150 Vấn Đề Về Điện Tâm Đồ

John R.Hampton

Người dịch : Trần Tuấn Anh Bác Sĩ Bệnh Biện Quân Y 17 Đà Nẵng

Phần 1 - Phần 2 - Phần 3 - Phần 4 - Phần 5

ECG31 ECG ghi từ một bệnh nhân nhập vào đơn vị chăm sóc mạch vành từ 2h trước với nhồi máu cơ tim cấp thành trước. bệnh nhân vã mồ hôi lạnh,íăn lộn và huyết áp không đo được. Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh các phức bộ giãn rộng ,tần số khoảng 250ck/p

- Phức bộ QRS đều

- Thời gian phức bộ QRS 200ms

- Trục khó xác định và hình dạng QRS

Diễn giải lâm sàng

Trong bối cảnh của nhồi máu cowtim cấp thành trước,nhịp nhanh phức bộ giãn rộng cần xem xét nó bắt nguồn từ thất trừ khi bệnh nhân biết trươc bíoc nhanh khi ở nhịp xoang . Ở đây nhịp rất đều đặn và không có hình dạng xác định giãn rộng nghi ngờ nhịp nhanh thất

Bạn làm gì ?

Trong trường hợp này suy tuần hoàn nặng , chỉ định sốc điện là cần thiết .

ECG32 : một người đàn ông 50t vào nhập viện cấp cứu, đang có đau ngực khoảng 4h . Tính chất đau đặc trưng của nhồi máu cơ tim .ngoài dấu hiệu đau, kiểm tra các bộ phận khác bình thường. Điện tâm đồ chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì.

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Sóng Q ở đạo trình DN,DIN,AVF

- ST chênh lên ở đạo trình DM,DIN,AVF và sóng T 2 pha

- ST chênh xuống ởAVL

- Phức bộ QRS ,đoạn ST và sóng T bình thường ở các đạo trình trước ngực Diễn giải lâm sàng

Đây là nhồi máu cơ tim thành dưới. Tốc độ thay đổi phát triển của sóng Q rất nhanh chóng , nhưng nó hoàn toàn phù hơp với tiền sử đau ngực khoảng 4h trước .

Bạn làm gì ?

Giảm đau là một phần quan trọng của điều trị. Trừ trường hợp chống chỉ định, bệnh nhân nên chỉ định dùng aspirin ,và sau đó là tiêu sợi huyết càng sớm có thể .

ECG33 : ECG ghi từ một người đàn ông 35t ông ta không có triệu chứng gì nhưng khi kiểm tra định kỳ thây huyết áp 180/105. ECG chỉ ra cái gì và bạn cần đê nghị làm gì ?

Trả lời ( chú ý test 4)

- Nhịp xoang 50ck/p

- Khoảng PR rất ngắn

- Trục bình thường

- Sóng delta

- Thời gian QRS kéo dài (200ms)

- Sóng R rất cao ở đạo trình thành bên

- T đảo ngược đạo trình DI,DN,DIII,AVF,V5,V6

Diễn giải lâm sàng

đây là ví dụ của hội chứng W-P-W typB. Ở bệnh nhân này với huyết áp cao gây nên phức bộ QRS cao và sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành bên sẽ làm tăng khả năng phì đại thất trái , mà những thay đổi này cũng tổng hợp những điều trên , và nó phù hợp với hội chứng tiền kích thích.

Bạn làm gì ?

Nếu bệnh nhân này không gợi ý một cơn nhịp nhanh kịch phát, thì không cần thiết phải làm gì hơn . Một số bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích nhưng trên điện tim của họ không bao giờ có đoạn nhịp nhanh.

ECG34 : một người đàn ông 80t quan sát thây sau phẫu thuật làm cầu nối đùi-khoeo chân đã ghi nhận có một điện tâm đồ bât thường . Điện tâm đồ chỉ ra điều gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS thường

- Đoạn ST chênh xuống đi ngang ( khoảng 8mm) ở đạo trình V2-V4 , và đi xuống dạng chếch xuống ở đạo trình thành bên.

Diễn giải lâm sàng

Bệnh nhân là người cao tuổi có bệnh máu ngoại biên vì vậy bệnh mạch vành rất có thể có mặt. Điện tâm đồ thể’ hiện thiếu máu cơ tim nặng . việc thiếu một cái nhịp nhanh là rất đáng ngạc nhiên.

Bạn làm gì ?

Đây không phải là một tình trạng dễ quản lý vì tình trạng hậu phẫu bệnh nhân cần được quản lý. Ông ta cần dùng một cách thận trọng thuốc kháng đông aspirin và heparin và nitrat đường tĩnh mạch .

ECG 35 :điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 70t phàn nàn về cái khó thở . Ông ta không hề có đau ngực và chóng mặt.Ngoài nhịp chậm thì ông ta không hề có bất thường nào khi kiểm tra. Những bất thường gì ghi được và bạn làm gì để’ điều trị bệnh nhân này ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Block AV độ 2 (2 :1)

- Trục lệch trái

- Sóng R nhỏ ở các đạo trình trước

- Sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Block nhĩ thất độ II làm cho nhịp thất chậm 45ck/p có thể’ là nguyên nhân gây ra cái khó thở của bệnh nhân. Trục trái chỉ ra block phân nhánh trái trước. Sóng R nhỏ ( hầu như không có sóng R ở V3,sóng R nhỏ ở V4 và một sóng R ở V5 ) gợi ý một nhồi máu cũ thành trước.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn.

ECG 36 : điện tâm đồ ghi từ một sinh viên y khoa 20t khỏe mạnh . Anh ta lo lắng liệu mình có bị vấn đề gì không ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Sóng R cao (28mm ở V6 ,32mm ở V5 )

- Mất sóng R ở V3

- Đoạn ST và sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Điện tâm đồ chỉ ra dầy thất trái bởi ' tiêu chuẩn điện áp '( R lớn hơn 25mm ở V5 hoặc V6, hoặc tổng R ở đạo trình V5 hoặc V6 cộng với S ở V1 hoặc V2 lớn hơn 35mm). Tuy nhiên không có sự thay đổi của songsT . ' tiêu chuẩn điện áp ' đứng riêng chúng là không đáng tin cậy ,và trong một thanh niên khỏa mạnh thì biến đổi này cũng có thể là bình thường . Mất sóng R ở V3 có thể chỉ điểm nhồi máu cơ tim cũ , nhưng đây rất hiếm ở thanh niên trẻ tuổi nó có thể là do đặt sai vị trí điện cực V3 .

Bạn làm gì ?

Nói anh sinh viên mua một quyển sách hay về giải thích ECG, nếu chưa yên tâm thì siêu âm tim có thể sử dụng để đo độ dày thất trái.

ECG37 : một người đàn ông 70t là bệnh nhân ngoại trú với triệu chứng và dấu hiệu của suy tim. Triệu chứng của ông ta xuất hiện khá đột ngột khi vài tuần trước ông ta thấy khó chịu ở vùng ngực. ECG của ông ta chira cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang100ck/p

- Trục bình thường

- Q ở DI,AVL, V2-V5

- Doạn ST chênh lên V2-V6,DI,AVL

- T đảo ngược ở V6

Diễn giải lâm sàng

Đoạn ST chênh lên gợi ý nhồi máu cơ tim cap, nhưng sóng Q sâu gợi ý nhồi máu xảy ra nhiều giờ trước đó.Theo bệnh nhân kể thì thực tế cái nhồi máu của ông ta bắt đầu từ vài tuần trước và tiền sử không có gì gợi ý nó xuất hiện gần đây hơn. Những thay đổi ECG có lẽ do tất cả nhồi máu cũ, những thay đổi thành trước có lẽ do phình thất trái.

Bạn làm gì ?

Một điện tâm đồ cần được diễn giải kết hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân . Vì điện tâm đồ này là tương thích với một nhồi máu cơ tim cũ cho nên bệnh nhân cần điều trị suy tim theo cách thông thường với lợi tiểu, UCMC,chẹn beta. Vì suy tim là kết quả của thiếu máu cơ tim nên bệnh nhân cần aspirin và statin.

ECG38 : một người đàn ông 60t đến phòng khám dành cho bệnh nhân ngoại trú vì đau ngực khi gắng sức. Và đây là điện tâm đồ ông ta. ECG chỉ ra cái gì và dâu hiệu thực thể gì bạn có thể tìm thấy.

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Đoạn ST hơi chênh xuống nhẹ ở DI,DI I,AVL

- Đoạn ST ở V4-V6 đi chênh xuống dạng đi ngang hoặc đi chếch xuống Diễn giải lâm sàng

Những thay đỏi của đoạn ST ở đạo trình DI,DII,AVL là không đặc hiệu , nhưng những thay đổi ở V4-V5 chắc chắn là do thiếu máu cơ tim vì nó đi chênh xuống là đi ngang và lớn hơn 2mm. Đoạn ST ở V6 dạng đi chếch xuống có thể là kết quả thiếu máu cơ tim nhưng cũng có thể là kết quả của digoxin.

Bạn làm gì ?

Không có những dâu hiệu thực thể của thiếu máu cơ tim, nhưng cũng có thể có những dâu hiệu của đau ( xanh xao, nhịp xoang nhanh), suy tim ( bao gồm tiếng T3,T4 ở mỏm ) hoặc những bằng chứng của tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hoặc hút thuốc. Có thể không có mạch hoặc một tiếng thổi ở một động mạch ngoại vi. Một test gắng sức có thể sẽ làm nổi bật hơn thiếu máu cơ tim nhưng nó không cần thiết cho mục đích chẩn đoán.

ECG39 : một người đàn ông 65t có nhồi máu cơ tim cách đây 3 năm, hiện tại ông có đau ngực kiểu thiếu máu khoảng 2h. Khi ông ta được ghi điện tim đồ thì cái đau của ông ta đã hết. ECG chỉ ra điều gì và bạn nghĩ những gì đã xảy ra và cần điều trị gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Block AV độ II ( mobit typ2 nhìn rõ nhất ở DI, DII )

- Nhịp that 50ck/p

- Khoảng PR trong các nhịp bình thường

- Trục hướng trái

- QRS giãn rộng

- Không có sóng R ở các đạo trình trước ngực

- Ssâu ởV6

Diễn giải lâm sàng

Sự kết hợp bloc nhĩ that độ II và block phân nhánh trái trước ( chỉ ra bởi trục trái ) chỉ ra bệnh hệ thống dẫn truyền mức độ nặng . Mất sóng R ở các đạo trình trước ngực chỉ ra có thể’ là kết quả nhồi máu cơ tim cũ, nhưng sóng S sâu ở đạo trình V6 có thể’ chỉ ra sự chậm dẫn truyền nội thất.

Bạn làm gì ?

Lần gần đây của đau ngực có thể là do nhồi máu cơ tim thêm nữa, hoặc có thể liên quan nhịp chậm do block tim hoàn toàn. Nếu ghi lại ECG và xét nghiệm máu các maker không gợi ý nhồi máu cơ tim thì sau đó cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn. Nếu có bằng chứng nhồi máu cơ tim mới bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ xem sự tiến triển block tim.

ECG40 : một người phụ nữ 30t vừa mang thai và sinh 3 tháng trước phàn nàn về cái khó thở nhưng không có triệu chứng gì khác. Cô ta có một tiếng thổi tâm thu ngắn , và đây là điện tim cô ta. ECG chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- nhịp xoang

- trục bình thường

- khoảng PR ngắn nhìn rõ nhất ở V5

- sỏng R chiếm ưu thế đạo trình V1

- sóng delta ở phức bộ QRS

- sóng T đảo ngược V1-V3

diễn giải lâm sàng

đây là hôi chứng W-P-W, liên quan đến khoảng PR ngắn và phức bộ QRS rộng. Ở dạng này có một đường phụ ở bên trái và là typ A rất dễ nhầm với phì đại thất phải.

bạn làm gì ?

hội chứng W-P-W không liên quan đến việc mang thai và sinh đẻ, và không có triệu chứng gợi ý loạn nhịp thì không có bất kỳ giải thich nào cho cái khó thở. Không cần thiết làm gì thêm liên quan hội chứng W-P-W và các nguyên nhân khác khó thở cần xem xét ví dụ như thiếu máu, thuyên tắc phổi.

ECG41 : ECG ghi từ một người đàn bà 70t nhập viện với tình trạng suy tim sung huyết nặng dần lên. ECG chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- rung nhĩ

- trục bình thường

- phức bộ QRS bình thường

- đoạn ST chênh xuống dạng dốc xuống ở đạo trình V6 diễn giải lâm sàng

Nhịp ở đây có thể giải thích như là cuồng nhĩ đặc biệt ở DII và V1, tuy nhiên cuồng nhĩ dường như thay đổi liên tục và phức bộ QRS là hoàn toàn không đều, người ta gọi cái này là ' rung cuồng nhĩ '. Đoạn ST chênh xuống gợi ý có thể’ là do digoxin.

Bạn làm gì ?

' rung cuồng' là dạng đặc trưng của rung nhĩ , và sau này nó được sử dụng làm thuật ngữ đơn giản nhất. Nhịp thất trong trường hợp này là khá nhanh, gợi ý bệnh nhân này chưa được kiểm soát đầy đủ với digoxin. Cần thận trọng kiểm tra nồng độ digoxin của bà ta trước khi tăng liều digoxin. Nhịp thất có thể chậm dần khi điều trị suy tim với ƯCMC và lợi tiểu. Sử dụng chống đông là cần thiết. Nên làm các xét nghiệm kiểm tra chức năng tuyến giáp.

ECG42 :môt người đàn ông 50t , ông ta có cái đau ngực khi gắng sức vào vài tháng trước. Ông ta vaò phòng cấp cứu với tình trạng đau ngực kéo dài liên tục 1h, và đây là điện tim của ông ta. Nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- nhịp xoang tần số 120ck/p

- trục bình thường

- sóng Q nhỏ DIII,AVF

- thời gian QRS bình thường (100ms)

- đoạn ST đi chênh xuống dạng đi ngang ở V3,V4 và đi chếch xuống V5,V6

- đoạn ST đi chênh xuống 5mm ở V3

- sóng T bình thường

diễn giải lâm sàng

Nhịp xoang nhanh phù hợp với cái đau của bệnh nhân. Đoạn ST chênh xuống dạng đi ngang hay đi chếch xuống gợi ý thiếu máu thành trước. Sóng Q nhỏ ở đạo trình dưới có lẽ không có ý nghĩa.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này rõ ràng có hôi chứng vành cấp ( đau thắt ngực không ổn định). Tiêu sợi huyết không có chỉ định với ST chênh xuống. Ông ta cần beta block và nitrat ( tĩnh mạch hoặc đường miệng ) và có thể cần dẫn xuất morphin . ECG nên ghi mỗi nửa tiếng môt lần để phát hiện sự chênh lên của

đoạn ST . Ông ta cũng cần chụp đông mạch vành để can thiệp sớm ( nong bằng bóng qua da ( PTCA)

hay làm cầu nối mạch vành (CBAG))

ECG43 : điện tim đồ ghi ở một người phụ nữ 30t phàn nàn về cái hồi hộp trống ngực. Nó giúp gì cho chẩn đoán ?

Trả lời

- nhịp xoang, tần số 100ck/p

- trục bình thường

- sóng Q nhỏ ở DIII

- các phức bộ khác QRS và sóng T bình thường Diễn giải lâm sàng

sóng Q ở đạo trình DI11 nhưng bình thường ở AVF. Trong tìm các nguyên nhân gây ra hồi hộp trống ngực thì tiền sử và khám là rất quan trọng, và điện tâm đồ không phải là thường xuyên hữu ích trừ khi nó được ghi khi bệnh nhân có triệu chứng. Một nhịp xoang nhanh liên tục như ở đây có thể là do lo lắng, nhiễm độc giáp, mất máu cấp, thiếu máu hoặc suy tim

Bạn làm gì ?

Điều trị các nguyên nhân cơ bản của nhịp xoang nhanh. Bệnh nhân này đã kiểm tra và có nhiễm độc giáp.

ECG44 : điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông 25t khỏe mạnh trong một lần kiểm tra sức khỏe. Cho một vài nhận xét.

Trả lời

- nhịp xoang

- p đảo ngược ở DI

- trục phải

- QRS bình thường

- Sóng R chiếm ưu thế ở AVR

- Sóng R không phát triển ở đạo trình trước ngực , với đạo trình V6 còn dạng của thất phải Diễn giải lâm sàng

Đây là chứng tim sang phải. Một điện tim bình thường sẽ được ghi khi đảo ngược các đạo trình chi và các đạo trình trước ngực đặt trong các khoảng gian sườn bên phải.

bạn làm gì ?

đảm bảo rằng các điện cực được gắn đúng cách , thì sóng P đảo ngược ở DI sẽ được nhìn thây khi đảo ngược đạo trình tay phải và tay trái. Tuy nhiên điều này sẽ không ảnh hưởng đến các đạo trinh trước ngực.

ECG45 : một người đàn bà 80t đang điều trị suy tim vài năm nay than phiền vì buồn nôn và ói mửa. Không có sẵn hồ sơ bệnh án trước đây. ECG của bà giúp gì cho điều trị bà ta ?

Trả lời

- Rung nhĩ , nhịp thất 80ck/p

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- Đoạn ST đi chênh xuống dạng dốc xuống, đặc biệt ở V4,V6

- Sóng T

Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra rung nhĩ với tần số thất được kiểm soát. Không có gì trên điện tim này gợi ý nguyên nhân của loạn nhịp hoặc suy tim của bệnh nhân. ST chênh xuống dạng lõm chén gợi ý bệnh nhân đang điều trị bằng digoxin. ECG không cho thây độc tính của digoxin,tuy nhiên nó rất có thể’ là nguyên nhân gây buồn nôn cho bà ta.

Bạn làm gì ?

Điều trị bằng digoxin nên tạm ngưng, và bà ta nên định lượng kali huyết tương và nồng độ digoxin.

ECG46 : một người đàn ông 60t có tim và điện tim bình thường trước khi phẫu thuật, ông ta xuất hiện đau ngực kiểu màng phổi khi ho sau khi cắt túi mật vài ngày. Đây là điện tim ông ta ,nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Rung nhĩ

- Trục bình thường

- Block nhánh phải

Diễn giải lâm sàng

Trong điện tâm đồ này thì các sóng p' lăn tăn của rung nhĩ là không rõ ràng, nhưng nhịp của các phức bộ QRS không đều. Nhịp không đều cùng với block nhánh phải có thể’ là do một nhiễm trùng vùng ngực nhưng nhiều khả năng nguyên nhân là do nhồi máu phổi.

Bạn làm gì ?

Ơ bệnh nhân sau phẫu thuật, thuốc chống đông có thể’ luôn luôn là nguyên nhân gây ra chảy máu . Tuy nhiên nguy cơ tử vong do nhồi máu phổi là rất cao vì vậy bệnh nhân cần ngay lập tức dùng heparin trong khi làm các biện pháp ( chụp XQ, công thức máu,cây đờm, CT phổi ) để’ phân biệt nhiễm trùng vùng ngực và nhồi máu phổi .

ECG47 : điện tim đồ ghi ở một người đàn ông 50t xuất hiện đau ngực mức độ nặng lan ra sau lưng. Cơn đau đã xuất hiện trong 6h. Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR 320ms - block AV độ I

- Q ở DII,DIII,AVF

- Đoạn ST chênh lên DN,DNI,AVF

- Sóng T đảo ngược DIII,AVF

Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra nhồi máu cơ tim thành dưới,nó thường là nguyên nhân gây ra bloc AV độ I. sóng Q và Đoạn ST chênh lên là phù hợp với xuất hiện đau ngực trong 6h và bloc AV độ I là không quan trọng

Bạn làm gì ?

Đau ngực lan ra sau lưng làm tăng khả năng bóc tách động mạch chủ, có thể bít đường vào động mạch vành gây nên nhồi máu . Tuy nhiên ,nó tương đối là hiếm trong khi đau lưng liên đến nhồi máu là phổ biến . Nếu không có tiền sử hoặc kiểm tra không có dấu hiệu gợi ý bóc tách , tiêu sợi huyết nên được cho.

ECG48 : ECG ghi ở một phụ nữ 23t có thai đã tìm thây một tiếng thổi ở tim cô ta . ECG chỉ ra cái gì và có thể có những vấn đề gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Ngoại tâm thu trên thất

- Khoảng PR bình thường

- Trục bình thường

- QRS giãn rộng (160ms)

- Dạng RSR ở V1

- Sóng S rộng ở V6

- Sóng T đảo ngược V1-V3

Diễn giải lâm sàng

QRS giãn rộng với dạng RSR ở V1 và S rộng V6 cùng với T đảo ngược ở V1-V3 chỉ ra block nhánh phải. Ngoại tâm thu trên thất bởi vì QRS có dạng giống như ở nhịp xoang , nó có nguồn gốc từ nhĩ vì mỗi sóng T trước nó có dạng hơi khác với T từ nhịp xoang.

Bạn làm gì ?

Hồi hộp trống ngực mà bệnh nhân than phiền có thể’ là kết quả của ngoại tâm thu : nó rất quan trọng để’ bảo đảm rằng nó phù hợp với triệu chứng cô ta. Block nhánh phải ở người trẻ tuổi có thể’ chỉ điểm của một thông liên nhĩ và cô ta cần làm siêu âm tim. Tiếng thổi ở tim có thể’ liên quan với khuyết vách nhĩ nhưng cũng có thể’ là 'tiếng thổi dòng ' (cơ năng) do tăng cung lượng tim liên quan với có thai.

ECG49 : ECG ghi được từ một bé gái 9t không có triệu chứng gì nhưng tìm thấy một tiếng thổi tại tim trong cuộc kiểm tra sức khỏe . Bạn có nhận xét gì về tiếng thổi ấy.

Trả lời :

- Nhịp xoang100ck/p

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường,nhưng sóng Q hẹp,sâu DI,DII,V4-V6

- T đảo ngược ở đạo trinh V1

Diễn giải lâm sàng

Nhịp xoang nhanh với QRS hẹp, sóng Q' vách ' nổi bật là đặc trưng của ECG trẻ em. Sóng T đảo ngược ở đạo trình V1 là bình thường ở mọi lứa tuổi. ECG giúp loại trừ nguyên nhân nghiêm trọng của tiếng thổi ở tim, nhưng trong trường hợp này đã không giúp gì nhiều.

Bạn làm gì ?

Nếu nghi ngờ, siêu âm tim sẽ cho thây những cấu trúc bất thường nghiêm trọng của tim.

- ECG50 : điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông bị tiểu đường được ghi nhận bởi sự xuất hiện đột ngột phù phổi . bạn nghĩ gì về hiện tượng này ?

Trả lời

- Rung nhĩ với tần số khoảng 180ck/p

- Trục T

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng Q V2-V4

- Đoạn ST chênh lên DI, AVL, V2-V4 Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra rung nhĩ với nhịp thất không được kiểm soát, bloc phân nhánh trái trước và nhồi máu cơ tim cap thành trước bên. Sự khởi đầu rung nhĩ có thể là nguyên nhân hoặc kết quả của nhồi máu cơ tim và nhịp nhanh that sẽ là một phần của phù phổi. block phân nhánh trái trước có thể là kết quả của nhồi máu . Bệnh nhân có thể không thấy đau bởi ông ta bị tiểu đường.

khoảng 1h. ECG chỉ ra điều gì ? bạn sẽ cho kiểm tra những gì khác nữa ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- QRS có thể’ bình thường

- Đoạn ST chênh lên ở đạo trình thành trước và thành bên

- Đoạn ST chênh xuống đạo trình thành dưới Diễn giải lâm sàng

Nhồi máu cơ tim thành trước bên. Ở đạo trình thành bên DI,AVL và V4-V6 khó nhìn thấy kết thúc QRS và bắt đầu ST , nhưng ở DII rõ ràng QRS có chiều rộng bình thường.

Bạn làm gì ?

Nếu bệnh nhân này có tiền sử gợi ý nhồi máu cơ tim và điện tim đồ này có ,thì không cần kiểm tra gì hơn trong giai đoạn cấp tính của bệnh và cụ thể’ là không cần chụp XQ ngực. Như thường lệ cho điều trị nhồi máu cơ tim là giảm đau, aspirin và tiêu sợi huyết nên bắt đầu ngay lập tức.

ECG53 :một người phụ nữ 45t phàn nàn về sự xuất hiện thường xuyên những cơn nhịp nhanh trong 20 năm qua, và cuối cùng đã ghi lại được ECG trong thời gian xuất hiện cơn đấy. Cái hồi hộp ngực đó là do gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp tần số 200ck/p

- Sóng p không thể nhìn thấy

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Một số' đoạn ST hơi chênh xuống Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra nhịp nhanh trên thất có thể’ là nhịp bộ nối. Nhịp như trên thường là do đường vào lại trong hoặc gần nút nhĩ thất . ST chênh xuống có thể’ là chỉ điểm của thiếu máu cơ tim , nhưng đoạn ST chênh xuống không đi ngang , cũng không chênh xuống nhiều hơn 2mm , vì vậy nó có thể’ không có ý nghĩa.

Bạn làm gì ?

Đầu tiên cần xoa xoang cảnh có thể’ sẽ kết thúc cơn . Nếu không thành công nó sẽ hầu như chắc chắn đáp ứng với adenosin. Với bất kỳ cơn nhịp nhanh, sốc điện có thể’ phải xem xét nếu huyết động không ổn định. Khi nhịp xoang đã được phục hồi bệnh nhân cần được dạy các phương pháp khác nhau ( ví dụ nghiệm pháp valsava ) để’ họ có thể’ làm để’ chấm dứt cơn. Thuốc phòng bệnh có thể không cần nếu cơn xuất hiện ít , nhưng hầu hết bệnh nhân có vấn đề này cần làm một thăm dò điện sinh lý để cố gắng xác định đường vào lại để có thể cắt bỏ .

tra không thấy có bất thường. Điện tâm đồ giúp được gì cho chẩn đoán và quản lý cô ta ?

Trả lời

- Nhịp xoang tần số 120ck/p

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- Đoạn ST chênh xuống nhẹ dạng dốc xuống, đặc biệt ở V4

- Sóng T dẹt ở các đạo trình

- T đảo ngược ở DIII Diễn giải lâm sàng

Một nhịp xoang nhanh sẽ phù hợp với cái lo lắng, các nguyên nhân khác nhau của cung lượng cao cần được xem xét ( có thai, cường giáp ,thiếu máu cơ tim, giảm thể tích tuần hoàn,tăng CO2, beri-beri ). Đoạn ST và sóng T thay đổi là không đặc hiệu , cái khó thở bệnh nhân có thể’ là do tăng thông khí. ECG này không giúp được gì cho chẩn đoán và quản lý cô ta Bạn làm gì ?

Nếu tiền sử và kiểm tra không gợi ý bất kì dâu hiệu bệnh thực thể’ nào, tiếp tục kiểm tra cũng không giúp được gì hơn.

ECG55 : Điện tim đồ ghi từ bệnh nhân 60t vào viên vì khó thở mức độ nặng, mà đã tiến triển trong nhiều năm . áp lực tĩnh mạch cảnh của ông ta tăng. Bạn nghĩ sao về vân đề này.

Trả lời

- Nhịp xoang 140ck/p

- Có một ngoại tâm thu thất

- Sóng P cao nhọn nhìn rõ DII,DIII,AVF

- Khoảng PR bình thường

- Trục phải

- Sóng R chiếm ưu thế ở V1

- Ssâu ởV6

- Đoạn ST và sóng T bình thường Diễn giải lâm sàng

Nhịp xoang nhanh cho thấy một vấn đề quan trọng . Sóng P cao nhọn gợi ý dầy nhĩ phải . Trục phải và sóng R chiếm ưu thế ở V1 gợi ý dày thất phải. sóng S sâu ở V6,R thấp ở các đạo trình trước tim trái, gợi ý tim xoay theo chiều kim đồng hồ, với tâm thất phải chiếm ưu thế vùng trước tim. Những thay đổi trên gợi ý bệnh của phổi.

Bạn làm gì ?

Điện tâm đồ hoàn toàn những thay đổi về bên phải có thể’ khẳng định rằng bệnh do bệnh phổi mạn tính hoặc thuyên tắc phổi tái phát. Tiền sử phù hợp với phổi có vấn đề. Áp lực tĩnh mạch cổ tăng có lẽ là do ứ trệ thất phải hoặc các mạch máu phổi. Nhịp xoang nhanh là đáng lo lắng và gợi ý suy hô hấp.

ECG57 : nhân viên ở bộ phận cấp cứu bối rối bởi điện tim của bệnh nhân 80t bị đột quỵ bất tỉnh. Nhân viên bộ phận cấp cứu đã quên cái gì ?

Trả lời

- Nhịp đều 60ck/p

- Sóng P thường xuyên không liên quan đến phức bộ QRS

- Truc T

- Vạch sắc nét đi trước phức bộ QRS

- Phức bộ QRS giãn rộng

- S sâu ở V6

- T đảo ngược DI,AVL Diễn giải lâm sàng

Phức bộ QRS giãn rộng chỉ ra hoặc là ngoại tâm thu trên that với bloc nhánh hoặc nhịp that. Đây là nhịp thất . Vạch sắc nét đi trước mỗi phức bộ QRS là kết quả của máy tạo nhịp. Sóng P đôi khi có thể’ nhìn thấy chỉ ra rằng đấy là nhịp cơ bản, lý do tại sao máy tạo nhịp đưa vào cơ thể’ là do bloc tim hoàn toàn.

Bạn làm gì ?

Nhân viên bộ phận cấp cứu đã quên máy tạo nhịp, nó thường cấy dưới xương đòn trái . Không có lý do cụ thể’ tại sao máy tạo nhịp liên quan đến đột quỵ. Ngoại trừ bệnh nhân này bị bệnh mạch máu ở một trong những vùng khác gây ra nó - Người đàn ông này có thể’ có cả bệnh mạch vành và mạch não.

ECG58 : Một phụ nữ 70t phàn nàn về thỉnh thoảng xuất hiện cơn chóng mặt,mạch không đều. Có 3 điều bất thường . Bạn có lời khuyên gì đưa ra với cô ấy ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR bình thường và không đổi trong các nhịp có dẫn

- Sóng P đôi khi không có dẫn truyền

- Trục trái

- Block nhánh P Diễn giải lâm sàng

Kết hợp của bloc AV độ II ( mobit II) cộng trục trái (bloc phân nhánh trái trước ) với bloc nhánh phải chỉ ra bệnh trong hệ thống dẫn truyền. Sự kết hợp các bất thường dẫn truyền trên đôi khi được gọi là bloc ba bó.

Bạn làm gì ?

Sự chóng mặt từng đợt có thể là do xuất hiện bloc tim hoàn toàn. Tạo nhịp vĩnh viễn là điều cần thiết.

ECG59 : một người đàn ông 50t đến phòng cấp cứu vì đau ngực. Điện tim ghi được trong khi ông ta bị ngất . chuyện gì đã xảy ra và bạn phải làm gì ?

Trả lời :

- Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất

- Ngoại tâm thu thứ 3 xuất hiện ngay trên đỉnh sóng T của nhịp xoang trước.

- Sau 3 hoặc 4 nhịp nhịp nhanh thất xuất hiện rung thất

- Trong nhịp xoang thì thấy sóng Q ở đạo trình DIII, ST chênh lên ở DII,DIII và ST chênh xuống ,T đảo ngược ở đạo trình DI

Diễn giải lâm sàng

Mặc dù chỉ ghi được ở đạo trình DI,DII,DIII nhưng có vẻ đau ngực là kết quả nhồi máu cơ tim thành sau dưới . Nó có thể là nguyên nhân của ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu dạng 'R on T' là nguyên nhân nhịp nhanh thất, và nhanh chóng trở thành rung thất. Có thể’ lý luận rằng ở đạo trình DIII và có lẽ cũng ở DI nhịp nhanh thất xoắn đỉnh là diễn ra , nhưng ở đạo trình DII thì không rõ ràng.

Bạn làm gì ?

Đấm vùng trước ngực và sốc điện khử rung ngay lập tức . Nếu không có máy phá rung trong tay thì hồi sinh tim phổi nên được thực hiện và các quy trình thông thường quản lý ngăn chặn bệnh tim mạch được thiết lập.

ECG60 : một người đàn ông 60t phàn nàn về đau ngực mức độ nặng, và một vài phút sau xuất hiện khó thở và ngất . Ông được đưa đến phòng cấp cứu ở đây nhịp tim ông ta là 150ck/p và huyết áp thì không đo được và ông ta có dấu hiệu của suy that trái. Đây là điện tim của ông ta. Chuyện gì đã xảy ra và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ giãn rộng 150ck/p

- Sóng P không thể’ nhìn thấy

- Trục bình thường

- Thời gian QRS khoảng 200ms

- Các phức bộ QRS của các đạo trình trước tim đều hướng lên trên Diễn giải lâm sàng

Nhịp nhanh với phức bộ QRS giãn rộng có thể’ bắt nguồn từ thất hoặc có thể’ là nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng ( nghĩa là bloc bó nhánh ). Ở đây phức bộ QRS rất rộng và các phức bộ QRS cùng hướng với nhau gợi ý nhịp nhanh thất . Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim giả định nhịp đó là thất luôn luôn là an toàn .Từ tiền sử gợi ý bệnh nhân này nhồi máu cơ tim nó phát triển thành nhịp nhanh thất , nhưng cái đau ngực cũng có thể là kết quả của thiếu máu

Bạn làm gì ?

ở bệnh nhân này có huyết động không ổn định-huyết áp tụt- suy tim nên cần sốc điện chuyển nhịp ngay. Trong khi chờ chuẩn bị thực hiện sốc điện thì sẽ hợp lý cố gắng dùng lidocain hoặc cordaron đường tĩnh mạch.

ECG61 : một người đàn ông 70t có tiền sử đau ngực khi gắng sức và khó thở vài năm nay vào viện vì đau ngực mức độ nặng. Đây là điện tim của ông ta, nó chỉ ra cái gì và bạn sẽ tìm thấy dâu hiệu thực thể’ gì ?

Trả lời Nhịp xoang Trục trái

Sóng Q ở AVL, dạng QS ở V2-V3 S trội ở V5,V6

ST chênh lên và đảo ngược D1, AVL ST chênh lên ở V2-V3 với T hai pha V3-V4 Diễn giải lâm sàng

Trục trái là do bloc phân nhánh trái trước , có thể’ liên quan với nhồi máu thể’ hiện ở các đạo trình thành trước. Rất khó để’ chắc chắn thời gian của nhồi máu này. Điện tâm đồ này dường như thể’ hiện nhồi máu cấp vùng thành bên. Sóng S trội ở V5,V6 gợi ý bệnh lý phổi mạn tính. Bạn làm gì

Bệnh nhân có lẽ có tổn thương khá nặng vùng thất trái và có thể’ có dấu hiệu của suy tim trái, ông ta cũng có thể’ có các dấu hiệu của bệnh đường hô hấp mạn tính.

ECG62 : ECG của một người phụ nữ 30t phàn nàn vì nhịp tim không đều đặc biêt khi nằm ngủ buổi tối. Cô ta rất lo lắng về bệnh tim của cô ta. Bạn sẽ tư vấn gì với cô ta ?

Trả lời

- Nhịp xoang 85ck/p

- Ngoại tâm thu thất

- ở nhịp xoang trục bình thường

- nhịp xoang có phức bộ QRS, đoạn ST và T bình thường diễn giải lâm sàng

ECG là binhf thường trừ ngoại tâm thu thất. Trong tiền sử và kiểm tra không có dấu hiệu gì gợi ý bệnh tim, ngoại tâm thu là không quan trọng.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân có thể yên tâm rằng ngoại tâm thu bản thân nó không chỉ ra bệnh tim. Cô ta cần được tư vấn bỏ thuốc lá, kiêng rượu ,cafe và trà để’ cho các ngoại tâm thu ít ảnh hưởng. Thuốc tốt nhất nên tránh, nhưng nếu cô â'y vẫn khăng khăng muốn điều trị thì chẹn beta là an toàn nhất.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com