước

 

Nếu tổng số điểm:
10 -> tiên lượng sanh trong vòng 2 – 3 giờ.
7 – 9 -> tiên lượng sanh trong vòng 8 giờ.
5 – 6 -> tiên lượng sanh dè dặt.
<5 -> nguy cơ giục sanh thất bại.

15. Đánh giá cơn co tử cung
Chẩn đoán phân biệt chuyển dạ thật với chuyển dạ giả. (III.B.1-T15)
Chẩn đoán nguyên nhân gây chuyển dạ kéo dài. (VD: 1 trong những nguyên nhân gây chuyển dạ kéo dài là cơn co tử cung thưa).
Chẩn đoán nguyên nhân gây suy thai. (VD: cơn co tử cung cường tính là 1 trong những nguyên nhân gây suy thai).
Chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ. (VD: nếu do nhau bong non thì ra huyết âm đạo kèm với đau bụng, nếu do nhau tiền đạo thì ra huyết âm đạo không kèm đau bụng . . .).
Đánh giá cơn co tử cung có tốt (phù hợp giai đoạn chuyển dạ) hay không.
Đánh giá cơn co tử cung bằng 2 cách: bằng tay (không chính xác) hoặc bằng máy monitoring sản khoa (chính xác hơn).

16. Dấu hiệu dọa vỡ tử cung (tử cung không có sẹo mổ cũ)
Vỡ tử cung là 1 trong 5 tai biến sản khoa (I.B.11-T5)
Tỷ lệ tử vong cho mẹ và con cao.
Tử cung có sẹo mổ cũ không có dấu hiệu dọa vỡ.
Các dấu hiệu
Sản phụ đau nhiều, vật vã.
Cơn co tử cung cường tính.
Vòng Bandl (ranh giới giữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung) lên cao.
Tử cung thắt eo (hình quả bầu).
Dấu hiệu Frommel (hai dây chằng tròn căng).

17. Các yếu tố tiên lượng cuộc sanh
Khi tiếp nhận 1 sản phụ, vấn đề đầu tiên là đánh giá xem sản phụ có thể sanh ngả âm đạo hay không, từ đó có thái độ xử trí thích hợp.
- Nơi không có điều kiện phẫu thuật: chuyển tuyến trên những trường hợp không thể sanh ngả âm đạo.
- Nơi có điều kiện phẫu thuật: chuẩn bị cho 1 cuộc mổ lấy thai những trường hợp không thể sanh ngả âm đạo.
Ba chữ “P”:
• Power: mẹ đủ sức khỏe để rặn sanh và cơn co tử cung tốt.
- VD: mẹ không bị bệnh tim, phổi, suy dinh dưỡng . . .
cơn co tử cung phù hợp giai đoạn chuyển dạ.
• Pelvis (Passage): khung chậu người mẹ không có bất thường.
- VD: khung chậu không có bị hẹp hay giới hạn.
khung chậu không có méo, lệch.
• Passenger: thai nhi bình thường.
- VD: trọng lượng: không quá to.
ngôi: không phải là ngôi bất thường (ngôi mặt, ngôi trán, ngôi thóp trước . . . ).
kiểu thế: kiểu thế sau (ngôi chẩm) thường chuyển dạ lâu hơn kiểu thế trước.
tim thai: tốt.
Bốn chữ “P”:
• Power.
• Pelvis (Passage).
• Passenger.
• Placenta: nhau tiền đạo trung tâm có chỉ định mổ lấy thai.

18. Băng huyết sau sanh
• Máu mất > 500 ml (khi sanh ngả âm đạo) hoặc > 1000 ml (khi mổ lấy thai).
• Là 1 trong 5 tai biến sản khoa. (I.B.11-T5)
• Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ ở các nước đang phát triển.
Phân loại.
Băng huyết sau sanh sớm: xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh.
Băng huyết sau sanh muộn: xảy ra sau 24 giờ đầu sau sanh.
Nguyên nhân.
Đờ tử cung.
Tổn thương đường sinh dục.
Rối loạn đông máu.
Sót nhau.
Yếu tố thuận lợi gây băng huyết sau sanh do đờ tử cung.
Sanh nhiều lần.
Đa thai, đa ối.
Thai to.
Chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ ngưng tiến triển.
Yếu tố thuận lợi gây băng huyết sau sanh do tổn thương đường sinh dục.
Cắt tầng sinh môn.
Giúp sanh bằng forceps.
Cho sanh sớm khi chưa đủ điều kiện: cổ tử cung chưa mở trọn, tầng sinh môn chưa giãn.

 

Dưới đây là tóm tắt phần mục lục của chương sản phụ khoa . để xem chi tiết mục lục Click vào đây

A. Chăm sóc trước khi có thai
B. Chăm sóc tiền sản
Chương II. CẤP CỨU
A. Sản giật.
B. Băng huyết sau sanh do đờ tử cung.
Chương III. NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG SẢN KHOA
A. Các điểm cơ bản
B. Chuyển dạ
C. Cao huyết áp do thai
D. Suy thai
E. Mổ lấy thai
F. Vết mổ lấy thai
G. Nước ối
H. Bánh nhau
I. Dây rốn
Chương IV. NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG PHỤ KHOA
A. Viêm vùng chậu
B. Khối u buồng trứng
C. Thai ngoài tử cung
D. U xơ tử cung
E. Thai trứng
F. Sẩy thai
Chương V. THUỐC THỪỜNG DÙNG
A. Sản khoa
1. Thuốc tăng co bóp cơ tử cung
2. Thuốc giảm co bóp cơ tử cung.
3. Thuốc phòng ngừa cơn sản giật
4. Thuốc hạ huyết áp dùng cho sản phụ.
5. Thuốc kích thích trưởng thành phổi cho thai.
B. Phụ khoa
1. Methotrexate (MTX)
Chương VI. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
A. Sản khoa
1. Khám sản phụ vào chuyển dạ.
2. Ngôi mông. .
3. Tim thai bất thường
4. Sản phụ có vết mổ lấy thai.
5. Thai quá ngày.
6. Chuyển dạ sanh non.
7. Kéo dài giai đoạn 2 của chuyển dạ.
8. Ối vỡ sớm (Ối vỡ non).
9. Cơn co tử cung cường tính.
10. Thai chết trong tử cung.
11. Song thai.
12. Sa dây rốn.
13. Có phân su trong nước ối.
14. Nhau tiền đạo. .
15. Tiền sản giật.
16. Khám hậu sản.
17. Khám hậu sản tiền sản giật.
18. Khám hậu phẫu mổ lấy thai
B. Phụ kha
1. Khám phụ khoa. .
2. Khám bệnh nhân có u xơ tử cung.
3. Khám bệnh nhân có khối u buồng trứng
4. Khám bệnh nhân thai trứng
5. Khám bệnh nhân hậu thai trứng.
6. Thai ngoài tử cung
7. Khám hậu phẫu mổ phụ khoa (cắt tử cung, cắt khối u buồng trứng).
Chương VII. TRIỆU CHỨNG VÀ NGUYÊN NHÂN
A. Chăm sóc tiền sản
B. Chuyển dạ sanh
C. Hậu sản (hậu phẫu mổ lấy thai)
1. Nguyên nhân xuất huyết âm đạo bất thường
Chương VIII. THỦ THUẬT VÀ PHẪU THUẬT
A. Forceps
B. Giác hút
D. Phẫu thuật lấy thai
E. Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần
A. Hậu phẫu
B. Hậu sản
C. Nguyên nhân thường gặp
Chương X. XÉT NGHIỆM
A. Sản khoa

B. Phụ khoa
Chương XI. HỘI CHỨNG
A. Sản khoa
B. Phụ khoa
Chương XII. KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
Chương XIII. SIÊU ÂM
A. Sản khoa
B. Phụ khoa
Chương XIV. SƠ SINH
B. Hồi sức sơ sinh
C. Trẻ sơ sinh đủ tháng.
D. Thai quá ngày. .
BÀI ĐỌC THÊM
1. Thuốc ngừa thai khẩn cấp
2. Thuyên tắc ối
3. Hội chứng HELLP.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com