NHIỄM KHUẨN HUYẾT VI KHUẨN GRAM ÂM


I.       ĐẠI CƯƠNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT


Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm hiện nay trở thành một vấn đề quan trọng trong bệnh lỵ nhiễm khuẩn bởi 3 lý do:
1.       về tần suất là nhiễm khuẩn huyết hay gặp
2.       về điều kiện xuất hiện thường xảy ra như là biến chứng do điều trị ở các bệnh nhân nội hoặc ngoại khoa mắc một bệnh bản thân đã nặng rồi.
3.       Tiến triển nặng liên quan đến
-         Các mầm bệnh kháng với các kháng sinh thông thường
-         Nguy cơ hay gặp một biến chứng đáng sợ là sốc nội độc tố.
II.      BỆNH CĂN
1.       Tác nhân gây bệnh
Các mầm bệnh chính thuộc họ các Enterobacteries (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus...) hoặc các họ khác: Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique), Acinetobacter...
2.       Cửa vào
Các phương pháp hiện đại để thăm dò và điều trị đã làm tăng cửa vào, tần suất thay đổi tuỳ theo các chuyên khoa:
a.       Hay gặp nhất là tiết niệu: mổ thận
b.       Tiêu hoá: thứ phát sau các loét ruột, nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (viêm ruột thừa, ung thư, viêm trực tràng chảy máu, đại tràng sigma nhiễm khuẩn), tổn thương do chấn thương ruột. Nhiễm khuẩn huyết nguồn gốc mật: viêm đường mật do sỏi, tắc do K bóng Vater hoặc tuỵ. ở người xơ gan, nhiễm khuẩn tự phát hoặc xảy ra sau chọc dò cổ trướng, các mầm bệnh ở ruột vào tuần hoàn chung dễ dàng bơi có rẽ tắt dòng (shunt) cửa chủ.
c.       Ở da (loét, bỏng)
d.       Sản phụ khoa: chủ yếu do phá thai (nhấn mạnh yếu tố thuận lợi của nạo phá thai không vô trùng, không có kháng sinh bảo vệ) hiếm hơn, phẫu thuật hoặc sử dụng các dụng cụ trên đường sinh dục nhiễm khuẩn (ung thư tử cung, nhiễm khuẩn phần phụ).
e.       Cần nhấn mạnh tần suất càng ngày càng tăng ở khu vực hồi sức cấp cứu: ống thông tĩnh mạch, thông bàng quang cố định, mở khí quản hoặc đặt nội khí quản, vết thương do bộc lộ tĩnh mạch,  các kỹ thuật làm tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau khi truyền máu hoặc dung dịch.
Nói chung, phần lớn các nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm nguồn gốc là do điều trị.
3. Yếu tố thuận lợi
-         Dùng kháng sinh phổ rộng khi điều trị bao vây làm mất thăng bằng bình thường của vi khuẩn chỉ đường hô hấp và đường ruột do tăng các vi khuẩn gram dương và chọn lọc các vi khuẩn kháng thuốc.
-         Có sự lây chéo của các mầm bệnh từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác bởi nhân viên y tế.
-         Cuối cùng cơ địa thiếu hụt tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của các nhiễm khuẩn huyết và làm nặng thêm. Nói chung đó là các bệnh nhân suy yếu bởi một bệnh nặng từ trước và trong nhiều trường hợp điều trị nội khoa tấn công (các kháng sinh, corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc kháng chuyển hoá, điều trị phóng xạ) làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
Tóm lại
Theo Ewing và Edwards (1960) sắp xếp vi khuẩn gây bệnh thành 2 họ lớn: Enterobacteries và Pseudomonas và các họ khác. Các Enterobacteries là loại hay gặp nhất (66%). Trong họ này Escherichia coli lại hay gặp nhất (50% các Enterobacteries) rồi đến Klebsìella, Enterobacter, Serratia và Proteus.
Tỷ lệ các vi khuẩn có liên quan đến cửa vào của nhiễm khuẩn. Về tiết niệu tỷ lệ cao với colibacnie, đơn vị hồi sức (nhiễm khuẩn do mở khí quản) hoặc biến chứng sau mổ: tỷ lệ cao với nhóm Klebsiella, Enterobacter, Serratia và Proteus (chừng 20% và 25%) hơn là do colibacnie (18%).


III.     DỊCH TỄ HỌC NHIỄM KHUẨN HUYẾT


Ngày nay nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn gram âm xảy ra chủ yếu tại bệnh viện: nhiễm khuẩn có thể đã có trước khi được nhập viện hoặc mắc phải tại bệnh viện.
Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm đặc biệt hay gặp và trầm trọng ở những bệnh nhân mà các cơ cấu miễn dịch đã bị suy yếu. Đồng thời sự chỉ định rộng rãi và mù quáng các kháng sinh góp phần làm phát sinh những chủng vi khuẩn kháng kháng sinh và do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết và việc điều trị sẽ rất khó khăn.


IV.      LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT


Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm có thể sắp xếp thành 2 loại:
1.       Các biểu hiện chung các nhiễm khuẩn huyết viêm tắc tĩnh mạch và sau đó các định xứ nội tạng phối hợp làm phong phú bệnh cảnh lâm sàng.
2.       Sốc nội độc tố hay sốc nhiễm khuẩn biểu hiện nguồn gốc riêng biệt cho nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm gặp với một tần suất khá cao và làm tiên lượng thêm đen tối ở một bệnh đã nặng.
A. TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT
a.       Thường dễ chẩn đoán: ít có các triệu chứng riêng biệt phân biệt các nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm với các nhiễm khuẩn huyết khác. Dễ nhận biết khi nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên một bệnh nhân không có một bệnh nặng từ trước (ví dụ nhiễm khuẩn huyết sau đẻ).
Khởi đầu dữ dội với rét run, sốt cao 39-40°C, Sốt thường dao động hơn là hình cao nguyên với các dấu hiệu kèm theo: mạch nhanh, tình trạng chung biến đổi nhiều hoặc ít, đái ít, đôi khi rối loạn ý thức. Lách to và bạch cầu da nhân tăng một cách hằng định.
Tuy nhiên một số tác giả nhấn mạnh hay gặp là ỉa chảy và tăng thông khí với kiềm hô hấp, triệu chứng gợi ý đặc biệt của nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm.
Thực tế ngoài các trường hợp có căn nguyên đặc biệt, phải xác định mầm bệnh mới xác định chẩn đoán, do đó phải cấy máu liên tiếp thực hiện trước khi điều trị kháng sinh và hoàn chỉnh bằng lấy bệnh phẩm cấy vi khuẩn ở cửa vào mỗi khi có thể (nước tiêu, phân, mủ, ống thông tĩnh mạch).
b.       Trái lại khó chẩn đoán sớm ở bệnh nhân nặng (đặc biệt đó là trường hợp các nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện).
Khó chẩn đoán không chỉ vì bệnh tiên phát đã có thể giải thích sốt, mà vì chênh lệch nhiệt độ thường không được chú ý, nhiều khi tăng nhiệt độ được thay bằng hạ nhiệt độ, có thể xảy ra ở những người có cơ cấu miễn dịch bị suy giảm, ở người già và trẻ sơ sinh. Đôi khi biểu hiện da lạnh và chỉ nhiệt độ ở trực tràng là tăng cao.
Do đó cần thiết phải cấy máu ở các bệnh nhân khi có sốt hoặc hạ nhiệt độ không giải thích được bởi vì chỉ có cấy máu mới phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
B.       CÁC ĐỊNH XỨ THỨ PHÁT NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Cũng như tất cả các nhiễm khuẩn huyết viêm tắc tĩnh mạch, các nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm có thể có các định xứ nội tạng nhiễm khuẩn, được chẩn đoán hoặc sớm từ khi khám lần đầu tiên, có thể phát hiện, hoặc thứ phát trong khi bệnh tiến triển.
Các định xứ có tiên lượng xấu khi chúng ở phổi, nội tâm mạc hoặc màng não - não.
1.       Các biểu hiện & phổi
Các nghẽn mạch phổi nhiễm khuẩn thường tiếp theo một viêm tắc tĩnh mạch vùng tĩnh mạch chủ (ví dụ nhiễm khuẩn huyết nguồn gốc tử cung).
Bệnh cảnh lâm sàng và X quang là bệnh cảnh rõ ràng nhiều hay ít của một nghẽn mạch phổi (emboliepulmonaire). Các tổn thương có thể tiến triển đến mưng mủ, có hay không kèm theo tràn dịch màng phổi phản ứng hoặc mủ, đôi khi biểu hiện rất lu mờ. Các bệnh nhân cần được theo dõi X quang đều dặn.
Mặc dù điều trị kháng sinh đúng đắn, các nghẽn mạch nhiễm khuẩn này tái đi tái lại, đo đó cần tìm ra một ổ nhiễm khuẩn tồn tại và có thể can thiệp ngoại khoa trên ổ nguồn gốc này bằng thực hiện một thắt tĩnh mạch.
Hiếm hơn là một ổ viêm phổi hoặc viêm phế quản phổi, cần phân biệt với viêm phổi tiên phát cửa vào của nhiễm khuẩn huyết (đặc biệt ở các bệnh nhân mở khí quản và hô hấp hỗ trợ).
2.       Các biểu hiện viêm nội tâm mạc (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
Xuất hiện tăng dần, các viêm nội tâm mạc do trực khuẩn gram âm có thể ghép trên một tim đã có tổn thương từ trước nhưng cũng có thể trên một tim khoẻ mạnh nhờ có sự đột nhập nhiều và liên tiếp các mầm gây bệnh vào tuần hoàn.
Mặc dù kháng sinh trị liệu có tác dụng diệt khuẩn đúng đắn và không có các ổ nhiễm khuẩn khác, cấy máu còn dương tính.
a.       Các viêm nội tâm mạc của tim trái: nói chung chẩn đoán dễ: các dấu hiệu khi nghe tim mới xuất hiện hoặc biến đổi mới đây, các dấu hiệu suy tim xuất hiện nhanh và điều trị thuốc trợ tim không kết quả, các nghẽn mạch nhiễm khuẩn rất nhiều của đại tuần hoàn.
b.       Các viêm nội tâm mạc của tim phải: hiếm hơn nhưng khó chẩn đoán, thực tế các dấu hiệu suy van 3 lá thường kín đáo trên một bệnh nhân nặng nằm liệt giường.
3.       Các biểu hiện ở gan
Các định xứ mưng mủ ở gan, thường gặp hoặc:
-         Bằng đường tĩnh mạch khi ổ nhiễm khuẩn nguồn gốc ở vùng cửa hoặc
-         Bằng đường ống mật nhỏ khi nhiễm khuẩn đường mật
Lâm sàng:
Vàng da: không hiếm. Thường là một vàng da đơn độc, xuất hiện lúc khởi đầu của nhiễm khuẩn huyết và tiến triển song song với tình trạng nhiễm khuẩn, ít khi gây tử vong.
Về sinh hoá, cổ điển là một vàng da kiểu ứ mật. Nhưng cũng thấy các dấu hiệu vừa suy tế bào gan và cả hoại tử tế bào gan.
về cơ chế sinh lý bệnh của da vàng này không thống nhất: ngoài tổn thương tế bào gan do bản thân vi khuẩn, nhiều nguyên nhân khác nhiều hay ít tham gia vào: các biến đổi cấu trúc và huyết động liên quan đển thiếu oxy thứ phát ở gan, sau sốc nhiễm khuẩn, cản trở thải trừ billirubin gây ra do suy thận - tăng sắc tố (tán huyết, truyền máu) hoặc còn do cản trở các đường dẫn mật ngoài gan.
4.       Các biểu hiện thần kinh
Các viêm màng não mủ và áp xe não: vì tình trạng các bệnh nhân này nặng lên khó chẩn đoán, hay gặp sau khi phẫu thuật thần kinh và cấu thành đường vào.
Khi các dấu hiệu màng não âm tính, xét nghiệm nước não tuỷ cần thực hiện hệ thống trước tất cả các dấu hiệu thần kinh bất thường.
5.       Các định xứ xương - khớp
Đó là các viêm đĩa đệm cột sống đặc biệt vùng thắt lưng và các viêm khớp có mủ.
6.       Các định xứ da
Đó là định xứ đặc hiệu của nhiễm khuẩn huyết trực khuẩn mủ xanh và có tổn thương đặc hiệu ecthymagangreneux de Ehlers (chốc loét hoại thư của Ehlers): các hội chứng, kích thước nhỏ, tròn loét rất nhanh và có thể thấy bất kỳ nơi nào trên da.
7.       Các biểu hiện thận
Có thể thứ phát của tổn thương nhu mô thận bởi bản thân vi khuẩn (viêm thận kẽ).
Thực tế các suy thận trong nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm nếu lên các cơ chế phức tạp và lồng ghép nhiều trong khung cảnh các biểu hiện liên quan đến sốc nội độc tố.
Tất cả các thể suy thận có thể khỏi không di chứng nhưng đôi khi phải lọc ngoại thận nhiều tuần. Đó là trường hợp đặc biệt của viêm thận ống - kẽ trong đó các chức năng thận còn rối loạn lâu dài.
c.       SỐC NỘI ĐỘC TỐ
dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn: giảm huyết áp, lo sợ, xanh tím da xám nhạt, tứ chi lạnh, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh hoặc thở sâu, đái ít, đôi khi có những dấu hiệu nhiễm acid chuyển hoá hoặc đông máu nội mạch rải rác, đốm xuất huyết, ban xuất huyết hội chứng suy hô hấp cấp...   
Về sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn: các vi khuẩn bị tiêu diệt phóng thích ra nội độc tố làm tổn thương nội mô mạch máu và gây giãn mạch trong giai đoạn đầu tiên, tiếp theo làm co thắt các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch tạo ra một tình trạng ứ đọng máu trong các mao mạch của phổi, của các nội tạng trong ổ bụng và của não nữa, Hậu quả là có sự mất cân đối giữa sự cung cấp và các nhu cầu về oxy (giảm oxy huyết) đồng thời đào thải các chất thai chuyển hoá không thoả đáng và bị tồn tích lại gây nhiễm acid.
Sốc nhiễm khuẩn thường hay di kèm với những rối loạn về đông máu (đông máu nội mạch rải rác), suy hô hấp (phù và sung huyết ở phổi, xẹp, huyết khối mao mạch phổi) và suy thận tiệm tiến (hoại tử ống thận cấp).


V.       CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT


Nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết:
Trong trường hợp có rét run, sốt và có một ổ nhiễm khuẩn rõ ràng.
Nếu không có sốt, phải nghĩ sốc nhiễm khuẩn nhất là đối với người già, trẻ sơ sinh trong trường hợp có giảm huyết áp, giảm niệu, nhịp thở nhanh hoặc thở nhanh sâu không có nguyên nhân rõ rệt. Chẩn đoán phân biệt với:
-         Nhồi máu cơ tim
-         Tim bị ép do tràn dịch
-         Phình mạch tách
-         Xuất huyết nội
Xét nghiệm: chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được khẳng định dựa vào kết quả cây máu nhưng kết quả âm tính cũng không cho phép loại trừ. Thường có tăng bạch cầu và giảm tiểu cầu là phổ biến.
Nitơ và creatinin huyết đều tăng
Có dấu hiệu nhiễm acid chuyển hoá hoặc nhiễm kiềm hô hấp


VI.      TIÊN LƯỢNG


Phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhất là đường vào của vi khuẩn. Các nhiễm khuẩn huyết xuất huyết từ da và phổi thường nặng hơn các nhiễm khuẩn huyết xuất phát từ đường niệu, mật hoặc ruột.
Tiên lượng đáng ngại nhất là vi khuẩn huyết tồn tại dai dẳng ở những người bị suy giảm miễn dịch.


VII.    ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT


1.       Điều trị kháng sinh
Hướng dẫn chung của kháng- sinh liệu pháp không thể máy móc tuỳ theo sự nhậy cảm của từng chủng vi khuẩn, cấp cứu bắt buộc phải điều trị ngay lập tức trước khi có kết quả kháng sinh đồ và kết quả của sự phới hợp kháng sinh.
Phác đồ điều trị sẽ áp dụng chọn các kháng sinh về lý thuyết tác động trên các trực khuẩn gram âm và chú ý tới cơ địa và cửa vào, và sự nghiên cứu từ trước các tạp khuẩn của bệnh nhân. Ngoài ra số xác định về vi khuẩn thu được rất nhanh hướng dẫn chẩn đoán căn nguyên:
Đối với Pseudomonas là ái khí
Escherichia coli, Klebsiella thì lactose âm tính
Pseuđomonas, Serratia thì lactose âm tính
Chỉ định kháng sinh liệu pháp cấp cứu có thể biến đổi tùy theo kết quả lâm sàng và kết quả vi khuẩn:
1.       Các nhiễm khuẩn mắc ngoài bệnh viện và bệnh nhân không giảm đa nhân trung tính
-         Cephalosporin thế hệ 3 + aminosid
-         Fluoroquinolon + aminosid
2.       Các nhiễm khuẩn mắc ở bệnh viện và bệnh nhân không giảm đa nhân trung tính:
-         Cephalosporin thế hệ 3 + aminosid
-         Fluoroquinolon + amìnosiđ
3.       Pyocyanique nghi ngờ, bệnh nhân có giảm đa nhân trung tính:
-         Ceftazidim hoặc cefsulodin hoặc azlocilin hoặc imipenem hoặc ciprofloxacin + amikacin.
Ngoài ra có thể dựa vào sự hiểu biết về độ nhậy cảrn và về tình hình kháng thuốc của các chủng tại chỗ của vi khuẩn liên quan có thể giúp cho sự chọn kháng sinh nếu không có kháng sinh đồ:
-         Nếu không xác định được mầm bệnh thì có thể cho dùng Gentamicin 5-7mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.
-         Nếu các mầm bệnh thể hiện kháng kháng sinh vừa kể thì dùng amikacin 15mg/kg tiêm bắp
-         Nếu nghi ngờ nhiễm bacteroid thì có thể dùng chloramphenicol 1g cách 6-8 giờ một lần.
Trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ, sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào vị trí của ổ nhiễm khuẩn.
-         Đường niệu: ampicilin và/hoặc aminosid
-         Phổi: cephalosporin và aminosid
Trong trường hợp nhiễm Pseudomonas cho thêm carbenicilin hoặc ticarcilin
-         Da (bỏng): carbenicIlin hoặc ticarcilin, kết hợp với ami- nosid
-         Mật: ampicIlin và aminosid
Thực tế, trước khi có kết quả sinh học, người ta phối hợp 2 kháng sinh diệt khuẩn bổ sung (ví dụ ampicilin, colistin hoặc cepha- losporin, gentamicin với liều lượng cao lập tức), tuy nhiên đa số các kháng sinh này độc cho thận, do đó liều lượng phải thích nghi với tình trạng thận của các bệnh nhân và khi điều trị phải theo dõi rất chặt chẽ các chức năng thận.
Điều trị sẽ thay đổi theo kết quả của kháng sinh đồ và theo dõi ít nhất 3 đến 4 tuần.
2.       Các biện pháp phối hợp
Điều trị cửa vào: có tầm quan trọng chủ yếu
Nếu đơn giản là loại bỏ thông bàng quang hoặc loại bỏ thông tĩnh mạch.
Trong trường hợp phức tạp, tế nhị hơn: đó là những người nhiều chấn thương phùu hợp trong đó nhiễm khuẩn huyết gram âm thường do một tổn thương nội tạng không biết và đặc biệt là có nhiễm khuẩn sau mổ mà dấu hiệu tại chỗ (chứng tỏ tồn tại ổ nhiễm khuẩn) rất lu mờ. Để có hiệu quả, sự can thiệp ngoại khoa phải sớm và khi đã phát hiện sốc đòi hỏi phải có thời gian để điều chỉnh. Khi phát hiện một ổ viêm tắc tĩnh mạch nung mủ, cần phải cắt bỏ các tĩnh mạch huyết khối.

3.       Điều trị nhiễm khuẩn huyết      
Nhất thiết phải duy trì sự thông khí: oxy qua ống thông đặt vào mũi, mặt nạ, ống nội khí quản, hô hấp hỗ trợ
Đám bảo khối lượng tuần hoàn (cho huyết tương hoặc các chất dịch khác), chú ý trương lực mạch máu (dopamin hoặc những catecholamin khác).
Các glucocorticoid (như metylprednison, dexamethason) không có ích lợi đã được chứng minh bằng thử nghiệm lâm sàng có kiểm định.

Bạch Hầu
Bại liệt
Bệnh cúm
Bệnh dại
Bệnh do LEPTOSPIRA
Ho Gà
Lỵ trực khuẩn
Thức ăn bị nhiễm độc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn do màng não cầu
Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm
Quai bị
Thương hàn
Uốn ván
Viêm gan do Virus

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com