150 Vấn Đề Về Điện Tâm Đồ

John R.Hampton

Người dịch : Trần Tuấn Anh Bác Sĩ Bệnh Biện Quân Y 17 Đà Nẵng

Phần 1 - Phần 2 - Phần 3 - Phần 4 - Phần 5

ECG123 : một người đàn ông 30t xuất hiện những cơn hồi hộp trống ngực vài năm nay, trong thời gian cơn xuất hiện và điện tim đã được ghi. Anh ta thây khó thở và huyết áp không đo được . Điện tim chỉ ra cái gì và sẽ điều trị như thế nào ?

Trả lời

- Nhịp nhanh phức bộ giãn rộng tần số 200ck/p

- Không thấy sóngP

- Trục phải

- Thời gian QRS 200ms

- Không có sự phù hợp các phức bộ QRS, có dạng bloc nhánh trái.

Diễn giải lâm sàng

Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng thì khả năng nó bắt nguồn từ thất , nhưng ở đây có những đặc điểm chống lại nhịp bắt nguồn từ thất đó là trục phải và thiếu sự phù hợp của các phức bộ QRS ( các phức bộ QRS ở V1,V2 hướng xuống dưới, và các đạo trình trước ngực khác thì hướng lên trên ). Tuy nhiên, sự kết hợp giữa trục phải và dạng bloc nhánh trái ở các phức bộ giãn rộng nhịp nhanh gợi ý rằng sự bắt nguồn của nó là ở đường ra thất phải.

Bạn làm gì ?

Những bệnh nhân rối loạn nhịp và có dấu hiệu của rối loạn huyết động ( ở trong trường hợp này là khó thở và huyết áp rất thấp ) cần sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức. Trong khi đang chuẩn bị để’ thực hiện sốc , thì sẽ là hợp lý khi ta sử dụng lignocain hoặc cordaron đường tĩnh mạch. Một khi rối loạn nhịp đã đươc điều chỉnh thì một thăm dò điện sinh lý là cần thiết , mà nhịp nhanh đường ra thất phải là một dạng của nhịp nhanh thất nên nó cần điều trị bằng phương pháp đốt bỏ .

ECG124 : điện tim ghi từ một người đàn ông 70t bị suy tim. Ông ta không phàn nàn về đau ngực . Có 3 bất thường chính ở đây, phải điều trị ông ta như thế nào ?

Trả lời

- Nhịp xoang với một ngoại tâm thu thất

- Trục hướng trái

- QRS hơi rộng

- Q từ V2-V5

- Đoạn ST chênh lên ở các đạo trình thành trước

- Sóng T đảo ngược ở đạo trình AVL, T dẹt ở DI,V6

Diễn giải lâm sàng

Một nhồi máu thành trước không rõ thời gian là nguyên nhân gây nhồi máu bloc phân nhánh trái trước, điều này nó giải thích trục lệch trái và phức bộ QRS giãn rộng. Sóng T thay đổi ở các đạo trình thành bên có thể là kết quả của thiếu máu cơ tim .

Bạn làm gì ?

Ngoại tâm thu thất không cần điều trị và trục lệch trái không có chỉ định cho tạo nhịp.Trong trường hợp không bị đau ngực , nhồi máu thành trước không được xem là mới , vì vậy không được dùng tiêu sợi huyết. Ôngta cần được dùng ACE và lợi tiểu.

ECG125 : một người đàn bà 35 có những cơn hồi hộp trống ngực một vài năm nay mà không có bất kỳ chẩn đoán nào được đưa ra, gần đây cô đã vào bộ phận cấp cứu khi cơn xuất hiện. Cô ta có vẻ bình thường và không có dấu hiệu của suy tim, và huyết áp của cô ta là 120/70mmhg. Đây là điện tim của cô ta. Nó là rối loạn nhịp gì ? và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ QRS giãn rộng (QRS200ms), nhịp gần 200ck/p

- Sóng P không nhìn thấy

- Trục phải

- Dạng bloc nhánh phải

- Ở V1 , R1 có đỉnh thấp hơn R2

Diễn giải lâm sàng

Vấn đề ở đây là phân biệt nhịp nhanh trên thất với bloc nhánh và nhịp nhanh thất. Tiền sử lâm sàng không giúp ích được gì nhiều ,ngoài huyết động bệnh nhân ổn định . Kết hợp trục lệch phải , bloc nhánh phải và sóng R1 thấp hơn R2 ở V1 làm cho nó giống nhịp nhanh trên thất với block nhánh hơn là nhịp nhanh thất. Tuy nhiên QRS giãn rất rộng (> 140ms) lại ủng hộ nhiều cho rối loạn nhịp bắt nguồn từ thất.

Bạn làm gì ?

Xoa xoang cảnh. Nếu nó không có hiệu quả thì dùng adenosin tĩnh mạch, và những cái nayfkhoong hiệu quả thì dùng lignocain tĩnh mạch.

ECG126 : điện tim đồ được ghi như một phần các xét nghiệm thường quy của một người đàn ông 40t nhập viện sau một cơ co giật. Ông ta bất tỉnh , cứng gáy , dấu hiệu babinski dương tính. Khám lâm sàng tim ông ta hoàn toàn bình thường. Theo bạn chuyện gì đã xảy ra ?

Trả lời

- Nhịp xoang 80ck/p

- Khoảng PR và thời gian QRS bình thường

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- ST chênh xuống ở DII

- T đảo ngược ở DIII,AVF, V4-V6

Diễn giải lâm sàng

Những gì xuất hiện ở đây gợi ý một nhồi máu cơ tim không sóng Q ở thành trước nhưng điều này không tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân này có thể đã có nhồi máu cơ tim mà gây ra tai biến mạch máu não vì những rối loạn nhịp , hoặc vì một thuyên tắc não, và các tai biến mạch máu não gây ra cơn co giật . Các triệu chứng bất tỉnh, babinski dương tính chỉ có thể’ xảy ra sau đột quỵ. Tuy nhiên những điều này lại không giải thích được cứng gáy, điều này dường như chỉ ở xuất huyết dưới nhện hoặc viêm màng não. Thay đổi điện tâm đồ như thế này dường như phổ biến ở xuất huyết dưới nhện, có thể’ do co thắt mạch vành do sự giải phóng các catecholamin. Định lượng troponin trong máu không giúp được nhiều trong chẩn đoán phân biệt do tim là chủ yếu hay do thần kinh là chủ yếu. Bệnh nhân này thực sự đã có xuất huyết dưới nhện , và ECG cuối cùng đã trở lại bình thường.

ECG127 : một người đàn ông 70t bị ung thư phổi vào nhập viện với triệu chứng đau vùng bụng và sưng vùng cổ chân. Ông ta có tĩnh mạch cổ nổi , gan to và mềm, phù ngoại vi. Điện tim này giúp được gì cho chẩn đoán và bạn sẽ phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS chiều rộng bình thường nhưng thấp hơn bình thường

- T đảo ngược ở DI,DN,DIN,AVF,V5-V6

Diễn giải lâm sàng

QRS thấp thường nhìn thấy ở tràn dịch màng ngoài tim đôi khi ở bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính. Sự thây đổi sóng T ở nhiều đạo trình có lẽ phù hợp với bệnh lý màng ngoài tim. Không có gì ghi được ở đây gợi ý bệnh lý phổi.

Bạn làm gì ?

Các dấu hiệu lâm sàng và điện tim có vẻ phù hợp tràn dịch màng ngoài tim do bệnh lý ác tính . Bạn cần xem xét cẩn thận áp lực tĩnh mạch cảnh để’ xem nó có tăng lên trong thì hít vào không, nếu có thì đã có chèn màng ngoài tim. Siêu âm tim là cần thiết và nếu có dấu hiệu xẹp xuống của thất phải trong thì tâm trương thì một dẫn lưu màng ngoài tim nên được đặt vào .

Bệnh nhân này đã có tràn dịch màng ngoài tim do bệnh lý ác tính .

ECG128 : điện tim ghi từ một người đàn bà 65t đã được điều trị thay van 2 lá do bệnh lý van tim do thấp, bà ta nhập viện với tình trạng ý thức lơ mơ, buồn nôn và nôn. Điện tim đồ chỉ ra cái gì và bạn phải làm gì ? Thật không may là phòng xét nghiệm sinh hóa đã bị cháy đêm qua !

Trả lời ( chú ý là các đạo trình trước ngực tets 4)

- Rung nhĩ

- Trục lệch phải

- Phức bộ QRS bình thường, ngoại trừ sóng R cao ở V1

- Sóng T dẹt ở các đạo trình

- Sóng U nhìn rõ ở V4-V5

- ST chênh xuống dạng đi chếch xuống DII,DIII,AVF Diễn giải lâm sàng

Rung nhĩ , trục lệch phải và sóng R cao ở V1 ( chỉ ra phì đại thất phải ) có thể có trước khi thay van. Sóng T dẹt , sóng U nổi rõ gợi ý hạ kali máu. Đoạn ST chênh xuống dạng chếch xuống gợi ý do digoxin.

Bạn làm gì ?

Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với một hạ kali máu và ngộ độc digoxin. Vì nồng độ kali và digoxin trong máu không đo được nên cần dừng lại việc dùng digoxin và lợi tiểu gây mat kali. Cần cho bà ta dùng kali theo đường uống. Theo dõi sóng T và sóngU trên monitor là cách đơn giản và hiệu quả trong việc đánh giá nồng độ kali máu.

ECG129 :một bệnh nhân 20t đến bộ phận cấp cứu vì một chấn thương vùng đầu , có tiền sử không rõ ràng về trụy mạch. ECG chỉ ra cái gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR ngắn

- Trục hướng trái

- QRS giãn rộng với sóng delta nhìn rõ nhất ở V2-V4

- Sóng T đảo ngược ở DI,AVL,V6

Diễn giải lâm sàng

Khoảng PR ngắn , sóng delta là đặc trưng của hội chứng W-P-W. Nhìn thoáng qua ở đạo trình DI,AVL,V6 ta có thể nhầm lẫn đây là một gợi ý của bloc nhánh trái, nhưng vân đề quan trọng ở đây là ta phải nhìn ở tất cả các đạo trình và chẩn đoán ở đây rõ nhất ở đạo trình V2.

Bạn làm gì ?

Hội chứng W-P-W là có liên quan với một rối loạn nhịp nhanh kịch phát mà nó có thể’ là nguyên nhân gây trụy mạch. Hội chứng W-P-W mà không triệu chứng thì không cần phải điều trị, nhưng điều quan trọng trong trường hợp này là ta cần phải làm rõ nó - có lẽ bằng ghi điện tim lưu động và một test gắng sức- bất kể’ là bệnh nhân này có rối loạn nhịp nhanh kịch phát hay không. Nếu có lý do để’ cho rằng rối loạn nhịp là nguyên nhân của trụy mạch và chấn thương vùng đầu thì anh ta cần thăm dò điện sinh lý để’ cắt đốt các đường dẫn truyền bất thường .

ECG130 : một người đàn ông 85t đến bộ phận bệnh nhân điều trị ngoại trú phàn nàn về cơn đau thắt ngực khá điển hình, và thỉnh thoảng ông ta thấy chóng mặt khi leo đồi. Đây là điện tim của ông ta. Chẩn đoán là gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Sóng R cao và S sâu ở các đạo trình trước ngực

- Sóng T đảo ngược ở đạo trình DI,DII,AVL,V3-V6

Diễn giải lâm sàng

Đây là điện tâm đồ của một phì đại thất trái. Nó có thể khó phân biệt sóng T đảo ngược do thiếu máu với sóng T đảo ngược thứ phát của phì đại thất trái, và khi sóng Tđảo ngược ở các đạo trình vách (V3,V4) thì thiếu máu cục bộ cần được xem xét. Tuy nhiên,sự thay đổi ở đây hầu như ở đạo trình thành bên và kết hợp với tiêu chuẩn điện thế phù hợp cho phì đại that trái. Đau thắt ngực,chóng mặt,phì đại thất trái gần như chắc chắn là do hẹp khít van động mạch chủ, mặc dù tăng huyết áp cũng là có khả năng.

Bạn làm gì ?

Tìm các dâu hiệu của hẹp van động mạch chủ ( mạch hình cao nguyên,sóng mạch yếu, mỏm tim đâọ rộng lan tỏa, tiếng thổi tống máu hẹp van động mạch chủ) và xác định chênh áp qua van bằng siêu âm tim. Ở bện nhân chênh áp qua van động mạch chủ là 95mmhg chỉ điểm hẹp van mức độ nặng. Đau thắt ngực,chóng mặt chỉ điểm mức độ nặng của bệnh mà tiên lượng khó khăn : ngay cả ở tuổi 85 thay van động mạch chủ cũng có thể được thực hiện.

ECG131 :điện tim đồ ghi ở một cậu bé 15 tuổi bị ngất trong khi chơi đábóng, nhưng hiện tại thì cậu ta bình thường. Chẩn đoán có thể là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR và thời gian QRS bình thường

- Trục bình thường

- QRS bình thường

- Sóng T đảo ngươc V1-V3

- Khoảng QT kéo dài (520ms)

Diễn giải lâm sàng

Ngất trong khi đang gắng sức có thể’ là hẹp van động mạch chủ,bệnh cơ tim phì đại hoặc gắng sức gây ra rối loạn nhịp. Điện tim đồ này không phải là phì đại thất trái ,vì vậy hẹp van động mạch chủ không được nghĩ đến. Sóng T đảo ngược ở đạo trình thành trước là đặc trưng của bệnh cơ tim phì đại nhưng nó thường không phải là nguyên nhân làm QT kéo dài. Rối loạn nhịp khi gắng sức là dạng điển hình của hội chứng QT kéo dài có tính chất gia đình, và em gái của cậu ta đã bị đột tử.

Bạn làm gì ?

Điều trị ban đầu là chẹn beta, nhưng cấy ICD cần phải được xem xét.

ECG132 : một người đàn ông 70t có cái đau thắt ngực khoảng 10 năm nay, ông ta nhập viện vì đau ngực mức độ nặng liên tục đến thời điểu hiện tại khoảng 4 giờ . Đây là điện tim của ông ta,nó chỉ ra cái gì,và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Q ở DIII,AVF

- QRS ở các đạo trình khác bình thường

- Đoạn ST chênh lên ở DII( theo sau một sóng s nhỏ),DIII,AVF

- T 2pha V2-V3

- T đảo ngược ở V4-V5

Diễn giải lâm sàng

Sóng Q ở các đạo trình thành dưới gợi ý một cái nhồi máu cũ. Đoạn ST chênh lên ở DIII, AVF sẽ phù hợp với một nhồi máu cơ tim cap, tuy nhiên ST chênh lên ở DII có dạng 'hight take-off' vì nó đi sau một sóng S, và điều này có thể’ làm cho sự thay đổi ở DIII,AVF không có ý nghĩa. Sự thay đổi ở các đạo trình thành trước có thể’ gợi ý một nhồi máu không sóng Q.

Bạn làm gì ?

Có đủ bằng chứng ở đây cho việc nên sử dụng tiêu sơi huyết, tuy nhiên, cần kết hợp giảm đau và tiêu sợi huyết.

ECG133 : điện tim ghi từ một người đàn ông 30t đi khám sức khỏe. Anh ta không có triệu chứng gì , nhưng ECG có bình thường không ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Tiêu chuẩn điện thế phù hợp với phì đại thất trái ( R cao ở V6 cộng với S sâu ở V2 lớn hơn 35mm)

- Sóng T đảo ngược ở DIII

- Sóng U xuất hiện ở V2-V4

Diễn giải lâm sàng

Tiêu chuẩn điện thế phù hợp với phì đại thất trái là không đáng tin cậy và nó thường có ở những người con trai trẻ tuổi. Không có gì ở đây gợi ý cho phì đại thất trái. Sóng T đảo ngược ở DIII là một biến thể bình thường. Sóng U thường là kết quả của rối loạn điện giải ( thường là hạ kali máu), và nó thường theo sau một sóng T dẹt. Trong khi ở đây sóng T cao,vì vậy nó hoàn toàn bình thường .

Bạn làm gì ?

Dữ liệu cung cấp cho thây huyết áp bệnh nhân hoàn toàn bình thường,kiểm tra những vấn đề khác thì không thấy các nguyên nhân gây phì đại thất trái, như bện lý van động mạch chủ, vì vậy không cần làm gì thêm nữa.

ECG134 : Điện tim ghi từ một người đàn ông 60t vào nhập viện với biểu hiện suy tim nặng. ECG chỉ ra cái gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Rung nhĩ

- Bloc phân nhánh trái trước

- Tiêu chuẩn điện thế phù hợp với phì đại thất trái (R cao V6 cộng S sâu ở V1 bằng 40mm)

- Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành bên Diễn giải lâm sàng

Mặc dù rung nhĩ nhưng nhịp thất vẫn kiểm soát được tốt. Bloc phân nhánh trái trước chỉ điểm của bệnh lý hệ thống dẫn truyền. Sóng T đảo ngược có thể là kết quả của chậm dẫn truyền nội thất do phì đại thất trái hoặc do thiếu máu cơ tim. Sóng T thay đổi không có dạng đặc trưng cho nhiễm độc digoxin .

Bạn làm gì ?

Ta cần phải biết là ông ta đang được điều trị gì. Nếu ông ta hiện tại không sử dung digoxin thì điều này cần phải xem xét cẩn thận vì nhịp thất chậm hơn người ta mong đợi ở rung nhĩ. Điều quan trọng là phải tìm nguyên nhân của phì đại thất trái, nhớ rằng là huyết áp hiện tại của bệnh nhân có thể không phải là mức huyết áp thường xuyên của ông ta .

ECG135 : một người đàn ông 60t phàn nàn về sự xuất hiện những cơn hồi hộp trống ngực vài năm nay. Giữa các cơn thì ông vẫn bình thường, không có dấu hiệu thực thể’ bất thường,và điện tim bình thường. Đây là điện tim ghi trong khi cơn xuất hiện. Nó là rối loạn nhịp gì và bạn phải làm gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh đều phức bộ giãn rộng

- Thời gian QRS 160ms

- Trục hướng trái

- Hình dạng QRS là khó xác định, hưng các đạo trình trước ngực đồng âm và có dang QS ở V6.

Diễn giải lâm sàng

Kết hợp phức bộ giãn rộng ,nhịp nhanh đều, QRS đồng âm ở các đạo trình trước ngực và dạng QS ở V6 là đặc trưng của nhịp nhanh thất.

Bạn làm gì ?

Bệnh nhân chỉ thỉnh thoảng có những cơn rối lọan nhịp, còn những lúc khác thì hoàn toàn bình thường,vì vậy sẽ là rất khó cho việc quản lý rối loạn nhịp của ông ta. Bệnh nhân này nên được làm siêu âm tim để’ loại trù bệnh cơ tim phì đại, và một test gắng sức để’ loại trừ thiếu máu cơ tim và loại

trừ rối loạn nhị khi gắng sức. Ở tuổi 60 chụp mạch vành có thể’ phải chỉ định. Điều trị với amidaron là

hiệu quả như một tác nhân chống loạn nhịp trên cơ sở lặp lại các thăm dò điện sinh lý. Nếu các cơn xuất hiện mà gây ngất thì cấy một máy khử rung là cần phải xem xét.

ECG136 : một bệnh nhân nữ 25t có những cơn giống như cơn nhịp nhanh kịch phát khoảng 10 năm nay, điện tim này được ghi trong khi cơn xuất hiện. Đây là nhịp gì và vấn đề cơ bản ở đây là gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh không đều tần số khoảng 200ck/p

- Không thấy sóngP

- Trục trái

- Thời gian QRS thay đổi từ 120-160ms

- Phức bộ QRS có sóng R trội ở V1, sóng S trội ở V6

- Sau khoảng ngừng dài chân phức bộ QRS xuất hiện nét trát đậm

Diễn giải lâm sàng

Nhịp không đều này có thể giải thích do rung nhĩ. Phức bộ QRS giãn rộng có thể do bloc nhánh phải ,nhưng sóng R chiếm ưu thế ở V1 cùng với nét trát đậm chân QRS ở phần lớn các chuyển đạo chỉ điểm hội chứng W-P-W ( typ A)

Bạn làm gì ?

Kết hợp hội chứng W-P-W và rung nhĩ là rất nguy hiểm, nó có thể tiến triển thành rung thất. Điều trị rối loạn nhịp cấp cứu là cần thiết bất kể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Điều quan trọng là không được dùng những thuốc làm bloc dẫn truyền qua nút nhĩ thất và làm tăng dẫn truyền qua đường phụ, điều này sẽ làm tăng nguy cơ rung thất. Vì vậy adenosin,digoxin,verapamin và lignocain là chống chỉ định. Những thuốc làm chậm dẫn truyền qua đường phụ và an toàn là betabloc,flaicanid,amiodaron. Sau đó ,một thăm dò điện sinh lý để tìm ra và cắt bỏ đường phụ là điều căn bản nhất.

ECG137 : một người đàn ông 35t đến phòng khám điều trị ngoại trú phàn nàn về đau ngực khi gắng sức và thỉnh thoảng có kèm theo chóng mặt, đây là điện tim của anh ta. Chẩn đoán có thể là gì ? và dâu hiệu thưc thể’ nào bạn có thể’ tìm thây ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng T đảo ngược owrDI,DII,AVL,V4-V6.

Diễn giải lâm sàng

Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành trước bên gợi ý một nhồi máu cơ tim không sóng Q hoặc một phì đại thất trái. Tuy nhiên , không có dấu hiệu nào khác hơn của phì đại thất trái, cái này gần như là đặc trưng của bệnh cơ tim phì đại.

Bạn làm gì ?

Dấu hiệu thực thể’ của cơ tim phì đại bao gồm mạch ngoại biên nảy mạnh với dạng 2pha, tiếng thổi ở van động mạch chủ mà đặc trưng là sẽ nghe to hơn sau các ngoại tâm thu,và dòng chảy ngược van 2 lá. Chẩn đoán cơ tim phì đại tốt nhất là bằng siêu âm tim, nó sẽ cho ta thấy sự phì đại không đối xứng của vách liên thất, sự di động ra trước của van 2 lá trong thì tâm thu, và thường đi kèm với đóng sớm van động mạch chủ.

Ở bệnh nhân này siêu âm tim đã chỉ ra những đặc điểm xác định chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại.

ECG138 : điện tim ghi ở một người phụ nữ 30t nhập viện vì tình trạng đái tháo đường nhiễm toan ceton. Cho một vài ý kiến ?


Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Khoảng PR bình thường

- Phức bộ QRS ngoài thời gian ở giới hạn trên của bình 120ms còn lại thì bình thường

- Doạn ST không dễ để xác định , nhưng xuất hiện ST chênh lên ở V1,V2 và chênh xuống( dạng đi chếch lên ) ở V4-V6

- Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành dưới và nhọn ở tất cả các đạo trình Diễn giải lâm sàng

Sự thay đổi là đặc trưng của tăng kali máu, mà tất nhiên là nó phù hợp với tình trạng hiện tại của đái tháo đường nhiễm toan ceton.

Bạn làm gì ?

ECG này sẽ cảnh báo bạn để’ kiểm tra nồng độ kali máu ngay lập tức : ở bệnh nhân này nồng độ kali máu đã kiểm tra là 7,1mmol/l. Nó sẽ được giải quyết nhanh chóng khi ta điều trị tình trạng đái tháo đường.

ECG139 :điện tâm đồ được ghi như là một phần kiểm tra sức khỏe của người đàn ông 40t không có triệu chứng gì. Bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Mất sóng R ở V3

- ST chênh lên ở V4

- T đảo ngược ở DIII,AVF

Diễn giải lâm sàng

Mat sóng R ở V3 với sự xuất hiện sóng R cao ở V4 có thể gợi ý một nhồi máu cũ vùng trước vách. Đoạn ST chênh lên ở V4 theo ngay sau sóng S là một biến thể bình thường. Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành dưới có lẽ là không đặc hiệu, cũng có thể là một thiếu má cơ tim.

Bạn làm gì ?

Với bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì rất khó để giải thích điện tim đồ này như thế nào. Tất cả những khả năng của những sự thay đổi này là không đặc hiệu nhưng thiếu máu cục bộ không thể loại trừ trên điện tim này. Ghi lại điện tâm đồ khác sẽ có giá trị để xem sự mất sóng R ở V3 có thể là kết quả do đặt nhầm điện cục ngực. Nó cũng có giá trị để yêu cầu bệnh nhân hít sâu khi đây ta sẽ thây các sóng T ở các đạo trình thành dưới trở lại bình thường. Nếu điện tim đồ vẫn còn những thây đổi như ở đây, thì một test gắng sức sẽ phải được tiến hành.

ECG140 :một người phụ nữ 60t bị suy tim từ nhiều năm nay mà không rõ nguyên nhân, phàn nàn về triệu chứng chán ăn, sụt cân, cơ thể thấy yếu và mệt mỏi. Điện tim giúp được gì cho chẩn đoán và quản lý bệnh của bà ta ?

Trả lời

- Rung nhĩ

- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

- Sóng Q ở AVL ( ở nhịp trên thất )

- Sóng T dẹt và xuất hiện sóng U ( nhìn rõ nhất ở V3 )

- ST chênh xuống ở V6

Diễn giải lâm sàng

Một bệnh nhân bị suy tim mà bị rung nhĩ thì khả năng họ đang được điều trị với digoxin và thuốc lợi tiểu. Triệu chứng biếng ăn,sụt cân gợi ý có thể do ngộ độc digoxin,và cơ thể yếu có thể do hạ kali máu. Ở điện tim này ST chênh xuống ở V6 có thể là kết quả của digoxin và ngoại tâm thu that cũng là một trong những đặc điểm của ngộ độc digoxin. Sóng T dẹt và sóng U nôi rõ gợi ý hạ kali máu .

Bạn làm gì ?

Cần phải nhớ rằng hạ kali máu làm tăng tác dụng phụ của digoxin. Vì vậy phải dừng digoxin, xét nghiệm điện giải và bổ sung kali bằng đường uống. Không được dùng các thuốc chống loạn nhịp tim. Điều trị suy tim với các thuốc giãn mạch.

Bệnh nhân này đã cải thiện triệu chứng đáng kể khi giảm liều digoxin,bổ sung kali đường uống. Sau đấy bệnh nhân bắt đầu được dùng ức chế men chuyển và giảm liều thuốc lợi tiểu.

ECG141 : một người đàn ông 50t phàn nàn về triệu chứng đau thắt ngực điển hình. Khám thấy huyết áp ông ta 150/90mmhg, ổ van động mạch chủ có tiếng thổi tâm thu. Đây là điện tim của ông ta. Nguyên nhân đau thắt ngực có thể’ là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- ST chênh lên ngay sau sóng S ở V4-V5

- Sóng T đảo ngược ở DI,AVL,V5-V6

Diễn giải lâm sàng

ST chênh lên ở V4-V5 là không quan trọng. Các sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành bên có thể’ chỉ điểm của phì đại thất trái hoặc thiếu máu cục bộ, và ở bệnh này có thể’ có hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh lý mạch vành. Trong trường hợp không có sóng R cao thì khả năng của thiếu máu cục bộ thành bên là nhiều hơn phì đại thất trái,nhưng nó thường khó phân biệt trên điện tim đồ.

Diễn giải lâm sàng

Siêu âm tim sẽ cho biết bệnh nhân có bị bệnh lý van động mạch chủ hay không. Nhớ rằng là thiếu máu cũng có thể’ gây tiếng thổi tâm thu và đau thắt ngực, mặc dù có thể’ chưa có đảo ngược sóng T.

Ở bệnh nhân này là có bệnh lý mạch vành.

ECG142 :điện tim đồ ghi từ một người đàn bà 50t có những cơn đau ngực vài năm nay,bà ta đã phải gọi xe cấp cứu khi cơn xuất hiện với mức độ nặng. Vào thời điểm bà ta đến khoa cấp cứu thì cơn đau của bà ta hoàn toàn biến mất , và điện tim của bà ta hoàn toàn bình thường. Chuyện gì đã xảy ra ?

Trả lời

- Hình ảnh nhiễu ở V1 và V3

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Khoảng PR bình thường

- Phức bộ QRS giãn rộng (khoảng 160ms)

- ST chênh lên ở DII,DIII,AVF,V4-V6

- Sóng T bình thường

Diễn giải lâm sàng

Những gì xuất hiện ở đây có vẻ là một nhồi máu cơ tim cấp thành dưới và thành bên. Một giải thích khác đưa ra với sự biến đổi ST ở nhiều đạo trình có thể’ là viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên , khi điện tim ghi lại bình thường thì cơn đau cũng hoàn toàn hết, cơn đau này vẻ đặc trưng củacơn đau thắt ngực biến thái prinzmetal .

Bạn làm gì ?

Cơn đau thắt ngực prinzmetal lần đầu tiên được mô tả vào năm 1959. Nó thường xuất hiện khi nghỉ ngơi và dạng ST chênh lên đặc trưng trên điện tim không xuất hiện khi gắng sức. Nó đã được chỉ ra khi chụp mạch vành trong cơn đau là do co thắt một hoặc nhiều động mạch vành. Tuy nhiên, tương đối ít bệnh nhân với kiểu đau thắt ngực này có mạch vành hoàn toàn bình thường, và co thắt có thể’ xảy ra tại vị trí mảng xơ vữa. Ở bệnh nhân này chụp mạch vành cần được chỉ định.

ECG143 : một người đàn ông 45t nhập viện với tình trạng đau ngực cách đây 2 giờ. Huyết áp của ông ta là 150/80,không có dâu hiệu của suy tim. Điện tim đồ chỉ ra cái gì và bạn phải điều trị gì ?

Trả lời

- Nhịp nhanh với phức bộ giãn rộng tần số khoảng 200ck/p

- Không có sóng P

- Trục phải

- Thời gian QRS khoảng 140ms

- Dạng bloc nhánh phải với Rcao và có lđỉnh ở V1

- Phức bộ QRS không phù hợp với dạng âm ở V6( nghĩa là QRS hướng lên trên ở V1,hướng xuống dưới ở V6 )

Diễn giải lâm sàng

Ở đây có thể xảy ra một trong 2 trường hợp là nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với bloc nhánh phải. Ủng hộ trường hợp nhịp nhanh thất là có phức bộ QRS tương đối rộng và R cao rộng, có 1 đỉnh ở V1( đây không phải là dạng điển hình của bloc nhánh ). Các yếu tố không phù hợp với nhanh thất ở đây là trục lệch phải và các phức bộ QRS ở các đạo trình trước ngực không cùng hướng với nhau.

Bạn làm gì ?

Vân đề quyết định ở đây là phải xác định xem bệnh nhân có hay không nhồi máu cơ tim gây biến chứng nhịp nhanh thất hay rối loạn nhịp gây ra đau ngực. Vì huyết động bệnh nhân ổn định, nên ông ta cần được giảm đau,xoa xoang cảnh,adenosin tĩnh mạch và lignocain lần lượt theo thứ tự. Nếu huyết áp ông ta tụt hoặc tiến triển suy tim thì sốc điện chuyển nhịp là biện pháp an toàn nhất.

Bệnh nhân này đã cần phải sốc điện và ECG sau đó chỉ ra một nhồi máu cơ tim thành trước. Nhịp này có lẽ là nhịp nhanh thất.

ECG144 : điện tim ghi từ một người đàn ông 65t phàn nàn về triệu chứng khó thở và có những dâu hiệu thực của suy tim mức độ trung bình. ECG chỉ ra cái gì ?Nó có giá trị gì cho điều trị không ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Ngoại tâm thu thất đa ổ

- Bloc nhánh phải

- Sóng Q DIII,AVF ở các phức bộ có nhịp xoang Diễn giải lâm sàng

Sự xuất hiện sóng Q ở các đạo trình thành dưới gợi ý một nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh lý thiếu máu cục bộ có lẽ là nguyên nhân gây nên ngoại tâm thu thất và bloc nhánh phải.

Bạn làm gì ?

Kiểm soát tốt suy tim cũng có thể làm hết ngoại tâm thu,các ngoại tâm thu không nên được điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp. Sự xuất hiện ngoại tâm thu thất đa ổ cũng cảnh báo bạn nên xem xét xem có sự bất thường điện giải hay ngộ độc digoxin không.

ECG145 : Điện tim đồ ghi từ một bệnh nhân 25t với triệu chứng đau ngực. Không có triệu chứng thực thể nào được tìm thây,nhưng trên điện tim đồ bạn thây gì và bạn sẽ làm gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- ST chênh lên ở DI,DII,DIII,AVF,V4-V6

Diễn giải lâm sàng

Đoạn ST chênh lên ở DI và V4 theo sau sóng S có dạng đi chếch lên là không có ý nghĩa. Còn ST chênh lên ở những đạo trình khác có thể’ chỉ điểm một nhồi máu cơ tim, nhưng vi thay đổi xảy ra ở nhiều đạo trình nên viêm màng ngoài tim có khả năng nhiều hơn.

Bạn làm gì ?

Ở bệnh nhân 25t thì chẩn đoán viêm màng ngoài tim dường như có khả năng nhiều hơn nhồi máu cơ tim và tiêu sợi huyết sẽ không được dùng. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng và tiếng cọ màng ngoài tim sẽ nghe dễ dàng hơn. Siêu âm tim sẽ cho thây dịch màng ngoài tim nếu nó xuất hiện.

ECG146 : điện tim đồ ghi từ một người đàn ông 70t phàn nàn về triệu chứng khó thở. Điện tim có dâu hiệu gì bất thường và chẩn đoán phù hợp nhất ở đây là gì ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Sóng P cao nhọn nhìn rõ nhất ở V1,V2

- Trục lệch phải (S sâu ở DI)

- Dạng RSR với thời gian QRS trong giới hạn ở V1( bloc nhánh phải không hoàn toàn)

- Sóng S sâu ở V6, với dạng QRS không phải dạng của thất trái.

Diễn giải lâm sàng

Sóng P cao nhọn gợi một cái phì đại nhĩ phải. Dạng bloc nhánh phải không hoàn toàn là không quan trọng. Trục lệch phải có thể thấy ở người cao gầy với tim hoàn toàn bình thường, nhưng với S sâu ở V6 nó lại gợi ý một phì đại thất phải. Thiếu sự phát triển QRS dạng thất trái ở đạo trình V6 ( tức là sóng S vẫn chiếm ưu thế ở đạo trình V6) là do thất phải chiếm hầu hết màng ngoài tim. Tim xoay theo chiều kim đồng hồ ( lúc này ta đang nhìn tim là từ dưới lên ) và đây là dạng đặc trưng của bệnh phổi mạn tính.

Bạn làm gì ?

Chụp XQ ngực kiểm tra bao gồm cả tư thế chếch ( cho nhìn thấy thất phải rõ nhất ) và test kiểm tra chức năng phổi sẽ có ích nhiều hơn siêu âm tim.

ECG147 : Điện tim ghi từ một cậu bé 15t bị ngất khi đang chơi đá bóng. Anh trai của cậu đã bị đột tử. Điện tim chỉ ra cái gì và những gì trên lâm sàng cần phải xem xét ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Khoảng PR bình thường ngoại trừ phức bộ thứ ba ở AVL, ở đây nó gợi ý của tiền kích thích.

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Khoảng QT kéo dài (khoảng 640ms)

- Xuất hiện sóng U,nhìn rõ nhất ở đạo trình trước ngực.

Diễn giải lâm sàng

Các bất thường quan trọng nhất ở đây là khoảng QT kéo dài và xuất hiện sóng U. Dạng này nó thường liên quan đến nhịp nhanh thất theo kiểu xoắn đỉnh và đột tử.

Bạn làm gì ?

Tiền sử gia đình gợi ý rằng đây cũng có thể’ là hội chứng QT dài bẩm sinh bao gồm hội chứng jervell-langer-nielsen (bẩm sinh có QT dài kèm điếc) hoặc hội chứng romano-ward(bẩm sinh QT dài không có điếc ). Nó được đặc trưng bằng những cơn vắng ý thức ở trẻ em,thường xuất hiện vào những thời điểm tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm và chẹn beta là hình thức điều trị đầu tiên.

Cây một mấy phá rung vĩnh viễn có thể là cần thiết. Hội chứng QT kéo dài cũng liên quan với những thuốc chống loạn nhịp( quinidine,procainamide,dysopyramide,amiodarone và sotalol) và với những loại thuốc khác như ketanserin,prenylamin, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, erythromycin, thioridazine, lidoflazine. Rối loạn điện giải (kali,magie hoặc canxi thấp) cũng gây ra QT kéo dài .

ECG148: nhân viên chăm sóc sức khỏe người cao tuổi bị bối bởi điện tim này và cần bạn giúp đỡ. Những câu hỏi gì bạn sẽ hỏi anh ta ?

Trả lời

- Nhịp xoang

- Nhịp điệu sóng chậm,đường cơ bản có một vài đường giống cuồng nhĩ nhưng chậm và thô hơn

- Khoảng PR ngắn

- Có nét trát đậm ở đầu phức bộ QRS đặc biệt ở đạo trình DI

- Sóng T đảo ngược ở các đạo trình thành trước Diễn giải lâm sàng

Biến thể nhịp điệu chậm là do rung cơ và không bắt nguồn từ tim. Khoảng PR ngắn, nét trát đậm đầu phức bộ QRS, sóng T đảo ngược là do hội chứng W-P-W.

Bạn làm gì ?

Hỏi nếu bệnh nhân có parkinson thì run ở parkinson sẽ giải thích sự biến đổi ở đường cơ bản. Hỏi bệnh nhân có tiền sử hồi hộp trống ngực hoặc ngất không? Đây là những vấn đề mà hội chứng W-P-W có thể là nguyên nhân gây ra ở người cao tuổi .

ECG149: một người phụ nữ 30t đang điều trị trầm cảm vài năm nay, vào nhập viện cấp cứu sau khi cố gắng tự sát với một lượng nhỏ aspirin. Không có bất thường gì khi kiểm tra nhưng đây là ECG của cô ta. Nó có gì phải lo lắng không ?


Trả lời

- Nhịp xoang

- Trục bình thường

- Phức bộ QRS bình thường

- Sóng T đảo ngược ở đạo trình DI,AVL,V4-V6 Diễn giải lâm sàng

Sóng T đảo ngược ở các đạo trình trước bên hầu như phổ biến là do thiếu máu cơ tim, nhưng có vẻ dường như không hợp lý ở bệnh nhân trẻ tuổi mà không có dấu hiệu của bệnh tim.

Bệnh lý cơ tim cũng có thể là một nguyên nhân khác, nhưng tái cực (sóng T) bất thường cũng có thể do điều trị thuốc chống trầm cảm.

Bạn làm gì ?

Như thường lệ khi chẩn đoán không rõ ràng,ta phải tìm xem bệnh nhân đang được điều trị thuốc gì .

Bệnh nhân này đang được dùng thuốc chống trầm cảm và test gắng sức,siêu âm tim đã chỉ ra bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh tim.

ECG150: điện tim ghi từ một người đàn ông 40t , ông ta nhập viện sau khi bị ngất ở khi đang ở trong siêu thị. Khi ông ta đến viện thì ông ta bình thường,không có dấu hiệu thực thể bất thường được tìm thấy. Bạn sẽ cho là điện tim này bình thường chứ ?


Trả lời

- Nhịp xoang 70ck/p

- Thời gian khoảng PR và QRS bình thường

- Trục bình thường

- QRS ở V1-V2 có dạng RSR

- ST chênh lên và đi chếch xuống ở V1,V2

- Sóng T bình thường Diễn giải lâm sàng

Điện tim đồ không bình thường. Xuất hiện ở V1,V2 là đặc trưng của hội chứng brugada.

Bạn làm gì ?

Hội chứng brugada liên quan với bất thường di truyền làm biến đổi vận chuyển natri trong cơ tim và nó dẫn đến nhanh thất và rung thất. Bệnh nhân bị ngất cũng có thể do rối loạn nhịp những rối loạn nhịp này.Hội chứng brugada thường có tính chất gia đình. Điện tim đồ không phải là không thay đổi, và ngày hôm sau sau khi nhập viện điện tim đồ hoàn toàn bình thường.Sự thay đổi điện tim đồ và nhịp nhanh thất có thể gây ra bởi các thuốc chống loạn nhịp. Cách điều trị duy nhất là cấy máy phá rung.

 

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com