Đại cương về sốc

Định nghĩa

Các giai đoạn sốc

Giai đoạn I (Giai đoạn báo động thần kinh, nội tiết)

Giai đoạn II (Giai đoạn phản ứng bù trừ với các rối loạn về tuần hoàn)

Giai đoạn III (Giai đoạn rối loạn chuyển hóa)

Do thiếu oxy, chuyển hóa các chất bị rối loạn, chuyển hóa glucose theo đường kỵ khí gây tích tụ axít lactic tạo ra toan chuyển hóa. Do tác dụng của các catecholamine các chất mỡ của cơ thể chuyển thành axít béo tự do, chạy vào tuần hoàn đóng thành hòn gây tắc mạch.
Ở phổi không tập hợp được chất diện hoạt (sulfactant) do rối loạn chuyển hóa mỡ nên phổi dễ bị xẹp gây suy hô hấp. Do rối loạn vi tuần hoàn gây ứ đọng axít lactic tạo ra sự kết dính hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu (hiện tượng Sludge). Các tế bào nội mô mạch máu bị phá hủy, giải phóng yếu tố tiểu cầu hoạt hóa các yếu tố đông maúu tạo ra các hiện tượng đông máu rãi rác trong lòng mạch (CIVD) làm cho thiếu oxy trầm trọng hơn tạo nên một vòng luẩn quẩn của sốc rất khó điều trị.

Giai đoạn IV (Giai đoạn hoại tử tế bào)

Là giai đoạn sốc không hồi phục. Các tế bào không được nuôi dưỡng sẽ thiếu oxy. Nước và muối lọt vào tế bào làm phình ra. Các Lisosome cũng bị phá hủy giải phóng các men như hydrolyza, proteaza làm huyết áp tụt nhiều hơn, sốc nặng hơn và dẫn đến bệnh nhân tử vong.

Rối loạn chức năng trong sốc
Rối loạn chức năng tuần hoàn
Liên quan giữa giảm khối lượng tuần hoàn và sốc

Liên quan giữa hoạt động tim và sốc

Trong giai đoạn đầu của sốc mặc dù thể tích tống máu tâm thu giảm vì máu về tim giảm, nhưng nhịp tim nhanh nên vẫn giữ được lưu lượng tim/phút. Thời gian tâm thu ngắn so với tâm trương, hoạt động của tim chỉ giảm và suy sụp một cách đột ngột trong một thời gian rất ngắn trước khi súc vật thí nghiệm hoặc bệnh nhân chết.
Như vậy khi bị mất máu thì lượng máu về tim giảm, tim phản ứng bằng cách tăng nhịp để bảo đảm lưu lượng tim, ngoài ra còn tăng tuần hoàn vành, tim tăng khả năng rút oxy từ máu để có đủ oxy cung cấp cho nhu cầu của tim.
Khi sốc xảy ra thì lưu lượng tim giảm dần, lưu lượng tuần hoàn vành cũng giảm, cơ tim sẽ thiếu oxy. Thiếu oxy tăng dần, tim không còn khả năng hấp thu oxy cũng như các chất cơ bản, sự chuyển hóa bị ngăn chặn giữa chừng, tim bị nhiễm axít lactic và suy dần.

Thay đổi tuần hoàn các cơ quan trong sốc
Tuần hoàn não

Tuần hoàn vành trong sốc

Trong sốc các mạch máu vành giãn, lưu lượng vành bình thường là 210ml/phút sẽ tăng lên đến 1200ml/phút trong điều kiện đặc biệt như thiếu oxy hoặc gắng sức, do đó cơ tim vẫn được cung cấp đầy đủ oxy đến phút cuối cùng. Tuy nhiên trường hợp tim bệnh lý thì khả năng này giảm hoặc không có.

Tuần hoàn phổi trong sốc

Trong sốc do thiếu oxy nên các mạch máu phổi bị co thắt, máu qua phổi khó khăn, lưu lượng máu bị giảm. Ở giai đoạn cuối, các mạch máu phổi giãn rộng và trơ, máu bị ứ trệ và phổi chứa đầy máu.

Tuần hoàn qua hệ thống tạng

Trong sốc giai đoạn đầu, tuần hoàn qua các tạng giảm từ 20-40% so với mức cũ, sự giảm này song song với giảm lưu lượng tim, kể cả tuần hoàn qua động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Sang giai đoạn sốc không hồi phục, các tĩnh mạch, đặc biệt tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa sẽ giãn to và chứa đầy máu, tạo nên một khối lượng lớn máu bị giam giữ trong hệ thống tạng.

Thay đổi vi tuần hoàn trong sốc

Trong sốc có thể phân chia phản ứng của vi tuần hoàn thành 3 giai đoạn:

Giai đoạn thần kinh

Giai đoạn đầu của sốc các động mạch nhỏ và tĩnh mạch nhỏ co thắt, các cơ tròn trước và sau mao mạch, tĩnh mạch nhỏ khép lại. Trong khi đó các ống sau động mạch và các shunt động - tĩnh mạch mở rộng. Như vậy máu đi qua vi tuần hoàn rất khó nên tim phải làm việc nhiều, dễ suy. Tổ chức ngoại vi sẽ thiếu oxy vì máu qua mao mạch ít và đi qua đường tắt (qua shunt).

Giai đoạn thể dịch

Sự lưu thông qua các mao mạch bị giảm sút, cung cấp oxy cho tổ chức cũng như đào thải CO2 bị rối loạn, ứ đọng axít lactic và axít carbonic tại chỗ dẫn đến nhiễm toan tại chỗ. Vi tuần hoàn nhiễm toan mất tính đàn hồi và trơ ra làm cho tốc độ máu đi qua chậm hơn.

Giai đoạn huyết cầu

Rối loạn vi tuần hoàn giữ một vai trò quyết định trong cơ chế chuyển sốc sang giai đoạn không hồi phục. Vì co mạch và rối loạn vi tuần hoàn nên máu về tim giảm, lưu lượng tim giảm, gánh nặng sau tim tăng, thiếu oxy ở mô, toan chuyển hoá hình thành. Toan chuyển hoá và thiếu oxy ảnh hưởng ngược lại đến cơ tim và vi tuần hoàn, tạo ra một vòng luẩn quẩn của bệnh lý sốc mà hậu quả là rất khó điều trị .

Sơ đồ biểu diễn quá trình rối loạn vi tuần hoàn

Rối loạn chức năng hô hấp

Trong sốc hai hội chứng suy hô hấp hay xảy ra là:

  1. Tắc mạch máu phổi do mỡ.
  2. Phổi sốc.

Tắc mạch phổi do mỡ

Lúc đầu có nhiều tác giả cho rằng vì do chấn thương ở các xương dài nên mỡ từ tủy xương chảy về tuần hoàn và lên phổi (hay gặp trong sốc chấn thương, mất máu). Tuy nhiên qua thực nghiệm cho thấy ban đầu mỡ vào mạch máu cũng không tắc mạch phổi. Ngày nay các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng, nguyên nhân chính là do bị rối loạn chuyển hóa mỡ, nhiều axít béo tự do được giải phóng và chạy vào máu kết lại thành từng hạt mỡ gây tắc mạch.

Phổi sốc

Được mô tả lần đầu tiên ở chiến tranh Nam-Bắc Triều tiên. Ở Việt nam vào năm 1965 trên những thương binh Mỹ nằm ở Quân Y viện Đà Nẵng, nên có tên gọi là “Phổi Đà nẵng” sau này đổi thành “Phổi sốc”. Xét nghiệm vi thể của phổi sốc cho thấy: Phù phổi, tắc mạch phổi, viêm họai tử nhiều vùng, xẹp phế nang rãi rác.

Rối loạn chức năng gan

Rối loạn chức năng thận

Thận là một trong những cơ quan dễ bị tổn thương nhất trong sốc. Viêm thận cấp sau sốc đã được chú ý từ lâu. Rối loạn chức năng thận trong sốc thay đổi qua nhiều giai đoạn và các thương tổn được phân bố khác nhau trên các lớp của thận. Trong giai đoạn đầu của sốc huyết áp động mạch thấp nên lọc qua cầu thận giảm, nước tiểu ít hoặc không có. Một khi bị sốc thì tùy theo mức độ mà có hiện tượng giảm tuần hoàn ở thận, đến một giai đoạn nặng hơn, lúc đã xảy ra tụt huyết áp nặng thì vùng thiếu máu ở thận lan rộng.

Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn nước-điện giải

Tùy theo mức độ và thời gian sốc mà trong cơ thể xẩy ra một sự vận chuyển nước trong cơ thể. Giai đoạn đầu dưới tác dụng của ADH và Aldosteron gây tăng tái hấp thu nước và muối để khôi phục lại khối lượng hoàn toàn mất. Giai đoạn sau từ lòng mạch thoát ra ngoài gian bào do rối loạn vi tuần hoàn. Hậu quả gây phù kẻ, phù phổi. Ngoài ra nước còn ứ đọng ở khoang thứ ba như ở dạ dầy, ruột, màng bụng, phổi, tim.

Rối loạn kiềm toan

Sốc gây thiếu oxy tổ chức, các tế bào và các ty lạp thể (mitochondrie) bị thương tổn, chuyển hóa diễn ra trong điều kiện kỵ khí, ứ đọng axít lactic gây toan chuyển hóa nặng.

Chuyển hóa đạm

Trong sốc, prothrombin, fìbrinogène giảm, các chất nitơ như urê, créatinin, axít uric, phenylalanin, tyrosin, lysin tăng cao, trong khi đó isoleusin, prolin và glysin giảm. Vì vậy khi đang sốc cơ thể không hấp thu và sử dụng các axít amin từ bên ngoài đưa vào được.

Chuyển hóa đường

Do chuyển hóa theo đường kỵ khí nên chuyển hóa glucose bị rối loạn nặng.

Chuyển hóa mỡ

Mỡ dự trữ được huy động, các acide béo tự do tăng vì thiếu O2 không chuyển hóa đến cùng tạo nên các cetonic gây toan chuyển hóa và có thể gây tắc mạch do mỡ nhất là ở phổi.

Phân loại sốc

Hiện nay có hai cách phân loại: Dựa vào nguyên nhân gây sốc và dựa vào cung lượng tim.

Dựa vào nguyên nhân Gồm các loại sau:

  1. Sốc tim
  2. Sốc giảm khối lượng tuần hoàn (sốc mất máu, dịch, chấn thương)
  3. Sốc nhiễm trùng
  4. Sốc phản vệ ( xem thêm )

Dựa vào cung lượng tim Gồm các loại sau:

  1. Sốc có cung lượng tim thấp: như sốc mất máu, mất dịch.
  2. Sốc có cung lượng tim cao: sốc nhiễm trùng.

Lâm sàng của sốc

Sốc cương

Sốc nhược

Nguyên tắc chung điều trị sốc

Khi một bệnh nhân bị sốc đến người thầy thuốc cần làm những việc tuần tự như sau:

 

GIÁO TRÌNH GÂY MÊ - HỒI SỨC CƠ SỞ

1. Các phương pháp gây mê
2. Các phương pháp gây tê
3. Truyền máu
4. Các dung dịch thay thế huyết tương
5. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải
6. Rối loạn cân bằng toan kiềm
7. Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
8. Đại cương về sốc
9. Liệu pháp oxy
10. Vô khuẩn - khử khuẩn
11. Thăm khám bệnh nhân trước gây mê
12. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
13. Sốc phản vệ và dạng phản vệ
14. Biến chứng gây mê
15. Kỹ thuật đặt nội khí quản

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com