Cấp cứu nhồi máu cơ tim


Với sự cộng tác của C.Breton.


Hàng năm tại Pháp có khoảng 40.000 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (NMCT), 40% chết trong những giờ đầu. Điều này nhấn mạnh đến tần số và nguy kịch của bệnh, đánh dấu bước ngoặt tiến triển trong lịch sử bệnh mạch vành.
Bất kỳ thương tổn giải phẫu như thế nào, NMCT đều có nguy cơ chết đột ngột. Đó là một cấp cứu, phải vào viện ngay càng sớm càng tốt với điều kiện tốt nhất của một đơn vị hồi sức tích cực.
Hiện nay người ta thừa nhận, 90% số bệnh nhân NMCT có mắc lấp nghẽn mạch vành (thrombose coronarienne). Điều này nói lên ích lợi của thuốc chống đông trong cấp cứu.


I.             NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM


•             Mọi bệnh nhân bị NMCT đều nặng, phải điều trị nhanh và đúng tại một đơn vị hồi sức tích cực.
•             Những giờ đầu và chăm sóc ban đầu quyết định phần lớn sự sống sót của bệnh nhân.
•             Mọi triệu chứng tiền đau tim dai dẳng và kháng trinitrin ở người trên 40 tuổi đều phải coi như có NMCT cho đến khi đủ bằng  chứng phản bác. Đối với người trẻ có triệu chứng tương tự, nhưng thường xuyên tuy sơ sài hơn, nhưng cũng phải được chú ý chẩn đoán.
•             Nguy cơ chính xảy ra trong những giờ đầu là:
-              Loạn nhịp, chiếm 80% số trường hợp.
-              Suy tâm thất trái (phù phổi cấp)
-              Chết đột ngột


II.            HÌNH ẢNH LÂM SÀNG NHỒI MÁU CƠ TIM


A.            Hoàn cảnh xuất hiện
I.  Đau thắt ngực là triệu chứng chính (85% số ca). Đau tự phát, kéo dài, không giảm với trinitrin. Đau có thể ngắn, đau khi nghi hoặc gắng sức, hoặc dưới dạng đau ngực liên tiếp.
Có thể có hội chứng tiêu hóa (buồn nôn, chướng bụng, nôn, nấc)
2.            Những thể dễ nhầm (nghĩa là không có đau ngực), chỉ có những triệu chứng khác:
a.            Triệu chứng thần kinh Nghi có rối loạn nhịp tim và dẫn truyền, càng dễ nhầm nếu có thêm suy tuần hoàn não trước.
b.            Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, đau bụng không rõ nguyên nhân hoặc giả loét, mật, tuỵ.
c.             Không có Triệu chứng (muet): Những thể này tiềm tàng hay gặp ở người bị bệnh đái đường, tâm thần hoặc đã mổ.
d.            Các biến chứng (của NMCT) bộc lộ sớm:
-              Loạn nhịp
-              Suy thất trái và phù phổi cấp
-              Choáng tim, choáng giảm thể tích, choáng phó giao cảm.
B.            Khám thấy 2 triệu chứng chính
•             Huyết áp tụt, nhất là huyết áp tối đa.
•             Nhịp nhanh đều hoặc có ngoại tâm thu. Nghe tim thấy:
-              Tiếng tim mờ.
-              Tiếng ngựa phi tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương.
-              Tiếng cọ màng tim
-              Và sốt thứ phát sau cơn đau.
C.              Điện tâm đồ
Là yếu tố quý để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi. Điện tâm đồ có thể cho biết được tiến triển cổ điển của NMCT: Hoại tử, thiếu máu và tổn thương:
•             Sóng T biên độ lớn thiếu máu dưới nội tâm mạc trong giờ đầu, có hoặc không có ST chênh lên.
•             Sóng một pha hình vòm (sóng Pardee)
•             Sóng có biểu hiện hoại tử, dưới dạng QS hoặc QR, xuất hiện từ giờ thứ 12 trở đi.
•             Điện tâm đồ còn cho phép chẩn đoán vị trí NMCT:
NMCT trước vách, V1 V2 V3 V4.
NMCT "cao": V4 V5 .
NMCT bên: V5 V6 D1 VL.
NMCT sau (cơ hoành): D2 D3 VF
NMCT sau (thực sự): V7 V8 V9
NMCT rộng:

  1. trước rộng: V1 tới V6
  2. sau bên: D2 D3 VF và D1 VL V5 V6
  3. vách sâu: D2 D3 VF và V1 V2 V3

Mọi bệnh nhân khi có NMCT (nhồi máu cơ tim) đều phải được theo dõi điện tim ngay lập tức và liên tục.

D.            Xét nghiệm sinh học
1.            Các xét nghiệm cổ điển: hội chứng viêm và phản ứng
-              Tăng bạch cầu
-              Tăng máu lắng (huyết trầm)
-              Tăng sợi huyết
-              Tăng đường huyết
-              Tăng axit béo không ester
2.            Định lượng enzym: Không thể thiếu được trong chẩn đoán NMCT mới (transaminaza).
3.            Tăng CPK (créatin - photphokinaza): Tối đa vào giờ thứ 3, trở về bình thường trước ngày thứ 5 nhất là CK-MB.
4.            Enzymdehydrogenaza (LDH - Lactic dehydrogenaza và HBDH - Dehydrogenaza hydroxybutyric): Tăng chậm và trở về bình thường sau 7-10 ngày, dùng chẩn đoán hồi cứu.
E.  Tổng hợp Triệu chứng và chẩn đoán
NMCT chi khẳng định khi có phù hợp của nhiều triệu chứng lâm sàng, điện cơ và sinh học, đặc biệt những giờ đầu. Bệnh có nhiều biến chứng sớm nên đôi khi thấy khác phải nghi ngờ, đặc biệt cần thảo luận trong 2 trường hợp dưới đây:
1.            Khi triệu chứng cận lâm sàng khác nhau;
a.            Điện tim:
•             NMCT điển hình là xuyên thành (transmural)
•             Các thể dễ nhầm là khi không có sóng Q hoại tử, chẩn đoán khó, lúc này cần phân tích kỹ các thể:
-              NMCT dưới nội tâm mạc.
-              NMCT thô
-              NMCT trên người có blốc nhánh trái (BBG) hoặc đặt máy tạo nhịp.
-              NMCT trên người có hoại tử cũ, có các rối loạn khử cục do chuyển hóa hay do thuốc làm biến đổi ECG.
-              Suy vành cấp, không có dấu hiệu hoại tử nhưng có hội chứng đe doạ, thể Prinzmetal, có thể chết đột ngột, phải cho vào viện sớm như NMCT.
b.            Vận động của enzym
•             Mọi enzym đều thiếu trong những giờ đầu
•             Chỉ có enzym CPK MB là đặc hiệu cho cơ tim, nhưng phải làm chính xác, tính ti số MB với CPK toàn phần.
2.            Khi triệu chứng đau không điển hình:
a.            Thể đau bụng, phải phân biệt với:
-              Các cấp cứu ngoại khoa: Viêm ruột thừa, thủng dạ dày, viêm tuỵ cấp, tắc ruột, vỡ phồng động mạch.
-              Nội khoa: Cơn đau gan, thận, suy thượng thận cấp.
b.            Thể đau ngực, phải phân biệt với:

-              Đau thành ngực.
-              Đau phổi - màng phổi: Khí phế, nước màng phổi, bệnh phổi nhiễm khuẩn, nghẽn mạch phổi có khi giống NMCT có hoại tử sau cơ hoành, hoặc trước vách.
-              Có 2 chẩn đoán nghi ngờ khi thấy bệnh nhân có đau ngực nhiều, phải luôn ghi nhớ:

 

Lâm sàng

Điện quang

ECG

Tách thành động mạch chủ

- Tiếng thổi tâm trương -Tụt huyết áp tâm trương
- Tiếng mạch đập mờ

-Phì đại thất
-Tăng đường kính trái động mạch chủ
-Có 2 cung động mạch chủ

- Bình thường
-Phì đại thất trái
-Không có sóng Pardee, không hoại tử

Viêm màng ngoài tim cấp

-Đau tăng lên khi thở
-Sốt trên 39°
-Tiếng cọ màng tim

- Nói chung bóng tim to toàn bộ               

-QRS điện thế thấp
-ST chênh xuống Tâm trong tất cả chuyển đạo
-Không có hình ảnh soi gương

•             Vậy trước triệu chứng đau ngực cấp, không bao giờ quên loại trừ:
-              Tách thành động mạch chủ
-              Viêm màng ngoài tim cấp
-              Phồng động mạch chủ
-              Nghẽn mạch phổi.


III. BIẾN CHỨNG SỚM NHỒI MÁU CƠ TIM


A.            Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền
Đây là biến chứng hàng đầu gây ra cái chết trong rung thất mà ta gọi là “tim quá lành để chết”. Việc điều trị chứng này đã có nhiều tiến bộ.
1.            Nhịp chậm:
a.            Nhịp chậm trên thất :
Là nhịp chậm xoang và blốc xoang nhĩ, ở thời kỳ đầu của NMCT, tạm thời là lành tính. Thường ở NMCT sau (cơ hoành), đi kèm các biểu hiện phó giao cảm : Hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, thỉu đi.
b.            Blốc nhĩ thất : Tiên lượng và lâm sàng ngược nhau giữa blốc của NMCT cơ hoành và NMCT phía trước.
•             NMCT cơ hoành (phía sau) : Blốc nhĩ thất ở đây thường do viêm hoặc thiếu máu ở nút Aschoff - Tavvara hoặc thân bó His, khởi phát bằng khoảng PR kéo dài ra, rồi khoảng Luciani Wenckebach. Nhịp ở đây nhanh, QRS nhỏ và ổn định. Blốc ở đây không nặng, ít ngất và mất đi trong vài ngày.
•             NMCT phía trước : Blốc ở đây thấp do hoại tử nhánh của bó His. Nhịp chậm, không ổn định, QRS giãn rộng. Có nhiều cơn ngất do vô tâm thu hoặc xoắn đỉnh, vì hoại tử rộng, tiên lượng nặng.
2.            Nhịp tim nhanh và ngoại tâm thu :
a.            Trên thất:
•             Ngoại tâm thu nhĩ thường xảy ra, không nặng lắm, nhưng thường dẫn tới rung nhĩ.
•             Nhịp nhanh xoang, là NMCT có biến chứng :
•             - Suy thất trái
- Viêm màng tim
- Tai biến lấp
- nghẽn mạch hoặc nhiễm khuẩn
•             Nhịp nhanh trên thất lạc chỗ, rung nhĩ cuồng động nhĩ, nhịp nhanh, bộ nối có thể xảy ra khi tim đập quá nhanh.
b.            Ở thất:
•             Ngoại tâm thu thất luôn nguy hiểm khi thấy có :
-              Nhiều, nhịp đôi
-              Đa dạng
-              Rất rộng
-              Nguồn gốc tâm thất trái
-              Sớm với hiện tượng R/T
Chúng nói lên sự di chuyển tới loạn nhịp nặng.
•             Loạn nhịp nhanh thất (tachycardie)
•             Rung thất.
•             Nhịp nhanh tự động thất (Rythme idio ventriculaire accéléré), thường gặp trong NMCT sau, với hội chứng cường phế vị, tiên lượng tốt.
B.            Suy thất trái
Tuỳ thuộc vào sự lan rộng của ổ nhồi máu và sự tồn tại của các biến chứng cơ học (vỡ cột, thủng vách) nhưng cũng tuỳ thuộc vào địa tạng; NMCT tái phát, tăng huyết áp cũ. Suy tâm thất trái có thể tiềm tàng, đôi khi cấp tính có phù phổi cấp hoặc có thể thầm lặng chỉ xác định được khi nghiên cứu về huyết động:
-              Áp lực tâm trương mạch phổi trên 18 mmHg
-              Áp lực cuối tâm trương tâm thất trái trên 12 mmHg
C. Choáng tim
Tiên lượng xấu, thường gặp khi cơ của tâm thất trái bị phá hủy nhiều. Chẩn đoán dựa trên:
-              Huyết áp tâm thu dưới 85 mm Hg
-              Truyền tĩnh mạch ngoại vi không đủ: gây rối loạn tri thức, đái ít dưới 20 ml, đầu chi lạnh…
-              Nhịp nhanh, thở nhanh.
Triệu chứng trên phải kết hợp với:
-              Toan máu chuyển hoá
-              Chỉ số tim dưới 2 lít
-              Áp lực cuối tâm trương thất trái trên 15 mm Hg.
D.            Vỡ tim
Thường gặp ở NMCT mới, rộng, chẩn đoán muộn
-              Vỡ thành tâm thất, ngừng tuần hoàn kèm theo phân ly điện cơ, thường ngoài khả năng cứu chữa.
-              Vỡ vách liên thất và hở van hai lá do vỡ cột, đôi khi phải can thiệp bằng một số biện pháp phẫu thuật.
E.            Biến chứng lấp - nghẽn mạch
Từ khi có chống đông biến chứng này đã bớt đi. Có hai loại:
-              Đông máu trong tim và nghẽn mạch hệ thống
-              Lấp tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi.
F.            Ngừng tuần hoàn
Phát hiện nhanh bằng hiện tượng mất mạch đùi, mất tri giác, phải hồi sức tim - tuần hoàn và chống lại toan chuyển hoá. Cần phân tích ECG để biết là do:
-              Vô tâm thu do thiếu oxy hoặc blốc nhĩ thất hoàn toàn
-              Rung nhĩ
-              Nhịp tim cực nhanh cuồng động thất hay cuồng động nhĩ 1/1
-              Xoắn đinh
-              Phân ly điện-cơ


IV.          ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM


A.            Ngay từ đầu (tại chỗ)
-              Phòng đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân
-              Phòng biến chứng tiếp theo
-              Chuyển nhanh bệnh nhân tới Khoa tim mạch gần nhất
1.            Thử nghiệm thuốc trinitrin:
-              Thực hiện trong khi khám và làm điện tâm đồ (ECG)
-              Cho 1 viên natirose đặt dưới lưỡi.
-              Hoặc 1-2 nhát bóp phun họng Natispray.
2.            Oxy liệu pháp: Với Entonox (trộn 50/50 oxy, protoxyd d’azote. hoặc dùng riêng oxy 8 l/phút.
3.            Đặt dây truyền tĩnh mạch, để:
-              Chống đau (Avaíortan, 1 ống tiêm tĩnh mạch)
-              Chống lo âu (Tranxène 20 mg).
-              Phòng ngoại tâm thu thất: Xylocain 2%, 400mg trong 250 phân khối huyết thanh ngọt đẳng trương (XV - XX giọt/phút); nếu có ngoại tâm thu thất từng chùm: dùng một ống Xylocain 2% (20 ml), tiêm vào tĩnh mạch từng 2 ml một.
-              Điều trị nhịp chậm phó giao cảm: Atropin, 1/2 mg, dưới da hoặc 1 ống pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.
4.            Chống ngay các biến chứng:
a.            Nhịp nhanh thất: Làm ngay từ đầu, tiêm Xylocain từng 2 ml một. Nếu không kết quả có thể chia ra như sau:
-              Nếu nhịp nhanh thất mà bệnh nhân còn chịu được: Cordaron (ống 3 ml = 150 mg) truyền tĩnh mạch: 2 ống = 300 mg pha trong 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương, XV - XX giọt/phút.
-              Nếu người bệnh không chịu nổi: sốc điện ngoài.
b.            Phối hợp suy thất trái: 2 ống Lasilix X 20 mg.
c.             Choáng tim: 1 ống Dobutamin (Dobutrex)250 mg trong 250 ml ngọt đẳng trương XX giọt/phút (10 gama/kg/phút) theo dõi bằng mạch (dưới 100 lần/phút) và huyết áp (lớn hơn hoặc bằng 10-12); nhớ không cho chảy nhanh quá.
d.            Ngừng tuần hoàn:


Không bao giờ dùng isoprotérénol

B.            Chuyển vận
-              Chuyển bệnh nhân ở tư thế nằm (không bao giờ để đi)
-              Theo dõi hệ thống và liên tục (dưới màn hình) trên đường đi
-              Luôn luôn truyền Xylocain.
C.             Ở bệnh viện
Điều trị ở đây nhằm 2 mục đích :
-              Làm thông suốt động mạch vành (Reperméabiliser)
-              Hạn chế độ lớn ổ nhồi máu.
1.            Làm thông động mạch vành bằng thuốc:
•             Phải làm tan ngay cục máu đông trong động mạch vành, (thrombose coronaire). Muốn hiệu quả, cần dùng thuốc chống đông trong 4 giờ đầu.
•             Chi định:
-              Người bệnh dưới 65 tuổi
-              Không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông
-              Không có tiền sử nhồi máu cơ tim
-              Là nhồi máu phía trước
•             3 điểm đặc biệt phải chú ý:
-              Kết quả tốt nếu dùng sớm
-              Giảm tử vong khoảng 4 năm sau NMCT
-              Tăng lượng phóng máu của tâm thất trái.
•             3 vấn đề còn tồn tại:
-              Một số thuốc chống đông được dùng còn đang nghiên  cứu về tính độc của nó, đó là: t-PA hiệu lực kém Streptokinase, pro-UK, hoặc kết hợp cả 2: t-PA pro-UK
-              Có hiện tượng tắc lại các mạch đã thông suốt bằng chống đông, như vậy rất có thể có hiện tượng tắc nghẽn (sténose) phía dưới chỗ tắc cũ và hình thành sớm cục huyết khối ở đó, gặp trong 20% số ca.
-              Tạo hình mạch vành hoặc tạo hình phối hợp với phá tắc bằng chống đông.
Trên thực tế, việc phẫu thuật tạo hình và lấy huyết khối tuy làm ngay trong bệnh viện cũng không đơn giản do không phải khi nào cũng đủ mọi điều kiện cần có (thầy thuốc và y tá chuyên khoa, có mặt 24/24 giờ, phương tiện chuyên môn...)
2.            Hạn chế độ lớn ổ nhồi máu bằng dùng thuốc:
Hiện có một số thuốc đang được đề nghị dùng để hạn chế độ lớn của NMCT, nhưng cần có 2 điều kiện:
-              Không có tác dụng thứ phát
-              Có đủ bằng chứng về công hiệu
Đó là 3 thứ thuốc sau đây cần phân biệt:
-              Dẫn xuất nitré: cải thiện sức phóng máu của tim.
-              Thuốc ức chế canxi: diltiazem (Tildiem)
-              Thuốc chẹn bêta: dùng được nhưng phải dùng sớm, trước giờ thứ 12 từ khi có NMCT và phải loại trừ được các chống chỉ định của thuốc chẹn bêta.


Một vài thử nghiệm gần đây cho thấy nếu dùng thuốc thì tỉ lệ tử vong giảm.

Cần lưu ý các thuốc mới trong nhồi máu cơ tim với mục tiêu dược lý là bảo vệ tốt hơn cơ tim đã bị thương tổn để tiến tới có cách phòng bệnh hiệu quả hơn.


TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM


1.            Phòng có hệ thống các rối loạn nhịp tim bằng Xylocain 2%
2.            Cần xem mọi ngoại tâm thu thất như điều xuất, hiện trước của nhịp nhanh thất.
3.            Đưa bệnh nhân vào viện chuyên khoa càng sớm càng tốt.

 

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com