Các dung dịch thay thế huyết tương

  1. Đại cương

Chỉ định cơ bản các dung dịch truyền tĩnh mạch là nhằm mục đích hồi phục thể tích tuần hoàn để điều trị các trường hợp giảm thể tích máu hoặc do giảm tương đối tuần hoàn trở về tim. Có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc giải thích sự chọn lựa các loại dung dịch khác nhau để hồi phục thể tích tuần hoàn: Trước hết là sự hiểu biết rõ sinh lý và sinh lý bệnh về hệ tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn vùng của những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, thứ hai là ngưỡng chịu đựng được trong bối cảnh hoà loãng máu ở những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn có nguyên nhân khác nhau, thứ ba là nguy cơ liên quan tới các dung dịch có nguồn gốc từ sản phẩm của máu.
Hiện nay hai nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng phổ biến là: Dung dịch tinh thể và dung dịch keo. Chọn lựa để sử dụng các dung dịch này cần phải dựa vào tính chất sinh hoá, tính chất dược động học, dược lực học và những tác dụng phụ của dung dịch cũng như hoàn cảnh khi sử dụng.

II. Những nét chủ yếu về sinh lý chuyển hoá nước và điện giải của cơ thể
1.Các khu vực chứa nước trong cơ thể

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành, được phân bố ở ba khu vực: khu vực trong tế bào, khu vực ở khoang gian bào và khu vực trong khoang mạch máu.
Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể và chiếm 40% trọng lượng cơ thể. Nước ở khu vực ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là 7%.
Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hoá và dịch não tuỷ. Khu vực trong và ngoài tế bào được ngăn cách bởi một màng sinh học bán thấm, màng này chỉ thấm nước, còn các chất phân tử lớn và các ion không thấm qua được mà chỉ được đi qua bởi các kênh ion đặc thù của nó, chính vì thế tạo nên một sự khác nhau các thành phần ion của hai khu vực. Màng tế bào ngăn cách giữa khoang gian bào và khoang mạch máu cũng dễ thấm nước và các ion, nhưng các phân tử lớn (>35 A0) thì không thấm qua được.
Như vậy ở hai khoang này giống nhau về các thành phần ion, nhưng protein thì chỉ có ở khoang mạch máu và cũng chính là thành phần chủ yếu tạo nên áp lực keo để giữ và duy trì nước trong lòng mạch. Ở người bình thường áp lực keo được bảo đảm bằng 70% bởi các albumin của huyết tương.

2. Lưu chuyển nước giữa các khu vực
2.1 Trao đổi nước giữa khu vực trong và ngoài tế bào

Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc vào nồng độ các ion Na+ và K+, ion Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoài bào, ngược lại ion K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào và cũng là những ion chủ yếu thiết lập áp lực thẩm thấu của cả hai khu vực. Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của một khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển nước để cân bằng áp lực thẩm thấu.

2.2 Trao đổi nước giữa khoang mạch máu và khoang gian bào

Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa các khu vực lòng mạch và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áp lực keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin. Áp lực keo bình thường vào khoảng 21-25 mmHg, và thường giảm khi có tình trạng hoà loãng máu.
Tóm lại chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ, ngược lại với chênh lệch áp lự keo sẽ giữ nước trong lòng mạch máu. Kết quả dòng sinh lý từ khoang mạch máu tới khoang gian bào chính nó được cân bằng bởi sự đáp ứng thích hợp của lưu lượng bạch huyết.

III Dược lý một số dung dịch truyền tĩnh mạch

  • Các dung dịch tinh thể
  • Dung dịch tinh thể đẳng trương
    Đó là các dung dịch muối sinh lý (0,9%), dung dịch Ringer lactate.
  • Dung dịch Ringer lactate
    - Thành phần cấu tạo:

+ Na+ 130mmol/l
+ K+ 4mmol/l
+ Ca++ 1-3mmol/l
+ Cl- 108mmol/l
+ Lactate 28mmol/l.
+ Có áp lực thẩm thấu 273-278mOsml/l

  • Dung dịch NaCl 0,9%
    - Thành phần cấu tạo:
    + Na+: 154mmol
    + Cl- 154mmol.
    + Có áp lực thẩm thấu 308mOsml/l.
  • Ion Na+ là một cation chủ yếu của dịch ngoại bào, nó chịu trách nhiệm 90% áp lực thẩm thấu của khoang này. Cung cấp muối trong quá trình mất máu là cần thiết vì giảm muối dẫn đến một tình trạng giảm thể tích ngoại bào.
  • Dung dịch tinh thể đẳng trương khi truyền vào máu phân phối cả trong lòng mạch và khoang ngoại bào, chính vì vậy dung dịch này làm gia tăng thể tích huyết tương kém và ngắn.
  • Truyền 1000ml dung dịch Ringer lactate chỉ gia tăng thể tích huyết tương từ 200 - 250ml trong vòng 1 giờ.
  • Trong thực hành người ta thích dùng dung dịch Ringer lactate hơn so với dung dịch NaCl
  • 9%, vì dung dịch NaCl 0,9% sẽ làm tăng Cl- mà không có thành phần đệm.
  • Dùng dung dịch Ringer lactate trong hồi sức chống sốc sẽ làm gia tăng lactate trong máu nhưng sự gia tăng này chỉ thoáng qua và lactate sẽ được chuyển đổi bởi gan. Tuy nhiên dung dịch Ringer lactate có áp lực thẩm thấu thấp hơn áp lực thẩm thấu của huyết tương ở người bình thường, nên hiện nay ít sử dụng trong một số trường hợp như sốc chấn thương nặng kèm chấn thương sọ não.

Tóm lại:
Dung dịch tinh thể có ưu điểm:

  • Thích hợp cho tất cả mọi hoàn cảnh.
  • Có thể sử dụng số lượng không giới hạn.
  • Không có tác dụng trên sự đông máu.
  • Không có nguy cơ dị ứng.
  • Dễ pha chế.
  • Giá rẻ.

Nhưng cũng có nhược điểm:

  • Gia tăng thể tích huyết tương thấp.
  • Truyền nhiều dễ gây gây phù (phù kẽ, phù não, phù phổi).
  • Dung dịch tinh thể ưu trương

Hiện nay ở các nước Âu, Mỹ đã cho phép sử dụng dung dịch muối ưu trương để hồi sức giảm thể tích tuần hoàn trong một số trường hợp. Các loại muối ưu trương có nồng độ NaCl 1%, 3%, 5%, 7,5%, 10%. Dung dịch NaCl 7,5% là dung dịch được chọn để hồi sức ban đầu các trường hợp sốc mất máu có kiểm soát sự cầm máu, dùng để hồi sức bỏng, đặc biệt dung dịch này làm giảm áp lực nội sọ, giảm phù não. Hiện nay người ta còn kết hợp dung dịch này với dung dịch keo tổng hợp để điều trị và có tên biệt dược là Recueflow. Ngoài ra cũng còn có dung dịch NaCl 20%. Tuy nhiên sử dụng các dung dịch muối ưu trương phải đúng chỉ định, tránh gây tăng Na+ máu nguy hiểm (Na+ > 160mmol/lít.

2.Dung dịch keo
2.1.Dung dịch keo tổng hợp
2.1.1 Gelatine

  • Gelatine là một thành phần được chế biến từ collagen động vật, thủy phân collagen để tạo thành các polypeptide rồi được polyme hóa để tạo thành các gelatine. Trọng lượng phân tử trung bình 20-26.000 daltons.
  • Gelatine có thể pha chế trong các dung môi khác nhau: Trong Ringer lactate (plasmion), trong Glucose 5% (Plasmagel désodé), trong Glucose 5%, muối Na+ và calcium (Plasmagel, Haemacel).
  • Trong các dung dịch này nồng độ gelatine có từ 25-40g/l.
  • Về dược động học chuyển hóa của gelatine hiện nay vẫn chưa biết rõ, một số gelatine được thủy phân ở huyết tương và một số đi ra ngoài mạch máu vào tổ chức kẽ, ở đó một phần bị thoái hóa và một phần khác đi vào lại trong tuần hoàn nhờ hệ mao mạch bạch huyết (hệ bạch mạch).
  • Tuy vậy gelatine không tích lũy ở tổ chức, nó được đào thải dưới dạng không thay đổi trong nước tiểu.
  • Gelatine làm tăng thể tích huyết tương từ 80-100% thể tích được truyền và thời gian tác dụng trung bình trong 3 giờ.
  • Về tác dụng phụ:
    + Có phản ứng dị ứng.
    + Làm thay đổi bề mặt của hồng cầu và làm giảm sự ổn định của nó trong dung dịch keo, điều này giải thích một số trường hợp làm tăng tốc độ lắng máu và làm sai lầm khi định nhóm máu.
    Tóm lại gelatin có những đặc tính chính sau:
  • Tăng thể tích huyết tương trung bình và ngắn.
  • Thường có phản ứng dị ứng.
  • Có thể sử dụng số lượng lớn.
  • Giá vừa phải.
  • Có thể làm rối loạn đông máu.

2.1.2 Dextran

  • Dextran là một chất đường đa (polysaccharides) có nguồn gốc từ dung môi nuôi cấy vi khuẩn, có trọng lượng phân tử vài ngàn đến 2 triệu.
  • Dextran dùng trong lâm sàng có trọng lượng phân tử 40.000 - 70.000 được pha chế trong các dung dịch NaCl 0,9% hoặc glucose 5%.
    + Dextran 70.000 được truyền thay thế huyết tương khi sốc chưa xuất hiện.
    + Dextran 40.000 được truyền khi có sốc vì giúp cho vi tuần hoàn được cải thiện lưu thông tốt hơn.
  • Chuyển hóa của dextran rất phức tạp, một mặt vì có nhiều đường đào thải, mặt khác liên quan đến vai trò của trọng lượng phân tử. Một phần dextran xuyên mạch máu ra khoảng kẽ rồi được chuyển hóa nhờ hệ thống tế bào lưới võng nội mô và một phần đi vào hệ thống tuần hoàn nhờ hệ bạch mạch và đào thải qua đường tiêu hóa.
  • Dextran 40.000 tác dụng gia tăng thể tích tuần hoàn cao hơn dextran 70.000 nhưng thời gian tác dụng thì dextran 70.000 kéo dài hơn.
  • Tác dụng phụ:
    + Phản ứng dị ứng.
    + Ảnh hưởng tới sự cầm máu gây rối loạn đông máu + Có thể suy thận nếu dùng loại dextran 40.000 lặp lại nhiều lần.

2.1.3 Dung dịch HEA, HES (HydroxyEthylAmidon, Starche)

HEA dẫn xuất từ ngô, thành phần cơ bản là một polysaccharides, amylopectine, được thủy phân hóa và ổn định trong dung dịch. Các dung dịch HEA có trọng lượng phân tử trung bình từ 200.000 và 450.000 daltons.
Hiện nay có dung dịch mới với biệt dược VOLUVEN có trọng lượng phân tử 130.000 daltons và tỉ lệ thay thế phân tử là 0,45. Người ta cho rằng với trọng lượng phân tử và tỷ lệ thay thế phân tử thấp dung dịch này ít gây biến chứng rối loạn đông máu hơn.
Dược động học:
Sau khi truyền HEA xảy ra 2 pha:

  • Pha đầu đào thải nhanh đối với những phân tử < 50.000 daltons được lọc qua cầu thận.
  • Pha sau đào thải chậm đối với phân tử lớn hơn và được cắt ngắn bởi amylaza huyết tương.
  • HEA có trọng lượng phân tử thấp, thời gian bán đào thải từ 3-8 giờ và từ 2-5 ngày đối với loại có phân tử lớn.
  • HEA làm giãn nở thể tích máu tùy thuộc nhiều yếu tố. Những yếu tố chính là thể tích máu, protein máu, tính thấm mao mạch, tốc độ truyền và cuối cùng là phương pháp đo thể tích.
    Khi truyền 500ml HEA thì làm gia tăng thể tích huyết tương từ 500-750ml (gia tăng khoảng 100-150% thể tích truyền).
  • Tác dụng phụ của dung dịch HEA. Tác dụng phụ bao gồm: Phản ứng dị ứng. Làm thay đổi đường máu, gây rối loạn đông máu khi truyền số lượng lớn đặc biệt với dung dịch HEA có trọng lượng phân tử cao và độ thay thế phân tử trên 0,5.
Vì vậy người ta khuyến cáo chỉ sử dụng dung dịch HEA với số lượng 33ml/kg trong 24 giờ

2.2. Dung dịch keo tự nhiên

Các dung dịch này có nguồn gốc từ máu, hiện nay dung dịch Albumin được xem như dung dịch thay thế huyết tương. Có hai loại Albumin: Loại 4% và loại 20%. Dung dịch 4% là dung dịch albumin đẳng trương, dung dịch 20% là dung dịch albumin ưu trương.
Các dung dịch này thường được chỉ định trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn nhưng hạn chế số lượng truyền như ở phụ nữ mang thai, các trường hợp bỏng hoặc sốc nhiễm khuẩn có chỉ định truyền nhưng vẫn còn nhiều tranh luận do có thương tổn tính thấm mao mạch nên có thể gây ra bất lợi vì albumin có thể thoát nhanh ra dịch kẽ và có thể giữ nước ở khoang này nhiều hơn, dẫn đến gây phù kẽ hơn là gia tăng thể tích tuần hoàn.

Bảng 4.1. Hiệu giá gia tăng thể tích huyết tương của các dung dịch truyền tĩnh mạch


Các loại dung dịch

Gia tăng thể tích ban đầu

Thời gian gia tăng

 

(% thể tích truyền)

thể tích (giờ)

Dung dịch tinh thể

 

 

Ringer lactate

19

0,5

NaCl 0,9%

25

0,5

NaCl 7,5%

400-700

0,5

Dung dịch keo tự nhiên

 

 

Albumin 4%

80

6-8

Albumin 20%

400

6-8

Dung dịch keo tổng hợp

 

 

Dextran (Rheomacrodex)

140-180

4-6

Dextran (Hemodex)

 

12-24

Gelatin

 

 

Plasmion

80-100

3-4

Gelofusine

80-100

3-4

Hemaeccel

80-100

3-4

HEA (HES)

 

 

Lomol (1)

150-170

6-8

Elohes

100-140

10-18

Hesteril

100-140

4-8

(1): Hiện nay không dùng

3. Dạng kết hợp

Dạng kết hợp NaCl 7,5 %- HEA có biệt dược Hypher. Ở Bắc Mỹ và Châu Âu có dạng kết hợp dung dịch NaCl 7,5 %-Dextrans 6%/70 gọi tên là Rescueflow. Sự kết hợp này có nhiều hiệu quả đối với huyết động học, chỉ truyền một thể tích nhỏ nhưng gia tăng thể tích huyết tương kéo dài, dẫn đến sự quan tâm trong một số chỉ định như trong trường hợp sốc mất máu, bối cảnh hồi sức ban đầu tiền bệnh viện, tuy nhiên các chỉ định này vẫn đang còn nghiên cứu.

4. Chỉ định các dung dịch truyền tĩnh mạch

Theo nguyên tắc chung khi giảm thể tích tuần hoàn nhẹ chỉ định tốt với dung dịch tinh thể. Ngược lại sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh thể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia tăng thể tích huyết tương sẽ có nguy cơ gây phù kẽ. Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi bị giảm thể tích tuần hoàn nặng, hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch như trong các trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Chọn lựa dịch truyền tĩnh mạch được tóm tắt ở bảng 4.3.
Tóm lại cho đến nay chưa có một loại dung dịch nào có thể chỉ định tốt cho tất cả các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. Vì vậy tùy theo bối cảnh lâm sàng và nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn cũng như điều kiện thực tế của từng trường hợp mà có thể áp dụng các loại dung dịch khác nhau cho thích hợp. Chọn lựa ban đầu vẫn ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương hoặc ưu trương) và tiếp đến dung dịch keo tổng hợp (kết hợp hoặc đơn thuần). Các dung dịch có nguồn gốc từ máu và các sản phẩm máu chỉ sử dụng khi bị mất máu nặng.

Bảng 4.2. Những đặc tính sinh hoá chủ yếu của dung dịch keo tổng hợp
Ghi

Dung dịch


%

DM

PMp
kDa

PMn
KDa

KNRN
ml/Kg

n

VI

TSM

C2/C6

Dextran

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rheomacrodex

10

NaCl

40

25

30

3,5

5,4

-

-

Hemodex

6

RA

60

39

20

2,0

3,5

-

-

Gelatin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Plasmion

3

RL

35

14

40

1,1

2,2

 

 

Gelofusine

4

NaCl

25

15

 

7

 

 

 

Haemaccel

3,5

NaCl

35

15

 

,9- ,2 0, 1,

1,8

 

 

HEA (HES)
Lomol (1)

10

NaCl

250

63

30

2,3

5,5

 

13,4

Elohes

6

NaCl

200

60

30

1,2

3

0,62

5,7

Hesteril

6

NaCl

240

63

30

1

2,2

0,5

>8

 

6-10

NaCl

130

 

 

1,2

 

0,4

5-6

Heafusine

6-10

NaCl

200­
250

 

 

1

 

0,5

 

Ghi chú: NĐ: nồng độ; DM: dung môi; PMp: Trọng lượng phân tử theo cân nặng; PMn: trọng lượng phân tử theo số phân tử có hoạt tính thẩm thấu; KHRN: khả năng rút nước; : áp lực keo của dung dịch / áp lực keo huyết tương; VI: độ quánh tự có; TSM: tỉ lệ thay thế phân tử; RA: ringer acetate.

Bảng 4.3. Chỉ định sử dụng của một số dung dịch truyền tĩnh mạch

Nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn

Các dung dịch tham khảo để chỉ định

Chảy máu

Dung dịch tinh thể nếu mất < 20% thể tích máu của cơ thể
Dung dịch keo nếu mất > 20% thể tích máu hay huyết áp động mạch trung bình < 80mmHg

Mất nước

Dung dịch tinh thể
Dung dịch keo nếu sốc kéo dài

Sốc nhiễm khuẩn

Dung dịch tinh thể và dung dịch keo

Sốc phản vệ

Dung dịch tinh thể

Giảm thể tích do gây mê, gây tê

Dung dịch tinh thể

Sốc do bỏng

Dung dịch tinh thể
Dung dịch keo sau 24 giờ nếu diện tích bỏng > 40% và giảm thể tích tuần hoàn kéo dài.

Chấn thương sọ não

Dung dịch tinh thể ưu và đẳng trương phối hợp dung dịch keo

Bối cảnh giảm thể tích tuần hoàn do mất máu cấp thời gian tiền bệnh viện

Dung dịch tinh thể ưu trương Dung dịch keo

Giảm thể tích tuần hoàn ở phụ nữ mang thai

Dung dịch tinh thể. Albumin

 

GIÁO TRÌNH GÂY MÊ - HỒI SỨC CƠ SỞ

1. Các phương pháp gây mê
2. Các phương pháp gây tê
3. Truyền máu
4. Các dung dịch thay thế huyết tương
5. Rối loạn thăng bằng nước và điện giải
6. Rối loạn cân bằng toan kiềm
7. Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp
8. Đại cương về sốc
9. Liệu pháp oxy
10. Vô khuẩn - khử khuẩn
11. Thăm khám bệnh nhân trước gây mê
12. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
13. Sốc phản vệ và dạng phản vệ
14. Biến chứng gây mê
15. Kỹ thuật đặt nội khí quản

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com