CẤP CỨU HOẠI THƯ SINH HƠI


Là bệnh có bề dày lịch sử, hiện nay có vẻ tăng trong nội khoa cũng như ngoại khoa.
Là một bệnh cấp cứu của phần mềm do vi khuẩn yếm khí gram (+) hoặc gram (-), sinh hơi. Vi khuẩn này ở rải rác khắp nơi trong đất hoặc ký sinh trong ruột. Loại thường gặp là Clotridium perfringens, Clostridium hystolyticum, ở đất cát, hoặc Bacteroides (B. fragilis) ở đường tiêu hoá. Đôi khi bệnh do liên cầu yếm khí, thường kết hợp nhiều loại yếm khí gram (-) với nhau (E.coli, v.v...)
Có hai loại thương tổn: Hoại tử cơ (hoại tử chi) và viêm tế bào hoại thư (viêm tấy hoại thư, hoại thư sau mổ).

Chẩn đoán hoại thư sinh hơi không được phép làm muộn.

A.            Chẩn đoán nguyên nhân hoại thư sinh hơi


Có 3 nguồn gốc:
-              Chấn thương,
-              Phẫu thuật,
-              Các động tác nội khoa.
1.            Hoại thư sinh hơi sau chấn thương:
Thường gặp trong 3 trường hợp sau:
a. Người bị đa chấn thương: Với các tổn thương ở da, phần mềm, xương, mạch và cơ dập nát, ổ tụ máu, thắt garô.
b.            Vết thương quá bẩn: Do đất cát, bùn, gỉ sắt, lẫn vào phần mềm, xử trí không tốt, lại khâu kín dễ sinh hoại thư sinh hơi.
c.             Gãy hở bẩn: Xử trí không đúng kỹ thuật, đâm chọc vào, bó bột chặt kín.
2.            Hoại thư sinh hơi sau mổ: Thường là mổ bộ phận tiêu hoá hoặc mạch máu, nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn.
a.            Phẫu thuật tiêu hoá: Ổ nhiễm vết mổ trong phẫu thuật ruột thừa, trực tràng hậu môn, tầng sinh môn, bàng quang hoặc sau chích áp xe.
b.            Phẫu thuật mạch máu: Đặc biệt khi cắt cụt ở một vết thương vốn đã thiếu máu do viêm động mạch ngay tại đó, lại đóng kín cơ da, tạo điều kiện hoại thư sinh hơi mỏm cụt.
c.             Sau phẫu thuật "vô khuẩn" trong chấn thương chỉnh hình vùng chậu hông, sa lồi bẹn, tim...
3.            Hoại thư sinh hơi nội khoa: ít hơn 2 loại trên, nhưng
không phải không có.
a.            Do tiêm bắp hoặc chọc hút máu tụ, tiêm thuốc co mạch (thuốc gây thiếu máu và nhiễm trùng da), kháng sinh, thuốc chống viêm, có nhiễm khuẩn.
b.            Ở các vết loét không có va chạm: Loét cẳng chân, dò hậu môn, tắc tĩnh mạch hậu môn.
c.             Hoại thư sinh hơi đơn độc: Tử cung, bàng quang, túi mật, mắt, não, tinh hoàn. Địa tạng dễ gây hoại thư: Người bệnh đái đường.
4.            Có nhiều yếu tố gây hoại thư sinh hơi:
Do tổ chức thiếu máu, tạo điều kiện cho vi khuẩn yếm khí, hoạt động ở một vùng do tắc hoặc đè ép một mạch lớn, có thể ở một ổ dập nát, máu tụ chèn ép hoặc bó bột quá chặt.
Nhiễm khuẩn sâu trong ổ gãy do dị vật còn lưu lại trong đó làm khó lành hay để quên dị vật bẩn, không lấy ra.


Mọi động tác ngoại khoa để lại ngoại vật ổ hoại tử, khâu kín hoặc bó bột chặt, đều đưa đến hoại thư sinh hơi mặc dầu có điều trị kháng sinh.

B.            Lâm sàng
1.            Thời gian tiềm tàng
Là thời gian từ lúc mắc ban đầu tới khi xuất hiện hoại thư sinh hơi, thời gian này khó xác định. Thời gian này càng ngắn, hoại thư cơ càng nặng, tiến triển càng nguy hiểm
2.            Dấu hiệu ban đầu
Ở ngay tại chỗ.
•              Đau: Dấu hiệu cơ sớm, do phù và hơi làm căng da, đau tự nhiên, ngay dưới da, bóp vào là đau. Có nước màu nâu chảy ra, mùi thối khẳm.
•              Chỉ sau vài giờ, hoại thư sinh hơi thấy rõ ràng hơn với:
-              Mùi chuột chết,
-              Phù to, lan lên phần lành,
-              Ấn vào có tiếng bép bép dưới da,
-              Da có tụ máu từng mảng, mầu đỏ - đen, nổi mọng nước, lan rất nhanh ra toàn chi.


Nếu có 4 triệu chứng này, cần phải mở rộng ngay ổ nhiễm trùng.

•              Cơ bắp: Màu tái như thịt cá, nhạt, máu không chảy, thối rữa ra.
3.            Sau đó là triệu chứng toàn thân
•              Tình trạng nhiễm độc - nhiễm trùng nặng: có thể vàng da, rối loạn ý thức, vô niệu.
•              Cận lâm sàng: Có toan máu, tan huyết, rối loạn cầm máu (đông máu tiêu thụ), suy gan và suy thận.
4.            Các chẩn đoán khác phải loại trừ
Một vài bệnh tuy có khí dưới da nhưng không có mùi thối, không nhiễm trùng nặng, không phải là hoại thư sinh hơi, như:
-              Có không khí trong bắp thịt (do một lý do nào đó),
-              Có mảnh kim loại giải phóng H2, nằm trong cơ,
-              Đặt xông Redon sai lệch,
-              Chấn thương phế quản – phổi (khi thông khí hỗ trợ)
Ngoài ra có hoại thư do nhiễm trùng nặng nhưng không sinh hơi, nếu không có lép bép dưới da, loại này Chỉ cần hồi sức, kháng sinh và rạch rộng là đủ.
c. Xử trí hoại thư sinh hơi
Phảị dựa trên 3 mệnh lệnh chính, kết hợp nhau càng sớm càng tốt:
-              Mổ sớm, rạch rộng.
-              Oxy cao áp.
-              Kháng sinh.
1.            Ngoại khoa
•              Mổ sớm:
-              Phải rạch rộng ngay các vùng hoại tử, rạch đến tận các vùng có máu nuôi.
-              Không khâu kín, mà để hở, để tưới nước oxy liên tục, làm trong môi trường vô khuẩn.
•              Rạch cho khí hơi ra:
-              Rạch rộng, phá hết ngõ ngách,
-              Cắt cụt nếu là khối lớn nhất là các chi, mỏm cụt để hở, tưới nước oxy liên tục cùng kháng sinh bằng xông Redon.
•              Điều trị tiếp các chỗ mất da, hồi phục chức năng Chỉ sau 2-3 tuần. Vấn đề khá lâu dài và khó khăn.
2.            Oxy cao áp
•              Cho phép:
-              Hạn chế sự phát triển vi khuẩn và tăng khả năng nuôi dưỡng tế bào.
-              ức chế sản xuất alphatoxine.
•              Làm ngừng và làm chậm nhiễm khuẩn hoặc giới hạn ổ hoại tử.
•              Cho 1 đợt với 3 ATA, 8 giờ 1 lần trong 4-5 ngày.


Điều này phải làm ngay trước mô, hoặc lập tức sau đó.

•              Làm như vậy 10-20 đợt, kết quả thường tốt từ sau đợt thứ 5.
3.            Nội khoa
Chỉ bổ trợ thêm cho ngoại khoa và oxy cao cấp
a.            Kháng sinh: Phải dùng sớm, liều cao và lâu.
•              Thoạt tiên là bêta lactamine: Pénicilline (30 triệu đơn vị/ngày hoặc 50 triệu/ngày)
•              Kết hợp Métronidazole hoặc Ornidazole (3g tiêm tĩnh mạch/24 giờ). Thuốc này có kết quả với Clostridium và cả trên Bacteroides (vốn kháng với Pénicilline G).
•              Kháng sinh phổ rộng: Aminoside, nhưng phải lưu ý đến chức năng thận và cần nhớ vi khuẩn yếm khí thường kháng với aminoside .
b.            Toàn thân:
-              Bù dịch đầy đủ: Plasma, dịch truyền.
-              Cho ăn ngoài đường tĩnh mạch.


D. Phòng bệnh hoại thư sinh hơi


Không-bao giờ quên phòng bệnh hoại thư sinh hơi trong ngoại khoa, là:
1.            Tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật:
-              Lấy dị vật
-              Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt
-              Xử lý đúng nguyên tắc về không khâu kín
-              Bó bột có rạch dọc
2.            Cho kháng sinh đề phòng trước (Pénicilline hoặc Imidazole) đối với mọi vết thương:
-              Vết thương ở sâu hoặc nhiều ngõ ngách
-              Gãy hở
-              Cắt cụt
-              Vết mổ trực tràng - hậu môn, tầng sinh môn hoặc tiêu hoá
Kháng sinh dự phòng tuy không đủ hiệu lực nhưng thường phải làm.

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com