HÔN MÊ DO TOAN MÁU - XETON MÁU - Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG


Toan - xeton máu ở người đái đường không nhất thiết đưa đến hôn mê. Nhưng cũng không nên nghĩ "hôn mê đái đường" mà lại không có rối loạn ý thức trầm trọng.
Toan - xeton máu không phải rối loạn duy nhất nhưng cũng không phải nguyên nhân duy nhất gây hôn mê ở người đái đường. Ta cần phân biệt:
•             3 rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp ở người đái đường là:
-              Giảm đường máu
-              Tăng thẩm thấu
-              Toan axit lactic.
•             Và thường, kết hợp với:
-              Suy gan nặng
-              Viêm tuỵ cấp
-              Suy thận
-              Giảm Kali máu
•             Vài trường hợp thêm rối loạn thần kinh:
-              Bất ngờ: hôn mê nhiễm độc, chấn thương.
-              Hoặc thoái hóa mạch: hôn mê mạch máu.
A.            Hoàn cảnh xuất hiện
Toan - xeton máu Chỉ thấy ở người đái đường. Đôi khi cũng gặp ở người nghiện rượu. Hay gặp ở bệnh nhân phụ thuộc Insulin (typ I) nhân một dịp cơ thể mất ổn định như: Sai lầm điều trị (tự ý hay cố ý quên, ngừng thuốc để thử phương pháp mới, ngừng đột ngột); điều trị nhưng không công hiệu (tiêu mỡ, kháng insulin, kết hợp thuốc), đặc biệt là khi mất thăng bằng giữa insulin bất hoạt với nội tiết tăng đường máu, TSH và glucagon, do các tác động như:
•             Nhiễm khuẩn:


Mọi nhiễm khuẩn ở người đái đường đều có thể gây ra toan -xeton máu.

•             Thiếu dinh dưỡng (đói, bệnh tiêu hoá)
•             Bệnh mạch máu (nhồi máu cơ tim, viêm tuỵ cấp)
•             Phẫu thuật (mổ, gây mê)
•             Thần kinh - nội tiết (cảm động), có thai vào quý 2
•             Nhiễm độc: Thuốc ngủ, lợi tiểu, Apurone, Lomidène. Cũng có khi toan - xeton máu là dấu hiệu đầu tiên của đái đường.


Bệnh càng nặng, thiếu đường càng rõ, thì biến chứng toan -xeton máu càng dễ xây ra

B. Sinh lý bệnh
Kết hợp các quá trình rối loạn sau:
•             Rối loạn chuyển hóa gluxit:
-              Đường không vào được tế bào -> tăng đường máu -> Đái đường.
-              Tiêu glycogen (gan và cơ)
-              Tạo glycogen mới: từ protite, và nhất là,
-              Rối loạn chuyển hóa trung gian.
•             Rối loạn chuyển hóa mỡ:
-              Tăng tiêu mỡ và giảm tổng hợp mỡ
-              Tăng mỡ máu
-              Tăng tạo xeton ở gan, do tăng sản xuất axit acetoacetic và axit bêta hydroxybutyric từ acetyl CoA.
•             Toan máu do tăng sản xuất ion H+ (chủ yếu từ xeton).
-              Tăng hoạt động hệ thống đệm (bicacbonat, protéin, photphat)
-              Kích thích: hô hấp tăng (mất nước); thận: giảm axit đo được, giảm photphat axit, ammoniac.
•             Rối loạn nước điện giải: do thiếu insulin, thừa phân tử đường
-              Mất nước ngoài tế bào
-              Mất muối
-              Giảm Kali, Mg, P
•             Các phản ứng khác:
-              Rối loạn công thức máu và cầm máu
-              Phản ứng thần kinh - nội tiết
-              Suy tim - tuần hoàn, thận, gan, phổi, v.v...
-              Nhiễm trùng (nấm).
c. Lâm sàng
•             Thở nhanh, biên độ lớn (thở Kussmaul), có mùi acéton.
•             Tiêu hoá: nôn và buồn nôn, đau thượng vị, đau bụng táo hoặc đi ngoài, chảy máu tiêu hoá.
•             Mất nước: ở tế bào (lưỡi khô, hố mắt trũng) và ngoài tế bào (da nhăn nheo).
•             Tâm thần kinh: từ rối loạn ý thức đến hôn mê, vật vã, có cơn co giật, rối loạn thần kinh ngoại biên và trung ương.
•             Cơ: mất trương lực cơ, đồng tử giãn, chuột rút.
•             Tim mạch: nhịp nhanh xoang, có thể trụy mạch do giảm thể tích máu.
•             ECG: Rối loạn nhịp do thiếu kali, bệnh thận của người đái đường, đái nhiều, Khi đái ít là trụy tim mạch sắp đến (dưới 50 ml/giờ).
•             Toàn thể: hạ thể nhiệt.
D.            Sinh học
Xét nghiệm:
1.            Nưóc tiểu:
-              Đường + + +
-              Thể xeton + + +
-              Protéin +
-              Trụ niệu
2.            Máu:
a.            Đường huyết tăng (được đo bằng phương pháp bán định lượng trên plasma tươi) nhưng xác định bằng axit bêta hydroxybutyrique (Acétest).
b.            Xeton máu tăng
c.             Toan máu chuyển hóa được bù bằng kiềm khí và hệ thống đệm: dự trữ kiềm hạ và PCO2 hạ hoặc mất bù hạ pH
d.            Máu cô đặc
e.            Máu tăng thẩm thấu
f.             Natri máu hạ
g.            Kali máu: lúc đầu tăng, sau giảm
h.            Các rối loạn khác: tăng mỡ máu, tăng cholestérol, Mg, Ca, Cl, P.
E.            Điều trị
1.            Trước tiên phải lưu ý
•             Chữa nguyên nhân trước: do thiếu insulin hoặc insulin không hoạt động.
•             Tránh làm tăng thêm toan - xeton máu, vì đôi khi do điều trị làm hạ đường và hạ kali máu gây ra.
•             Phải làm nhanh
•             Theo dõi lâm sàng: nhịp thở bớt nhanh, đái giảm, mất nước giảm, xét nghiệm xeton ít dần.
•             Phải có dây truyền tĩnh mạch và đặt xông đái.
2.            Điều trị
Phải thực hiện:
a.            Insulin: Dùng loại thông thường (Actrapid Novo), insulin lợn tốt hơn insulin bò. Dùng bơm tiêm điện, với liều 8 hoặc 10 đơn vị/giờ, tiêm tĩnh mạch.
b.            Nước và điện giải: Dùng nước muối nhược trương hoặc đẳng trương, dạng ClNa và CO3HNa (huyết thanh sinh lý 4,5 ), hoặc tốt hơn là ClNa (4g = 68 mEq Na); Kali dạng C1K (12 mEq/g), hoặc tốt hơn là PO4K2 (1g = 11,4 mEqK), hoặc propionat (25 mEq/g); Mg dạng sunfat Mg (3g). (Chú ý nếu trộn với photphat K sẽ vón lại).
c.             Gluxit: Giờ đầu cho dung dịch lơvuloza đẳng trương (1.000 ml), giờ thứ hai dùng ưu trương nhẹ (vì đã hình thành glycogen). Có thể dùng dung dịch glucoza được nhưng phải cho thêm insulin và không sử dụng trước giờ thứ ba.
d.            Chất đệm: Khi pH nhỏ hơn 7,20 thì insulin ít tác dụng và có suy tim mạch. Nên chọn bicacbonat 14 : 500 ml, (6ml=1 mEq, 1g CO3HNa=12 mEq Na) không dùng quá 1 lít, hoặc dùng THAM (trisaminol 250-500 ml)
e.            Các chất thay thế: plasma, nhất là có giảm thể tích máu và tụt huyết áp.
3.            Một phác đồ đề nghị
a.            Giờ đầu: Tiêm bắp 40 đơn vị Insulin, làm ngay không chờ xét nghiệm. Rồi sau đó:
-              Đặt dây truyền tĩnh mạch: Cho lơvuloza đẳng trương 1 lít (5%) + 4g ClNa + 3g SO4Mg và nếu toan máu nặng thì thêm 500 ml CO3HNa 14 hoặc 18 g THAM
Insulin bơm tiêm điện (10 đơn vị/giờ)
-              Đặt dây truyền tĩnh mạch thứ hai: Cho 1-2 đơn vị Plasma (Plasmagel) nếu huyết áp nhỏ hơn hoặc bằng 9, cứ truyền tiếp như vậy .
b.            Giờ thứ hai trở đi: Lơvuloza 10% 1 lít + 4g PO4K2 + 2-4g ClNa + Insulin bơm tiêm điện (8 đơn vị/giờ)
c.             Tổng cộng 24 giờ: Đạt từ 4-12 lít dịch (trung bình 6 lít) + 200 đơn vị Insulin (thường thấp hơn)
4.            Đánh giá kết quả ban đầu: Dựa vào kết quả lâm sàng, xét nghiệm để xử trí và theo dõi.
a.            Lâm sàng:
-              Ý thức
-              Thở: Nhịp, biên độ
-              Mạch, huyết áp
-              Độ mất nước
-              Tìm nguyên nhân khởi phát
-              Cân trọng lượng
b.            Xét nghiệm:
-              Nước tiểu: Định lượng đường, thể xeton
-              Máu: Đường, ion đồ, pH, xeton máu, khí máu, độ thẩm thấu
-              ECG (nhất là gradíent kali)
-              Chụp phổi
c.             Động tác cấp cứu
-              Định lượng amylaza máu
-              Đặt xông mũi dạ dầy
-              Đặt xông bàng quang
-              Theo dõi ECG dưới màn hình
-              Bảo đảm đường thở
-              Đặt 1 hoặc 2 đường tĩnh mạch để truyền dịch.
d.            Theo dõi:
•             Kiểm tra lâm sàng hàng giờ trong 12 giờ liền
•             Kiểm tra sinh học
-              Liên tục các giờ: Thử đường, axeton, nước tiểu
-              3 giờ 1 lần: Thử điện giải, huyết bài
F.            Tiến triển
Thông thường khoảng 24- 36 giờ bệnh nhân khỏi, tỉnh và tự ăn được (cho uống nước đường). Ngừng truyền tĩnh mạch nếu dịch đã cung cấp đủ và tiêm Insulin đường dưới da 3-4 lần/24 giờ. Tiếp tục làm như vậy cho các ngày sau, đôi khi tăng liều lên một ít.
Phải dè chừng biến chứng xảy ra do điều trị:
-              Tai biến hạ đường huyết
-              Quá nhiều dịch gây cơn cao huyết áp, phù phổi cấp.
-              Tăng thẩm thấu, xuất hiện các dấu hiệu tâm thần. Nếu có phải dùng huyết thanh nhược trương 2,5%.
-              Phù não
Chú ý: Chẩn đoán toan - xeton máu thường dễ, nhưng cũng cần xác định thêm bằng sinh học.
•             Khi mới gặp mà bệnh nhân thở nhanh là dấu hiệu sớm cho phép đoán mức độ toan huyết, cần ghi chép cẩn thận. Nếu pH nhỏ hơn 7, dấu hiệu này không còn giá trị.
•             Điều trị Insulin phải làm ngay, không chờ xét nghiệm.
•             Người đái đường khi nôn là đã có xeton máu rồi, không được hạ liều Insulin mà ở đây phải tăng liều.
•             Giáo dục bệnh nhân bị đái đường để giảm tỷ lệ hôn mê do toan máu, vì đây là một cấp cứu nội khoa.


TÓM TẮT
1.             Nghĩ tới hôn mê do dái đường, nếu thấy:
-               Mất nước và toan máu (thở nhanh nông), kèm theo rối loạn tiêu hoá.
-               Đường và xeton niệu nhiều
2.             Điều trị ngay, chưa cần chờ xét nghiệm:
-               40 đơn vị Insulin tiêm bắp một lần
-               Truyền tĩnh mạch nhanh 1 lít lơvuloza đẳng trương +   4g ClNa. Và 500 ml Bicacbonat 14 ngay từ giờ đầu
-               Nếu huyết áp dưới 10: thêm 1 lọ Plasma (Plasmagel)
-               Insulin bơm tiêm điện (10 đơn vị/giờ)
3.             Cho vào viện cấp cứu
Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com