VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU


I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU


Viêm loét đại - trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại - trực tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chù yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải.


II. CHẨN ĐOÁN VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU


1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng và mô bệnh học. Trong đó, nội soi đóng vai trò chù yếu.
a. Lâm sàng
- Đau bụng.
- Rối loạn phân: đại tiện phân lỏng hoặc có nháy máu nhiều lần trong ngày, phân máu đỏ.
- Sốt hiếm khi thường ở thể tiến triển nặng, thể có biến chứng.
- Triệu chứng ngoài tiêu hóa: đau khớp, viêm màng bồ đào, viêm xơ hóa đường mật.
-Toàn thân: gầy sút cân, thiếu máu, đôi khi phù do suy dinh dưỡng.
b. Cận lâm sàng
Nội soi trực tràng hoặc đại tràng toàn bộ: phân loại giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron.
- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường.
- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, sung huyết đò, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần.
- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng trong giai đoạn này.
Chẩn đoán thể dựa vào phạm vị tổn thương trên nội soi đại tràng:
- Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng.
- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràng đến giữa đại trảng sigma.
- Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách.
- Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan.
- Viêm loét đại tràng toàn bộ.
VLĐTTCM ít khi có tổn thương ở hậu môn và không có tổn thương ở ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) trong bệnh cảnh viêm loét đại tràng toàn bộ.Mô bệnh học là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng.
-Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thương đến lớp cơ.
- Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng.
- Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, mất song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài hoặc tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày.
- Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm.
- Áp xe khe hốc.
- Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu sung huyết.
Không có dấu hiệu gợi ý đến các bệnh khác như: bệnh Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng do vi khuẩn, amip.
Chụp khung đại tràng: đại tràng dạng ống chì, hình ảnh giả polyp, hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng.
Hình ảnh chỉ gặp ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng.
Chụp bụng không chuẩn bị: các quai ruột giãn.
CT scan ổ bụng: thành đại tràng dày liên tục nhưng không quá 1,5cm, không có dày thành ở ruột non mà tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma.
Xét nghiệm:
+ Thiếu máu ở các mức độ tùy vào tinh trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay không.
+ Hematocrit thường giảm.
+ Hội chứng viêm: máu lắng tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng.
+ Đánh giá mức độ nặng: chia ra 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng (xem bảng).

Bảng. Phân độ VLĐTTCM

Đặc điểm
Nhẹ
Vừa
Nặng
Số lần đại tiện/ngày
< 4
4 - 6
> 6
Nhiệt độ (độC)
<37,2
37,2 -37,8
>37,8

Mạch (lần/phút)

 < 90

 90 -100

  > 100

Máu lắng 1giờ (mm/giờ)
< 20
20 -30
> 30
Albumin máu (g/l)
> 35
30 -35
< 30
Hematocrit (%)
Bình thường
30 -40
< 30


2. Biến chứng
- Phình giãn đại tràng: thường gặp ở thể viêm loét đại tràng nặng, viêm toàn bộ đại tràng. Đại tràng giãn to chù yếu giãn đại tràng ngang, đường kính > 6cm. Đây là một cấp cứu nội khoa vì có nguy cơ thủng đại tràng.
- Thủng đại tràng: bệnh cảnh viêm phúc mạc. Là cấp cứu ngoại khoa.
- Xuất huyết tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa là triệu chứng của bệnh nhưng trong các đợt tiến triển dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên. Khi dấu hiệu phân máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tinh trạng mất máu cần có chỉ định ngoại khoa.
- Ung thư: hóa viêm loét đại - trực tràng chảy máu có tỉ lệ ung thư hóa cao. Tỉ lệ ung thư chiếm 10- 15% sau 10 năm. Nguy cơ ung thư tăng cao trong trường hợp viêm loét toàn bộ đại tràng. Theo dõi bằng nội soi định kì và sinh thiết vị trí nghi ngờ. Đồng thời theo dõi các dấu ấn khối u như CEA, CA19.9.
3. Chẩn đoán phân biệt
a. Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau bụng rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếu máu. Nội soi đại tràng bình thường.
b. Lao ruột: vị tri tổn thương thường ở phần cuối hồi trảng, cũng có thể ở manh tràng và đại tràng lên. Nội soi đại tràng: có loét lớn, hẹp, rò. Mô bệnh học: hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu và tế bào bán liên, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao), hay kèm theo Xquang phổi có hình ảnh nghi ngờ lao.
c. Bệnh Crohn: 10 - 20% không phân biệt được giữa VLĐTTCM và Crohn. Tổn thương trong bệnh Crohn thường sâu đến tận lớp cơ, tổn thương có thể từ miệng tới dạ dày, ruột non, đại tràng và hậu môn. Loét không liên tục, loét sâu nham nhở như hình bản đồ hoặc loét vòng ranh giới rõ ràng, xen kẽ là niêm mạc lành. Có thể có hình ảnh hẹp hoặc rò, hình ảnh sỏi cuội khi bệnh kéo dài. Bệnh lí quanh hậu môn rất có giá trị để phân biệt bệnh Crohn vả VLĐTTCM: tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và rò hậu môn. Mô bệnh học: tổn thương sâu đến lớp cơ, hình ảnh u hạt rất đặc hiệu cho bệnh Crohn
nhưng chỉ gặp ở 5 - 24% trường hợp.
d. Ung thư đại tràng: hình ảnh nội soi tổn thương dạng sùi loét, hẹp lòng đại tràng, mô bệnh học có hình ảnh tế bào ác tính. Dấu ấn khối u CEA, CA19.9 tăng.
e. Viêm đại tràng cấp do vi khuẩn: thường khởi phát đột ngột. Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân. Sinh thiết trực tràng: thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ở niêm mạc mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường.


III.ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU


1. Nguyên tắc điều trị
- Đối với trường hợp chưa được điều trị. Điều trị khởi đầu một loại thuốc. Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 1 0- 15 ngày.
- Đối với trường hợp đả hay đang điều trị có đợt tiến triển nặng. Bẳt đầu lại điều trị bằng 2 loại thuốc đang điều trị và kết hợp thêm một loại thuốc khác.
- Trường hợp đã được điều trị và ngừng điều trị lâu. Điều trị khởi đầu như trường hợp chưa được điều trị, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khác.
- Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu ở trực tràng và đại tràng sigma nên kết hợp thêm thuốc điều trị tại chỗ viên đặt hậu môn và thuốc thụt.
- Điều trị gồm có điều trị tấn công và điều trị duy trì.
2. Điều trị tấn công
a. Điều trị viêm loét đại - trực tràng chày máu mức độ nhẹ (tổn thương ở trực tràng)
- 5 - ASA đường uống: pentasa 0,5g X 8 viên/ngày, chia 4 lần.
- 5 - ASA tại chỗ: nang đạn đặt hậu môn: 1 g X 1 lần (tối trước đi ngủ) X 3 tuần.
- Có thể kết hợp steroid tại chỗ: nang đạn đặt hoặc dung dịch thụt hoặc dạng bột: 10Omg X1 - 2 lần/ngày.
- Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày X 7 ngày.
b. Điều trị viêm loét đại - trực tràng chảy máu mức độ vừa (tổn thương đại tràng trái)
- 5 - ASA đường uống: pentasa 0,5g X 8 viên/ngày chia 4 lần.
- 5 - ASA tại chỗ: dung dịch thụt hoặc bột.
- Dung dịch hydrocortison 100mg thụt vào buổi sáng 1 lần/ngày.
- Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày, chia 2 lần hoặc metronidazol 1g/ngày X 7 ngày.
- Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40 - 60mg/ngày X 10 -14 ngày.
- Nếu vẫn không đáp ứng: methylprednisolon 40 - 80mg/ngày X 7 -10 ngày.
c. Điều trị viêm loét đại - trực tràng chảy máu mức độ vừa hoặc nặng (tổn thương đại tràng
phải hoặc toàn bộ đại tràng)
- 5 - ASA đường uống: pentasa 0,5g X 8 viên/ngày chia 4 lần.
- Prednisolon uống 40 - 60mg/ngày X 7-10 ngày nếu lâm sàng cải thiện, giảm liều dần mỗi 5mg/tuần và cắt hẳn.
- Nếu không đáp ứng: corticoid liều cao tiêm tĩnh mạch (TM) 7 - 1 0 ngày, methylprednisolon 16 - 20mg/8 giờ, hydrocortison 100mg/8 giờ (TM). Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 - 10 ngày giảm liều dần mỗi 5 mg/1 tuần và cắt hẳn. Nếu không đáp ứng kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch:
+ Azathioprin (Imuren): liều 2 - 2,5mg/kg/ngày.
+ Cyclosprorin (Sandimun); truyền TM liều 2 - 4mg/kg/ngày.
+ Kháng thể đơn dòng infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 - 10mg/kg/ tuần.
- Kháng sinh: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metroni-dazol 1g/ngày X 7 ngày (uống hoặc truyền TM).
3. Điều trị duy trì
- Các triệu chứng lâm sàng có thể cải thiện sau 3 -4 tuần giảm liều dần đến liều duy trì bằng 5 - ASA đường uống (1g/ngày chia 2 lần).
-Thời gian duy trì:
+ Viêm loét trực trảng: ít nhất 2 năm.
+ Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: điều trị duy trì càng lâu càng tốt.
+ Viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng: duy trì suốt đời.
4. Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp)
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Corticoid tiêm TM: prednisolon 30mg/12 giờ, methylprednison 16 - 20mg/3 giờ, hydrocortisone 100mg/8 giờ.
- 5 - ASA đường uống: pentasa 0,5g X 8 viên/ngày, chia 4 lần.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1 - 1,5g/ngày.
- Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và Xquang bụng không chuẩn bị.
- Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch.
5. Chế độ dinh dưỡng và điều trị triệu chứng
- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.
- Mức độ nặng:
+ Nhịn ăn hoàn toàn.
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bằng đạm toàn phần, dung dịch acid béo (lipofundin), dung dịch đường: đảm bảo 2500Kcal/ngày.
+ Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 -A S A kéo dài.
+ Bồi phụ nước và điện giải.
- Phân lỏng: dùng các thuốc bọc niêm mạc: Actapulgit, Smecta.
- Đau bụng: dùng các thuốc giảm co thắt Visceralgin, Spasfon, Buscopan, Debridat (trimébutine).
6. Điều trị ngoại khoa
Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn bộ đại tràng nối hồi tràng hậu môn.
a. Chỉ định
-Thủng đại tràng.
- Phình giãn đại tràng nhiễm độc.
- Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại.
- Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Feldman (2006): Ulcerative colitis. "Sleisenger &Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease”,
8th ed. 2499 -2538
2. Jenkins D., Balsitis M., Galllvan s., et al. (1997), ‘‘Guidelines for the initial biopsy diagnosis of
suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease". The British Society of Gastroenterology
Initiative. J Clin Pathol; 50: 93-105.

Tham khảo thêm các bài viết khác về bệnh nội khoa của bệnh viện bạch mai hoặc trở về trang chủ

BỆNH BASEDOW
BỆNH DO NẤM CANDIDA
BỆNH DO NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI
BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN
BỆNH SỐT MÒ
BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
BỆNH THƯƠNG HÀN
BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC
BỆNH TRĨ
BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP
CƯỜNG CẬN GIÁP TIÊN PHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
ĐAU THẦN KINH TỌA
DỊ ỨNG THUỐC
HẠ HUYẾT ÁP TRONG THẬN NHÂN TẠO
HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
HỘI CHỨNG CUSHING
LAO CỘT SỐNG
LAO KHỚP GỐI
LAO MÀNG BỤNG
BỆNH LÍ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NANG ĐƠN THẬN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG (STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
NHƯỢC CƠ
POLYP ĐẠỊ TRÀNG VÀ MỘT SỐ HỘI CHỨNG POLYP HAY GẶP
POLYP THỰC QUẢN, DẠ DÀY VÀ RUỘT NON
SỎI TIẾT NIỆU
SUY CẬN GIÁP
SUY THẬN CẤP
SUY THƯỢNG THẬN
SUY TUYẾN YÊN
TÁO BÓN
THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN
U TỦY THƯỢNGTHẬN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
UNG THƯ THỰC QUẢN
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
VIÊM CẦU THẬN LUPUS
VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN ÁP XE CƠ
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
VIÊM DA DỊ ỨNG
VIÊM GAN VIRUS B MÃN TÍNH
VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH
VIÊM GAN TỰ MIỄN
VIÊM GAN VIRUS CẤP
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
VIÊM KHỚP VẨY NẾN
VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
VIÊM MẠCH DỊ ỨNG
VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU Ál TOAN
VIÊM NÃO HERPES SIMPLEX
VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
VIÊM QUANH KHỚP VAI
VIÊM TUYẾN GIÁP
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG TIẾN TRIỂN
XƠ GAN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com