150 Vấn Đề Về Điện Tâm Đồ

John R.Hampton

Người dịch : Trần Tuấn Anh Bác Sĩ Bệnh Biện Quân Y 17 Đà Nẵng

Phần 1 - Phần 2 - Phần 3 - Phần 4 - Phần 5

ECG63 :một người đàn ông 60t đang điều trị tại bệnh viện phàn nàn về hồi hộp ngực . Đây là điện tim của ông ta. Bạn nghĩ bệnh cơ bản là gì và hồi hộp ngực là do cái gì ?

Trả lời

- rung nhĩ

- ngoại tâm thu thất với 2 dạng khác nhau ( nhìn rõ nhất ở DII)

- có một đoạn nhanh thất ngắn với 4 nhịp

- phức bộ QRS nhỏ

- sóng R không phát triển ở các đạo trình trước ngực, sóng S chiếm ưu thế ở đạo trình V6

- T đảo ngược ở V5,V6 Diễn giải lâm sàng

Điện tim gợi ý một bệnh lý phổi mạn tính - các phức bộ nhỏ, trục phải, tim xoay theo chiều kim đồng hồ đến tận V6 vẫn còn hiển thị các phức bộ của thất Phải. rung nhĩ có thể là thứ phát từ bệnh lý phổi,mặc dù khả năng khác cần được xem xét. Tình trạng phổi của bệnh nhân có thể được điều trị bằng kích thích beta , và đây có thể là nguyên nhân gây ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất.

Bạn làm gì ?

Dừng lại việc dùng kích thích beta nhưng không được dùng chẹn beta. Kiểm tra nồng độ các chất điện giải . xem xét khả năng ngộ đôc digoxin.

ECG64 : một người đàn ông 45t phàn nàn về hồi hộp trống ngực, giảm cân và lo lắng . huyết áp ông ta là 180/110mmhg và tim của ông ta dường như bình thường. Đây là điện tim của ông ta. Chức năng tuyến giáp của ông ta kiểm tra nhiều lần hoàn toàn bình thường. Những gì có thể’ xảy ra ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ hẹp tần số 14ck/p

- Mỗi sóng p có 1 phức bộ QRS

- Khoảng PR bình thường

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng T đảo ngược ở AVL và sóng T dẹt ở DI,V5-V6 Diễn giải lâm sàng

Vấn đề trước mắt là xem đây là nhịp nhanh xoang hay nhanh nhĩ . Xoa xoang cảnh làm nhịp tim chậm lại thoáng qua, vì vậy nên đây có thể’ là nhịp xoang. Một nhịp xoang nhanh 140ck/p có thể’ là nguyên nhân gây ra lo lắng, nhưng dường như điều này xảy ra rất nhanh chóng .

Các nguyên nhân khác cần được xem xét là tác dụng của thuốc ( đồng vận beta,amphetamin) và u tủy thượng thận - mà từ đó ta đưa ra được chẩn đoán.

ECG65 : một người đàn ông 70t đến bệnh viện vì xuất hiện những cơ chóng mặt khá mơ hồ, nó xảy ra khoảng mỗi tuần một lần. Về các bộ phận khác thì ông ta hoàn toàn bình thường. Điện tâm đò giúp được gì cho quản lý ông ta.

Trả lời

- Nhịp xoang 100ck/p

- Khoảng PR ở giới hạn trên của bình thường (200ms)

- Trục trái

- Thời gian QRS kéo dài( 160ms)

- Dạng RSR ở V1, sóng S rộng ở V6

- T đảo ngược ở AVL,V1-V4 Diễn giải lâm sàng

Trục trái kèm với phức bộ QRS giãn rộng và sóng T đảo ngược ở AVL là đặc trưng của bloc phân nhánh trái trước. Ngoài ra còn có bloc nhánh phải, vì vậy 2 con đường dẫn truyền chính bị bloc, cái này được biết đến là bloc 2 nhánh. Thực tế khoảng PR nằm ở giới hạn trên cuả bình thường làm tăng khả năng chậm trễ dẫn truyền con đường còn lại, nếu khoảng PR chắc chắn kéo dài thì dạng này được gọi là 'bloc 3 bó'

Bạn làm gì ?

Bloc 2 bó không có chỉ định cho tạo nhịp nếu bệnh nhân không có triệu chứng. Vấn đề quyết định ở đây là nếu những cơn chóng mặt là kết quả của bloc cấp III từng lúc. Lý tưởng nhất là ghi điện tim trong thời gian cơn xuất hiện. vì cơn xuất hiện mỗi tuần một lần hoặc lâu hơn, ghi điện tim cấp cứu bằng băng ghi có thể có ích,mà một sự kiện ghi được sẽ rất có giá trị. Trong trường hợp không có bằng chứng rõ ràng thì cấy một máy tạo nhịp vĩnh viễn sẽ là một vấn, ở bệnh nhân này thì tiền sử và ECG là một điều hoàn toàn hợp lý để’ làm .

ECG66 : ECG ghi từ một người đàn ông da đen 25t là cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp . Nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời Nhịp xoang Trục bình thường QRS bình thường

Sóng T đảo ngược ở tất cả các đạo trình đặc biệt V2-V5 Diễn giải lâm sàng

Rối loạn tái cực (sóng T )là khá phổ biến ở người da đen, nhưng giải thích khác thay thế cho sự xuất hiện điện tim đồ này là một nhồi máu không sóng Q hoặc một bệnh cơ tim.

Bạn làm gì ?

Người đàn ông này là cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp , vì vậy điều này rất quan trọng để’ loại trừ phì đại cơ tim , và có thể’ thực hiện điều này bằng siêu âm tim. Vì sự nghiệp của anh ta phụ thuộc vào bệnh mạch vành được loại trù, một chụp vành đã được thực hiện và hoàn toàn bình thường.

ECG67 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 20t tại nơi kiểm tra sức khỏe tuyển việc làm. Nhà tuyển dụng cần cấp cho anh ta giấy phép lái xe .Bạn có tư vấn gì cho anh ta ?

Trả lời Nhịp xoang Khoảng PR rất ngắn Trục bình thường

Phức bộ QRS giãn rộng với nét trát đậm ở chân phức bộ ( sóng delta), nhìn rõ nhất DI,V4 Diễn giải lâm sàng

Đây là hội chứng W-P-W : đường phụ nằm bên phải và cái này người ta gọi là ' typ B'

Bạn làm gì ?

Cần thận trọng làm một siêu âm tim để bảo đảm rằng không có bất thường về cấu trúc ( VD bệnh cơ tim) cũng như hội chứng W-P-W. Tiền sử không có gợi ý rối loạn nhịp ông ta có thể được cấp giấy phép lái xe.

ECG68 : một người phụ nữ 60t là bệnh nhân điều trị ngoại trú phàn nàn về khó thở. Không có dấu hiệu bất thường gì được tìm thấy. Điện tâm đồ chỉ ra cái gì ,và những gì có thể là vấn đề cơ bản, và điều trị bà ta như thế nào ?

Trả lời Cuồng nhĩ Bloc 4 :1

Trục bình thường QRS bình thường

ST chênh xuống dạng dốc xuống , nhìn rõ nhất ở V5-V6 Diễn giải lâm sàng

đây là cuồng nhĩ với xuất hiện bloc 4 :1 ổn định. ST chênh xuống gợi ý tác dụng của digoxin. Bạn làm gì ?

Block 4 :1 ổn định là nguyên nhân làm cho tim đập đều, vì vậy không nghi ngờ cái rối loạn nhịp tại thời điểm kiểm tra lâm sàng.ECG này không chỉ ra bệnh lý cơ bản nào . Nó có thể là thiếu máu cơ tim, thấp tim hoặc bệnh cơ tim, siêu âm tim sẽ là cần thiết. Digoxin sẽ có xu hướng làm tăng mức độ bloc nhưng không ảnh hưởng đến nhịp cơ bản . Flecainide tĩnh mạch có thể chuyển tim về nhịp xoang, nhưng sốc điện chuyển nhịp có thể cần thiết.

ECG69 : điện tâm đồ ghi từ một người đàn ông 30t kiểm tra sức khỏe theo yêu caaufcuar một hãng hàng không dân dụng. Nó có bình thường không ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục phải ( sóng S chiếm ưu thế ở DI )

- R chiếm ưu thế đạo trình V1

- Sóng U V2-V5 Diễn giải lâm sàng

Trục phải có thể’ là bình thường( đặc biệt ở những người cao gầy )nhưng cũng có thể’ xảy ra với phì đại thất phải. Sóng R nhỏ chiếm ưu thế ở V1 gợi ý phì đại thất phải nhưng đây cũng có thể’ là bình thường. Sóng U có thể’ chỉ điểm của tăng kali máu , nhưng khi kết hợp với sóng T bình thường( như ở đây ) thì nó có thể’ là biến thể’ bình thường.

Bạn làm gì ?

Loại trừ nguyên nhân của phì đại thất phải. Chụp XQ ngực tư thế chếch bên và siêu âm tim sẽ giúp xác định liệu thất phải có bị giãn.

ECG70 : điện tâm đồ ghi từ một cầu thủ trẻ đá bóng chuyên nghiệp . Nó có bình thường không ?

Trả lời

- Nhịp đều phức bộ hẹp tần số 35ck/p

- Sóng P đôi khi xuất hiện nhưng không phải thường xuyên, chỉ có thể nhìn thấy trước phức bộ QRS

- Khoảng PR khi đo được là rất ngắn nhưng luôn thay đổi

- Sóng R cao ở V4 cộng với S sâu ở V2 bằng 45mm

- QRS và đoạn ST bình thường

- Sóng T nhọn đặc biệt ở V4 Diễn giải lâm sàng

Khoảng PR ngắn làm tăng khả năng tiền kích thích, nhưng khoảng đó luôn thay đổi, và trước phức bộ của V1-V3 không thể’ nhìn thấy sóng P. Nhịp chậm , phức bộ hẹp gợi ý nhịp thoát nút. Ở đây phát vài nhịp chậm của nút xoang nhĩ có lẽ do kết quả của tập luyện thể’ thao, và nhịp nút tăng tốc dành quyền kiểm soát. Dạng này được goi là 'nhip nhĩ lang thang'. Sóng R cao là hoàn toàn bình thường ở những người trẻ tuổi ,và vì vậy sóng P sẽ cao nhọn.

Bạn làm gì ?

Đây là một biến thể’ hoàn toàn bình thường ở vận động viên thể’ thao, và không cần phải làm gì hơn nữa.

ECG71 : một bệnh nhân 40t vào bộ phận cấp cứu vì đau ngực mức độ nặng khoảng 1 tiếng. Không có dâu hiệu của suy tim, và đây là điện tim của ông ta. Điện tim chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

Nhịp xoang

Trục bình thường

Sóng Q V2-V4

ST chênh lên DI,AVL,V2-V5

ST chênh xuống DIII, AVF

Diễn giải lâm sàng

Điện tim chỉ ra nhồi máu cơ tim cấp thành trước và thiếu máu cơ tim thành dưới.

Bạn làm gì ?

Trừ khi có những nguy cơ tiềm tàng về chảy máu ( đột quỵ trước đó, loét dạ dày...), bệnh nhân này cần nên cho aspirin 300mg được nhai và sau đó là thuốc tiêu sợi huyết. Sự lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết vẫn còn sự tranh cãi. Vì trước đây ông ta đã không dùng thuốc tiêu huyết khối , nên streptokinase rẻ tiền có thể chấp nhận được, nhưng có một vài bằng chứng cho thấy alteplase (rt-PA) đắt tiền hơn làm giảm tỷ lệ tử vong có hiệu quả hơn , có lẽ đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi nhồi máu thành trước.

ECG72 : một người đàn ông 30t phàn nàn về hồi hộp trống ngực vài năm nay ngoài ra không tìm thấy bất thường gì khác, đến bộ phận cấp cứu trong cơn , và đây là điện tim ghi được. Ngoài triệu chứng lo lắng thì không tìm thấy gì khác ngoaifnhipj tim 140ck/p. Điện tim chỉ ra cái gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ hẹp tần số 140ck/p

- Sóng P đảo ngược nhìn rõ nhất owrDN,DNI,AVF

- Khoảng PR ngắn ( khoảng 100ms)

- Trục bình thường

- QRS, ST và sóng T bình thường Diễn giải lâm sàng

Tiền sử xuất hiện những cơn hồi hộp trống ngực có thể chỉ ra sự xuất hiện những cơn nhịp xoang nhanh do lo lắng, nhưng nhịp tim 140ck/p gợi ý một nhịp khác hơn nhịp xoang là có khả năng. ECG này rõ ràng là nhịp nhanh trên thất với mỗi sóng P là một phức bộ QRS. Nó có thể’ là nhịp xoang nhanh và PR ngắn có thể’ chỉ điểm tiền kích thích, nhưng bất thường sóng P ở đạo trình dưới chỉ ra nhịp nhanh nhĩ.

Ban làm gì ?

Xoa xoang cảnh có thể’ cắt cơn , nhưng nếu không được thì adenosin gần như là chắc chắn đáp ứng. Sự xuất hiện các cơn có thể’ được dự phòng bằn betabloc, nhưng bệnh nhân này nên được chuyển cho một trung tâm điện sinh lý với hy vọng rằng xác định được vòng vào lại và cắt bỏ nó.

ECG73 : một người đàn bà 80t được được gửi đến từ nhà dưỡng lão vì bị ngất . không có tiền sử gì khác ngoại trừ việc bà ta nói bà đang điều trị bệnh tim. Không có dấu hiệu thực thể nào rõ ràng, và đây là điện tim bà ta. Những gì đang xảy ra ?

Trả lời

- Cuồng nhĩ với đáp ứng thất 50ck/p

- Ngoại tâm thu thất

- TrụcT

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng Tđảo ngược ở các đạo trình trước

- Khoảng QT kéo dài ( khoảng 650ms)

Diễn giải lâm sàng

Cuồng nhĩ với nhịp thất chậm dần, khả năng nhịp chậm này là nguyên nhân dẫn đến cái ngất của bà ta. Block phân nhánh trái trước chỉ điểm rằng bafta có bệnh về hệ thống dẫn truyền. Sóng T đảo ngược ở các đạo trình trước có thể là do thiếu máu cơ tim. Không có đoạn ST chênh xuống để gợi ý rằng bà ta đang điều trị bằng digoxin, nhưng đoạn QT kéo dài gợi ý hoặc bà ta có rối loạn bất thường về điện giải hoặc đang dùng một trong những thuốc có tác dụng này. Ngất ở bệnh nhân này với QT kéo dài gợi ý nhịp nhanh thất xoắn đỉnh. Trước khi bà ta có cuồng nhĩ bạn cần nghĩ tới amiodaron - đó có thể là những gì bà ta đang được dùng

ECG74 : điện tim được ghi trong lần kiểm tra sức khỏe định kì của một phụ nữ 50t không có triệu chứng gi . Chỉ phát hiện một bất thường là trong các xét nghiệm kiểm tra sàng lọc cholestrol máu 7,2mmol/l. bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng T dẹt và đảo ngược ở các đạo trình

- Sóng U xuất hiện đặc biệt V3-V5 Diễn giải lâm sàng

Sóng T dẹt với sóng U xuất hiện thường là kết quả của hạ kali máu. Nồng độ kali máu được kiểm tra thường xuyên trong khám sức khỏe định kì, nhưng những thay đổi điện tim đồ cũng có thể do hạ canxi máu hoặc magie máu. Nồng độ cholesterol cao có thể là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, nhưng mức độ cholesterol cao cũng có thể thứ phát từ bệnh lý tuyến giáp hoặc bệnh thận.

Bạn làm gì ?

Kiểm tra chức năng tuyến giáp . Người phụ nữ này có cái phù niêm và nó đã trở về bình thường khi được điều trị.

ECG75 : điện tim ghi từ một người đàn ông 45t không triệu chứng tại lần kiểm tra sức khỏe định kì. Nó có bình thường không và những lời khuyên bạn sẽ đưa ra với ông ta ?

Trả lời

- Nhịp xoang 64ck/p

- Khoảng PR kéo dài ( 360ms)

- QRS , đoạn ST, sóng T bình thường Diễn giải lâm sàng

Điện tim chỉ ra bloc nhĩ thất độ I, và những vân đề khác hoàn toàn bình thường Bạn làm gì ?

Mặc dù giới hạn trên của khoảng PR thường được là 200ms , thời gian kéo dài hơn ( bloc AV độ I ) là thường thây ở người khỏe mạnh . Bạn được biết rằng bệnh nhân không triệu chứng gì, và khám thực thể’ là hoàn toàn bình thường thì không cần phải làm gì thêm nữa. Một số người trong nghành đòi hỏi cần một điện tâm đồ hoàn toàn bình thường có thể’ cần phải ghi ECG cấp cứu để’ chứng minh không có bloc cao độ .

ECG76 :một người đàn bà 80t nhập viện vì xuất hiện đột ngột cơn hồi hộp trống ngực kèm với khó thở. Bà ta có cái suy timsung huyết và một tiếng thổi ở tim gợi ý hẹp van động mạch chủ. Điện tim chỉ ra cái gì và điều trị bà ta như thế nào ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng

- Tim không đều tần số khoảng 130-200ck/p

- Sóng P không rõ ràng mà đường đẳng điện không đều, nhìn rõ nhất ở AVL

- Dạng block nhánh trái Diễn giải lâm sàng

Dấu hiệu nhịp không đều kết hợp với đường đẳng điện không đều thoáng nhìn thấy ở đạo trình AVL, chỉ ra rằng rung nhĩ kết hợp với bloc nhánh trái.

Bạn làm gì ?

Hẹp van động mạch chủ thường kết hợp với bloc nhánh trái. Hẹp van động mạch chủ thì thuốc giãn mạch phải sử dụng hết sức thận trọng và bà ta nên được dùng digoxin và lợi tiểu. Nên đánh giá chênh áp qua van càng sớm càng tốt và thậm chí ở tuổi 80, thay van động mạch chủ có thể xem xét.

ECG77 : một người đàn ông 80t trong lần kiểm tra sức khỏe định kỳ phát hiện thây nhịp tim chậm và một tiếng thổi tâm thu thô ráp. Đây là điện tim của ông ta, nó chỉ ra điều gì ? chẩn đoán gì là có thể ? điều trị gì là cần thiết ?

Trả lời :

- Nhịp xoang, tần số' sóng P 75ck/p

- Bloc AV độ II ( 2 :1)

- Bloc phân nhánh trái trước

- Bloc nhánh phải Diễn giải lâm sàng

Đây là bloc AV độ II, không có bloc hoàn toàn ( độ III) bởi vì mỗi nhịp dẫn được có khoảng PR bình thường : tại những thời điểm nó xuất hiện có sự khác nhau nhưng thực tế sự biến đổi này là do sự thay đổi các đạo trình. Trục lệch trái ( bloc phân nhánh trái trước) và bloc nhánh phải tạo thành bloc 3 bó. Nhưng bloc 2 :1 chỉ cũng chỉ ra hoặc là bệnh bó his hoặc là bệnh của phân nhánh sau dưới còn lại. Sự kết hợp này thường gọi là bloc 3 bó.

Bạn làm gì ?

Sự kết hợp tiếng thổi ở tim và bloc tim gợi ý hẹp van động mạch chủ. Mức độ nặng có thể được đánh giá bằng siêu âm tim ,mặc dù nhịp chậm ( và như vậy đường thể tích cao ) sẽ làm ghi rõ chênh áp qua van. Một van động mạch chủ thay thế có thể cần hoặc không nhưng bệnh nhân chắc chắn cần một máy tạo nhịp cho sự kéo dài đời sống ông ta .

ECG78 : một người đàn bà 70t có cái khó thở vài tháng nay,nhập viện vì đau ngực, đây là điện tim bà ta, nó chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Rung nhĩ với một ngoại tâm thu thất

- Nhịp thất đáp ứng khoảng 110ck/p

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Đoạn ST chênh xuống khoảng 7mm dạng đi ngang V2-V5

- ST chênh xuống dạng dốc xuống ở V6

- Sóng T võng xuống ở DI,AVL,V6, và khó xác định sóng T ở đạo trình khác Diễn giải lâm sàng

ST chênh xuống và đi ngang ở các đạo trình trước tim chỉ điểm thiếu máu mức độ nặng, cái này có thể’ là nguyên nhân gây đau ngực. Đoạn ST đi chênh xuống dạng dốc xuống có thể’ là kết quả điều trị bằng digoxin. Nhịp thất ở đây không phải là quá nhanh, mặc dù nhịp tim có thể’ làm tăng thiếu máu cơ tim nhưng có vẻ như không chắc chắn nó là vấn đề chính.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này nên được điều trị như hội chứng vành cấp với heparin, chẹn beta,nitrat. Nếu đau ngực không được giải quyết thì can thiệp sớm để’ tái thông mạch máu bằng mổ bắc cầu hoặc can thiệp nong bằng bóng qua da sẽ được xem xét .

ECG79 : một phụ nữ lớn tuổi nhập viện trong tình trạng bất tỉnh, rõ ràng là bà ta có cái đột quỵ. Không có vấn đề tim mạch bất thường nào được ghi nhận, nhưng đây là điên tim của bà ta. Những gì đã bị bỏ qua ?

Trả lời

- Không thấy sóng p, đường cơ bản không đều gợi ý rung nhĩ

- Phức bộ QRS đều

- Trục trái

- Phức bộ QRS rộng có dạng không xác định

- Đứng trước mỗi phức bộ QRS là một vạch sâu nhọn và hẹp

Diễn giải lâm sàng

Vạch nhọn hẹp là kết quả của máy tạo nhịp , và nhân viên y tế đã không để’ ý thây pin máy tạo nhịp vĩnh viễn có lẽ được cấy dưỡi xương đòn trái. Dây dẫn nhịp sẽ kích thích thất phải làm cho phức bộ QRS giãn rộng có dạng bloc nhánh. Nhịp cơ bản ở đây là rung nhĩ , bệnh nhân này có thể’ có cái rung nhĩ với bloc hoàn toàn hoặc đơn giản là rung nhĩ với đáp ứng thất chậm.

Bạn làm gì ?

Đột quỵ có thể’ là do một thuyên tắc do huyết khối hình thành trong nhĩ trái kết quả của rung nhĩ. Có thể’ tạo nhịp tạm thời bị lỗi nhưng đột quỵ không liên quan với máy tạo nhịp.

ECG81 : một người đàn ông 50t trở về từ kì nghỉ ở Tây Ban Nha nói rằng trong quá trình đi ông ấy bị rối loạn tiêu hóa nặng, nhưng hiên tại bây giờ hoàn toàn bình thường. Đây là điện tim của ông ấy : nó chỉ ra cái gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp bình thường

- Dẫn truyền bình thường

- Q từ V2-V4

- Trục bình thường

- ST hơi chênh nhẹ V2-V3

- Tđảo ngược ở DI,AVL,V2-V6

Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra nhồi máu cũ vùng trước vách với thiếu máu cơ tim thành bên . Đoạn ST chênh lên nhẹ gợi ý quá trình cấp tính diễn ra gần đây, nhưng với tiền sử thì những thay đổi này hầu như chắc chắn là đã cũ.

Bạn làm gì ?

Có thể giả định rằng các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa đó thật ra là một nhồi máu cơ tim. Kể từ khi ông ta tốt như bây giờ, điều quan trọng là để đảm bảo rằng những cơn nhồi máu không xuất hiện nữa thì ông ta cần thực hiện các biện pháp ngăn ngừa thích hợp - ngừng hút thuốc, giảm cân, nếu cần thiết ông ta cần điều trị với aspirin,chẹn beta, ức chế men chuyển và một statin. Trong bối cảnh ở độ tuổi này ông ta cần thực hiện một test gắng sức để đảm bảo rằng không có thiếu máu cuc bộ khi thực hiện công việc ở mức độ nhẹ.

ECG82 : đây là điện tim người đàn ông 30t không triệu chứng trong một lần kiểm tra sức khỏe định kì . Nó có bình thường không ?

Trả lời :

- Nhịp xoang

- Trục phải ( sóng S lớn hơn sóng R ở đạo trình DI, sóng R lớn ở AVR, sóng R rất nhỏ và sóng S sâu ở AVL )

- QRS có khấc ở DIII

- QRS bình thường, sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Trục phải là đặc trưng của dày thất phải nhưng nó cũng là biến thể’ bình thường của của người cao gầy. QRS có khấc ở đạo trình DIII là bình thường, tuy vậy nếu nó xuất hiện ở tất cả các đạo trình thì có thể’ là sóng 'J' của hạ thân nhiệt.

Bạn làm gì ?

Khám xét bệnh nhân và loại trừ dầy thất phải ( nên ghi lại điện tim trước khi làm )

ECG83 : điện tim ghi từ một người đàn bà 70t phàn nàn vì sự xuất hiện các cơn hoa mắt chóng mặt khoảng 1 năm nay. Chú ý là điện tim chỉ ghi ở đạo trình DI,DII,DIII, nhưng nó có bất thường. Bà ta nên điều trị như thế nào ?

Trả lời

- Nhịp luôn biến đổi

- Có một ngoại tâm thu

- Tại thời điểm ghi là nhịp xoang

- Block cấp 2 từng lúc ( bloc độ II mobit2 và bloc 2 :1)

- Trục trái

Diễn giải lâm sàng

ở đây có 2 loại bloc cấp 2 - bloc cấp II mobit2 lúc mới bắt đầu ghi và bloc 2 :1 sau 4 nhịp xoang kế tiếp. Ngoại tâm thu thất không có gợi ý gì, nhưng trục trái gợi ý bloc phân nhánh trái trước.

bạn làm gì ?

điện tâm đồ đầy đủ có thể’ chỉ ra bệnh lý cơ bản. ví dụ nó có thể’ chỉ ra nhồi máu cũ thành trước. Ghi điện tim 24h có thể’ làm lộ ra rối loạn nhịp liên quan gây hoa mắt chóng mặt. Bất cứ tìm thấy gì thì bệnh nhân này cũng cần một máy tạo nhịp vĩnh viễn.

ECG84 : điện tim đồ ghi ở bộ phận cấp cứu từ một người đàn ông 60t xuất hiện đau ngực từng cơn trong vòng 24h qua. Điện tâm đồ chỉ ra cái gì và làm thế nào để quản lý ông ta ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Dẫn truyền bình thường

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- Đoạn ST bình thường

- Sóng T đảo ngược ở DI,AVL,V2-V4

Diễn giải lâm sàng

ECG chỉ ra một nhồi máu cơ tim không sóng Q ở thành trước và không chắc chắn về thời gian bị.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này rõ ràng có cái hội chứng mạch vành cấp. Ông ta cần nhập viện và điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp, nitrat và chẹn beta. Nếu đau không được chấm dứt thì sử dụng ức chế glycoprotein Iib/IIIa ví dụ như tirofiban,hoặc abciximab như bước đầu chuẩn bị cho xem xét chụp và nong m ạ ch vành .

ECG85 : một thanh niên 25t bị thông liên nhĩ vào viện cấp cứu vì cơn hồi hộp trống ngực. Nhịp tim của ông ta 170ck/p ,huyết áp 140/80mmhg và không có dấu hiệu suy tim. Đây là rối loạn nhịp gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ rộng , tần số' 170ck/p

- Không rõ sóng p nhưng khả năng nhìn thây được ở đạo trình AVR

- Trục bình thường

- Dạng bloc nhánh phải

- ST chênh xuống dạng đi ngang ở V4,V5

Diễn giải lâm sàng

Thời gian QRS là 120ms, trục bình thường và QRS dạng điển hình của bloc nhánh phải. Ở đây là nhịp nhanh trên thất với bloc nhánh phải, và nó sẽ chắc chắn đúng nếu chắc chắn sự tồn tại sóng p tại AVR. Ở đây là nhịp nhanh nhĩ hoặc nhịp nhanh bộ nối. ST chênh xuống gợi ý thiếu máu cơ tim.

Bạn làm gì ?

Nếu bệnh nhân đã biết là có thông liên nhĩ thì gần như là bloc nhánh phải đã có từ trước, và điều này có thể’ kiểm chứng từ hồ sơ bệnh án trước đây. Điều trị khởi đầu có thể’ là xoa xoang cảnh, nếu biện pháp này không hiệu quả thì có thể’ dùng adenosin tĩnh mạch.

ECG86 : một người đàn bà 30t vừa sinh con cách đây 3 tháng phàn nàn về khó thở, và đây là điện tim của cô ta. Nó có vấn đề gì không ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Khoảng PR ngắn 100ms

- Thời gian QRS bình thường

- Nét trát đậm ở đầu phức bộ QRS ( sóng delta)

- Sóng R chiếm ưu thế ở V1

- Đoạn ST và sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Đây là điện tim của hội chứng W-P-W typ A, nó được đặc trưng bởi R chiếm ưu thế ở V1.

Bạn làm gì ?

Ở đây sóng R chiếm ưu thế ở V1 có thể bị nhầm lẫn là do phì đại thất phải. Ở một phụ nữ trẻ tuổi phàn nàn khó thở sau sinh thì thuyên tắc phổi rõ ràng là một khả năng và điều này cũng có thể’ gây phì đại thất phải, nhưng trong sự hiện diện của hội chứng W-P-W thì chẩn đoán trên điện tâm đồ là rất khó khăn. Chỉ một điều có thể’ giúp được ở đây là sự xuất trục phải, vì nó không phải là của hội chứng W-P-W, nhưng ở đây thì không có.

ECG87 : một người đàn ông 30t thường xuất hiện những cơn hồi hộp trống ngực ngắn ít nhất 10 năm nay,cơn xuất hiện trong thời gian nằm ở bộ phận theo dõi và đây là điện tim của anh ta. Nó là rối loạn nhịp gì và ngay lập tức bạn cần phải làm gì ? và về lâu dài sẽ phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ giãn rộng tần số' khoảng 250ck/p

- Không thấy sự xuất hiện sóngP

- Trục phải

- Thời gian QRS khoảng 180ms

- QRS ở V1 hướng lên trên và QRS ở V6 hướng xuống dưới - các phức bộ không cùng hướng .

- QRS có dạng của bloc nhánh phải, sóng R nhọn đầu tiên là cao hơn sóng R thứ 2.

Diễn giải lâm sàng

Các nguyên nhân căn bản của nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng bao gồm : nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất với bloc nhánh, và hội chứng W-P-W. Chìa khóa để chẩn đoán nằm ở điện tim khi nó ở nhịp xoang nhưng ở đây không phải luôn sẵn có. Bệnh nhân với nhịp nhanh phức bộ giãn rộng trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp thì cần nghĩ đến nhịp nhanh thất , nhưng ở đây thì không phải bối cảnh của nhồi máu cơ tim cấp. Trong cái điện tâm đồ này thì QRS giãn không rộng lắm, trục hướng phải và các phức bộ QRS không cùng hướng- tất cả các điểm trên là bắt nguồn từ trên thất. Nghiêng về phía nhịp nhanh thất thì thực tế có sóng R đầu tiên cao hơn sóng R thứ 2. Dùng tất cả những điểm nổi bật trên và bệnh cảnh lâm sàng thì có lẽ rối loạn nhịp trên là của trên thất .

Bạn làm gì ?

Xoa xoang cảnh là bước đầu tiên . Nếu bệnh nhân huyết động không ổn định cần sốc điện khẩn cấp, nhưng flecainide tĩnh mạch sẽ là một lựa chọn hợp lý đầu tiên. Trong thực tế rối loạn nhịp này tự kết thúc bộc lộ ra khoảng PR ngắn và phức bộ QRS với sóng delta. Vì vậy bệnh nhân này là bị hội chứng W-P-W, và cần môt thăm dò điện sinh lý để cắt bỏ các đường dẫn truyền phụ.

ECG88 :một người đàn bà 65t với bệnh thấp tim, bị suy tim mức độ nặng nhiều năm nay, vào nhập viện vì khó thở tăng lên và sưng khớp cổ chân. Mặc dù ông ta đang điều trị bằng ức chế men chuyển và lợi tiểu nhưng dấu hiệu suy tim vẫn nặng lên.

Trả lời

- Không rõ rối loạn nhịp - không có sóng P, QRS không đều nhưng không phải rung nhĩ

- Trục phải

- QRS bình thường ngoại trừ S sâu ở V6

- Sóng T nhọn đối xứng

- Sóng T đảo ngược ở DI I I,AVF

Diễn giải lâm sàng

Trong sự thiếu vắng hoạt động của nhĩ và sóng T cao nhọn phù hợp với tăng kali máu. Trục phải và sóng S sâu ở V6 có thể chỉ điểm của dày that phải hoặc kết quả một bệnh lý phổi mạn tính . sóng T đảo ngược ở DIII,AVF gợi ý thiếu máu cơ tim.

Bạn làm gì ?

Tìm hiểu những thuốc mà bệnh nhân đã dùng và mức độ các chất điện giải. Bệnh nhân này điều trị phối hợp captopril 25mg ba lần mỗi ngày ( nó có xu hướng làm tăng kali máu ) và 3 viên co-amilofruse ( gồm furosemid 40mg cộng với amilorid 5mg trong mỗi viên ). Sự kết hợp captopril với amiolrid là nguyên nhân làm tăng giữ kali và trong trường hợp này nồng độ kali máu là 7,4mmol/l. Khi nồng độ kali máu trở về bình thường, thì sóng P sẽ xuất hiện rõ trở lại và sóng T nhon sẽ trở về bình thường. Trục xoay phải và sóng T đảo ngược ở các đạo trình dưới vẫn tồn tại .

ECG89 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 55t vào nhập viện cấp cứu với tình trạng đau ngực mức độ nặng đã xuất hiện khoảng 1 giờ . Ông ta tái nhợt , lạnh và vã mồ hôi,huyết áp ông ta là 100/80, nhưng không thấy dấu hiệu suy tim. Điện tim đồ chỉ ra cái gì ? điều gì từ nó làm bạn ngạc nhiên ?

Trả lời

- Nhịp xoang 55ck/p

- Bloc AV độ I (PR 350ms)

- Trục bình thường

- Sóng Q DM,DIN,AVF

- ST chênh lên ở DN,DIN,AVF

- ST chênh xuống và ST đảo ngược ở DI,AVL

- ST chênh xuống nhẹ ở các đạo trình ngực

Diễn giải lâm sàng

Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới với thiếu máu cơ tim thành trước bên và bloc AV độ I. Ở bệnh nhân đau do nhồi máu cơ tim cấp thường có nhịp tim nhanh ,nhưng ở đây thần kinh phế vị quá hoạt động là nguyên nhân làm nhịp tim chậm.

Bạn làm gì ?

Bloc AVđộ I bản thân nó không quan trọng nhưng với dâu hiệu sự hoạt động của thần kinh phế vị, atropin nên được dùng.Mặt khác bệnh nhân này có thể điều trị theo cách thông thường với giảm đau, aspirin và tiêu sợi huyết.

ECG90 : điện tim ghi từ một cô gái 17t có cái khó thở, sưng cổ chân,với dấu hiệu suy tim phải, và cô ta có tiếng thổi ở tim từ khi sinh ra, cô ta có vẻ tím tái. Bạn có thể nhận ra điện tâm đồ có bất thường gì và bạn có thể’ gợi ý điều trị gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Sóng P cao nhọn ( nhìn thây rõ ở DII)

- Trục bình thường

- Sóng R trội ở V1

Diễn giải lâm sàng

Điện tâm đồ chỉ ra dày nhĩ phải và dày thất P.

Bạn làm gì ?

Phì đại nhĩ phải thường đi với tăng áp phổi do một vài nguyên nhân như hẹp 3 lá, dị tật bẩm sinh bệnh ebstein . Phì đại thất phải thường đi với hẹp động mạch phổi và tăng áp phổi. Có thể’ kiểm chúng tất cả điều trên bằng siêu âm chẩn đoán. Bệnh nhân này có bệnh dị tật bẩm sinh bệnh ebstain và thông liên nhĩ .

ECG91 : một người phụ nữ 35t , có những cơn giống như cơn nhịp nhanh kịch phát vài năm nay, được nhìn thây ở bộ phận cấp cứu, đây là điện tim ghi được. Chẩn đoán là gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ hẹp tần số khoảng 170ck/p

- Không thấy xuất hiện sóng P

- Trục bình thường

- Thời gian QRS 112ms

- Nét trát đậm ở QRS nhìn rõ nhất ở đạo trình V3,V4

- ST chênh xuống ở đạo trình V3-V6

- T đảo ngược ở các đạo trình thành bên

Diễn giải lâm sàng

Đây là nhịp nhanh phức bộ hẹp vì vậy nó là nhịp trên thất. Nét trát đậm ở QRS gợi ý hội chứng W-P-W, vì đây là nhịp nhanh với vòng vào lại do sự khử cực xuống dưới qua đường phụ. Chẩn đoán này là phù hợp với tiền sử của bệnh nhân.

Bạn làm gì ?

Xoa xoang cảnh nên nghĩ đến đầu tiên ở bệnh nhân nhịp nhanh trên thất. Ở hầu hết các bệnh nhân như vậy thì Adenosin là thuốc được dùng đầu tiên , nhưng ở đây hội chứng W-P-W sử dụng có thể sẽ nguy hiểm. Nó có thể’ làm bloc dẫn truyền qua nút nhĩ thất và tăng dẫn truyền qua đường phụ, và nếu rung nhĩ xuất hiện nó có thể gây rung thất. Digoxin ,verapamil và lignocaine có theercho kết quả tương tự. Thuốc dùng an toàn trong tình huống này là betablock,flecainide và amidaron .

ECG92 : một người đàn ông 60t đã điều trị suy tim một thời gian phàn nàn về sự tăng lên của hồi hộp trống ngực và giảm cân. Có gì trên điện tâm đồ và chẩn đoán cần cân nhắc là gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Rung nhĩ với một ngoại tâm thu thất

- Nhip thất 75-150ck/p

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- ST chênh xuống dạng đi ngang ở V4 và đi chênh uống dạng dốc xuống ở V6 Diễn giải lâm sàng

Nhịp thất kiểm soát chưa tốt ( khả năng giải thích cho hồi hộp trống ngực ). Đoạn ST ở V6 gợi ý bệnh nhân đang được điều trị với digoxin. ST chênh xuống dạng đi ngang ở V4 gợi ý thiếu máu cơ tim.

Bạn sẽ làm gì ?

Khi bệnh nhân có rung nhĩ mà nhịp thất không đáp ứng với digoxin thì cần nghĩ tới một cái nhiễm độc giáp. Nó sẽ giải thích cho cái sụt cân , nhưng một vài trường hợp khác cũng có rung nhĩ và sụt cân bao gồm bệnh van tim với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính với màng ngoài tim hoặc u di căn tim, chứng nghiện rượu. Siêu âm tim, kiểm tra XQ ngực, định lượng hocmon tuyến giáp, kiểm tra chức năng gan là cần thiết.

ECG93 : một người đàn ông 60t ,ông ta vốn khỏe ngoại trừ có cái khó thở nhẹ khi gắng sức ,vào nhập viện vì xuất hiện đột ngột phù phổi cấp, và đây là điện tim ông ta. Ông ta không từng bị đau ngực . Đây là nhịp gì và bạn sẽ điều trị ông ta như thế nào ?

Trả lời

- Nhịp phức bộ giãn rộng tần số 130ck/p

- Không có sóng P

- Trục trái

- Thời gian QRS 120ms

- QRS có dạng bloc nhánh phải

- QRS ở các đạo trình trước không có sự phù hợp với nhau Diễn giải lâm sàng

Phức bộ QRS rộng với trục trái gợi ý một nhịp nhanh thất.Tuy nhiên thiếu sự phù hơp ( chẳng hạn như QRS ở V1-V4 hướng lên trên , trong khi QRS V5-V6 hầu như xuống dưới và dạng trục phải với sóng R thứ hai cao nhọn hơn sóng R đầu tiên gợi ý rằng đây có thể là nhịp trên thất với bloc nhánh. So sánh điện tâm đồ khi bệnh nhân ở nhịp xoang là cách duy nhất để’ chẩn đoán đây là rối loạn nhịp gì.

Bạn làm gì ?

Nếu bệnh nhân có cái phù phổi thì chuẩn bị sốc điện ngay lập tức là cần thiết , và trong khi chờ đợi sốc điện thì bệnh nên được điều trị với diamorphin, lợi tiểu tĩnh mạch, lignocain,amiodaron tĩnh mạch. Điện tim sau sốc điện được trình bày ở ví dụ tiếp theo.

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com