Cấp cứu nôn ra máu


Tất cả xuất huyết tiêu hóa đặt ra 4 loại vấn đề:
•             Phải biết mức độ đổ xử trí ngay: Vì máu ra nhiều đe dọa ngay tính mạng. Phải truyền máu khẩn cấp, khối lượng lớn, ngay những giờ đầu, hoặc bắt buộc vào viện gấp.
•             Tìm nguyên nhân: Cũng cấp cứu và khó như xử lý.
•             Tiên lượng: Phải đoán trước được diễn biến, đối phó với nguy cơ.
•             Xử lý: Điều trị nội khoa hoặc mổ
Vấn đề quan trọng là tìm được nguyên nhân và cơ chế chảy máu để điều trị hiệu quả.


I.             CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG NÔN RA MÁU


Có nhiều động tác sau:
A.            Nhận biết ra máu thuờng dễ
Đó là máu ộc ra từ đường tiêu hóa cao, đỏ tươi hoặc hơi đen không có oxy, lẫn máu cục và thức ăn. Trước khi nôn, có thể bệnh nhân bị thiu đi, buồn nôn, cảm giác đầy bụng, tim nhanh, da xanh, vã mồ hôi, có khi nôn xong đi ngoài phân đen luôn.
Đôi khi quá nặng: truỵ mạch, da xanh ngắt, vã mồ hôi, chóng mặt, tai ù, ngất xỉu, mạch nhanh nhỏ, huyết áp không lấy được.
Đừng nhầm với:
-              Trường hợp chảy máu cam xong nuốt, sau nôn ra (Khám hố mũi)
-              Chảy máu miệng - hầu (khám miệng hầu)
-              Khái huyết (máu có oxy)
B.            Đánh giá mức độ chảy máu
Bằng các dấu hiệu sau đây:
1.            Ước lượng bằng nhìn lượng máu nôn ra, tuy bên trong có thể còn chảy, thường bao giờ dạ dày cũng còn đọng một ít.


Gọi là chẩy máu nặng khi nôn ra ngoài từ 1.500 - 2000 ml máu

2.            Mạch nhanh
3.            Huyết áp tụt (tối đa tụt trước)
4.            Hématocrit và huyết sắc tố giảm: Chú ý trong 4 giờ đầu chi giảm ít. Phải làm nhiều lần xét nghiệm liên tiếp và so sánh.
5.            Sự ổn định của huyết áp trong khi truyền máu nhanh: Đó là tiêu chuẩn trung thực nhất:
-              Nếu huyết áp ổn định và bình thường: máu ngừng chảy
-              Nếu huyết áp tụt, ngay cả khi đang truyền tức là máu vẫn chảy hoặc đã cầm sau đó chảy lại.
C. Tìm hiểu nguyên nhân
Bằng cách:
1. Hỏi bệnh:
a.            Tiền sử: - Viêm dạ dày (có hồ sơ, film)
-              Nghiện rượu
-              Các rối loạn tiêu hoá
-              Có tiền sử chảy máu (nổi ban, đái ra máu)
-              Các đả kích tâm thần
b.            Hoàn cảnh xảy ra:
-              Đau thượng vị, cố gắng để nôn cho được (hội chứng Mallory-Weiss)
-              Dùng thuốc: Aspirin, thuốc chống viêm, Corticoide, thuốc chống đông, kháng sinh.
2. Khám lâm sàng
-              Khám toàn thân, tim mạch - hô hấp
-              Khám bụng
-              Vị trí có hạch
-              Cổ trướng (cộng bán vàng da, bàn tay sao)
3.            Sinh học
-              Hội chứng thiếu máu: Xét nghiệm công thức hồng cầu, bạch cầu, hématocrit
-              Tình trạng đông máu: Thời gian Quik, tiểu cẩu, fibrinogen, các yếu tố đông máu.
-              Chức năng gan: Photphataza, bilirubin, transaminaza, protit.
-              Bệnh não - gan sau chảy máu
-              Các hội chứng viêm.
4.            Soi dạ dày - thực quản:
Rất cơ bản trong chẩn đoán chảy máu cao.
-              Phải soi trong 12 giờ đầu.
-              Dùng ống mềm cho đỡ nguy hiểm.
Trong cấp cứu, cần chú ý 3 điều kiện bắt buộc:
-              Bệnh nhân phải hết sốc sau hồi sức mới được soi.
-              Rửa dạ dày bằrrg nước đá cho biết đã ngừng chảy. Tuy nhiên phải tránh do soi mà tạo thêm tổn thương.
-              Cho tê tối thiểu trong điều kiện đặc biệt: Dùng thuốc an thần kinh - chống đau (valium + Fortal) khi bệnh nhân đã hết sốc.
•             Khi soi cần dùng 2 máy:
-              1 máy soi thực quản nhìn thẳng,
-              1 máy soi dạ dày nhìn ngang được 2 bên.
Phải xem kỹ từ thực quản xuống tâm vị, dạ dày.


Chú ý: Rất có thể bệnh nhân hít phải dịch dạ dày khi soi, nếu vậy phải đặt nội khí quản ngay.

Soi thực quản dạ dày giúp ta:
-              Khẳng định máu chảy từ dạ dày hoặc từ tá tràng qua môn vị phụt ngược lên.
-              Xác định tổn thương, vị trí chảy (kể cả xem bản chất tổn thương bằng sinh thiết).
Soi dạ dày có nhiều điểm lợi:
•             Kỹ thuật áp dụng, kể cả khi bệnh nhân không di chuyển được như đang chạy máy thở, đang hồi sức, quá già hoặc choáng chấn thương.
•             Khẳng định ngay tại chỗ được tổn thương như:
-              Loét cấp do thuốc hoặc do bị đánh.
-              Giãn tĩnh mạch thụt qụản - phình vị.
-              Họặc loét ăn sâu vào thành cơ.
•             Nếu có cả xơ gan và loét, soi sẽ xác định được cái gì là nguyên nhân.
•             Qua đó cầm máu bằng laser vết chảy máu.
Chỉ có một khó khăn:
-              Nếu máu đang chảy: Kính sẽ bị mờ không nhìn được. Phải cho rửa dạ dày ngay, khi nước trong mới nhìn thấy.
-              Bệnh nhân mới soi dạ dày thực quản (TOGD): Không soi ngay được mà phải đợi ít nhất 24 giờ sau:
5. Điện quang
Ngày nay sau khi có soi dạ dày, chụp điện quang ít dần đi. Đôi khi chụp động mạch chọn lọc ở những bệnh nhân chảy máu nhiều, kéo dài, mà ở đó soi không làm được.
Thủ thuật làm tắc nghẽn nơi chảy bằng nút cũng ít được thực hiện.
D. Xác định chính xác nguyên nhân
Các phương pháp trên giúp ta chẩn đoán chính xác nguyên nhân chảy máu. Có hai nguyên nhân lớn là:
1. Ổ thực quản - dạ dày - tá tràng:
a.            Thực quản:
•             Thoát vị cơ hoành (loét vòng thắt: collet)
•             Viêm thực quản peptic
•             Hội chứng Mallory - Weiss
b.            Loét dại dày: Thường loét dạ dày nhiều hơn tá tràng, sau hành tá tràng, dưới tâm vị, tuy nhiên cần lưu ý có thể:
•             Loét kết hợp với thủng
•             Loét ở người mới mổ, do:
-              Tuột đường Chỉ khâu nối
-              Viêm miệng nối
-              Loét peptic.
c.             u dạ dày tá tràng:
ác:
-              u cơ dạ dày, ít chảy hơn loét
-              u bóng Water
-              Bệnh máu, bệnh hệ thống, thể hiện ở dạ dày  lành: U tế bào "Schwan"
d.            Viêm dạ dày tá tràng chảy máu tràn lan: Có thể kèm loét hoặc không  Có:
•             Viêm nguyên phát
•             Viêm do thuốc (aspirin, thuốc chống viêm, corticoid, thuốc chống đông, rượu)
•             Sang chấn tinh thần.
Viêm loét do sang chấn tinh thần thường phải mổ, thường xảy ra trên bệnh nhân nằm ở khoa Hồi sức cấp cứu (choáng nhiễm độc - nhiễm trùng, suy hô hấp, suy thận, phẫu thuật thần kinh...)
2.            Do tăng áp tĩnh mạch cửa:
Do vỡ nơi giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày:
a.            Blốc trong gan:
-              Xơ gan rượu hoặc xơ sau gan
-              Xơ gan mật
-              Xơ do lắng đọng huyết sắc tố
-              Sán máng.
b.            Blốc trên gan: Lấp tĩnh mạch trên gan
c.             Blốc dưới gan:
-              Lấp mạch và dị dạng tĩnh mạch cửa
-              Tắc tĩnh mạch lách do u, nang... chèn ép, tắc bẩm sinh.
3.            Nguyên nhân hiếm
-              Bệnh gan mật: (u, chấn thương, phồng động mạch)
-              Bệnh tụy (cấp hoặc mãn)
-              Bềnh mạch máụ toàn thân (Rendu - Osler)
-              Bệnh ruột (túi phình Meckel, u máu, viêm ruột)


II.            THÁI ĐỘ XỬ TRÍ NÔN RA MÁU


A.            Giai đoạn 1
Thầy thuốc được gọi đến.
1. Bước 1: Phải làm cho mọi người bình tĩnh:
•             Xác định bản chất của chảy máu
•             Cho vào viện ngay để truyền máu
•             Gọi phương tiện cấp cứu ngoại khoa đến ngay
•             Trong khi chờ đợi, thực hiện:
-              Đặt bệnh nhân nằm đầu dốc, bụng chườm đá, miệng ngậm đá.
-              Cho thuốc cầm máu tạm thời: Vitamin K 100 mg
•             Tìm hiểu lâm sàng: tiền sử tiêu hoá, nghiện rượu, xơ gan, các phim chụp nếu có, làm thành hồ sơ sẵn cho bệnh viện.


Rất vô ích hoặc nguy hiểm nếu cho bệnh nhân uống

2. Bước 2 : Đánh giá mức độ
•             Thông thường nôn máu là nặng
•             Đôi khi nôn ít và tự cầm ngay. Nhưng không ai dám chắc tiếp đó không nôn lại. Tốt nhất bệnh nhân phải vào viện.
B. Giại đoạn 2
Trong khi vận chuyển.
•             Trước khi chuyển phải: Đặt dây truyền tĩnh mạch, lấy 2ml máu chuẩn bị cho định nhóm, xong rồi truyền tĩnh mạch dùng dịch có phân tử to: Plasmagel, Haemaccel, Plasmion: Độ 2 lít. Khi xe đến bệnh viện, đưa ống nghiệm máu cho khoa Hồi sức cấp cứu để định nhóm máu, đồng thời yêu cầu truyền máu nhóm O ngay.
•             Cho thở oxy, nếu không gây phiền phức cho người bệnh đang nôn ra máu.
c. Giai đoạn 3
Tại bệnh viện:
1.            Bước 1: 3 động tác trước tiên phải làm là:
a. Xác định ngay nhóm máu, huyết bài, tỷ lệ Hb, bilan cầm máu (thời gian Quick, fibrinogen, tiểu cầu, TEG) và ammoniac máu.
b.            Đặt catheter tĩnh mạch lớn để đo áp lụt tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch ngay qua một tĩnh mạch khác như:
-              Tĩnh mạch dưới đòn
-              Tĩnh mạch đùi
-              Hoặc tĩnh mạch nền
Cho truyền nhanh (15 cm3/phút), có fin lọc chống vón, không quên thêm 1g Cl2Ca cho 4-5 lọ máu, và cứ 6 lọ máu cho 1 lọ Plasma tươi.
Tốt nhất là dây truyền máu không dùng truyền dịch khác để tránh kết tủa.


Dùng hai dây truyền tốt hơn một dây

c.             Đặt ống xông dạ dày qua mũi, dùng máy hút, hút nhẹ (-30cm) ra một dịch hơi đen hoặc hồng tươi, sau đó
cho rửa dạ dày lạnh (glacée) 2-4 lít đến khi thấy nước trong thì thôi.
2.            Bước 2: Soi dạ dày cấp cứu xác định nguyên nhân điều trị:
a.            Nếu là giãn tính mạch thực quản dạ dày:
•             Thấm ép cầm máu (tamponner) bằng ống xông Blakemore với hai bóng, qua đường mũi, bóng dưới bơm to khoảng 60 cm3 khí, rồi kéo nhẹ lên cho chèn vào ngay tâm vị. Bóng trên bơm to khoảng 40-60 cm3 cho đè vào thực quản.
•             Thấm ép bằng ống xông Linton - Warren nếu giãn tĩnh mạch nằm ở tâm vị, Chỉ cần 1 bóng ép vào góc tâm vị - phình to dạ dày.


Tất cả các ca, phải có 1 fìlm X quang, kiểm tra vị trí chính xác của xông dạ dày.

•             Dè chừng xơ gan mất bù, hôn mê gan, cho thêm:
-              Rửa ruột (Mannitol)
-              Lactulose
-              Néomycin hoặc Paromomycin (Humatin)
•             Chú ý dự phòng tái phát bằng cách:
-              Làm xơ nơi tĩnh mạch bị giãn
-              Hoặc dùng thuốc (avlocardy)
b.  Nếu do loét dạ dày cấp hoặc viêm dạ dày chảy máu ở một người bị viêm mãn, do thuốc hoặc sang chấn tinh thần, dùng:
•             Antithistamin kháng cảm thụ H2:
-              Cimétidin (Tagamet) hoặc tốt hơn là
-              Ranitidin (Raniplex)
theo đường tiêm tĩnh mạch (300 mg trong 6 giờ). Hết đợt cấp, chuyển sang uống.
•             Rửa dạ dày liên tục 24/24 giờ, bằng nước đá lạnh, bơm tay hoặc bơm máy, có thể cho thêm thuốc cầm máu (thrombin, vitamin k, Hémocaprol) hoặc thuốc băng dạ dày (Phosphalugel, Maalox).
•             Cho thuốc chống axit (Maalox, 20 ml trong 2-3 giờ) cho phép giữ pH dạ dày trên 7, có thể ngừng cầm máu nhanh hơn.
Nếu thấy không đỡ phải dùng phương pháp nội soi cầm máu, làm đông máu tại chỗ, phương pháp tốt nhất trong khi chờ phẫu thuật (cắt dây X, tạo hình môn vị)
c. Các nguyên nhân khác:
-              u ác hoặc u lành: Mở bụng thăm dò
-              Tăng áp tĩnh mạch cửa: nối cửa - chủ hoặc lách - thận.
Nhưng nếu can thiệp khi đang chảy máu cấp rất nguy hiểm vì đe dọa đến tính mạng.


Như vậy là cần chú ý:
-Đừng đánh giá thấp nguy cơ tử vong trong nôn ra máu nặng.
-Nên cho bệnh nhân vào viện gấp.
-Tìm nguyên nhân nhanh để điều trị thích hợp.

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NÔN RA MÁU:


1.             Hàng đầu là:
-               Làm yên lòng người thân và cho bệnh nhân vào bệnh viện
-               Đặt đầu thấp, dùng nước đá lạnh chườm bụng
-               Cho thuốc cầm máu (vitamin K tiêm bắp)
-               Đánh giá mức độ và truyền tĩnh mạch nếu huyết áp thấp.
2.             Làm càng nhanh càng tốt:
-               Xác định nhóm máu
-               Chất thay máu (Plasmagel, Haemaccel, Plasmion, v.v...)
3.             Tại bệnh viện, nên làm:
-               Nhóm máu (+ đếm hồng cẩu)
-               Truyền máu, chống choáng
-               Đặt xông dạ dày
-               Rửa dạ dày bằng nước đá lạnh
-               Soi dạ dày cấp cứu.
4.             Khi truyền máu nhiều:
-               Phải truyền thêm máu tươi hoặc cứ 1 lọ Plasma tươi cho 4 lọ máu
-               Sau 6 lọ trở đi, phải đề phòng bằng fin lọc chống vón

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com