KHÁI NIỆM VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC LÀ GÌ , CÔNG DỤNG, CÁCH PHỐI HỢP , TƯƠNG TÁC, CHÚ Ý SỬ DỤNG

Có thể sử dụng nhiều phương pháp không dùng thuốc để phòng và chữa bệnh với một số bệnh và chứng, nhưng với nhiều bệnh cần phải dùng thuốc. Trong trạng thái đa bệnh lý, đa triệu chứng lại càng cần phải phối hợp nhiều loại thuốc. Khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho người bệnh nguy cơ tương tác thuốc có thể xảy ra.
Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác). Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc.
Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại.
Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome). Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật). Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc.
Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn.
Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp.
Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại).
Có khi tương tác thuốc dùng để chỉ những phản ứng lý, hoá gặp khi trộn lẫn thuốc trong dung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, mất tác dụng..., thường gọi là tương kỵ thuốc (incompatibility). Tương tác cũng có thể để nêu ảnh hưởng của thuốc làm sai lệch những kết quả thử nghiệm về hoá sinh, huyết học.
Có hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc với thuốc và tương tác thuốc với thức ăn và đồ uống.
Tương tác thuốc - thuốc, bao gồm:
1. Tương tác dược động học:
Đối kháng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc
Hiệp đồng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc
2. Tương tác dược lực học:
Tương tác đối kháng có cạnh tranh, không cạnh tranh.
Tương tác hiệp đồng:
+  Hiệp đồng ở cùng thụ thể
+  Hiệp đồng trực tiếp, nhưng khác thụ thể
+  Hiệp đồng vượt mức
Tương tác thuốc - thức ăn, bao gồm:
1. ảnh hưởng của thức ăn tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc
2. ảnh hưởng của thức uống (nước, sữa, cà phê, nước chè, rượu ethylic...) tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc.
Ngoài ra còn có sự tương tác cần lưu ý: Tương tác thuốc – trạng thái bệnh lý.
I. TƯƠNG TÁC THUỐC - THUỐC
1. Tương tác dược động học
Thuốc được đưa vào cơ thể bằng nhiều đường. Sau khi được hấp thu để phát huy tác dụng dược lý, thuốc được coi là vật lạ, cơ thể sẽ tìm mọi cách để thải trừ. Sơ đồ sau đây cho thấy sự vận chuyển của thuốc trong cơ thể từ lúc hấp thu đến khi bị thải trừ:



Trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, tích lũy và đào thải, thuốc phải vượt qua nhiều màng sinh học để sang vị trí mới. Có ba giai đoạn chính:
-  Hấp thu: Thuốc từ nơi tiếp nhận (uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, đặt trực tràng...) được chuyển vào đại tuần hoàn.
-  Phân bố: Trong máu, thuốc kết hợp với protein - huyết tương; phần không kết hợp sẽ chuyển vào các mô, rồi gắn với thụ thể đặc hiệu, vào vị trí đích để phát huy hoạt tính.
-  Chuyển hóa và đào thải: Thuốc được chuyển hóa, chất chuyển hóa sẽ thải qua thận, qua mật hoặc qua các nơi khác.
Trong mỗi giai đoạn trên ở trong cơ thể người, các thuốc sẽ gặp nhau và tương tác lẫn nhau, để cho kết quả lâm sàng, hoặc có lợi, hoặc có hại. Thuốc còn gặp thức ăn, đồ uống, nên còn có tương tác thuốc - thức ăn.
1.1. Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học
1.1.1. Cản trở hấp thu qua ống tiêu hóa
Nhôm hydroxyd cản trở hấp thu phosphat, INH, doxycyclin… carbonat làm giảm hấp thu sắt qua ống tiêu hóa.
Thuốc chống toan dạ dày làm tăng pH trong dịch ống tiêu hóa, nên ngăn cản sự hấp thu của những thuốc là acid yếu (phenylbutazon, ketoconazol, aspirin, sulfamid, một số barbiturat, coumarin chống đông...).
Thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế histamin H2 (như cimetidin), thuốc ức chế bơm proton (như omeprazol) cũng làm tăng pH dạ dày, nên làm giảm hòa tan, giảm hấp thu ketoconazol (uống). Khi cần, phải uống ketoconazol trước 2 giờ.
Thuốc kháng sinh diệt vi khuẩn có ích ở ruột, ngăn cản tổng hợp các vitamin E, K. Thuốc nhuận tràng loại muối (magnesi sulfat, natri sulfat), cisaprid, metoclopramid làm tăng nhu động của ống tiêu hóa, nên làm giảm hấp thu nhiều thuốc (vì bị tống nhanh khỏi ruột).
Thuốc ngừa thai (uống) bị liên hợp ở gan (chuyển hóa pha II; xem ở các trang sau), rồi tới ruột, theo chu kỳ ruột - gan, quay trở lại gan để duy trì hiệu lực. Dùng kháng sinh phổ rộng có thể làm rối loạn hệ vi khuẩn trong ruột, những vi khuẩn có ích bị tiêu diệt nên không đủ để phá dạng liên hợp của thuốc ngừa thai như thường lệ, thuốc không theo chu kỳ để quay trở lại gan được, phải thải theo phân. Hậu quả có thể là mang thai ngoài ý muốn.
Với thuốc uống dài ngày, mỗi ngày nhiều lần (như thuốc chống đông máu), thì ảnh hưởng tới tốc độ hấp thu không quan trọng, vì tổng lượng hấp thu không thay đổi đáng kể. Nhưng với các thuốc dùng liều duy nhất hằng ngày, cần hấp thu nhanh (như thuốc ngủ, giảm đau), cần có nhanh nồng độ cao trong máu, thì tương tác nào làm chậm tốc độ hấp thu qua ống tiêu hóa (tác dụng đối kháng) sẽ dễ làm giảm hoạt tính của thuốc.

Bảng 1: Một số ví dụ Tương tác thuốc theo đường uống


Thuốc tương tác

Thuốc bị ảnh hưởng

Hậu quả của tương tác khi uống

Metoclopramid

Digoxin

Giảm hấp thu digoxin do bị tống nhanh khỏi ruột

Cholestyramin

Colestipol

Digoxin, thyroxin

Warfarin, tetracyclin, acid mật, chế phẩm chứa sắt

-  Giảm hấp thu digoxin, thyroxin, tetracyclin, acid mật
-  Warfarin do bị cholestyramin và colestipol hấp phụ, cần uống cách nhau ³ 4 giờ

Thuốc chống toan dạ dày; thuốc ức chế H2

Ketoconazol

Giảm hấp thu ketoconazol do làm tăng pH dạ dày và làm giảm tan rã ketoconazol

Thuốc chống toan dạ dày chứa Al3+, Mg2+, Zn2+, Fe2+; sữa

Kháng sinh nhóm fluoroquinolon (như ciprofloxacin)

Tạo phức hợp ít hấp thu.
Uống cách nhau 2 giờ

Thuốc chống toan dạ dày chứa Al3+, Ca2+, Mg2+, Bi2+, Zn2+, Fe2+; sữa

Kháng sinh nhóm tetracyclin

Tạo chelat (phức càng cua) vững bền, ít tan và giảm hấp thu tetracyclin

Thuốc chứa Al3+

Doxycyclin, minocyclin

Tạo chelat giảm hấp thu

Ranitidin

Paracetamol

Ranitidin làm tăng pH dạ dày, nên làm giảm hấp thu paracetamol ở ruột

Propanthelin

Paracetamol

Propanthelin làm giảm tháo sạch dạ dày, làm giảm hấp thu paracetamol
ở ruột

1.1.2. Đối kháng ở khâu chuyển hóa
Có thuốc vào cơ thể, rồi thải nguyên vẹn, không qua chuyển hóa (như bromid, saccharin, lithi, một số kháng sinh nhóm aminoglycosid...). Có thuốc khi uống bị trung hòa ngay bởi dịch vị, như natri bicarbonat. Nhưng nhiều thuốc sau khi hấp thu, phải được chuyển hóa, rồi mới thải. Những chất vừa được chuyển hóa (metabolit) sẽ có tính phân cực (polarity) cao, ít tan trong lipid hơn chất mẹ, dễ tan trong nước hơn, nên khó khuếch tán thụ động qua các màng sinh học trong cơ thể, do đó dễ thải hơn. Kết quả thông thường là sau khi chuyển hóa, thuốc sẽ mất tác dụng, mất độc tính.
Gan giữ vai trò quan trọng nhất trong chuyển hóa thuốc. Nhiều enzym xúc tác cho chuyển hóa thuốc nằm ở màng lưới nội bào không hạt của tế bào gan (Smooth - surfaced Endoplasmic Reticulum; SER). ở các hệ enzym của dịch cơ thể cũng có một số enzym xúc tác cho chuyển hóa thuốc, như huyết tương có esterase giúp thủy phân ester (procain, cocain, acetylcholin, suxamethonium...).
l   Những phản ứng giáng hóa
Đây là những phản ứng oxy hóa, khử hoặc thủy phân (gọi chung là phản ứng pha I).
Phản ứng oxy hóa
+   Oxy hóa thuốc qua sự xúc tác enzym của lưới nội bào không hạt của tế bào gan. Thông thường, các yếu tố có hoạt tính enzym oxy hóa thuốc thuộc loại này gọi là "microsom".
Những loại phản ứng chính gồm: hydroxyl hóa ở nhân thơm hoặc ở chuỗi thẳng, oxy hóa N- mất alkyl, oxy hóa O- mất alkyl...
Hệ enzym quan trọng nhất cho chuyển hóa pha I là cytochrom P450 (viết tắt: CYP), là một họ lớn của microsom, gồm các isoenzym chuyển electron, qua đó xúc tác cho sự oxy hóa của rất nhiều thuốc. Những electron này do enzym NADPH – cytochrom P450 - reductase vận chuyển từ NADPH đưa tới cytochrom P450. Các enzym cytochrom P450 được sắp xếp vào 14 họ gen của động vật có vú và 17 dưới lớp (sub-families), được viết theo quy ước sau:
Ví dụ: CYP3A4, trong đó CYP = cytochrom P450; còn 3 là họ; A = dưới lớp; 4 = gen đặc hiệu.
Với động vật có vú và người, các enzym quan trọng nhất cho chuyển hóa thuốc là CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4.
Tính đặc hiệu của các CYP này rất quan trọng để cắt nghĩa về tương tác ở khâu chuyển hóa thuốc.
+ Phản ứng oxy hóa khác: ví dụ oxy hóa rượu và aldehyd nhờ xúc tác của alcol dehydrogenase và aldehyd dehydrogenase.
Phản ứng thủy phân
Các ester, amid bị thủy phân nhờ xúc tác của esterase, amidase.
l  Những phản ứng liên hợp (phản ứng pha II)
Sau khi giáng hóa ở pha I, chất chuyển hóa vừa tạo thành có thể liên hợp với các chất sẵn có trong cơ thể (như các acid glucuronic, acetic, sulfuric, mercapturic hoặc glycocol, glutathion), để cuối cùng cho chất liên hợp ít tan trong lipid hơn, tính phân cực mạnh hơn, dễ tan trong nước hơn, để cuối cùng là hoàn thiện khâu thải qua thận, qua mật... và mất độc tính.
Nhiều thuốc có thể ức chế các dưới lớp của cytochrom P450 (pha I) và enzym UDP - glucuronyl - transferase (xúc tác cho sự liên hợp của thuốc với acid glucuronic ở phản ứng chuyển hóa pha II), có thuốc lại gây cảm ứng, làm tăng sinh CYP và UDP - glucuronyl - transferase, cho nên trong từng giai đoạn của sự chuyển hóa kể trên, các thuốc có thể tương tác với nhau để cho, hoặc tác dụng đối kháng, hoặc tác dụng hiệp đồng, có lợi hoặc có hại cho người bệnh, tùy thuộc cách tương tác của thuốc.
l  Cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan
Barbiturat (như phenobarbital), doxycyclin, spironolacton, rifampicin, glutethimid, carbamazepin, phenytoin, nghiện thuốc lá, DDT... gây cảm ứng cytocrom P450 (CYP), sẽ làm tăng lượng CYPmới sinh(chứ không làm tăng lượng CYP đã có), kết quả là làm cho nhiều thuốc khác chuyển hóa mạnh qua gan (cũng là tăng thanh lọc) và mất nhanh tác dụng.
Bảng 2. Một số ví dụ về Cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc ở gan


Thuốc gây cảm ứng enzym

Thuốc bị giảm tác dụng, do bị chuyển hóa nhanh ở gan

Phenobarbital

Phenytoin, warfarin, dicoumarol, theophylin, primidon, thuốc chống trầm cảm ba vòng, lidocain, vitamin D, corticoid tổng hợp, griseofulvin, aminazin, desipramin, nortriptylin, diazepam, sulfamid chống tiểu đường, cyclophosphamid, doxycyclin, metronidazol, oestrogen, bilirubin, digitoxin v.v...

Rifampicin

Thuốc kháng vitamin K, corticoid, cyclosporin, digitoxin, INH, quinidin, sulfamid chống tiểu đường, hormon steroid, phenytoin, ketoconazol, theophylin.

Barbiturat, carbamazepin, phenytoin, rifampicin

Thuốc uống ngừa thai, corticoid

Nghiện thuốc lá (chứa hydrocarbon đa vòng)

Haloperidol, theophylin, diazepam, pentazocin, propoxyphen, clopromazin.


Ví dụ, phụ nữ bị lao dùng rifampicin hoặc bị động kinh dùng phenobarbital, phenytoin, carbamazepin dễ "vỡ kế hoạch" do hoạt chất của thuốc chống thụ thai bị tăng nhanh chuyển hóa, mất tác dụng ngừa thai (rifampicin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin là những thuốc gây cảm ứng mạnh CYP và UDP - glucuronyl - transferase ở gan).
Rifampicin có thể làm INH tăng nhanh chuyển hóa qua CYP, tạo nên những chất chuyển hóa gây độc.
Pyridoxin (vitamin B6) gây cảm ứng dopa - decarboxylase làm tăng phản ứng khử carboxyl của levodopa, nên levodopa bị chuyển thành dopamin ở tại ngay mô ngoại biên (nhược điểm!). Dopamin sẽ không vượt qua được hàng rào máu - não để chữa bệnh Parkinson. Cần phối hợp levodopa với carbidopa (là chất ức chế decarboxylase ngoại biên) để bảo vệ levodopa, tránh bị hủy sớm bởi vitamin B6 ở mô ngoại biên.
l  Ngăn cản tái hấp thu qua ống thận
Kiềm hóa nước tiểu sẽ làm tăng đào thải những thuốc là acid yếu. Ngược lại, acid hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải những thuốc là kiềm yếu.
Natri bicarbonat (kiềm) giúp tăng thải phenobarbital, salicylat (acid); amoni clorid (acid) làm tăng thải amphetamin (kiềm). Ví dụ, 54,5% của liều dùng dextroamphetamin (kiềm) sẽ thải trong vòng 16 giờ nếu nước tiểu được giữ ở pH ~ 5, nhưng chỉ thải 2,9% cũng trong thời gian này, nếu pH nước tiểu là ~ 8.
1.2. Hiệp đồng do ảnh hưởng tới dược động học
Tác dụng hiệp đồng:
Thuốc A có tác dụng là m, thuốc B có tác dụng là n. Gọi là hiệp đồng (hợp lực), nếu khi kết hợp A với B, tác dụng cuối cùng có thể là:
= m + n là hiệp đồng cộng (additiv effect);
> m + n là hiệp đồng vượt mức (synergism).
Cũng có khi A không có tác dụng giống B, nhưng A vẫn làm tăng tác dụng của B, ta nói A làm tăng tiềm lực (potentiation) của B.
1.2.1.  ảnh hưởng tới hấp thu
Adrenalin làm co mạch ngoại biên tại chỗ: Tiêm dưới da procain trộn lẫn adrenalin, thì thuốc gây tê procain sẽ chậm hấp thu (nhờ tác dụng hiệp đồng với adrenalin), tác dụng gây tê sẽ kéo dài. Insulin trộn lẫn protamin và kẽm (protamin - zinc - insulin; PZI) sẽ chậm hấp thu nơi tiêm, kéo dài tác dụng chống tiểu đường. Procain làm chậm hấp thu penicilin G khi tiêm dưới da (penicilin - procain). Uống dầu parafin nhuận tràng làm tăng hấp thu nhiều thuốc tan trong lipid và gây độc (như thuốc chống giun sán).
1.2.2. Đẩy nhau ra khỏi protein huyết tương
Nguy cơ của tương tác loại này chủ yếu xảy ra với những thuốc kết hợp mạnh ³ 90% tại cùng những vị trí ở phân tử protein huyết tương (đẩy nhau có cạnh tranh; competitive displacement), ví dụ với warfarin, diazepam, furosemid, dicloxacilin, propranolol, phenytoin v.v...
Aspirin, phenylbutazon đẩy warfarin khỏi protein huyết tương, hàm lượng dạng tự do (không gắn) của warfarin khi đó tăng gấp ba, tác dụng chống đông máu nhân lên hệ số 3.
Sulfamid kìm khuẩn, cloramphenicol, các salicylat, thuốc chống viêm không steroid ở huyết tương đẩy bilirubin sang dạng tự do, gây vàng da trẻ sơ sinh, bilirubin dạng tự do có thể vào tới thần kinh trung ương, gây vàng da nhân não (Kernicterus).
Acid valproic đẩy phenytoin khỏi nơi gắn ở protein huyết tương, lại còn ức chế chuyển hóa của phenytoin. Tương tác giữa hai thuốc này có thể gây phản ứng có hại nghiêm trọng, vì nồng độ dạng tự do (không gắn) của phenytoin trong huyết thanh tăng lên rõ rệt.
Phenylbutazon, các salicylat, aspirin cũng tương tác với tolbutamid và các sulfamid chống đái tháo đường cũng theo cơ chế này và dễ gây choáng do làm hạ glucose máu.
1.2.3. Ngăn cản chuyển hóa
Một số thuốc chính, như INH, iproniazid, cloramphenicol, cimetidin, quercetin, levodopa, enoxacin, disulfiram, erythromycin, allopurinol, ciprofloxacin, dextropropoxyphen, clarithromycin, fluconazol, fluoxetin, ketoconazol, diltiazem, verapamil, metronidazol, phenylbutazon, miconazol, itraconazol, nefazodon, paroxetin, ritonavir... ức chế được enzym microsom gan (CYP và /hoặc UDP - glucuronyl - transferase), làm cho nhiều thuốc khác khó chuyển hóa qua gan, nên kéo dài tác dụng (và tăng độc tính). Ví dụ cimetidin (Tagamet) làm chậm chuyển hóa (và làm chậm thanh lọc) qua gan của warfarin, diazepam, clordiazepoxid (Librium), phenytoin, theophylin, carbamazepin, lidocain, metronidazol... Thuốc ức chế MAO, furazolidon, ức chế được enzym MAO, gây tích lũy tyramin không được chuyển hóa, làm tăng huyết áp đột ngột.
Cần đặc biệt lưu ý khi kê đơn với các nhóm thuốc sau (để tránh tương tác bất lợi nghiêm trọng):
-   Thuốc có phạm vi an toàn hẹp
Thuốc chống loạn nhịp tim (ví dụ: quinidin), thuốc chống ung thư (như methotrexat), digoxin, lithium, theophylin, warfarin...
Thuốc chuyển hóa mạnh qua enzym gan
Alprazolam, astemizol, amitriptylin, carbamazepin, cisaprid, clozapin, corticoid, cyclosporin, desipramin, diazepam, imipramin, phenytoin, theophylin, triazolam, warfarin.
-   Thuốc ức chế mạnh enzym gan (đã nêu ở trên).
-   Thuốc gây cảm ứng mạnh enzym gan (nêu ở các phần sau).

 


Bảng 3. Một số ví dụ về Tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc


Thuốc ức chế enzym

Thuốc bị ức chế

Hậu quả lâm sàng

Clopropamid, disulfiram, latamoxef, metronidazol

Rượu ethylic

Phản ứng "giống disulfiram" do tăng nồng độ acetaldehyd

Metronidazol, phenylbutazon, cloramphenicol, sulphinpyrazon, cimetidin

Uống thuốc chống đông máu

Dễ chảy máu

Allopurinol (do ức chế xanthin -oxydase)

Azathioprin, mercaptopurin

Tăng độc tính của azathioprin và của mercaptopurin, cần giảm 1/3-1/4 liều thường dùng

Erythromycin, TAO

Corticoid

Tăng tác dụng và độc tính của corticoid

INH, cloramphenicol, cimetidin, cumarin

Phenytoin

Tăng tác dụng và độc tính của phenytoin

Cloramphenicol, phenylbutazon, cumarin

Tolbutamid

Giảm đường huyết đột ngột

Thuốc ức chế MAO

Tyramin
(trong thức ăn)

Cơn tăng huyết áp do tích lũy tyramin (không chuyển hóa được qua MAO)

Nefazodon, clarithromycin, erythromycin, itraconazol, ketoconazol v.v...

Astemizol, cisaprid

Độc với tim (xoắn đỉnh, loạn nhịp thất)

Ritonavir

Thuốc chống loạn nhịp tim, astemizol, cisaprid, benzodiazepin

Tăng độc tính, cần theo dõi chặt và điều chỉnh liều

Erythromycin

Carbamazepin, theophylin

Tăng độc tính

Ciprofloxacin, enoxacin, grepafloxacin, cimetidin

Theophylin

Tăng độc tính

Cimetidin

Diazepam, propranolol, metoprolol

Tác dụng tăng và kéo dài

Nước quả bưởi

Felodipin, nifedipin, cyclosporin, một số benzodiazepin (như triazolam)

Tăng sinh khả dụng, tăng tác dụng và độc tính

1.2.4.  Giảm đào thải qua thận
Kiềm hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu các thuốc là kiềm yếu qua đoạn thẳng (pars recta) của ống lượn gần. Acid hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu qua ống thận của các thuốc là acid yếu.
Ví dụ:
Kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonat, acetazolamid, thuốc lợi niệu nhóm thiazid, hoặc uống thuốc chống toan (liều cao, dùng dài ngày) sẽ làm giảm thải trừ (tác dụng hiệp đồng), làm tăng tác dụng và độc tính của các thuốc là kiềm nhẹ (như amphetamin, phenylbutazon, oxyphenbutazon, indomethacin, sulfinpyrazon).
Có khi có cơ chế tương tác nằm ở khâu đào thải tích cực qua ống thận (active tubular transport) qua cạnh tranh ở cùng chất vận chuyển (carrier), thuốc nào chiếm được carrier sẽ bị đào thải, làm cho thuốc kia quay trở lại dịch kẽ của cơ thể để tăng tích lũy và phát huy tác dụng bền, có khi tăng độc tính.
Probenecid cạnh tranh trên cùng carrier ở ống thận với penicilin G, ampicilin, carbenicilin, cephalosporin, nên probenecid đẩy ngược những thuốc này trở lại dịch kẽ và làm chậm đào thải tích cực của chúng (lợi ích điều trị của kháng sinh b-lactam). Probenecid cũng làm chậm thải dapson, rifampicin, nitrofurantoin, methotrexat, salicylat, clorpropamid, acid nalidixic, indomethacin qua ống lượn, cũng theo cơ chế cạnh tranh cùng carrier.
Các salicylat và một số thuốc chống viêm không steroid (như ketoprophen) cạnh tranh với methotrexat cùng carrier ở ống thận, làm tăng độc tính của methotrexat, có thể gây tử vong do tương tác có hại.
Quinidin cũng làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh, một phần do cơ chế cạnh tranh tại carrier ở ống thận.
2. Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là khi thuốc A gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học của thuốc B hoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng thuốc B. Những thuốc gặp tương tác này sẽ có tác dụng đối kháng hoặc hiệp đồng với nhau, nhiều khi có hậu quả lâm sàng tai hại. Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp thường phải dùng thuốc hạ áp suốt đời: Nếu dùng cùng một số thuốc chống loạn nhịp hoặc chống đau thắt ngực có thể gây trạng thái giảm huyết áp quá mức, gây rủi ro (như khi lái xe, vận hành máy móc); khi uống rượu sẽ có tác dụng âm tính vào bệnh tăng huyết áp và gây tụt huyết áp không kiểm soát nổi; thuốc trầm cảm 3 vòng đối kháng với tác dụng hạ áp của guanethidin, a - methyldopa, clonidin; Nhiều thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ương cũng tác động lên huyết áp.

2.1. Tương tác đối kháng
2.1.1. Có cạnh tranh:
Chất chủ vận (agonist) và chất đối kháng (antagonist) cạnh tranh với nhau ở cùng một nơi của thụ thể (receptor; R), ví dụ khi xét các chất chủ vận - chất đối kháng sau đây:
Pilocarpin - atropin (thụ thể M), histamin - phenergan (thụ thể H1), histamin - cimetidin (thụ thể H2), aldosteron - spironolacton (thụ thể cần cho trao đổi Na+/K+ ở ống lượn xa), isoproterenol - propranolol (thụ thể β):

 


Có khi sử dụng kiểu tương tác này để giải độc thuốc. Ví dụ:
Để chống độc hoặc để cai nghiện morphin (hoặc heroin, các opiat khác), ta dùng naloxon (tiêm) hoặc naltrexon (uống) để đối kháng ở thụ thể morphinic:

   

 Morphin coi như chìa khóa để mở khóa (thụ thể), còn naloxon, naltrexon là bàn tay bịt chặt lỗ khóa.
2.1.2. Không cạnh tranh
Chất đối kháng có thể tác động lên thụ thể ở vị trí khác với chất chủ vận; chất đối kháng làm cho thụ thể biến dạng (thụ thể dị dạng), qua đó, thụ thể sẽ giảm ái lực với chất chủ vận.
Ví dụ, một số chất kháng histamin ở thụ thể H1 (như astemizol): 
 

Ví dụ khác về tác dụng đối kháng không cạnh tranh ở thụ thể:
Thuốc lợi niệu nhóm thiazid làm tăng glucose máu, nên làm giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin và của thuốc chống tiểu đường (uống), khi đó cần điều chỉnh liều lượng.
Tác dụng kháng sinh của thuốc kháng sinh nhóm b-lactam là ở pha phân bào của vi khuẩn (ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn), tác dụng này bị hạn chế một phần nếu dùng penicilin phối hợp với tetracyclin, sulfamid, cloramphenicol, vì những thuốc sau là kìm khuẩn, làm chậm sự phân bào.
Bảng 4. Một số ví dụ về Tương tác dược lực học, tạo tác dụng đối kháng


Thuốc tương tác

Thuốc chịu ảnh hưởng

Kết quả của tương tác

Vitamin K

Uống thuốc chống đông

Tác dụng chống đông bị ảnh hưởng

Cafein, theophylin, cà phê, nước chè

Thuốc ngủ, an thần

Giảm buồn ngủ

Corticoid

Thuốc hạ glucose máu

Giảm tác dụng chống tiểu đường

Thuốc chống rối loạn tâm thần (loại có tác dụng phụ gây Parkinson)

Levodopa, carbidopa

Giảm tác dụng chống Parkinson

2.2. Tương tác hiệp đồng
2.2.1. Hiệp đồng ở cùng thụ thể
Ví dụ khi dùng kháng sinh cùng nhóm aminoglycosid với nhau. Trong thực tế, không dùng cách phối hợp này.
2.2.2. Hiệp đồng trực tiếp, nhưng khác thụ thể
Dùng thuốc mê cùng thuốc giãn cơ cura, khi đó tính vận động của cơ cùng bị ức chế bởi thuốc mê (cơ chế trung ương) và bởi cura trên bản vận động (cơ chế ngoại biên).
Propranolol hiệp đồng trực tiếp cùng quinidin chống loạn nhịp tim, nhưng khác thụ thể: propranolol phong bế b, thuốc kia làm ổn định màng tế bào cơ tim. Phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi niệu để chữa tăng huyết áp cũng là hiệp đồng trực tiếp, nhưng khác thụ thể. Aspirin dùng cùng dẫn xuất coumarin (như warfarin) làm tăng tác dụng chống đông máu: aspirin chống kết dính tiểu cầu, còn warfarin ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu.
Clopromazin (aminazin) là ví dụ rất điển hình của tác dụng hiệp đồng trực tiếp: aminazin không chứa đựng tác dụng của những thuốc khác, nhưng lại làm tăng rất rõ tiềm lực của chúng (potentiation), ví dụ khi phối hợp aminazin với thuốc mê, thuốc giảm đau, rượu, thuốc tê, cura, thuốc ngủ, an thần, chống động kinh ..., hậu quả của tương tác này có khi rất nghiêm trọng!
2.2.3. Hiệp đồng vượt mức (tương tác có lợi)
Acid folic là coenzym giúp tạo nên các base purin, thymin và các acid amin cần cho tổng hợp DNA, RNA và protein là những nguyên liệu cần cho vi khuẩn phát triển. Sulfamid cùng với trimethoprim (hoặc pyrimethamin) ức chế hai loại enzym khác nhau ở hai khâu khác nhau, nhưng trong cùng một quá trình tổng hợp acid tetrahydrofolic. Hai loại thuốc đó dùng chung sẽ hiệp đồng vượt mức, tương tác có lợi (chứ không phải một phép cộng thông thường), mạnh hơn hẳn khi dùng đơn độc từng loại. Đó là nguyên tắc tạo nên công thức thuốc kháng khuẩn như Bactrim (co-trimoxazol; Biseptol; tức là sulfamethoxazol + trimethoprim) hoặc chống sốt rét như Fansidar (sulfadoxin + pyrimethamin) có hiệu lực cao:

  

Trong một số trường hợp cần thiết nhất định, phối hợp (nhưng không trộn lẫn) các kháng sinh b-lactam với aminoglycosid (như streptomycin, gentamicin...) cũng cho tác dụng hiệp đồng vượt mức: ngoài tác dụng kháng sinh của chính nó, thì
b-lactam (do ngăn cản tổng hợp vách vi khuẩn) còn tạo điều kiện để aminoglycosid dễ xâm nhập vào bên trong tế bào vi khuẩn để tiêu diệt vi khuẩn ngay tận "sào huyệt".
Tuy nhiên khi phối hợp thuốc nhóm cephalosporin với thuốc nhóm aminoglycosid cho tác dụng hiệp đồng vượt mức, nhưng gây tương tác mức độ 4 (phối hợp nguy hiểm), do đó chỉ sử dụng phối hợp này trong một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng do Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Providencia spp, Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influerzae và cần theo dõi chức năng thận của người bệnh (lượng nước tiểu, creatinin máu)
Acid clavulanic và sulbactam là hai phân tử b-lactam, tuy có tác dụng kháng sinh rất yếu nhưng lại có ái lực mạnh với b-lactamase. Kết hợp một b-lactam với acid clavulanic hoặc sulbactam cho tác dụng hỗ trợ có lợi vì enzym b-lactamase bị ức chế tạo điều kiện cho b-lactam được bền vững để phát huy tác dụng. Ví dụ:
Acid clavulanic + amoxicilin = Augmentin
Acid clavulanic + ticarcilin = Timentin
Sulbactam + ampicilin = Unasyn.
Phối hợp rifampicin với isoniazid cũng là hiệp đồng vượt mức: tương tác này vừa có lợi (làm tăng khả năng diệt trực khuẩn lao), vừa dễ gây phản ứng có hại (gây rối loạn chức năng gan).
Bảng 5. Một số ví dụ về Tương tác dược lực học, tạo tác dụng hiệp đồng


Cách phối hợp

Kết quả của tương tác

Kháng cholinergic + kháng cholinergic (thuốc chống Parkinson, butyrophenon, phenothiazin, chống trầm cảm ba vòng...)

Tăng tác dụng kháng cholinergic; Đột quỵ khi gặp nóng hoặc ẩm; Ruột ỳ co bóp, bệnh tâm thần do ngộ độc, khô miệng hỏng răng, nhìn mờ, sốt... (cần đặc biệt tránh dùng ở người cao tuổi)

Thuốc hạ huyết áp + thuốc gây giảm huyết áp (thuốc giãn mạch, phenothiazin, chống đau thắt ngực)

Tăng tác dụng làm hạ huyết áp; Giảm huyết áp tư thế đứng

Thuốc ức chế TKTƯ + thuốc ức chế TKTƯ (rượu, thuốc chống nôn, kháng histamin, thuốc an thần gây ngủ, giải lo, giảm đau, chống loạn thần...)

Làm giảm kỹ năng tâm thần - vận động, giảm tỉnh táo, buồn ngủ, sững sờ, suy hô hấp, hôn mê, mệt mỏi, tử vong. Đặc biệt, tránh dùng cho người cao tuổi.

Methotrexat + co-trimoxazol

Tạo nguyên hồng cầu khổng lồ ở tủy xương do đối kháng acid folic

Thuốc độc với thận + Thuốc độc với thận (gentamicin hoặc streptomycin, hoặc tobramycin dùng cùng cephalothin)

Tăng độc tính với thận

Thuốc phong bế thần kinh - cơ + thuốc có tác dụng phong bế thần kinh - cơ (như kháng sinh aminoglycosid)

Tăng phong bế thần kinh - cơ; Chậm bình phục; Kéo dài sự ngừng thở

Thuốc chứa K+ + thuốc lợi niệu giữ K+ (spironolacton, triamteren)

Tăng rõ K+/máu

Giữa các thuốc chống viêm không steroid với nhau

Tăng tác dụng không mong muốn (như loét dạ dày - tá tràng)

Thuốc lợi niệu quai (furosemid, acid etacrynic) + aminoglycosid.

Tăng độc tính với tai (do thuốc lợi niệu làm thay đổi thành phần điện giải của nội dịch ở tai trong).

Thuốc làm tăng calci máu (hoặc làm giảm kali máu) + glycosid trợ tim

Tăng hiệu lực và độc tính của glycosid trợ tim

II. TƯƠNG TÁC THUỐC - THỨC ĂN
1. Ảnh hưởng của thức ăn tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc
1.1. Thức ăn làm thay đổi pH của dạ dày
Khi đói (sáng sớm), dạ dày chứa ít dịch, pH rất acid (1,7 - 1,8); Khi no, pH dạ dày tăng đến ³ 3 tùy thuộc chế độ ăn. Thuốc sẽ thay đổi hấp thu tùy thuộc pH: trong bữa ăn no, aspirin phân cực nhiều hơn lúc đói, nên giảm hấp thu ở dạ dày.
Sự tháo sạch của dạ dày có ảnh hưởng tới tốc độ di chuyển thuốc:khi no, thuốc mất 1 - 4 giờ để cùng thức ăn thoát khỏi dạ dày, nhưng lúc đói, thời gian này chỉ là 10 - 30 phút.
Khi no, thuốc sẽ nằm lâu ở dạ dày, hậu quả xấu hay ảnh hưởng tốt tùy loại thuốc:
Với thuốc ít hấp thu ở dạ dày, thì nằm lâu ở dạ dày sẽ làm chậm hấp thu ở ruột non. Thuốc nào kết hợp được với những thành phần của thức ăn ở dạ dày để tạo phức khó tan, thì sẽ giảm cường độ hấp thu ở ruột, ví dụ các tetracyclin tạo chelat với cation calci (Ca2+) trong sữa hoặc với magnesi (Mg2+), sắt (Fe3+), nhôm (Al3+) và với các cation hóa trị 2 và 3 khác nằm trong thức ăn.
Với thuốc mà kích thước các hạt có ảnh hưởng tới cường độ hấp thu (như griseofulvin, nitrofurantoin, spironolacton...), thì nên dùng trong bữa ăn, vì lúc đó dạ dày tăng tiết dịch và khối lượng thức ăn nhào nặn giúp những hạt thuốc được trộn đều.
Thuốc nào tan mạnh trong lipid và do đó hấp thu tốt hơn, thì nên dùng trong bữa ăn giàu lipid, ví dụ sulfamid, phenytoin, griseofulvin...
Thuốc nào mà độ tan kém (như propoxyphen) thì sẽ tan tốt hơn khi ăn no.
Dạng viên bao tan trong ruột sẽ bất lợi khi uống lúc no.
Thuốc nào ít bền ở pH acid (như ampicilin, erythromycin...) sẽ dễ bị hủy trong bữa ăn, vì nằm lâu ở dạ dày.
1.2. Chế độ ăn
Chế độ ăn thiếu protid, lipid và năng lượng sẽ làm giảm hoạt tính cytochrom P450. Ngược lại, chế độ ăn giàu protid làm tăng chuyển hóa thuốc qua gan, do làm tăng tổng hợp enzym chuyển hóa thuốc. Bữa ăn sẽ làm tăng lưu lượng máu qua gan, tức làm tăng lượng thuốc qua gan và tăng chuyển hóa ban đầu (first - pass metabolism) như với morphin, nhiều hormon, thuốc phong bế beta... Bữa ăn có thể hủy hoại vi khuẩn ruột, làm ảnh huởng tới chuyển hóa của một số thuốc qua ống tiêu hóa.
Chế độ ăn thiếu một số khoáng như thiếu kẽm (Zn2+), calci (Ca2+), magnesi (Mg2+) cũng cản trở chuyển hóa thuốc. Thiếu vitamin C làm giảm hoạt tính của enzym chuyển hóa thuốc (tỷ lệ cao những tác dụng không mong muốn của thuốc ở người bệnh cao tuổi có thể có liên quan tới sự hao hụt vitamin C trong cơ thể).
Nhiều thuốc có ảnh hưởng tới sự thèm ăn, làm tăng (hoặc giảm) glucose máu, tăng (hoặc giảm) lipid máu, giảm chuyển hóa protid, giảm hấp thu thức ăn:
Tăng thèm ăn: Insulin, hormon steroid, hormon giáp trạng, sulfonylurea (chống tiểu đường), kháng histamin H1, một số thuốc tâm thần.
Giảm thèm ăn: Glucagon, indomethacin, morphin, cyclophosphamid, glycosid trợ tim...
Tăng glucose máu: Các opiat, phenothiazin, lợi niệu thiazid, probenecid, phenytoin...
Giảm glucose máu: Sulfamid, aspirin, thuốc phong bế beta, phenylbutazon, barbiturat...
Giảm lipid máu: Aspirin, L-asparaginase, colchicin, dextran, fenfluramin, glucagon, phenindion, sulfinpyrazon...
Tăng lipid máu: Thuốc uống ngừa thai (loại estrogen - progestogen), hormon vỏ thượng thận, aminazin, rượu ethylic, thiouracil, vitamin D...
Giảm chuyển hóa protid: Tetracyclin, cloramphenicol...
Giảm hấp thu thức ăn: Clortetracyclin, phenindion, indomethacin,  methotrexat...
1.3. Nhiều thuốc còn có tương tác với chuyển hóa vitamin và kim loại trong cơ thể
Nhiều thuốc khi dùng phải kiểm tra lượng Na+, K+ trong chế độ ăn, như dùng lợi niệu, corticoid, lithi, glycosid trợ tim.
Thuốc lợi niệu (đặc biệt nhóm thiazid) và corticoid gây thiếu hụt K+, sẽ làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim nếu dùng glycosid trợ tim. Uống dài ngày thuốc nhuận tràng cũng gây hao hụt K+. Cortisol, aldosteron, desoxycorticosteron, thuốc uống ngừa thai (chứa estrogen-progesteron), phenylbutazon gây tích nước và Na+.
Sulfonylurea chống tiểu đường, phenylbutazon, cobalt, lithi cản trở sự xuất nhập iod ở tuyến giáp. Thuốc uống ngừa thai làm giảm hàm lượng Zn2+ và tăng Cu2+ trong huyết tương. Dùng corticoid dài ngày có thể gây loãng xương.
Rượu ethylic cản trở hấp thu vitamin B1. Isoniazid là chất đối kháng với vitamin B6 và PP. Rượu ethylic, thuốc uống ngừa thai ức chế hấp thu acid folic. Nhiều người bệnh dùng dài ngày thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital, primidon, các phenothiazin...) sẽ có hàm lượng thấp acid folic trong huyết thanh và trong hồng cầu, có thể bị thiếu máu hồng cầu to.
Colchicin, rượu ethylic, thuốc uống ngừa thai cản trở hấp thu vitamin B12 qua ống tiêu hóa. Thuốc chống đông máu loại coumarin làm hao hụt vitamin D.
Phối hợp thức ăn chứa nhiều tyramin (pho-mát, rượu vang đỏ, chuối, bia, gan gà, gan ngỗng...) với thuốc ức chế mono amino oxydase (MAOI) sẽ làm cho tyramin không giáng hóa được, gây tăng tiết catecholamin làm co mạch đột ngột, lên cơn tăng huyết áp kịch phát, có thể tử vong ("hội chứng phó -mát", "cheese syndrome").

2. Ảnh hưởng của thức uống tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc
2.1. Nước (H2O)
Nước giúp thuốc chóng tới tá tràng là nơi thuốc dễ hấp thu. Nước làm tăng tan rã dạng bào chế, tăng độ tan hoạt chất, thúc đẩy sinh khả dụng của thuốc, như với amoxicilin, theophylin.
Thuốc chỉ lưu lại tại thực quản 5 giây nếu uống kèm 100mL nước; nhưng nếu uống thuốc với quá ít nước hoặc không dùng nước, thì thuốc lưu tại thực quản, có thể gây loét tại chỗ, làm thay đổi động học của thuốc. Ngoài ra, còn một số nguyên nhân thuận lợi, như có cản trở lưu thông trong thực quản (khối u, hẹp thực quản, thực quản bị chèn ép từ ngoài, thực quản trì trệ lười co bóp). Cần dặn dò người bệnh uống thuốc với 100 mL nước, ở tư thế đứng trong 10 phút, nhất là với những thuốc dễ gây loét thực quản, như các tetracyclin (kể cả doxycyclin, minocyclin), chế phẩm chứa sắt (Fe3+), chứa kali, aspirin, thuốc chống viêm steroid và không steroid, clindamycin, theophylin, các biphosphonat (alendronat, risedronat...) v.v...
Nước uống còn là vị bổ trợ không thể thiếu được trong nhiều trường hợp điều trị, như chữa gút, nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc giúp tăng thải thuốc qua nước tiểu (sulfamid, cyclophosphamid...).
Một số thuốc khác cần uống với nhiều nước là amoxicilin, penicilin V, erythromycin (ethylsuccinat, propionat), ketoconazol...
2.2. Sữa
Sữa chứa calci caseinat, tạo được phức hợp, do đó làm giảm tác dụng của nhiều thuốc, như tetracyclin (kể cả doxycyclin, minocyclin), cefalexin, Augmentin, lincomycin, clindamycin, muối Fe, atenolol...
Sữa chứa nhiều lipid giúp các thuốc ưa lipid dễ tan, nhưng làm chậm khuếch tán của những thuốc nào có hệ số phân tán dầu /nước cao. Sữa làm giảm sinh khả dụng của penicilin V, theophylin, một số cephalosporin. Sữa có pH khá cao, nên làm giảm sự kích ứng dạ dày của một số thuốc acid.
2.3. Cà phê, nước chè, cacao, chocolat
Cà phê, nước chè, cacao, chocolat chứa cafein, theophylin, gây hưng phấn thần kinh trung ương, nên có tương tác (hiệp đồng hoặc đối kháng) với nhiều thuốc khác. Thuốc hạ sốt giảm đau (aspirin, paracetamol...) tăng tác dụng khi uống cùng cà phê, nước chè. Do lợi niệu, nên cà phê, nước chè giúp nhiều chất tăng đào thải qua nước tiểu. Cà phê, nước chè làm giảm hấp thu và giảm tác dụng của alendronat.
Có thuốc, như aminazin, haloperidol, trộn lẫn với cà phê, nước chè sẽ có tương kỵ kết tủa, nên giảm hấp thu khi uống. Mặt khác, nhiều thuốc làm tăng độc tính của cà phê và theophylin: Phối hợp cà phê, nước chè với thuốc ức chế mono amino oxydase (MAOI) gây nhức đầu, tăng huyết áp. Cimetidin, uống thuốc ngừa thai sẽ ức chế chuyển hóa cafein và theophylin ở gan, làm tăng độc tính của cà phê, nước chè (mất ngủ, bồn chồn, mê sảng...).
2.4. Rượu ethylic
Liều cao rượu gây co thắt hạ vị, làm chậm sự tháo sạch dạ dày, nên làm giảm tốc độ hấp thu, giảm sinh khả dụng của diazepam, penicilin V, các vitamin ở ruột. Ngược lại, khi uống cùng rượu, có thuốc (như glycerin trinitrat, một số benzodiazepin...) lại tăng hấp thụ vì tăng hòa tan và lưu lượng máu ở ruột tăng lên sau khi uống rượu.
Rượu kích ứng đường tiêu hóa, làm tăng tính thấm của một số thuốc mà lúc thường rất khó thấm, như kháng sinh aminoglycosid, thuốc chống giun sán.
ở người nghiện rượu, albumin huyết tương sút kém làm cho nhiều thuốc khó gắn vào albumin huyết tương, do đó tăng phân bố vào các mô. Rượu làm thay đổi tính thấm của màng, giúp một số thuốc dễ khuếch tán, như thuốc thần kinh trung ương (benzodiazepin, levodopa, methaqualon) có thể gây rối loạn tâm thần. Khi đó, lưu lượng tim tăng lên do uống rượu, làm cho thuốc càng dễ khuếch tán, độc tính càng tăng.
Nghiện rượu gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan, làm tăng chuyển hóa và giảm tác dụng của nhiều thuốc khác, như barbiturat, phenytoin, carbamazepin, meprobamat, tolbutamid, propranolol...
Nhưng nếu thỉnh thoảng uống rượu, thì rượu lại ức chế chuyển hóa và làm tăng tác dụng (tăng độc tính) của một số thuốc khác, như diazepam, clordiazepoxid, phenytoin, carbamazepin, meprobamat, propoxyphen, phenobarbital, tolbutamid và dẫn xuất sulfonylurê, thuốc kháng vitamin K, tetracyclin, INH...
Những thuốc sau đây cũng không được uống cùng rượu, vì sẽ gây tương tác có hại:
Ketoconazol, hydralazin, prazosin, captopril, enalapril, ramipril, atenolol, bisoprolol, labetalol, sotalol, oxprenolol, acebutol, lithi, levodopa, dẫn xuất biguanid chống tiểu đường, thuốc kháng acid...
III. TƯƠNG TÁC THUỐC - TRẠNG THÁI BỆNH LÝ
Một số trạng thái bệnh lý, một số thuốc chính cấm dùng hoặc phải dùng thận trọng.
1. Mang thai
Ba tháng đầu của thai kỳ hoặc người nghi có thai: Thuốc chống gián phân (cyclophosphamid, methotrexat, vinblastin, busulfan, clorambucil...), nhiều thuốc chống nôn (cyclizin, meclozin, dimenhydrinat...), thuốc chống động kinh, chống sốt rét, thuốc nhuận tràng chứa podophylin, penicilamin, thalidomid, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, lithium, furosemid, rifampicin, trimethoprim (trong co-trimoxazol), pyrimethamin, thuốc chống tiểu đường ...
Trong suốt thai kỳ: Kháng sinh nhóm aminoglycosid, kháng giáp trạng tổng hợp, hormon sinh dục, chất làm đồng hóa protein, iod liều cao hoặc dùng lâu, các tetracyclin, vitamin A liều cao, vaccin ...
Trong ba tháng cuối của thai kỳ (nhất là khi sắp chuyển dạ): Thuốc gây mê, thuốc ngủ, kháng vitamin K, indomethacin, aspirin, thuốc an thần giải lo, chế phẩm thuốc phiện, thuốc gây metHb hoặc gây vàng da ở trẻ sơ sinh ...
2. Suy mạch vành
Thuốc làm tăng công năng tim: Loại adrenergic, amphetamin, thuốc chống cao huyết áp, các xanthin (cafein, theophylin), hormon giáp trạng (liều cao), levodopa, ketamin, một số thuốc giãn mạch ...
Thuốc gây giảm oxygen cơ tim: Thuốc liệt hạch, thuốc giảm glucose máu (liều cao) ...
3. Suy tim
Propranolol, verapamil, thuốc làm hạ calci/máu (mithramycin...), thuốc gây mê, dịch truyền làm tăng áp lực thẩm thấu, thuốc chứa ion Na+, thuốc gây tích lũy nước và Na+, thuốc ngủ, an thần giải lo (khi lưu lượng tim rất thấp), corticoid, ACTH, dẫn xuất phenylbutazon, thuốc độc với cơ tim, thuốc tương tác với điều trị suy tim (tiêm tĩnh mạch calci, thuốc gây hạ kali máu, Li+...).
4. Người theo chế độ ăn không muối
Thuốc chứa Li+, truyền tĩnh mạch thuốc chứa Na+, thuốc long đờm chứa natri (natri benzoat, natri citrat...), thuốc kháng acid đường tiêu hóa chứa natri bicarbonat hoặc dinatri phosphat ...
5. Tăng huyết áp
Một số thuốc gây mê, thuốc làm tăng huyết áp cấp tính, như khi bắt đầu dùng loại adrenergic, reserpin, -methyldopa (Aldomet) hoặc dùng clonidin khi kết thúc điều trị mạn (như thuốc uống ngừa thai, corticoid, ACTH), thuốc chứa natri, sulpirid, lithi...
6. Suy gan
Thuốc ngủ, an thần giải lo, thuốc an thần kinh, kháng histamin H1, thuốc dễ làm chảy máu (aspirin, salicylat, kháng vitamin K, heparin, loại tiêu fibrin); thuốc gây loét ống tiêu hóa (thuốc chống viêm, reserpin); thuốc độc với gan (thuốc chống gián phân, halothan, thuốc ức chế MAO, INH dùng cùng rifampicin, ethionamid, Aldomet, vitamin A liều cao) ...
7. Viêm hoặc loét ống tiêu hóa
Acid ethacrynic, thuốc chống viêm, thuốc dễ làm chảy máu (aspirin, salicylat, indomethacin, thuốc chống đông, loại tiêu fibrin, reserpin...).
8. Động kinh
Thuốc hồi sức hô hấp (nikethamid, long não, cardiazol, doxapram ...), amphetamin và dẫn xuất, thuốc tê (liều cao), dẫn xuất phenothiazin kháng H1, thuốc làm chảy máu (có thể gây chấn thương sọ), thuốc chống co giật, chống động kinh có tương tác với điện não đồ (như barbiturat, benzodiazepin...), thuốc an thần kinh, liều cao penicilin (tiêm tĩnh mạch), reserpin, liều cao theophylin, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, strychnin ...
9. Nghiện rượu
Thuốc ngủ, an thần giải lo, an thần kinh, thuốc kháng histamin H1, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, thuốc ngủ gây rối loạn tâm thần (glutethimid, methaqualon, meclaqualon), thuốc gây thiếu vitamin (như ethionamid, INH, protionamid, dihydralazin, piperazin làm giảm vitamin B6 gây co giật); thuốc làm thiếu vitamin B1 làm trầm trọng một số bệnh thần kinh ngoại biên ở người nghiện rượu, uống kháng sinh phổ rộng (tetracyclin, cloramphenicol, ampicilin, sulfamid), thuốc gây thiếu acid folic làm thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (như methotrexat, thuốc chống động kinh, pyrimethamin, trimethoprim, triamteren), thuốc gây phản ứng vận mạch (clopropamid, metronidazol, tolbutamid, cephalosporin...) hoặc gây nhiễm acid lactic (như phenformin), thuốc mà chuyển hóa bị thay đổi bởi rượu ethylic.
ở người nghiện rượu, cần tránh mọi thuốc nguy hiểm cho người động kinh, suy gan, người loét dạ dày - tá tràng.
10. Suy thận
Kháng sinh aminoglycosid, penicilin G, carbenicilin (liều cao tiêm tĩnh mạch), kháng sinh polypeptid, thuốc sát khuẩn đường tiết niệu (như nitrofurantoin), EACA, thuốc gây tê, cloramphenicol, thiamphenicol, glycosid trợ tim, acid ethacrynic, furosemid, thuốc ức chế trao đổi ở ống lượn xa (như spironolacton, triamteren), thuốc làm tăng K+ máu, thuốc làm giảm glucose máu (sulfamid chống tiểu đường), làm nhiễm acid lactic (biguanid), dẫn xuất thủy ngân (Hg), mithramycin, chế phẩm bismuth (Bi), dẫn xuất phenacetin, sulfamid kìm khuẩn, succinylcholin ...
11. Tiểu đường
Thuốc mang thêm ose (glucose, fructose), thuốc làm tăng glucose máu (corticoid, ACTH, uống thuốc ngừa thai, thuốc lợi niệu thiazid, furosemid, phenytoin, một số thuốc chống gián phân), thuốc gây nhiễm acid chuyển hóa (thuốc ức chế b, thuốc ức chế MAO, sulfamid, perhexilin), thuốc kháng sinh như các tetracyclin, ampicilin, cloramphenicol; corticoid và ACTH, thuốc ức chế miễn dịch.
Thuốc tương tác với điều trị đái tháo đường làm tăng tiềm lực tác dụng giảm glucose máu, như:
Với insulin: Không dùng thuốc ức chế b, thuốc ức chế MAO, sulfamid, perhexilin.
Với sulfamid chống tiểu đường: Ngoài những thuốc kể trên với insulin, không dùng phenylbutazon, aspirin, salicylat, thuốc kháng vitamin K.
12. Suy hô hấp
Thuốc ức chế trung tâm hô hấp (chế phẩm thuốc phiện, nalorphin, barbiturat, thuốc an thần giải lo); thuốc ngăn cản dẫn truyền thần kinh cơ (kháng sinh aminoglycosid, d-tubocurarin, colistin, polymyxin B, các tetracyclin, aminazin, trimethadion, penicilamin, succinylcholin...); thuốc dùng lâu gây xơ hóa phổi (thuốc chống gián phân, mecamylamin, nitrofurantoin, oxy (O2) nồng độ cao dùng lâu, phenytoin, cao tuyến yên nhỏ mũi...), thuốc làm co phế quản, nhất là ở người hen và viêm phế quản (loại ức chế b, kích thích b, cholinergic, N-acetylcystein, loại giải phóng histamin) ...
13. Người bí đái
ở nam giới: Các androgen và loại đồng hóa protein.
ở cả hai giới: Loại kháng cholinergic (atropin và cùng loại, thuốc chống Parkinson loại kháng cholinergic trung ương, thuốc kháng histamin H1, thuốc an thần kinh (như loại phenothiazin), chống trầm cảm ba vòng, thuốc liệt hạch (như Arfonad)...
14. Glocom
ở người glocom mạn: Corticoid, ACTH.
ở người glocom góc mống mắt - giác mạc đóng: Atropin (nhỏ mắt hoặc toàn thân), thuốc kháng cholinergic, thuốc liệt hạch Arfonad..., loại adrenergic (tại chỗ và toàn thân), dẫn xuất amphetamin ...
15. Người ở ngoài nắng nhiều, ở nhiệt độ cao, đang sốt
Tiếp xúc nhiều với ánh nắng: Thuốc có độc tính khi gặp ánh sáng (như ban đỏ ở nơi của thân thể tiếp xúc với ánh sáng).
Thuốc bôi ngoài: Thuốc sát khuẩn chứa halogen (hexaclorphen, bithionol...), dẫn xuất hắc ín (benzen, toluen, anthracen...), một số chất màu (eosin, xanh methylen, fluorescein...), một số thuốc chống nấm, một số thuốc kháng histamin (promethazin, diphenhydramin...).
Thuốc dùng bên trong cơ thể: Doxycylin, dẫn xuất phenothiazin, thuốc kháng histamin H1, thuốc an thần kinh, kháng vitamin K, amiodaron, sulfamid, acid nalidixic...
Thuốc gây dị ứng do ánh sáng (nhạy cảm với ánh sáng): Sulfamid, dẫn xuất phenothiazin, thuốc sát khuẩn chứa halogen, một số chất màu, griseofulvin, quinin ...
Thuốc gây quá tải sắc tố melanin: Uống thuốc ngừa thai.
Tiếp xúc với nhiệt độ cao: Thuốc kháng cholinergic (loại atropin), thuốc lợi niệu, thuốc làm tăng thân nhiệt (loại amphetamin, thuốc hồi sức hô hấp, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, aspirin, salicylat, cinchophen, thuốc ức chế MAO, thuốc an thần kinh, theophylin, chì (Pb) (vì khi đó Pb hấp thu không đúng lúc, gây ngộ độc).
Người đang sốt: Mọi thuốc gây rối loạn thần kinh - tâm thần.

Hà Nội, tháng 7 năm 2006
GS.TSKH Hoàng Tích Huyền

EBOOK TƯƠNG TÁC THUỐC - BỘ Y TẾ

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG SÁCH ĐỂ SỬ DỤNG CHO TỐT
KHÁI NIỆM VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
ACAMPROSAT
ACETORPHAN
ACICLOVIR
ACID ASCORBIC
ACID CHENODESOXYCHOLIC HOẶC DẪN CHẤT
ACID CROMOGLYCIC HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
ACID FOLIC HOẶC DẪN CHẤT
ACID FUSIDIC
ACID HOÁ NƯỚC TIỂU ( CÁC CHẤT)
ACTINOMYCIN D
ALOPURIOL HOẶC DẪN CHẤT
ALPROSTADIL
AMANTADIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
AMINEPTIN
AMINOGLYCOSID (NHÓM KHÁNG SINH)
AMIOGLYCOSID ĐƯỜNG UỐNG
AMIODARON
AMPHETAMIN HOẶC DẪN CHẤT
AMPHOTERICIN B
ANTIMON (Hợp chất)
APOMORPHIN
ASPARAGINASE
AZATHIOPRIN
BEPRIDIL
BETAHISTIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
BIGUANID
BIPHOSPHONAT
BRETYLIUM
BROMOCRIPTIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
BUSPIRON
BUTYROPHENON (dẫn chất)
CÁC THUỐC LOẠI CURA
CAFEIN
CALCI (muối)
CALCITONIN
CARBAMAT HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
CARBAMAZEPIN
CARMUSTIN
BENZOYL PEROXYD
BENZYL BENZOAT
BENZOFURAN (dẫn chất)
BENZODIAZEPIN (dẫn chất)
BENZIMIDAZOL (dẫn chất)
BENZAMID (dẫn chất)
BARBITURIC (dẫn chất)
BACLOFEN
CEPHALOSPORIN CÓ NHÂN THIOMETHYLTETRAZOL
CEPHALOSPORIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
CHOLESTYRAMIN
CHOLINERGIC
CICLOSPORIN
CIMETIDIN
CISAPRID
CISPLATIN HOẶC DẪN CHẤT
CITALOPRAM
CLONIDIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
CLORHEXIDIN
CLOZAPIN
COLCHICIN HOẶC DẪN CHẤT
CORTICOID - KHOÁNG
CAROTENOID
CYCLOPHOSPHAMID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
CYCLOSERIN
DANAZOL
DANTROLEN
DAPSON
DEFEROXAMIN
DESMOPRESSIN
DEXTRAN
DEXTROPROPOXYPHEN
DIACERHEIN
DIAZOXID
DIDANOSIN
DIHYDROPYRIDIN (dẫn chất)
DILTIAZEM
DIPYRIDAMOL
DISOPYRAMID
DISULFIRAM
DOXAPRAM
DOXORUBICIN HOẶC DẪN CHẤT
Độc tố CLOSTRIDIUM BOTULINUM
DỤNG CỤ TRÁNH THAI
ERGOTAMIN HOẶC DẪN CHẤT
ESTROGEN HOẶC THUỐC NGỪA THAI ESTROPROGESTOGEN
ETHAMBUTOL
ETHOSUXIMID
ETRETINAT (dẫn chất)
EUCALYPTOL
FENOVERIN
FIBRAT
FINASTERID
FLAVOXAT
FLECAINID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
FLOCTAFENIN
FLUCYTOSIN
FLUMAZENIL
FLUOR (Dẫn chất)
FLUORO-5-URACIL
FLUOXETIN
FLUVOXAMIN
FOSCARNET
FOSFOMYCIN
FUROSEMID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
FUSAFUNGIN
GANCICLOVIR
GLUCAGON
GLUCOCORTICOID
GLUTETHIMID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
GLYCOSID TRỢ TIM
GONADOTROPHIN NHAU THAI
GONADOTROPHIN CÓ HOẠT TÍNH FSH
GRISEOFULVIN
GUANETHIDIN
HALOFANTRIN
HEPARIN HOẶC CÁC DẠNG PHÂN TỬ THẤP
HEPARIN TỔNG HỢP
HEPTAMINOL
HISTAMIN HOẶC DẪN CHẤT
HORMON CHỐNG LỢI TIỂU HOẶC DẪN CHẤT
HORMON TĂNG TRƯỞNG HOẶC DẪN CHẤT
HORMON TUYẾN GIÁP
HUYẾT THANH KHÁC LOẠI ĐẶC HIỆU
HYDROXYQUINOLEIN (Dẫn chất)
IDOXURIDIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
IDROCILAMID
IMMUNOGLOBULIN KHÁNG TẾ BÀO LYMPHO
IMMUNOGLOBULIN NGƯỜI
INDINAVIR
INDOMETACIN HOẶC DẪN CHẤT
INSULIN
INTERFERON ALPHA TÁI TỔ HỢP
INTERLEUKIN 2 TÁI TỔ HỢP
ISONIAZID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
KALI (muối)
KHÁNG SINH POLYPEPTID
LAMIVUDIN
LANSOPRAZOL
LEVODOPA
LIDOCAIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
LINCOSAMID
LIPID (nhũ dịch tiêm truyền)
LITHI (muối)
LOPERAMID
LỢI TIỂU GIỮ KALI
LỢI TIỂU THẢI KALI
LỢI TIỂU THẨM THẤU
LƯU HUỲNH
MACROLID
MAGNESI (muối)
MEDIFOXAMIN
MELPHALAN
MERCAPTOPURIN
METHADON
METHENAMIN
METHOTREXAT
METHYLDOPA
METHYSERGID
MEXILETIN
MIANSERIN
MIFEPRISTON
MODAFINIL
MOLSIDOMIN
MUROMONAB CD3
NAFTIDROFURYL
NATRI VALPROAT HOẶC DẪN CHẤT
NELFINAVIR
NHỰA TRAO ĐỔI CATION
NICORANDIL
NICOTIN
NILUTAMID
NIRIDAZOL
NITROFURAN
NITROIMIDAZOL HOẶC DẪN CHẤT
NITROXOLIN
OCTREOTÍD HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
OMEPRAZOL
OXAFLOZAN
OXITRIPTAN
OXYTOCIN
PAPAVERIN HOẶC DẪN CHẤT
PARACETAMOL
PAROXETIN
PENICILAMIN HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
PENICILIN
PENTAGASTRIN
PENTAMIDIN
PENTOSTATIN
PENTOXYFYLIN
PHENAZON
PHENICOL
PHENOTHIAZIN
PHENYTOIN
PHOSPHO HOẶC PHOSPHAT
PINAVERIUM BROMID
PIPERAZIN
PIRIBEDIL
PRALIDOXIM
PRAZIQUANTEL
PRIMIDON
PROBENECID
PROCARBAZIN
PROGABID
PROGESTOGEN HOẶC DẪN CHẤT
PROPAFENON
PROSTAGLANDIN CHỐNG LOÉT
PROSTAGLANDIN TRONG PHỤ KHOA
PROTAMIN
PYRANTEL HOẶC DẪN CHẤT
PYRAZINAMID
PYRAZOL HOẶC DẪN CHẤT
PYRETHRIN HOẶC DẪN CHẤT
PYRIDOXIN
PYRIMETHAMIN
QUINIDIN HOẶC DẪN CHẤT
QUININ HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ
QUINOLON
RANITIDIN
RIFABUTIN
RIFAMPICIN
RITONAVIR
RƯỢU
SALICYLAT (dẫn chất)
SAQUINAVIR
SERMORELIN
SOTALOL
SPARFLOXACIN
SULFAMID CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG
SUCRALFAT
SUCCINIMID
STEROID GÂY ĐỒNG HOÁ, ALKYL HOÁ Ở C17
SULFAMID KHÁNG KHUẨN
SULFASALAZIN
SUMATRIPTAN
SYNERGISTIN
TACRIN
TACROLIMUS
TAMOXIFEN
TEICOPLANIN
TERBINAFIN
TETRACOSACTID
TETRACYCLIN
THEOPHYLIN HOẶC DẪN CHẤT
THIOTEPA
THUỐC AN THẦN KINH CÁC LOẠI
THUỐC BẢO VỆ CHỐNG ÁNH SÁNG
THUỐC CẢM ỨNG GÂY RỤNG TRỨNG LOẠI CLOMIFEN
Thuốc cầm máu
Thuốc chẹn alpha
Thuốc chẹn Alpha - Beta
Thuốc chẹn beta
Thuốc chống đau thắt ngực nitrat
Thuốc uống chống đông máu kháng vitamin K
Thuốc chống hen
Thuốc chống ho không opi
Thuốc chống nấm dẫn xuất imidazol
Thuốc chống nấm khác
Thuốc chống sốt rét
Thuốc chống suy nhược kích thích tâm thần
Thuốc chống tăng huyết áp loại liệt hạch
Thuốc ức chế tiêu fibrin
Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc tương tự
Thuốc chống ung thư các loại
Thuốc chống vẩy nến dùng tại chỗ
Thuốc chống viêm không steroid
Thuốc chủ vận của morphin
Thuốc vừa chủ vận vừa đối kháng với morphin
Thuốc cường giao cảm alpha và beta
Thuốc cường thần kinh giao cảm beta
Các thuốc trong nhóm
Thuốc diện hoạt tổng hợp tác dụng ở phổi
Thuốc đối kháng morphin
Thuốc đối kháng thụ thể HT3
Thuốc đối quang có baryt
Thuốc đối quang có iod
Thuốc gây mẫn cảm ánh sáng
Thuốc gây xơ cứng tĩnh mạch
Thuốc giãn mạch chống tăng huyết áp
Thuốc hạ lipid máu các loại
Thuốc kháng acid uống, thuốc bao niêm mạc và hấp phụ
Thuốc kháng cholinergic
Thuốc kháng giáp tổng hợp
Thuốc kháng histamin kháng H1 có tác dụng an thần gây buồn ngủ
Thuốc kháng histamin kháng H1 không an thần
Thuốc kiềm hoá nước tiểu
Thuốc làm tan huyết khối
Thuốc làm thay đổi chất nhầy phế quản
THUỐC GÂY MÊ BARBITURIC
THUỐC GÂY MÊ VÀ TIỀN MÊ
THUỐC GÂY MÊ BAY HƠI CHỨA HALOGEN
THUỐC NHUẬN TRÀNG KÍCH THÍCH
THUỐC NHUẬN TRÀNG LÀM MỀM
THUỐC NHUẬN TRÀNG LÀM TRƠN
THUỐC NHUẬN TRÀNG NHẦY VÀ THẨM THẤU
THUỐC NGỪA THAI DIỆT TINH TRÙNG
THUỐC SÁT KHUẨN DẪN CHẤT AMONI BẬC BỐN
THUỐC SÁT KHUẨN CÓ IOD
THUỐC SÁT KHUẨN MUỐI KIM LOẠI
THUỐC SÁT KHUẨN CÓ THUỶ NGÂN
THUỐC SÁT KHUẨN KHÁC
THUỐC SẮT DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ
THUỐC TĂNG ÔXY NÃO
THUỐC TIÊU LỚP SỪNG
CÁC THUỐC TRỢ ĐẺ, DẪN CHẤT CỦA NẤM CỰA GÀ
THUỐC TRỢ HÔ HẤP
THUỐC TRỢ TIM BUPYRIDINIC
THUỐC TRỪ SÂU CLOR HỮU CƠ
THUỐC ỨC CHẾ ENZYM CHUYỂN DẠNG ANGIOTENSIN
THUỐC ỨC CHẾ HMG-COA REDUCTASE (CÁC STATIN)
THUỐC ỨC CHẾ MAO typ A
THUỐC ỨC CHẾ MAO typ b
THUỐC ỨC CHẾ MAO KHÔNG CHỌN LỌC
THUỐC ỨC CHẾ HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG – CÁC LOẠI
TICLOPIDIN
TRH (hormon giải phóng hormon kích thích tuyến giáp, THYROTROPHINE RELEASING HORMONE)
TRIMEBUTIN
TRIMETHOPRIM
VACCIN SỐNG GIẢM ĐỘC LỰC
VANCOMYCIN
Liệu pháp vàng chống thấp khớp
VERAPAMIL
VIDARABIN
VIGABATRIN
VILOXAZIN
VINCAMIN
Vincristin hoặc thuốc tương tự
VITAMIN A
VITAMIN B12
VITAMIN NHÓM B
VITAMIN NHÓM D
Yếu tố tăng trưởng bạch cầu hạt
Yếu tố tăng trưởng hồng cầu
ZALCITABIN
ZIDOVUDIN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com