VIÊM GAN TỰ MIỄN


I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM GAN TỰ MIỄN


Biểu hiện bệnh chủ yếu là tình trạng tăng aminotransferase máu và có hình ảnh mô học viêm quanh khoảng cửa. Bệnh tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu, nhiều thùy và tiến triển đến xơ gan. Nếu không được điều trị viêm gan tự miễn (VGTM) có tỉ lệ tử vong cao (50% bệnh nhân VGTM mức độ nặng chết trong vòng 5 năm). Chẩn đoán VGTM chủ yếu là loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan hoặc đang uống rượu rất nhiều. Đặc điểm quan trọng của VGTM là hay gặp ở nữ (tỉ lệ nữ/nam là 4/1), tăng gammaglobulin và hiện diện trong máu tự kháng thể.


II. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN


Chưa tìm ra căn nguyên gây bệnh. Có nhiều yếu tố được đưa ra dựa trên nền tảng bệnh lí miễn dịch.
Các yếu tố di truyền, virus, hóa chất, hormon có thể là căn nguyên của bệnh.


III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VIÊM GAN TỰ MIỄN


VGTM có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, độ tuổi hay gặp 10-30 tuổi.
1. Hỏi bệnh
Gầy sút, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.
2. Khám lâm sàng
Có thè thấy vàng mắt, vàng da, gan to, lách to, cổ trướng. Giai đoạn nặng hơn có biểu hiện hôn mê
do tăng ure máu.
3. Xét nghiệm máu
Có thể thấy tăng gammaglobuline. Bilirubin > 3mg/dL, phosphatase kiềm > 2 lần, AST > 1000U/L. Các xét nghiệm miễn dịch định lượng tự kháng thể giúp chẩn đoán xác định cũng như phân loại thể viêm gan: kháng thể kháng tiểu vi thể gan thận typ 1 (LKM-1), kháng thể kháng tương bào gan typ 1 (LC-1), kháng thể kháng thụ thể glycoprotein trên màng tế bào gan người châu Á (ASGPR), kháng thể kháng ty lạp thể (AMA-M2), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng KN gan/gan-tụy hòa tan (anti SLA/LP).
VGTM có thể kết hợp với những bệnh sau:
-Viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Basedow.
- Viêm loét đại tràng mạn tính.
- Xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp.
- Viêm mạch, hồng ban nút.
- Tan máu (Coombs +), xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.


IV. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI VIÊM GAN TỰ MIỄN


1. Chẩn đoán
Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán VGTM, nên chẩn đoán chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên
cứu VGTM thế giới đưa ra năm 1999 (bảng 1).


Bảng 1. Tính điểm chẩn đoán VGTM

Danh sách

Yếu tố

Điếm

Danh sách

Yếu tố

Điểm

Giới

Nữ

+ 2

 

 

 

Men gan

 

 

 

 

 

Ti lệ phosphatase kiềm (ALP)/

aspartataminotransferase

(hoặc alanin arainotransterase)

<1,5

1,5-3,0

>3,0

 

 

 

+ 2

0

-2

Globulin hoặc

irnmunoglobulin G

trên mức bình thường

 

 

 

>2,0

1,5-2,0

1,0-1,5

<1,0

 

 

+ 3

+ 2

+ 1

0

 

 

Hiệu giá kháng thể

kháng nhâỉn.SMA,

hoặc LKM1

 

 

 

 

>1:80

1:80

1:40

<1:40

 

 

 

+3

+2

+1

0

 

 

 

Đặt điếm mô học gan

 

 

 

 

 

 

Viêm gan nói chung

Thâm nhiên lympho bào và

tương bào

Tế bào gan thể hoa hồng

Không có các đặc điểm trên

Biến đổi đường mật

Thay đổi khác

+ 3

 

+ 1

+ 1

-5

-3

-3

Các tự kháng thể khácc

AMA-dưong tính

-4

Bệnh tự miễn khác

 

+2

Markervirus viêm gan

Dương tính

Âm tính

- 3

+3

Bổ sung các thông số

tùy chọn

Các tự kháng thể khác

kháng nguyên bạch cầu người (HLA) DR3 hoặc DR4

+2

+1

Tiền sử dùng thuõc

 

không

-4

+1

Đáp ứng điều trị

 

Hoàn toàn

Tái phát

+2

+3

Lượng rượu trung bình

< 25 g/ngày

> 60 g/ngày

+2

-2

 

 

 

 

 

 

Ghi chú: Tổng điểm A >15 hoặc >17 cho chẩn đoán xác định VGTM trước hoặc sau điều trị, tương ứng. Mặt khác, điểm giữa 10-15 và 12-17 cho chẩn đoán có thể xảy ra hoặc trước sau trị liệu, tuơng ứng. AMA (kháng thể kháng ti thể); LKM-1 (kháng thể kháng tiểu vi thể gan-thận); SMA (kháng thể kháng cơ trơn).

2. Phân loại (bảng 2)
Bảng 2. Phân loại VGTM

Lâm sàng- xét nghiệm
Typ1 Typ2 Typ3
Tự kháng thể SMA, ANA Anti-actin Anti-LKM P450IID6 SLA/LP

Tuổi

10-20 và 45-70

2-14

30-50

Nữ (%)
78 89 90
Bệnh tự miễn kèm theo (%)
41 34 58
Các tự kháng thể khắc
Anti-actin, Anti-SLA
Anti-ASGPR, pANCA
Kháng thể kháng-LC1
Kháng thể kháng-ASGPR
AMA, SMA
ANA, Anti-ASGPR
y-globulin tăng
Trung bình-nhiều Nhẹ Trung bình
Immunoglobulin A
Không Có thể Không
HLA
B8, DR3, DR4 B14, DR3, C4AQ0 Không rõ
Đáp ứng corticosteroid
Rất tốt Trung bình Rất tốt
Tiến triển xơ gan
45% 82% 75%

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô bệnh học như viêm gan tự miễn nhưng thường kết hợp với viêm loét đại tràng mạn tính. Chẩn đoán qua chụp đường mật và sinh thiết gan với hình ảnh thâm nhiễm tế bào lymphocyte và xơ đường mật.
- Viêm đường mật tự miễn: tăng phosphatase kiềm, Ỵ-glutamyltranspeptidase, transaminase. Mô bệnh học có hình ảnh tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho bào, tương bào và viêm đường mật. Phân biệt với xơ đường mật trong gan tiên phát khi không có kháng thể kháng AMA và kháng pyruvat dehydrogenase KT: anti ANAvà SMA. Đáp ứng corticosteroid.
- Viêm gan virus: viêm gan A, B, c. thường có tăng transaminase, bilirubin, y-globulin, IgG và phosphatase kiềm cao hơn VGTM và hình ảnh mô bệnh học là hoại tử nhiều phân thùy gan trong khi ở viêm gan tự miễn chủ yếu là tổn thương viêm tế bào gan ngoài ra có kết hợp với bệnh khác (viêm tuyến giáp, viêm loét đại tràng mạn tính, ...) cùng yếu tố HLA-DR4, HLA B8, A1, ... kháng thể kháng SMA, kháng ANA thường gặp hơn (92% so với 22%) các kháng thể trên có hiệu giá thấp trong viêm gan do virus.
-Viêm gan mạn tính căn nguyên ẩn: thường có kháng thể kháng SMA, kháng LKM1. Hình ảnh mô bệnh học điển hình như VGTM. Có yếu tố HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng với thuốc corticoid.


VI. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM GAN TỰ MIỄN


Các chỉ số tiên lượng dựa vào:
1. Xét nghiệm sinh hóa khi đến khám
-AST > 10 lần chỉ số bình thường: 50% tử vong sau 3 năm.
-AST > 5 lần chỉ số bình thường + GGT > 2 lần chỉ số bình thường; 90% tử vong sau 10 năm.
-AST < 10 lần chỉ số binh thường + GGT < lần chỉ số bình thường; 49% xơ gan sau 15 năm; 10% tử vong sau 10 năm.
2. Mô bệnh học khi đến khám
- Hoại tử khoảng cửa: 17% xơ gan sau 5 năm.
- Hoại từ bắc cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm.
- Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.


VII. Đ1ỀU TRỊ VIÊM GAN TỰ MIỄN


1. Chỉ định điều trị: phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh (xem bảng 3).

Bảng 3. Chỉ định điều trị VGTM

Tuyệt đối
Tương đối
-AST > 10 lần chỉ số bình thường hoặc
- AST > 5 lần chỉ số bình thường và y-globulin > 2 lần chỉ số bình thường
-Mô học: hoại tử lan tỏa
-Triệu chứng (mệt mỏi, đau cơ, vàng da)
- AST và/hoặc y-globulin < 2
-Tổn thương chủ yếu quanh khoảng cửa

* Phác đồ điều trị với người lớn
Tấn công: điều trị tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng. Hai loại thuốc chính được sử dụng là corticoids (prednison) và azathiprin.

Bảng 4. Điều trị tấn công

Thời gian

Prednisolon đơn thuần
(mg/ngày)

Prednisolon phối hợp azathioprine

Prednisolon (mg/ngày)

Azathioprine (mg/ngày)

Tuần 1

60

30

50

Tuần 2

40

20

50

Tuần 3

30

15

50

Tuần 4

30

15

50

Duy trì

20

10

50

Bảng 5. Thể không đáp ứng

Prednisolon đơn thuần (mg/ngày)

Prednisolon phối hợp azathioprine

 

Prednisolon (mg/ngàỵ)

Azathioprine (mg/ngày)

60 x 1 tháng

30 x1 tháng

150 x1 tháng

20

10

50

- Cách giảm liều:
+ Liệu pháp phối hợp: giảm prednisolon 10mg/tháng và azathioprin 50mg/tháng.
+ Prednisolon đơn thuần 10mg/tháng.
- Liều duy trì khi bệnh đã ổn định kéo dài 12-18 tháng.
+ Liệu pháp phối hợp: prednisolon 10mg/ngày, azathioprin 50mg/ngày.
+ Prednisolon đơn thuần: 20mg/ngày.
2. Các thuốc khác
Được chỉ định khi bệnh nhân kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên. Các thuốc có thể chỉ
định trong các trường hợp này gồm:
- Mycophenolat mofetil.
- lnterferon-a.
- Cyclosporin.
- FK-506.
-Acid ursodeoxycholic.
- Polyunsatured phosphatidylcholin.
- Arginin thiazolidinecarboxylat.
- Tinh chất hormon tuyến ức.
3. Theo dõi điều trị (xem bảng 6)
Bảng 6. Theo dõi xét nghiệm trong điều trị VGTM


Test

Trước điều trị

Trong điều trị (4 tuần)

Thuyên giảm

Sau điều trị

3tuần X 4

3 tháng

Khám lâm sàng

+

+

+

+

+

Sinh thiết gan

+

-

+

-

-

Công thức máu

+

+

+

+

+

Men aminotransíerase

+

+

+

+

 

Bilirubin

+

+

+

+

+

Dòng máu

+

+

+

+

+

Tự kháng thể

+

+/-

+

+/-

+/-

Chức năng tuyến giáp

+

+/-

+

+/-

+/-

 

VIII. TÓM TẮT VIÊM GAN TỰ MIỄN

 

VGTM lả bệnh gan mạn tính đặc trưng bời tình trạng viêm tế bào gan mà căn nguyên còn chưa rõ. Bệnh có yếu tố di truyền với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. VGTM chia 3 typ. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào mô bệnh học, tăng gammaglobulin máu, có tự kháng thể đặc hiệu và chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân viêm gan khác. Điều trị chủ yếu bằng prednisone đơn thuần hoặc phối hợp azathioprin. MMF có vai trò quan trọng trong trường hợp kháng điều trị thông thường.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Feldman, Friedman, Sleisenger. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th Edition. Chapter 75. Autoimmune Hepatitis.
2. Czaja, Albert J. "Current Concepts in Autoimmune Hepatitis”. Annals of Hepatology 2005: 4(1):
January-March: 6-24.
3. Czaja, Albert J. "Treatment Challenges and Investigational Opportunities in Autoimmune
Hepatitis”. Hepatology 2005: 41: 207-215.


Tham khảo thêm các bài viết khác về bệnh nội khoa của bệnh viện bạch mai hoặc trở về trang chủ

BỆNH BASEDOW
BỆNH DO NẤM CANDIDA
BỆNH DO NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI
BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN
BỆNH SỐT MÒ
BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
BỆNH THƯƠNG HÀN
BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC
BỆNH TRĨ
BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP
CƯỜNG CẬN GIÁP TIÊN PHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
ĐAU THẦN KINH TỌA
DỊ ỨNG THUỐC
HẠ HUYẾT ÁP TRONG THẬN NHÂN TẠO
HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
HỘI CHỨNG CUSHING
LAO CỘT SỐNG
LAO KHỚP GỐI
LAO MÀNG BỤNG
BỆNH LÍ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NANG ĐƠN THẬN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG (STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
NHƯỢC CƠ
POLYP ĐẠỊ TRÀNG VÀ MỘT SỐ HỘI CHỨNG POLYP HAY GẶP
POLYP THỰC QUẢN, DẠ DÀY VÀ RUỘT NON
SỎI TIẾT NIỆU
SUY CẬN GIÁP
SUY THẬN CẤP
SUY THƯỢNG THẬN
SUY TUYẾN YÊN
TÁO BÓN
THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN
U TỦY THƯỢNGTHẬN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
UNG THƯ THỰC QUẢN
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
VIÊM CẦU THẬN LUPUS
VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN ÁP XE CƠ
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
VIÊM DA DỊ ỨNG
VIÊM GAN VIRUS B MÃN TÍNH
VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH
VIÊM GAN TỰ MIỄN
VIÊM GAN VIRUS CẤP
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
VIÊM KHỚP VẨY NẾN
VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
VIÊM MẠCH DỊ ỨNG
VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU Ál TOAN
VIÊM NÃO HERPES SIMPLEX
VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
VIÊM QUANH KHỚP VAI
VIÊM TUYẾN GIÁP
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG TIẾN TRIỂN
XƠ GAN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com