SUY THƯỢNG THẬN


I. ĐẠI CƯƠNG SUY THƯỢNG THẬN


- Suy thượng thận là rối loạn chức năng vỏ tuyến thượng thận (TT), làm giảm sản xuất corticoid chuyển hóa đường (glucocorticoid), corticoid chuyền hóa muối nước và androgen.
- Nguyên nhân của suy TT được chia làm 2 loại:
+ Nguyên nhân tại tuyến (nguyên phát): viêm TT tự miễn, nhiễm khuẩn, nhồi máu hoặc xuất huyết tuyến TT, phá hủy TT hai bên, thâm nhiễm, ung thư xâm lấn tuyến TT, loạn dưỡng chất trắng vỏ TT, suy TT có tính chất gia đình, hội chứng đề kháng corticoid, các thuốc làm giảm tổng hợp cortisol như ketoconazol, aminoglutethimid...
+ Nguyên nhân suy TT tại tuyến yên hay vùng dưới đồi (thứ phát hoặc tam phát): do uống glucocorticoid liều cao, kéo dài để điều trị một số mạn tính như bệnh khớp, hen phế quản, dị ứng... là nguyên nhân hay gặp nhất; ngoài ra suy TT do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên như: hoại tử tuyến yên sau đẻ mất máu, khối u, viêm, nhiễm khuẩn, tự miễn, thâm nhiễm hạt, chấn thương, teo, phẫu thuật, xạ trị,...


II. CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN


1. Chẩn đoán xác định suy TT

a. Suy TT mạn
- Lâm sàng có các triệu chứng biểu hiện của thiếu glucocorticoid, corticoid chuyển hỏa muối nước và androgen của suy TT nguyên phát mạn tính:
+ Mệt: thể chất, tinh íhần và sinh dục.
+ Gầy từ từ, do mất nước, mất muối, kém ăn.
+ Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy.
+ Sạm da (chỉ có trong suy TT nguyên phát): gặp vùng hở, vùng tiếp xúc với ánh nắng, sẹo, mặt, cổ, nếp gấp bàn tay, núm vú. Sạm niêm mạc: má, lợi, lưỡi, sàn miệng...
+ Huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế.
+ Hạ đường huyết, chuột rút, thèm ăn muối...
- Xét nghiệm: chứng tỏ tiết không đủ cortisol.
- Cortisol máu nền 8 giờ thấp: nếu < 83nmol/l (3mcg/dl) gợi ý suy TT. Nghiệm pháp kích thích ACTH (test Synacthene nhanh): tiêm bắp hoặc tiêm TM 1 ống Synacthene 250 microgam, định lượng cortisol máu sau 30, 60 phút. Nếu cortisol > 550nmol/l (20mcg/dl): loại trừ suy TT nguyên phát và hầu hết là suy TT thử phát.
b. Suy TT cấp
- Triệu chứng suy TT cấp: xuất hiện trên nền suy TT mạn tính có tăng nhu cầu corticoid như: nhiễm khuẩn nặng, stress cấp tính hay xuất huyết TT hai bên, dừng glucocorticoid đột ngột, các bệnh nhân có bệnh lí tuyến yên, tiền sử mổ u tuyến yên... nên nghĩ đến suy TT cấp.
+ Sốt, trụy mạch không lí giải được do các bệnh lí khác. Triệu chứng thần kinh hay tâm thần do hạ đường huyết, hạ natri máu, mất nước như: suy nhược, kích động, lú lẫn, tăng nhiệt, đau cơ, chuột rút,...
+ Bệnh cảnh viêm dạ dày - ruột cấp như buồn nôn, nôn hay đau bụng cấp.
- Xét nghiệm:
+ Cần định lượng cortisol máu nền và ACTH. Khi nghi ngờ suy TT cấp cần điều trị tiêm TM dexamethason để tránh phản ứng chéo với xét nghiệm cortisol.
+ Cortisol máu nền > 700nmol/l (25mcg/dl) thường không nghĩ đến suy TT. Khi tình trạng bệnh qua giai đoạn cấp tính cần làm thêm test Synacthene nhanh như trên để khẳng định chẩn đoán.
+ Các rối loạn khác như: rối loạn/điện giải nặng, có cô đặc máu, protid máu tăng, hematocrit tăng, suy thận chức năng, toan chuyền hóa.
2. Chẩn đoán phân biệt suy TT nguyên phát với thứ phát

Bảng. Phân biệt suy TT nguyên phát và suy TT thứ phát

 

SuyTT nguyên phát

SuyTT thứ phát

Lâm sàng

- Có các triệu chứng biểu hiện của thiếu
glucocorticoid, corticoid chuyền hóa muối nước
và androgen của suy TT nguyên phát mạn tính.
-Sạm da, sạm niêm mạc.
- Không có triệu chứng của suy tuyễn yẽn gổm
suy sinh dục và suy giáp đi kèm.

- Có các triệu chứng biểu hiện của thiếu glucocorticoid.
- Không có sạm da, có màu da nhợt nhạt.
- Triệu chứng của suy tuyến yên: góm suy sinh dục như: không có lông nách, lông mu hoặc thưa thớt, tinh hoàn nhỏ, dạy thì chậm; biểu hiện của suy giáp thứ phắt; đái tháo nhạt và các triệu chứng tại chỗ khác như đau đáu, giảm thị lực.

Xét nghiệm

- Cortisol máu nén 8 giờ tháp.
- Định lượng ACTH máu: tăng.

-Cortisol máu nển 8 giờthấp.
- ACTH thẩp hoặc bình thường.

Nghiệm pháp thăm dò

- Nghiệm pháp kích thích ACTH (test
Synacthene nhanh): không đáp ứng.

  - Test Synacthene nhanh có thể vẫn đáp ứng bình thường.
-Test hạ đường huyết* với insulin: không đáp ứng.

* Test hạ đường huyết với insulin là tiêu chuẩn vàng để phân biệt suy TT nguyên phát và thứ phát: nguyên li dùng Insulin gây hạ đường huyết sẽ kích thích vùng duới đồi yên tiết ra CRH và ACTH từ đó làm tăng tiết cortisol máu. Tuy nhiên test này nguy hiểm đặc biệt chổng chỉ định ở người già, tiền sử bệnh tim mạch, bệnh tâm thần và phải được theo dõi cản thận nén chỉ nên áp dụng tại tuyến chuyên khoa.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
a. Suy TT nguyên phát
Hay gặp nguyên nhân do bệnh tự miễn, lao, tiền sử hoặc đang điều trị HC Cushing hay thuốc chống nấm như Nizoral. Triệu chứng lâm sàng có sạm da, biểu hiện của thiếu glucocorticoid, corticoid chuyển hóa muối nước và androgen. CT scan ổ bụng có thể thấy chảy máu thượng thận, calci hóa trong lao TT hay di căn ung thư...
b. Suy TT thứ phát
Hay gặp ở các bệnh nhân dùng corticoid kéo dài hoặc liều cao giảm liều hoặc ngừng thuốc đột ngột, bệnh nhân có tiền sử mất máu sau đẻ trong hội chứng Sheehan, adenoma tuyến yên, u sọ hầu, tổn thương phá hủy do chấn thương, teo, sau phẫu thuật, xạ trị, chảy máu vùng dưới đồi tuyến yên... lâm sàng biểu hiện của suy TT nhưng không có sạm da, CT hoặc cộng hường từ sọ não có thể thấy tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên.


III. CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN


1. Xét nghiệm đặc hiệu

Cortisol máu nền, nghiệm pháp kích thích ACTH (xem bảng trên).
2. Xét nghiệm khác
- Công thức máu: thiếu máu nhược sẳc, giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ái toan.
- Đường huyết đói: có thể thấp.
- Điện giải đồ: natri máu giảm, natri niệu tăng, kali máu tăng.
- Tăng ure, creatinin do suy thận chức năng, toan máu nhẹ, tăng calci máu từ nhẹ đến trung bình.
3. Chẩn đoán hình ảnh: (Chì tiến hành khi đã có các xét nghiệm nội tiết và đã có chẩn đoán).
- Cộng hưởng từ sọ não, CT scan: tiến hành khi nghi ngờ u tuyến yên (nên chụp cộng hưởng từ sọ não hơn là CT scan).
- Siêu âm ổ bụng và CT thượng thận: phát hiện ra u thượng thận, kích thước và tính chất khối u: calci hóa thường do lao, u do nấm, di căn ung thư, u lympho hay AIDS.
- Xquang tim phổi thẳng: phát hiện có lao phổi kèm theo, u hay ung thư gây di căn.


IV. ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN


1. Điều trị tại tuyến tỉnh và trung ương
a. Khẩu phần ăn muối bình thường
b. Glucocorticoid liều thay thế
- Hydrocortison: là thuốc điều trị tốt nhất. Liều từ 10 - 30mg/ngày chia 2 lần (2/3 tồng liều sau ăn sáng và 1/3 sau ăn chiều).
- Hoặc prednison: 5mg - 7,5mg một lần/ngày.
• Các chế phẩm corticoid nên dùng sau ăn.
c. Corticoid chuyền hóa muồi nước
Fludrocortison 50 - 300mcg một lần/ngày
Điều trị suy TT thứ phát hoặc tam phát: tương tự như suy TT nguyên phát ít khi cần bù corticoid chuyển hóa muối nước.
d. Khi ốm hoặc phễu thuật
- Điều chỉnh điện giải, huyết áp, bù đù dịch.
- Tiêm hydrocortison natri succinat TM 50 - 100mg mỗi 6 -8 giờ. Giảm liều dần trong 1 -3 ngày và chuyển dần thành liều uống. Duy trì hoặc tăng liều hydrocortison đến 200 - 400mg/ngày nếu có sốt, hạ huyết áp hay biến chứng khác xảy ra. Nếu không có hydrocortison natri succinat, có thể dùng thay thế bằng methylprednisolon 40mg tiêm TM.
e. Phòng ngừa suy TT mất bù
- Giáo dục bệnh nhân hiểu li do điều trị thay thế suốt đời, không được bỏ thuốc điều trị, chế độ ăn muối bình thường. Đặc biệt biết cách tăng liều thuốc 2 - 3 lần hoặc tiêm hydrocortison khi ốm bệnh.
- Với các bệnh nhân phải dùng corticoid kéo dài hoặc liều cao để điều trị một số bệnh mạn tính cần tránh giảm hay ngừng liều đột ngột để tránh suy TT cấp.
2. Điều trị suy thượng thận cấp
- Bù nước vả điện giải đường TM để hồi phục thể tích dịch thiếu: 2 - 3 lít NaCI 9%0 hoặc glucose 5% pha thêm NaCI nếu đường huyết thấp.
- Khi chẩn đoán chưa rõ dexamethason 4mg TM trước khi làm nghiệm pháp Synacthene, hydrocortison natri succinat: tiêm TM 50 - 100mg mỗi 6 - 8 giờ ngay khi chẩn đoán, giảm liều dần trong 1 - 3 ngày và chuyển thành liều uống duy trì nếu có thể.
- Mineralocorticoid: thường ít dùng trong suy TT cấp. Bù natri đủ có thể chỉ bằng truyền muối TM, cũng có thể dùng khi hết truyền muối.
-Theo dõi đường máu và truyền glucose ưu trương nếu cần.
- Điều trị nguyên nhân gây khởi phát suy TT cấp.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Đức Thọ. "Bệnh học tuyến thượng thận". Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản
Y học tái bản lần thứ 7, 2001, tr 286-289.
2. Manu V. Chakravarthy. Adrenal insufficiency. “The Washington Mannual, Endocrinology
subspecialty consult 2nd”, 2009, 70 - 78.
3. Ten s, New M, Maclaren N. “Clinical review 130: Addison'disease 2001”. J Clin Endocri&Meta
2001, 86(7): 2909-22.


Tham khảo thêm các bài viết khác về bệnh nội khoa của bệnh viện bạch mai hoặc trở về trang chủ

BỆNH BASEDOW
BỆNH DO NẤM CANDIDA
BỆNH DO NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI
BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN
BỆNH SỐT MÒ
BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
BỆNH THƯƠNG HÀN
BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC
BỆNH TRĨ
BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP
CƯỜNG CẬN GIÁP TIÊN PHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
ĐAU THẦN KINH TỌA
DỊ ỨNG THUỐC
HẠ HUYẾT ÁP TRONG THẬN NHÂN TẠO
HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
HỘI CHỨNG CUSHING
LAO CỘT SỐNG
LAO KHỚP GỐI
LAO MÀNG BỤNG
BỆNH LÍ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NANG ĐƠN THẬN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG (STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
NHƯỢC CƠ
POLYP ĐẠỊ TRÀNG VÀ MỘT SỐ HỘI CHỨNG POLYP HAY GẶP
POLYP THỰC QUẢN, DẠ DÀY VÀ RUỘT NON
SỎI TIẾT NIỆU
SUY CẬN GIÁP
SUY THẬN CẤP
SUY THƯỢNG THẬN
SUY TUYẾN YÊN
TÁO BÓN
THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN
U TỦY THƯỢNGTHẬN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
UNG THƯ THỰC QUẢN
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
VIÊM CẦU THẬN LUPUS
VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN ÁP XE CƠ
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
VIÊM DA DỊ ỨNG
VIÊM GAN VIRUS B MÃN TÍNH
VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH
VIÊM GAN TỰ MIỄN
VIÊM GAN VIRUS CẤP
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
VIÊM KHỚP VẨY NẾN
VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
VIÊM MẠCH DỊ ỨNG
VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU Ál TOAN
VIÊM NÃO HERPES SIMPLEX
VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
VIÊM QUANH KHỚP VAI
VIÊM TUYẾN GIÁP
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG TIẾN TRIỂN
XƠ GAN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com