Các phương pháp gây mê

I. Đại cương Ngôn ngữ triết học Hy lạp dùng chữ gây mê (Anesthesia) để mô tả tác dụng gây ngủ của cây thực vật có tên Mandragora (cây khoai ma thuộc họ cà). Trong cuốn từ điển "Bailey's An Universal Etymological English Dictionary" (1721) định nghĩa chữ Anesthesia là giảm cảm giác. Trong cuốn "Encyclopedia Britannica" (1771) của Anh lại định nghĩa là "mất tri giác" (privation of the senses). Hiện nay chữ gây mê (Anesthesia) dùng để biểu thị một tình trạng gây ngủ mà nó có thể làm mất cảm giác đau do phẫu thuật được Oliver Wendell Homlmes đưa ra từ năm 1946. Ở Mỹ chữ "Anesthesiology" là biểu thị sự thực hành gây mê, được đề nghị sử dụng đầu tiên vào thập niên thứ hai của thế kỷ XX để nhấn mạnh sự phát triển và tính khoa học cơ bản của một chuyên khoa. Mặc dù hiện nay chuyên ngành gây mê hồi sức mang tính khoa học căn bản, nhưng gây mê vẫn còn mang tính chất pha trộn giữa "khoa học và nghệ thuật". Hoạt động và thực hành của chuyên ngành gây mê-hồi sức phát triển sâu hơn, đặc biệt nó là một chuyên khoa đòi hỏi sự làm việc "có tính chất tập thể", gắn kết với nhiều chuyên khoa khác như: Ngoại khoa, Nội khoa, Nhi khoa, Sản khoa cũng như các chuyên khoa y học cơ sơ như: Sinh lý học, Dược lý lâm sàng và Kỹ thuật y sinh học. Ứng dụng những tiến bộ của chuyên ngành Kỹ thuật y sinh học đã mang lại và thúc đẩy chuyên ngành gây mê-hồi sức phát triển nhanh chóng.

Trong bài này chỉ giới thiệu những nét khái quát về các phương tiện gây mê (hệ thống gây mê), một số kỹ thuật gây mê cơ bản trong đó có một số kỹ thuật mang tính lịch sử (vì hiện nay ít áp dụng), nhưng đó là các kỹ thuật căn bản là cơ sở cho sự phát triển các kỹ thuật hiện đại sau này.

II. Hệ thống gây mê

1. Hệ thống không thở lại (hệ thống hở hoàn toàn)
Hệ thống không thở lại là hệ thống mê có lưu lượng khí thở vào cao, khi bệnh nhân thở ra, khí thở ra đều bị đưa hoàn toàn ra ngoài hệ thống và khi bệnh nhân thở vào lại chu kỳ sau khí thở vào là hoàn toàn mới. Điển hình của hệ thống này là ống thở hay mặt nạ hở ”Mask bà hoàng”. Hệ thống này hiện nay ít sử dụng, nó còn giữ lại có tính chất lịch sử về sự phát triển của ngành gây mê.

Hình 1.1. Kiểu thở theo kỹ thuật hở hoàn toàn bằng ống thở

2. Hệ thống thở lại một phần (hệ thống nửa hở, nửa kín)
Về lý thuyết hệ thống thở lại một phần là hệ thống có lưu lượng khí mới đi vào trong hệ thống thở để cung cấp cho bệnh nhân ít hơn thông khí phút của bệnh nhân nhưng lớn hơn tỷ lệ các khí được hấp thu (oxy, khí mê) bởi bệnh nhân. Như vậy sự chênh lệch (hay khí thừa) giữa lưu lượng khí mới và tỷ lệ khí (oxy, khí mê) được hấp thu bởi bệnh nhân là tương đương với thể tích khí được đào thải ra ngoài hệ thống. Do đó khí bị mất đi có thể bằng một phần ba thể tích của quá trình thông khí, thể tích khí mất đi này có thể do: đào thải qua van giảm áp (hệ thống nửa hở), hấp thu CO2 qua bình vôi soda hoặc bệnh nhân tái hấp thu lại một phần (hệ thống nửa kín).

2.1. Hệ thống nửa hở

Mặc dù về lý thuyết hệ thống nửa hở được xem như hệ thống thở lại một phần, nhưng trong thực hành khi sử dụng hệ thống nửa hở để tránh bệnh nhân thở lại khí CO2 nên đòi hỏi lưu lượng khí mới thở vào cao (thường gấp 2,5-3lần thông khí phút của bệnh nhân (lưu lượng oxy cần 200-250ml/kg/phút), để khi bệnh nhân thở ra, một phần khí thở ra được đào thải ra ngoài hệ thống qua van giảm áp. Một số loại hệ thống có dùng các van không thở lại (non-rebreathing valve). Điển hình như Van Ruben, bóng Ambu, máy thở. Ngoài ra hệ thống Arye 's T-piece (chữ T), hệ thống Mapleson, Bain, mặt nạ (mask) thở, cũng được xem như hệ thống nửa hở. Đối với hệ thống Mapleson, hệ thống Mapleson A (còn gọi là hệ thống Magill) được sử dụng cho thông khí tự nhiên (bệnh nhân tự thở). Hệ thống Mapleson D được sử dụng cho thông khí có kiểm soát.

Ưu điểm của hệ thống nửa hở:
+ Ít cản trở sự thông khí.
+ Khoảng chết của hệ thống thấp hơn hệ thống thở lại (hệ thống kín)
+ Hệ thống đơn giản, dễ chế tạo và rẻ tiền.
+ Làm sạch khí mê nhanh hơn sau gây mê.
+ Không gây tăng CO2 cho bệnh nhân.

Hình 1.2. Bóng Ambu - Hình 1.3. Mặt nạ thở

Nhược điểm:
+ Mất năng lượng do mang theo hơi nước và nhiệt độ nên dễ gây hạ thân nhiệt. + Thải thuốc mê nhiều trong phòng mổ gây ô nhiễm môi trường.
+ Bệnh nhân lâu ngủ hơn so với gây mê kín và thuốc mê sử dụng nhiều hơn.
+ Có thể gây nhược thán cho bệnh nhân.

2.2. Hệ thống nửa kín
Là hệ thống có lưu lượng khí mới cung cấp cho hệ thống thấp hơn thông khí phút của bệnh nhân nhưng cần có khí mới thở vào có nồng độ oxy, khí mê vượt quá nồng độ tiêu thụ của bệnh nhân. Một phần khí thừa (oxy, khí mê) được thoát ra ngoài hệ thống mê thông qua một van giảm áp phần còn lại vẫn ở trong hệ thống và được tái hấp thu bởi bệnh nhân hoặc được hấp thu qua bầu vôi sô đa (hấp thu CO2), vì thế khi gây mê với hệ thống mê, máy mê theo kiểu này nên có bình vôi sô đa để hấp thu khí CO2. Hệ thống nửa kín có thể áp dụng lưu lượng khí thở như sau: - Lưu lượng thấp: 10-20ml/kg/phút (oxy hoặc oxy + khí nén).
- Lưu lượng trung bình: 20-40ml/kg/phút (oxy hoặc oxy + khí nén).
- Lưu lượng cao: > 60ml/kg/phút (oxy hoặc oxy + khí nén).
Ưu điểm: An toàn hơn hệ thống kín (tránh ngộ độc CO2). Có thể điều chỉnh nhanh nồng độ các thuốc mê.
Nhược điểm: Ít tiết kiệm được khí mê so với hệ thống kín. Vẫn có thể gây ô nhiễm môi trường vì thuốc mê có thể thải ra ngoài.

3. Hệ thống thở lại hoàn toàn (hệ thống kín, vòng)

Khi gây mê với hệ thống thở lại hoàn toàn (vòng kín) toàn bộ lưu lượng khí mới đưa vào hệ thống tương đương lưu lượng (oxy, khí mê) mà bệnh nhân đã hấp thu. Hay nói cách khác lưu lượng khí mới đưa vào hệ thống đủ để duy trì áp lực riêng phần của các khí mê và oxy trong phế nang. Lưu lượng khí mới này tuỳ thuộc vào tỷ lệ các khí được hấp thu và tiêu thụ oxy của bệnh nhân. Thông khí với hệ thống thở lại hoàn toàn thì không có bất kỳ khí thở ra nào được đào thải qua van giảm áp. Với hệ thống này khi bệnh nhân thở ra tất cả khí thở ra đều nằm trong hệ thống mê. Hệ thống này có các van định hướng (van thở ra và van thở vào). Trên đường thở ra có gắn một bình vôi sô đa để hấp thu khí CO2, còn khí mê được giữ lại trong hệ thống và bệnh nhân sẽ thở lại chu kỳ sau.
- Ưu điểm của hệ thống kín: Không làm ô nhiễm môi trường. Tiết kiệm được khí mê. Ít gây nhược thán. Ổn định huyết động trong quá trình gây mê nếu áp dụng mê dòng thấp. Không gây mất thân nhiệt. Không gây cháy nỗ do hỗn hợp khí mê và oxy.
- Nhược điểm: Có thể gây ưu thán nếu bình vôi sô đa hoạt động kém. Tăng thân nhiệt nếu gây mê ở nhiệt độ phòng cao

Hình 1.10. Hệ thống vòng kín

4. Chỉ định sử dụng các hệ thống
- Mặt nạ (mask) hở: Dùng cho trẻ em, phẫu thuật nhỏ thời gian ngắn (ngày nay ít dùng).
- Hệ thống nửa hở: Khi muốn bảo đảm không có ứ đọng CO2,
- Hệ thống nửa kín: Dùng về mùa đông và khi sử dụng thuốc mê quý hiếm.
- Hệ thống kín: Dùng cho thuốc mê dễ cháy nổ và thuốc mê quý hiếm.

III. Các phương pháp gây mê
1. Định nghĩa gây mê
Gây mê toàn thân là phương pháp làm cho bệnh mất tri giác và mất cảm giác đau tạm thời có hồi phục bằng dược chất.

Trong gây mê có nhiều hình thái vô cảm khác nhau tùy thuộc vào từng loại thuốc sử dụng.
Ví dụ: Mất tri giác rồi dẫn đến mất cảm giác đau như khí nitric oxide (N2O). Mất cảm giác đau sau đó mới mê như ether. Ngược lại mê sâu mới mất cảm giác đau như thiopental (vì thiopental không có tác dụng giảm đau).

2. Gây mê nội khí quản
Gây mê nội khí quản (NKQ) là phương pháp được thực hiện bằng cách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẽo đi từ miệng hoặc mũi vào tới trong khí quản của bệnh nhân. Qua đó đưa hỗn hợp khí mê, khí nén và oxy từ hệ thống mê hoặc máy mê đến phổi bệnh nhân rồi trao đổi qua màng phế nang-mao mạch phổi để vào máu. Kỹ thuật này ngày nay được thực hiện không chỉ sử dụng thuốc mê hô hấp mà ngay cả sử dụng thuốc mê tĩnh mạch, đặc biệt có dùng thuốc giãn cơ trong các trường hợp phẫu thuật lớn và thời gian dài.
2.1. Dụng cụ để gây mê nội khí quản
- Ống nội khí quản: Có hai loại ống nội khí quản loại có bóng chèn (cuff) và loại không có bóng chèn (Hình 1.11). Về nguyên liệu làm bằng cao su hoặc chất dẽo. Mỗi loại có cỡ số khác nhau thích hợp cho từng bệnh nhân về đường kính cũng như chiều dài của ống.
- Đèn soi thanh quản: Có hai phần: Phần cán: Tròn, rộng dài từ 15-16cm. Phần lưỡi đèn: Có nhiều loại khác nhau (tham khảo thêm ở chương kỹ thuật đặt nội khí quản)
- Một số dụng cụ khác:
+ Một que kim loại làm nòng (mandrin): Một sợi dây kim loại đường kính 1-1,5mm, khi cần luồn trong ống nội khí quản để hướng chiều cong hay thẳng theo ý muốn của người gây mê.
+ Ống nối (nối giữa hệ thống mê và ống NKQ).
+ Ambu hoặc bóng mềm.
+ Kềm Magill để đặt nội khí quản qua mũi.
- Máy hút: Chuẩn bị để phòng khi có trào ngược và hút đàm dãi.
+ Ống hút các cỡ để hút dịch trong ống nội khí quản và dịch ở họng, miệng. Ống thông dạ dày.
+ Bơm tiêm để bơm bóng chèn hoặc mèche để chèn khi dùng ống nội khí quản không có cuff.
+ Hệ thống cung cấp oxy.
+ Máy theo dõi (monitoring): Điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 ...
+ Dụng cụ đè lưỡi (airway).
+ Ống nghe tim phổi. 2.2. Chỉ định mê nội khí quản Trong các trường hợp phẫu thuật kéo dài có dùng thuốc giãn cơ, phẫu thuật ở vùng bụng, ngực, sọ não và các tư thế cản trở hô hấp.

2.4. Điều kiện để rút ống nội khí quản
+ Bệnh nhân phải hoàn toàn tự thở tốt, thở êm sâu đều và tần số bình thường. Da và niêm mạc hồng hào. Mạch, huyết áp ổn định .
+ Bệnh nhân phải thoát mê, thoát hết tác dụng của thuốc giãn cơ. Có nghĩa là gọi bệnh nhân biết, bảo bệnh nhân mở mắt, lè lưỡi, há mồm và ho được.

2.5. Tai biến do gây mê nội khí quản
Gãy răng. Đặt vào thực quản gây hội chứng trào ngược có thể đưa đến ngừng tim. Vỡ phế nang do thở vào áp lực cao. Co thắt thanh quản do mê nông. Đặt nội khí quản chọn lọc.

3. Gây mê tĩnh mạch
3.1. Định nghĩa

Gây mê tĩnh mạch là một kỹ thuật gây mê toàn thân bằng cách dùng thuốc mê (thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc giảm đau) tiêm qua đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp và để bệnh nhân tự thở với khí trời hoặc với oxy nhưng không pha trộn với khí mê hô hấp.
3.2. Chỉ định
- Phẫu thuật nông, thời gian ngắn trung bình khoảng 1giờ. Khởi mê ở trẻ em khi dùng với ketamine.
3.3. Chống chỉ định
Phẫu thuật lớn, thời gian dài. Bệnh nhân có dạ dày đầy. Không có phương tiện hô hấp nhân tạo. Bệnh nhân ở trong tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn
3.4. Ứng dụng trong lâm sàng
Trong lâm sàng thường ứng dụng gây mê tĩnh mạch cho các trường hợp phẫu thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn (trung bình khoảng 1 giờ). Kỹ thuật này trước đây được thực hiện rộng rãi ngay cả trong các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên do có nhiều biến chứng về tuần hoàn và hô hấp nên ngày nay hạn chế sử dụng và chống chỉ định ở các trường hợp bệnh nhân có dạ dày đầy. Tuỳ theo mức độ và thời gian phẫu thuật và thuốc mê sử dụng, kỹ thuật mê tĩnh mạch được giới thiệu tóm tắt như sau:
- Gây mê tĩnh mạch với thiopental
+ Chuẩn bị phương tiện: Gồm các phương tiện gây mê giống như gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.
+ Tiền mê: Thường tiền mê với thuốc giảm đau trung ương và atropine.
+ Khởi mê: Liều dùng từ 3-5mg/kg tiêm chậm vào tĩnh mạch (chú ý không tiêm vào động mạch vì sẽ gây co mạch làm thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử vùng chi dưới chỗ tiêm), sau 30-60 giây bệnh nhân sẽ hôn mê và kéo dài trung bình khoảng 10 phút. Nếu muốn duy trì mê thì phải tiêm nhắc lại 20-25% so với liều đầu khi bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh (theo dõi mạch, huyết áp động mạch, tần số hô hấp), bằng cách tiêm ngắt quảng hoặc nhỏ giọt liên tục. Tuy nhiên thiopental không phải là thuốc để chọn lựa duy trì mê vì nó không có tác dụng giảm đau và có thời gian đào thải chậm sẽ có nguy cơ tích luỹ thuốc. Tổng liều sử dụng không quá 1g cho một cuộc gây mê. Trong quá trình gây mê phải theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp động mạch, nhịp tim và tần số hô hấp, đánh giá tri giác bằng cách xem đồng tử và tình trạng kích thích do đau để duy trì mê thích hợp. Nếu phẫu thuật chỉ trong một thời gian ngắn (15phút) có thể để bệnh nhân tự thở khí trời, tuy nhiên tốt nhất là cho thở với oxy.

Ngày nay mê tĩnh mạch đơn thuần với thiopental không còn áp dụng do thiopental không có tác dụng giảm đau nên người gây mê thường kết hợp cho thêm thuốc giảm đau họ morphine, vì thế phải theo dõi hô hấp thật chặt chẽ, cũng chính vì thế mà kỹ thuật này ngày càng ít áp dụng do tính chất an toàn trong gây mê.

Gây mê tĩnh mạch còn áp dụng được cho tất cả các thuốc mê tĩnh mạch mới có khác như ketamine, propofol, midazolam, kỹ thuật ứng dụng cũng tương tự như trên, chỉ khác nhau về liều lượng sử dụng và chống chỉ định đặc thù của mỗi loại thuốc sử dụng. 3.5. Tai biến và biến chứng do gây mê tĩnh mạch
- Tai biến: Tiêm thuốc ra ngoài mạch máu gây hoại tử da khi dùng với thiopental. Tiêm thuốc vào động mạch gây co mạch, thiếu máu nuôi dưỡng vùng chi dưới chỗ tiêm, nguy cơ cắt cụt chi trong gây mê với thiopental. Gây hội chứng trào ngược.
- Biến chứng: Suy hô hấp cấp do ức chế hô hấp và truỵ tim mạch do ức chế cơ tim (thiopental). Tăng huyết áp, tăng áp lực nội sọ (ketamine). Dị ứng thuốc, sốc dạng phản vệ (thiopental).

Tóm lại kỹ thuật gây mê ngày càng phát triển, vì thế trong gây mê hiện đại có khuynh hướng phối hợp các loại thuốc mê tĩnh mạch. Người ta thường phối hợp các loại thuốc mê như: Thiopental, propofol, etomidate, ketamine hoặc thuốc an thần như midazolam (Hypnovel) với nhóm morphine như fentanyl, alfentanil, sufentanil... để gây mê tĩnh mạch.

4. Gây mê nhỏ giọt

Còn được gọi là mê mặt nạ hở (mask), kỹ thuật này ngày nay chỉ còn mang tính chất lịch sử vì ít được sử dụng. Đặc điểm của kỹ thuật này là phải dùng với các thuốc mê hơi có độ bốc hơi cao (ether, halothan) và chỉ ứng dụng mê trong một thời gian ngắn. Kỹ thuật được thực hiện như sau:
- Mặt nạ mê được làm bằng khung kim loại, qua đó lót chừng 8 lớp gạc. Trước khi khởi mê cần nhỏ giọt thuốc mê cho ướt gạc, đưa mặt nạ (mask) sát mũi bệnh nhân, cho ngửi 3-4 nhịp thở để cho bệnh nhân làm quen và khỏi sợ, sau đó úp mặt nạ che kín mồm, mũi bệnh nhân và tiếp tục nhỏ giọt thuốc mê lên trên các lớp gạc. Sự bốc hơi của thuốc mê sẽ làm giảm nhiệt độ của mặt nạ tạo nên ngưng tụ hơi nước làm tăng áp lực bốc hơi của thuốc mê.

- Độ sâu của gây mê phụ thuộc vào sự thông khí của bệnh nhân, khi thông khí phút giảm, áp lực bốc hơi tăng và nếu khí CO2 thoát ra hết, trong thì thở vào lần sau thuốc mê sẽ pha loãng khí trời tạo ra một hỗn hợp khí thở vào thiếu oxy, vì vậy để dự phòng thiếu oxy người ta thường cho thêm một vòi oxy xuống dưới mặt nạ khi gây mê. Trong quá trình gây mê cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân cũng như tình trạng tri giác để tăng thêm hay giảm số lần nhỏ giọt thuốc mê. Thuốc mê sử dụng thường dùng như ether, halothan, kélène.

5. Gây mê phối hợp
Ngày nay có khuynh hướng gây mê phối hợp nhiều hơn, kết hợp nhiều cách gây mê khác nhau. Có ưu điểm là mê ổn định, tránh được quá liều thuốc mê.
- Phối hợp khởi mê bằng thuốc mê đường tĩnh mạch, duy trì mê với thuốc mê hơi, khí mê qua đường nội khí quản cùng với thuốc giảm đau họ morphine và thuốc giãn cơ qua đường tĩnh mạch.
- Hoặc khởi mê bằng khí mê, thuốc mê hơi qua đường hô hấp, sau đó đặt nội khí quản rồi duy trì mê với thuốc mê hơi, khí mê qua đường nội khí quản cùng với thuốc giảm đau họ morphine và thuốc giãn cơ qua đường tĩnh mạch. Phương pháp này còn được phát triển cao hơn bằng kỹ thuật sử dụng các thuốc mê hơi, khí mê để gây mê với hệ thống mê kín qua đó người ta áp dụng kỹ thuật gây mê với lưu lượng cao, lưu lượng trung bình, lưu lượng thấp hoặc lưu lượng tối thiểu. Với phương pháp gây mê phối hợp ít làm biến loạn tuần hoàn, hô hấp, an toàn, giảm tai biến quá liều thuốc mê, ít biến chứng gây mê, tiết kiệm thuốc mê, tránh được ô nhiễm môi trường và tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật.

6. Gây mê bằng phương pháp an thần, giảm đau (neuroleptanalgesia: NLA)
Kỹ thuật gây mê này được phát triển vào thập niên 70-80 của thế kỷ XX. Bằng cách phối hợp một thuốc ức chế thần kinh nhóm butyrophenol (Droperidol) với một thuốc giảm đau trung ương mạnh là fentanyl (biệt dược Thalamonal gồm 0,5mg fentanyl và 10mg droperidol trong một lọ 10ml). Có nhiều kỹ thuật gây mê được áp dụng . Cách tiến hành như sau:

6.1. Khởi mê và duy trì mê bằng phương pháp NLA.
- Tiền mê: 2,5-5mg Droperidol + 0,1mg Fentanyl và 1/4-1/2mg Atropin. Tiêm bắp 1giờ trước khi gây mê.
- Khởi mê: Liều Droperidol tùy theo huyết áp động mạch: 10mg với huyết áp tâm thu 160-120mmHg, 5mg với huyết áp tâm thu 120-100mmHg và 2,5mg với huyết áp tâm thu 100-80mmHg, sau đó tiêm tiếp fentany với liều 10mcg/kg. Tiêm thuốc giãn cơ, đặt nội khí quản và hô hấp điều khiển.
- Duy trì mê: Fentanyl liều 0,1mg cách 30 phút tiêm tĩnh mạch một lầìn, 30 phút trước khi kết thúc cuộc mổ không tiêm fentanyl nữa. Trong quá trình mổ nếu huyết áp tăng mà không phải do thiếu oxy hay thừa CO2 thì có thể cho thêm droperidol mỗi lần cho 2,5 mg. Sau khi mổ xong cho hô hấïp điều khiển tiếp tục hoặc dùng Nalorphin 1,5-5 mcg/kg để trung hòa fentanyl. Một cách khác cũng áp dụng như kỹ thuật trên nhưng sau khi khởi mê (có thể không dùng giãn cơ hoặc chỉ dùng giãn cơ khử cực (có thời gian tác dụng ngắn và đào thải nhanh) để đặt nội khí quản, sau đó cho bệnh nhân tự thở và không dùng thuốc giãn cơ. Phương pháp này chỉ dùng cho bệnh nhân khỏe mạnh và mổ không cần giãn cơ. 6.2. Dùng fentanyl liều cao trong phương pháp NLA
- Sau khi tiền mê 0,5mg atropin dùng một liều cao fentanyl ngay từ đầu (25-50mcg/kg tiêm tĩnh mạch), sau đó tiêm thuốc giãn cơ đặt nội khí quản và hô hấp nhân tạo. Với phương pháp này cho phép đủ thời gian để phẫu thuật từ 3-4 giờ mà không cần tiêm thuốc lặp lại. Sau mổ tiếp tục thở máy hoặc trung hòa bằng nalorphine. Phương pháp này được gọi là kỹ thuật gây mê không gây kích ứng (Stress).

GIÁO TRÌNH GÂY MÊ - HỒI SỨC CƠ SỞ

1. Các phương pháp gây mê
2. Các phương pháp gây tê
3. Truyền máu
4. Các dung dịch thay thế huyết tương
5. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải
6. Rối loạn cân bằng toan kiềm
7. Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
8. Đại cương về sốc
9. Liệu pháp oxy
10. Vô khuẩn - khử khuẩn
11. Thăm khám bệnh nhân trước gây mê
12. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
13. Sốc phản vệ và dạng phản vệ
14. Biến chứng gây mê
15. Kỹ thuật đặt nội khí quản

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com