Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp


Với sự cộng tác của J.Manel


Ngộ độc rất thường gặp ở người lớn và trẻ em.
•             Tiên lượng phụ thuộc vào khả năng loại trừ sớm và hoàn toàn chất độc.
•             Điều trị thực sự mang tính chất triệu chứng, còn dùng chống độc đặc hiệu (antidote) hiện nay Chỉ có tác dụng khiêm tốn và chỉ trung hoà một lượng nhỏ chất độc mà thôi.
•             Nên đưa bệnh nhân vào viện, nhất là trẻ em.
•             Nếu nghi ngờ (hoàn cảnh, liều lượng, kết hợp) nên nghĩ đến những nguy cơ tiềm tàng luôn luôn có thể xảy ra.
•             Các nguyên nhân phải lưu ý:
-              Có ý định tự tử ở người lớn và tuổi thiếu niên.
-              Do tai nạn ngộ độc không may: thường gặp ở trẻ em.
-              Sai lầm điều trị: Quá liều, không đúng thuốc...
-              Do gây tội ác (cá biệt).
Chú ý thể nặng, mà có thể không hôn mê.


Ví dụ: 4 loại sau:
- Ngộ độc colchicin
-Ngộ độc arsen (thạch tín)
- Ngộ độc digitalin
- Ngộ độc chất chảy bỏng

I.             CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP


3 tình huống xảy ra:


A.            Chất độc và liều độc đã biết


Thường dễ:

1. Dùng một bảng câu hỏi đã định sẵn, để hỏi người thân bệnh nhân:

a.            Giờ bị
b.            Bản chất chất độc: Uống loại gì. Nhãn, tên, biệt dược, nơi sản xuất.
c.             Liều uống: số viên, số chai, thìa, hộp (trong phòng, trên đất, thùng rác).
d.            Dấu hiệu lâm sàng: Hiện có và nghe kể lại:
-              Nôn
-              Co giật.
e.  Các động tác làm trước khi thầy thuốc đến: Phải hỏi xem có:
-              Uống (sữa, nước, nước cam) trước và sau ngộ độc
-              Bữa ăn cuối cùng (ngày, giờ) trước khi bị ngộ độc
-              Ngã và chấn thương kết hợp?
-              Ngộ độc nhiều chất cùng lúc. Ngoài thuốc uống có thêm khí gì không, chai thuốc độc, rượu ... còn hay hết.
Gia đình quen nghĩ đến ngộ độc thuốc, ít nghĩ đến các  chất thường dùng trong gia đình.
f.             Đặc biệt người có ý tự tử, có thể qua khai thác nguyên nhân:
-              Bất hoà gia đình
-              Bất bình trong nghề nghiệp, về tình cảm
-              Tang tóc
-              Tiền sử tâm thần.
Tất cả thông tin trên phải viết bằng giấy và kèm theo vào bệnh viện. Thầy thuốc cần điện ngay cho trung tâm chống độc để xin viện trợ về thuốc men, đánh giá nguy cơ và thái độ xử trí.
2.Các yếu tố làm thay đổi chất độc
a.            Tuổi: Trẻ con nhạy cảm với chất độc hơn người lớn, sơ sinh và trẻ bé có hệ thống chống độc chưa trưởng thành đặc biệt các enzym trong gan. Người già cũng thấm độc nhanh do chức năng gan, thận suy giảm vì chậm loại trừ. Ngoài ra một số chất độc có ái tính thần kinh, làm giảm oxy máu.
b.            Trọng lượng: Trọng lượng càng lớn, lượng chất độc càng phải nhiều.
c.             Độ nhạy cảm với chất độc cũng thay đổi theo từng người và phụ thuộc:
-              Tình trạng cảm ứng của các enzym chuyển hoá.
-              Phản ứng dị ứng của bệnh nhân.
-              Do thiếu một số enzym bẩm sinh: Ví dụ thiếu G6PD làm tan máu -nhân dịp ngộ độc sẽ phát ra.
d.            Các thuốc đã dùng: Ví dụ trước đây hoặc đang dùng thuốc mà thuốc đó làm tăng tác dụng của chất độc.
e.            Các bệnh đang mắc: Đái đường, hen, suy tim, thận, gan: Rất nhạy với một liều nhỏ chất độc.
Nếu không rõ thuốc, phải so sánh, giả định để tìm nguyên nhân và ước đoán liều mắc.
Phòng xét nghiệm sẽ giúp ta xác định chất độc, giúp cho lâm sàng.


B. Không biết vật phẩm có độc tính


Vấn đề đặt ra là xác định bản chất chất độc bằng cách đối chiếu với trung tâm chống độc, thông qua các vật phẩm hiện có trong nhà, về nông nghiệp, công nghệ để xác định chất độc đó. Tìm vật phẩm, và nơi bán mà bệnh nhân đã mua. Rất khó tìm đúng chất độc nhưng có thể qua vật phẩm đó mà biết thành phần, công dụng những thứ bệnh nhân dùng và từ đó suy đoán ra chất và liều gây độc.


C.  Không biết chất gây độc


Đây là vấn đề khó nhất, trước mặt bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc. Triệu chứng không đặc hiệu thì khó đoán chắc chắn, phải có sự giúp đỡ của xét nghiệm. Tuy nhiên, ta có thể sơ bộ định hướng nguyên nhân và xét nghiệm cần phải làm:
1.            Khi triệu chứng đơn độc:
•             Giãn đổng tử: Nghĩ đến Atropin, phenothiazin, butyrophenon, dẫn xuất tricyclic.
•             Co đồng tử: Nghĩ đến morphin và dẫn xuất, codéin, héroin, benzodiazepin, các chất photpho hữu cơ, thuốc an thần kinh.
•             Ảnh hưởng đến thận có:
-              Kháng sinh (colistin, néomycin, streptomycin, aminoside)
-              Kim loại (thạch tín, Bitmut, thuỷ ngân)
-              Glafenin
-              Cacbon tetraclorua
-              Ethylen - glycol
•             Ảnh hưởng đến nhân thể vân: Bromua méthyl, Mn
•             Co giật: Tricylique, INH,  chloralose, métaldéhyde, xanthin, an thần kinh, kháng sinh.
2.            Nếu triệu chứng kết hợp: Ví dụ:
•             Thuốc ngủ: Hôn mê ngay + cơn ngừng thở.
•             Colchicin: Đau bụng + tiêu chảy dầm dề + nôn nhiều.
•             Tricylic: Giãn đồng tử + co giật + biến đổi ECG.
•             Thuốc chống đông: Toan chuyển hoá + hạ Ca máu + đái ít và vô niệu.
•             Trichlorethylen: Hôn mê ngay và hơi thở có mùi thơm.
•             Digitan: ECG rối loạn (rối loạn dẫn truyền nặng) + nôn nhiều.
•             Atropin: Giãn đồng tử + khô da niêm mạc, nhịp tim nhanh.


Bất kể hoàn cảnh nào, điều quan trọng là phải đánh giá nhanh tình hình, mức độ, tiên lượng và điều trị triệu chứng ngay những rối loạn đã biểu hiện,

II. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP


A.            Những động tác đầu tiên:
1.            Cấp cứu: Thực chất là hồi sức thông thường.
•             Ngừng hô hấp hoặc thở không đều, có tím tái: Hô hấp hỗ trợ miệng - miệng, nội khí quản, và thông khí dụng cụ.
•             Ngừng tim: Hô hấp hỗ trợ + bóp tim ngoài lồng ngực.
•             Co giật kéo dài: Valium 10-20 mg người lớn, 1 mg/kg trẻ em.
2.            Khi người bị ngộ độc chưa nặng:
•             Tìm gói thuốc người bệnh đã dùng, xem hộp chai rỗng trong ngăn kéo tủ thuốc, thùng rác.
•             Dự đoán liều tối đa đã uống và thời gian mới trôi qua, xác định nguy cơ.
Nếu là các vật phẩm nên tìm rõ tên, địa chỉ sản xuất,
nguồn gốc, công dụng.


ĐỘNG TÁC KHÔNG NÊN LÀM:
•              Không cho uống sữa, nước vì tăng hoà tan hoặc hấp thu chất độc.
•              Không gây nôn khi biết:
-Người đang bất tỉnh
-Uống chất cháy bỏng, dẫn xuất dầu hoả
-Đang co giật.

B.            ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC:


Có 4 phương pháp: Loại trừ, thanh lọc, trung hoà chất độc và điều trị triệu chứng:
1.            Loại trừ chất độc
a.            Chất độc tiếp xúc với da và mắt: Rửa bằng nước lã đun sôi để nguội, rửa lâu (ít nhất 10 phút), mục đích làm loãng, loại trừ hoặc thuỷ phân chất độc (như Clorua AI chẳng hạn).
b.            Chất độc uống: Rửa dạ dày: Rất thường làm trong bệnh viện. Hoặc gây nôn thường làm ở ngoài bệnh,viện. Các trường hợp sau đây không được gây nôn: Bệnh nhân lơ mơ bất tỉnh, hôn mê, nguy cơ co giật (do strychnin, chloralose chẳng hạn), dẫn xuất dầu hỏa, xà phòng, chất tẩy uế, các chất cháy bỏng.
Hôn mê, lơ mơ, co giật là chống chỉ định tuyệt đối của rửa dạ dày và gây nôn.
Bệnh nhân hôn mê mà cần rửa dạ dày thì phải đặt nội khí quản bằng xông có bóng trước.
Có một số phương pháp gây nôn bằng thuốc, tuy chậm và không kiểm soát được nhưng vẫn được dùng, như: Tiêm dưới da apomorphin (5mg người lớn, 0,1 mg/kg trẻ em) hoặc uống sirop ipéca (1 thìa cafê cho mỗi tuổi - ở lứa 1-3 tuổi, 1 thìa xúp ở lứa trên 4 tuổi); ngoài ra còn dùng phương pháp cơ học: Đè vào nền lưỡi hoặc hầu sau khi cho phun vào đấy một cốc nước muối hoặc nước thường, nóng hoặc lạnh cũng được, bệnh nhân sẽ phải nôn ra hết.
2.            Thanh lọc chất độc
Là thuốc đã ngấm rồi, phải tìm cách tăng loại trừ nhiều và nhanh qua các đường tự nhiên,
a.            Ở bệnh viện:
Qua đường phổi: Làm tăng thông khí cơ học.
Qua đường thận: Dùng lợi tiểu mà không tăng áp lực thẩm thấu máu, hoặc đường ngoài thận: Thẩm phân phúc mạc, lọc máu, truyền máu.
b.  Các nơi khác:
•             Qua đường tĩnh mạch: Truyền dịch (huyết thanh)
•             Mannitol 15%, 250 ml truyền nhanh (20-30 phút) và 2 lít huyết thanh ngọt 10% với điện giải (4g ClNa, 4g KCl, 1g CaCl2 trong mỗi lít), truyền từng đợt cách nhau 6-8 giờ. Cần kiểm tra chặt chẽ.
3.            Trung hoà chất độc (antidote)
Thực chất không có nhiều chất trung hoà và sử dụng chúng cũng rất hạn chế và không đơn giản. Ví dụ:
•             Dùng Hyposunfit Na 2% (20-100 ml) (Hyposulfène) đối với các trường hợp uống phải các chất oxy hoá như nước Javel, thuốc tím.
•             Dùng Atropin: Khi uống phải anticholieterasic cacbonat hoặc photpho hữu cơ.
•             Dùng xanh metylen (3-4 mg/kg tiêm tĩnh mạch) và vitamin c (2-4g) khi bị methemoglobin máu.
•             Dùng Naloxon (0,4 mg) (.Narcan) khi ngộ độc thuốc phiện và ngộ độc rượu cấp tính.
•             Dùng Vitamin K: Nhiễm độc thuốc chống đông, thuốc diệt chuột, thuốc diệt vật gặm nhấm.
•             Dùng Cyanocobalamin (Kélocyaner): Khi bị ngộ độc chất có xianua.
•             Dùng Centrophénoxine (Lucidril): Ngộ độc chloralose (1g tiêm tĩnh mạch)
•             Dùng Ca: Ngộ độc chất chống gỉ sắt.
•             Các chất khác (như BAI, EDTA canxi và dicobalt, penicillamin, deferoxamin, chỉ dùng theo lệnh của các chuyên khoa.
A.            Điều trị triệu chứng
Không khác gì Hồi sức cấp cứu:
•             Chống co giật (benzodiazepin, phénobarbital, Hémineurin) khi co giật
•             Chống rung tim (Xylocain) khi cơ tim tăng kích thích
•             Thuốc chẹn bêta: Nhịp nhanh xoang.
•             Thuốc an thần tim mạch: Truỵ tim mạch mà áp lực mạch trung tâm cao (Isoprénalin, Dopamin).
•             Bù dịch (Plasma): truỵ tim mạch mà áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp.
•             Hô hấp hỗ trợ: Khi có giảm thông khí phế nang hoặc khi ngừng thở.
•             Nội khí quản: Khi có ứ đọng hoặc cần hô hấp hỗ trợ.
•             Đặt điện cực buồng tim: Trong rối loạn dẫn truyền.
•             Hỗ trợ tuần hoàn
•             Thăng bằng nước - điện giải
•             Lập lại khối hồng cầu: Thay máu, thay đổi huyết tương, kiềm hoá khi có tan máu.
C. Chống chỉ định
Có một số thuốc hoặc một số động tác chống chỉ định:
1. Không nên làm:
•             Trung hoà hoặc pha loãng chất cháy bỏng.
•             Trung hoà chất cháy bỏng ngoài da hoặc ra sức lau chùi.
•             Cho uống sữa (vô ích, đôi khi có hại, vì tăng hấp thu đối với chất độc có tính hoà tan trong sữa).
•             Cho Ca khi nhiễm độc digitalin (dễ ngừng tim).
•             Cho cathécholamin, xanthin, trong nhiễm độc các dung môi Clo (dễ bị loạn nhịp tim, rung thất).
•             Cho chất kích thích thần kinh trung ương (co giật).
2.            Phải dè chừng: Thuốc chống độc đối với mục đích điều trị lại làm tăng mức độ hoặc kết hợp với chất độc.
D. Cho vào viện:
•             Phải đưa bệnh nhân vào viện để được chăm sóc, theo dõi và chống tái phát.
•             Trường hợp sau đây phải đưa vào viện ngay dù chưa có biến chứng: hôn mê, suy hô hấp, methemoglobin, tan máu, loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, co giật.


Nếu có ý định tự tử phải cho vào viện vì có thể bị lặp lại hành động ấy.

Động tác ban đầu rất quan trọng vì loại trừ chất độc trước khi chúng bị hấp thu, rồi đưa vào viện gần nhất để rửa dạ dày và nhanh chóng hồi sức. Sau đó nếu không được phải chuyển bệnh nhân vào viện.
Vai trò thầy thuốc rất quan trọng trong những ca đặc biệt. Nhanh chóng chẩn đoán, điều trị, tập hợp các thông tin, giúp các viện chuyên khoa có điều kiện làm tốt hơn công tác chống độc.
Bảng các chất trung hoà (antidote) cổ điển thườngcó:


Chất

Chỉ định khi ngộ độc

Hyposulfene (2%) (50-100ml)

Chất Oxy hoá: Nước Javen,  thuốc tím, axit xianhydric

Xanh methylen + Vitamin C  Vitamin K

Methemoglobin máu
Chất chống đông
Thuốc bả chuột

Atropin
Ca 2-4g tiêm tĩnh mạch chậm
Centrophenoxin (Lucidril tĩnh mạch chậm).

P hữu cơ, thuốc trừ sâu
Chất chống gỉ sắt
Chloralose

TÓM TẮT:           


1. Loại trừ:
- Gây nôn                              
- Rửa dạ dày         
- Rửa nhiều nước

• Apomorpbin tiêm dưới da 5 mg người lớn; 0-1 mg trẻ em hoặc
• ipéca 1 thìa café cho 1 tuổi 1 thìa xúp cho trên 4 tuổi hoặc
• Đè móc họng hoặc

2. Thanh lọc:

• Mannitol 250 ml 10-15%
2 lít ngọt 10% cho 1 lít hoặc
4g ClNa   cho 1 lít hoặc
4g ClK     cho 1 lít hoặc
1g Cl2Ca cho 1 lít hoặc

3. Trung hoà: Xem bảng sau              

 

 

 

               

4. Trị triệu chứng:                            
- Chống co giật nếu bệnh nhân co giật    • Valium 10mg, Rovotril 1mg tiêm bắp   
- Chống rung nếu có loạn nhịp    • Xylocain (300mg bắp)
- Bù dịch nếu thấy hạ áp (không dùng catecholamin)       • Plasmagel, Plasmion, Haemaccel          
5. Vào viện: Mọi ngộ độc có nghi ngờ hoặc đã rõ ý định tự tử
6. Chú ý:                              
- Không uống sữa, không pha loãng dịch                Nếu là chất cháy bỏng                   
- Không dùng Ca Nếu là digitalin               
- Không dùng catecholamin, không dùng Xanthin Nếu là dung môi Clo    
- Không dùng thuốc kích thích thần kinh trung ương.      

Cấp cứu chẩn đoán tình trạng hôn mê
Cấp cứu cơn co giật
Cấp cứu do suy tế bào gan
Cấp cứu hen ác tính
Cấp cứu hoại thư sinh hơi
Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
cấp cứu hôn mê do tăng axit lactic ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường
Cấp cứu khái huyết
Cấp cứu loạn nhịp chậm
Cấp cứu loạn nhịp nhanh
Cấp cứu nghẽn mạch phổi
Cấp cứu nhồi máu cơ tim
Cấp cứu nôn ra máu
Cấp cứu phù não
Cấp cứu do phù phổi cấp
Cấp cứu rối loạn kali máu
Cấp cứu suy hô hấp cấp
Cấp cứu suy thượng thận cấp
Cấp cứu tai biến mạch máu não
Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu thiếu máu các chi
Cấp cứu thoáng nhận biết hoặc ngất
Cấp cứu tiêu chảy cấp
Cấp cứu trạng thái vật vã
Cấp cứu trụy tim mạch và choáng
Cấp cứu bệnh nhân uốn ván
Cấp cứu hôn mê do toan máu ở người đái tháo đường
Cấp cứu người nghiện ma tuý
Chó cắn
Choáng phản vệ
Xử trí côn trùng đốt
Xử trí, điều trị bệnh nhân bị cóng lạnh
Cấp cứu xử trí bệnh nhân bị điện giật
Hạ thể nhiệt
Xử trí - Điều trị - Ngộ độc cấp
Ngộ độc rượu cấp
Nhiễm độc oxit cacbon (CO)
Rắn cắn
Say nóng
Thắt cổ
Xử trí trước một ban xuất huyết bột phát do não mô cầu

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com