TIÊU HÓA: GAN MẬT TỤY - HARRISON TIẾNG VIỆT

VIII-61. Bệnh nhân nữ 25 tuổi với bệnh xơ hóa nang được chẩn đoán viêm tụy nang. Bệnh nhân này có nguy cơ với tất cả các biến chứng sau, ngoại trừ:

A. Thiếu vitamin B12

B. Thiếu vitamin A

C. Ung thư biểu mô tụy

D. Thiếu niacin

E. ỉa chảy phân mỡ

VIII-62. Tất cả các phát biểu sau về kém hấp thu mỡ là đúng, ngoại trừ:

A. 90% chức năng ngoại tiết của tụy mất trước khi kém hấp thu mỡ xảy ra

B. Bệnh Celiac là một nguyên nhân phổ biến thường bị bỏ qua với triệu chứng không đặc hiệu, triệu chứng tiêu hóa, kém hấp thu mỡ

C. Suy dinh dưỡng không phổ biến

D. ỉa chảy phân mỡ được xác định khi mỡ trong phân > 7g/24h

E. Triệu chứng bao gồm phân bóng mỡ, mùi khó chịu, khó để khai thác

VIII-63. Người đàn ông 64 tuổi đến khám vì ỉa chảy mạn tính. Bệnh nhân đi ngoài 2-3 lần/ngày, phân có mùi khó chịu, để lại váng mỡ trong nước toilet, thường đi ngoài sau bữa ăn nhiều, nhưng nếu ông ta ăn thức ăn ít chất béo thì phân có vẻ thành khuôn hơn. Trong vòng 6 tháng nay, bệnh nhân sút 18 kg. Đợt này bệnh nhân có đau bụng thành từng cơn, đau ở vùng thượng vị, bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc giảm đau non-steroid và nhịn ăn. Bệnh nhân đau lần cuối cách đây 48h, đau không liên quan bữa ăn. Trong tiền sử của bệnh nhân có lưu ý bệnh mạch máu ngoại vi và hút thuốc lbao/ngày, uống 2-6 cốc bia /ngày.

Bệnh nhân đã ngừng uống rượu cách đây 1 tuần mà không có biểu hiện của hội chứng cai. Hiện tại bệnh nhân đang uống aspirin 81 mg hàng ngày và albuterol hít khi cần. Qua thăm khám, bệnh nhân thế trạng gầy nhưng không có dấu hiệu suy kiệt, BMI 18,2. Dấu hiệu sinh tồn bình thường. Khám tim và hô hấp chưa phát hiện gì bất thường. Khám bụng có nhạy cảm đau ở thượng vị, không có cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng. Chiều cao gan là 12cm khi gõ, bờ dưới gan xuống dưới bờ sườn phải 2cm, không sờ thấy lách, không có dịch ổ bụng.

Mạch ở 2 chi dưới đập yếu. Siêu âm ổ bụng có dấu hiệu canxi hóa ở thượng vị, phim CT bụng khang định canxi hóa ở trong nhu mô thân tụy, ống tụy không giãn. Amylase 32 U/L, lipase 22 U/L. Bước xử trí tiếp theo phù hợp nhất là:

A. Khuyên bệnh nhân ngừng sử dụng đồ uống có cồn và kê đơn enzym tụy

B. Khuyên bệnh nhân ngừng sử dụng đồ uống có cồn, thuốc giảm đau gây ngủ và kê đơn enzym tụy

C. Tiến hành chụp mạch để loại trừ bệnh thiếu máu ruột

D. Kê đơn yếu tố kích thích tăng khả năng tống đấy thức ăn của dạ dày

E. Xem xét làm ERCP để cắt cơ Oddi

VIII-64. Bệnh nhân nam 52 tuổi với viêm gan c mạn tính đến khám vì đau hạ sườn phải. Thăm khám phát hiện khối hạ sườn phải. Trên CT cho hình ảnh khối 5 X ả thùy gan phải. aFP tăng cao. Sinh thiết gan dưới hướng dẫn của CT cho chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan. Tất cả các bước xử trí sau đều phù hợp trừ:

A. Xem xét phẫu thuật cắt u

B. Xem xét cắt u bằng sóng cao tần (RFA)

C. Xem xét ghép gan

D. Hóa trị liệu

E. TOCE

VIII-65. Nguyên nhân phổ biến nhất của ỉa chảy xuất tiết ở Mỹ?

B. Bệnh Crohn với viêm hồi tràng

C. Không dung nạp lactose

D. Viêm đại tràng lympho

E. Thuốc

VIII-66. Một cô gái 26 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu bởi bạn trai của cô này sau khi phát hiện cô gái uống nhiều viên thuốc acetaminophen. Anh ta không biết bạn gái uống thuốc khi nào nhưng lần cuối cùng anh ta thấy bạn mình cách 4 tiếng. Bệnh nhân buồn nôn và nôn một lần tại phòng cấp cứu. Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Qua thăm khám, bệnh nhân tỉnh, năng lực định hướng tốt. Khám bụng thấy có nhạy cảm đau vùng thượng vị khi ấn sâu. Thăm khám các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt. Nồng độ acetaminophen máu được định lượng là 400μg/mL. Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả bình thường. Phát biểu nào sau đây về bệnh nhân này không đúng?

A. N-acetylcystein là lựa chọn để điều trị ngộ độc acetaminophen

B. Kiềm hóa nước tiểu không hiệu quả trong điều trị ngộ độc acetaminophen

C. Bệnh nhân cần nhập viện và theo dõi 48 đến 72h sau vì biểu hiện tổn thương tế bào gan có thể xảy ra vài ngày sau uống thuốc

D. Ghép gan là lựa chọn duy nhất cho những bệnh nhân suy gan tối cấp do acetaminophen

E. Xét nghiệm chức năng gan lúc vào viện cho thấy không có tổn thương gan

VIII-67. Bệnh nhân nữ 37 tuổi đến khám vì đau bụng, chán ăn, sốt 4 ngày nay. Đau bụng nhiều nhất ở % dưới bên trái. Trong tiền sử bệnh nhân lưu ý hội chứng một kích thích, bệnh viêm túi thừa điều trị cách 6 tháng và đã cắt ruột thừa cơ hội. Từ lúc bị viêm túi thừa, bệnh nhân tăng chất xơ trong khấu phần ăn, trừ quả hạch, bắp. Bệnh nhân kể có gầy sút, có những lúc ớn lạnh, vã mồ hôi, có bóng khí trong nước tiểu. nhiệt độ 39,5°C. CT ổ bụng cho hình ảnh thành đại tràng mỏng (5mm) và viêm với thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh đại tràng. Bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán sơ bộ viêm túi thừa. Xử trí nào phù hợp nhất cho bệnh nhân này?

A. Thử điều trị bằng rifaximin và chế độ ăn nhiều xơ

B. Giãn nhu động một, ciproíloxacin, metronidazole, Ampicillin

C. Xét nghiệm cặn nước tiểu

D. Định lượng protein niệu 24h

E. Phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng tổn thương

VIII-68. Bệnh nhân 69 tuổi đến khoa cấp cứu vì chảy máu đỏ tươi qua lỗ hậu môn từ 4h trước vào viện. Bệnh nhân nhợt nhạt nhưng tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết áp 107/82 mmHg, nhịp thở 241ần/phút, mạch 96 lần/phút. Hct 24% ( bình thường 32%). Phương pháp nào sau đây tốt nhất để định vị vị trí xuất huyết của bệnh nhân này?

A. Chụp mạch là phương pháp hữu hiệu nhất cho kiểu chảy máu tiêu hóa 0 ạt này.

B. Chụp mạch hạn chế sử dụng khi tình trạng bệnh nhân không ổn định.

C. Nội soi đại tràng là tốt nhất để định vị vị trí chảy máu nếu chảy 0 ạt

D. Nội soi đại tràng có thể chẩn đoán và điều trị trong trường hợp chảy máu nhẹ

E. Phẫu thuật ngay lập tức với định vị vị trí chảy máu trong mổ.

VIII-69. Viêm gan mạn hoạt động được phân biệt rõ với viêm gan mạn bới sự xuất hiện của:

A. Các triệu chứng ngoài gan

B. HbsAg trong huyết thanh

C. Kháng thể kháng HbcAg huyết thanh

D. Kháng thể kháng cơ trơn

E. Hình ảnh mô bệnh học trong sinh thiết gan.

VIII-70. Tất cả vi sinh vật sau gây ỉa chảy phân máu, ngoại trừ:

A. Capylobacter

B. Cryptosporidia

C. coli

D. Entamoeba

E. Shigella

VIII-71. Bệnh nhân nữ 36 tuổi, AIDS với chỉ số CD4 35/mL, đến khám vì nuốt đau và nuốt khó tăng dần. Bệnh nhân kể có sốt hàng ngày, gầy sút 20-lb cân nặng. Bệnh nhân đã điều trị bằng clotrimazole viên nén nhưng không đỡ. Qua thăm khám, thế trạng bệnh nhân suy kiệt với BMI 16, cân nặng 86 lb. nhiệt độ 38,2°C. Bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế. Thăm khám hầu họng không thấy có dấu hiệu nấm họng. Bệnh nhân được nội soi thực quản dạ dày phát hiện những vệt loét (serpiginous ulcers), không có mụn nước, không có mảng màu vàng. Sinh thiết tại nhiều điểm thấy hình ảnh nhiếu thế vùi trong nhân, nguyên sinh chất tế bào biểu mô và nguyên bào xơ. Điều trị tốt nhất cho bệnh viêm thực quản ở bệnh nhân này?

A. Ganciclovir

B. Thalidomide

C. Glucocorticoid

D. Fluconazole

E. Foscamet

VIII-72. Một nam thanh niên 32 tuổi vừa trở về từ kỳ nghỉ ở Thái Lan, đến khám vì vàng da xuất hiện đột ngột, đau bụng, nôn. Bệnh nhân chỉ có thể ăn lượng thức ăn ít để không bị nôn. Dấu hiệu sinh tồn bình thường, khám bụng phát hiện gan to 2cm dưới bờ sườn phải, ấn không đau tứC. Xét nghiệm các enzym transaminase tăng cao hàng nghìn đơn vị, HbsAg (+), kháng thể kháng HbsAg (-). Bệnh nhân không có tiền sử bệnh gì, kiêng uống rượu. Bệnh nhân chưa tiêm vaccin viêm gan B. Lựa chọn đầu tiên của bạn cho bước xử trí tiếp theo trên bệnh nhân này?

A. Điều trị triệu chứng, hỗ trợ, theo dõi sát.

B. Tiêm vaccin viêm gan B.

C. Nhập viện và xem xét phẫu thuật ghép gan.

D. Điều trị bằng entecavir ngay lập tức cho đến khi anti-HBs (+).

E. Điều trị Lamivudine ngay lập tức, kéo dài 6 tháng.

VIII-73. Bệnh nhân nam 48 tuổi đến vì tiêu chảy và có các triệu chứng kém hấp thu. Khoảng 5 năm trước, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt một phần dạ dày với nối vị tràng do thủng ổ loét tá tràng. Sau mổ, bệnh nhân hồi phục tốt, sức khỏe ổn định không vấn đề gì cho đến 5 tháng trước vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau bụng, chướng bụng sau ăn tăng dần. Ngoài ra, bệnh nhân bị tiêu chảy, xảy ra sau ăn, tăng nặng hơn khi ăn thức ăn nhiều mỡ. Bệnh nhân kể phân mùi rất khó chịu và thường có váng mỡ. Qua thăm khám, bệnh nhân gầy với BMI 19. Khám không phát hiện gì thêm. Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân âm tính. Các xét nghiệm khác lưu ý albumin 3,1 g/L, HGB 9,6 mg/dL, MCV 106 fl. Chẩn đoán phù hợp nhất ở bệnh nhân này?

A. Hội chứng Dumping

B. Bệnh dạ dày do trào ngược dịch mật

C. Hội chứng quai tới ( afferent loop syndrome)

D. Tiêu chảy sau cắt dây X

E. Hội chứng Zollinger-Ellison

VIII-74. Một sinh viên nữ người châu Á phàn nàn vì chướng bụng và tiêu chảy, đặc biệt sau ăn kem hay sản phẩm từ sữa khác. Bố mẹ cô ấy cũng có triệu chứng tương tự. Bệnh nhân không bị sút cân hay các triệu chứng toàn thân khác. Thăm khám chưa phát hiện gì bất thường. Điều trị với các thuốc sau có làm giảm triệu chứng của bệnh nhân này ?

A. Cholestyramine

B. Metoclopramide

C. Omeprazole

D. Viokase

E. Không phải thuốc nào kể trên

VIII-75. Bệnh nhân nam 36 tuổi đến khám vì mệt mỏi và nước tiểu sẫm màu như nước trà 5 ngày nay. Thăm khám phát hiện vàng da và gan to ấn đau , các cơ quan khác chưa có phát hiện gì đặc biệt. Xét nghiệm cận lâm sàng lưu ý tăng AST 2400U/L, ALT 2640 U/L và ALP 210 U/L, Bilirabin tổng 8,6 mg/dL. Nguyên nhân nào sau đây ít khả năng gây bệnh cảnh lâm sàng và biến đổi xét nghiệm như trên ?

A. Viêm gan A cấp

B. Viêm gan B cấp

C. Viêm gan c cấp

D. Ngộ độc acetaminophen

E. Hội chứng Budd-Chiari

VIII-76. Bệnh nhân nam 69, bị bệnh Parkinson, nhập viện khoa điều trị tích cực do tụt huyết áp trong lúc đang điều trị bệnh tiêu chảy. Bệnh nhân bị tiêu chảy 2 ngày trước, sáng nay phát hiện huyết áp 72/44 mmHg, nhịp tim 130 lần/phút, nhiệt độ 38,9°C. Bệnh nhân được đặt đường truyền dịch tĩnh mạch và chuyển tới ICU. Lúc chuyển đến, bệnh nhân trong tình trạng ý thức li bì, vẫn sốt và huyết áp thấp 78/44 mmHg, nhịp tim 122 lần/phút sau truyền 1L NaCl 0.9 %. Bụng chướng căng, giảm tiếng nhu động một. Xquang bụng không chuẩn bị cho hình ảnh “dấu ấn ngón tay” ( thumbprinting), đại tràng giãn tới 8cm. Xét nghiệm hồng cầu trong phân dương tính. Bệnh nhân được nội soi đại tràng, kết quả ở hình VIII-76 . chẩn đoán phù hợp nhất?

A. Viêm đại tràng thiếu máu

B. Viêm đại tràng giả mạc

C. Nhiễm Salmonella

D. Viêm đại tràng loét

VIII-77. Một tuần sau phẫu thuật khối đường mật, một bệnh nhân vẫn còn xét nghiệm bilirabin toàn phần cao. Bệnh nhân hồi phục tốt và hình ảnh hệ gan mật không còn thấy bệnh lý. Bilirabin liên hợp đang giảm nhưng vẫn còn ở mức cao không tương ứng với sự hồi phục của bệnh nhân. Giải thích nào hợp lý nhất?

A. Bilirabin đã gắn với Albumin

B. Hội chứng Gilbert

C. Tế bào gan không hoạt động

D. Phẫu thuật không triệt để

E. Tan máu

VIII-78.Phát biểu nào sau đây đúng về chuyển hóa bilirabin?

A. Enzym β-glucuronidase của vi khuẩn phá liên hợp của bilirubin -glucuronic acid (bilirabin liên hợp) ở đoạn xa hồi tràng.

B. Bilirabin tan trong huyết thanh sau khi tạo ra từ biliverdin ở hệ liên võng nội mô.

C. Bilirabin liên hợp được vận chuyển thụ động trong hệ thống đường dẫn mật.

D. Glutathion S-tranferase B thúc đấy quá trình vận chuyển bilirabin liên hợp trong đường dẫn mật.

E. Hầu hết bilirabin đến đoạn cuối hồi tràng được hấp thu dưới dạng urobilinogen.

VIII-79. Một bệnh nhân với xơ gan rượu, xuất hiện cổ trướng tăng dần mặc dù đã thực hiện chế độ ăn kiêng muối và lợi tiểu. Chọc dò dịch ổ bụng xét nghiệm cho thấy dịch mờ đục, 2300 WBC( 75% lymphô), 150 RBC/μL; protein 3,2 g/dL, SAAG là 1,0 g/dL. Bước tiếp theo cần làm đối với bệnh nhân này là:

A. Hoạt tính adenosine deaminase dịch cổ trướng

B. CT ổ bụng

C. Sinh thiết phúc mạc

D. Không cần thêm xét nghiệm gì; xem xét ghép gan

VIII-80. Bệnh nhân 24 tuổi nhập viện khoa điều trị tích cực với tình trạng ý thức u ám, vàng da 1-2 ngày nay. Không khai thác được thêm gì về bệnh sử và tiền sử. Xét nghiệm cho kết quả:

Bilirubin toàn phần 7,2 mg/dL

Bilirubin trực tiếp 4,0 mg/dL

AST 1478 U/L

ALT 1056 U/L

ALP 132 U/L

INR 3,1

Albumin 3,6 g/dL

Tất cả các xét nghiệm sau phải được chỉ định, ngoại trừ :

B. Ceraloplasmin

C. ERCP

D. HbsAg

E. Xét nghiệm độc chất thông thường

VIII-81. Sự thiếu hụt trong quá trình chuyển hóa nào của bilirubin sẽ dẫn đến tăng bilirabin niệu?

A .Liên hợp bilirabin và acid glucuronic

B. chuyển biliverdin thành bilimbin

C. Vận chuyển bilirubin liên hợp trong đường mật

D. Vận chuyển bilirabin tự do trong tế bào gan

VIII-82. Một bà cụ 85 tuổi, được gia đình đưa đến phòng khám cấp cứu tại địa phương vì đau bụng vài ngày nay, sáng nay đau bụng trở nên dữ dội. Bệnh nhân mô tả đau khu trú, đau như dao đâm ở bụng. Gia đình kể lại bệnh nhân không ăn gì, có vẻ như chán ăn. Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ và tăng cholesterol máu. Bệnh nhân có 2 lần nôn, xuất hiện tiêu chảy khi tới phòng khám, xét nghiệm tìm hem trong phân dương tính. Qua thăm khám, bệnh nhân không sốt với mạch 105 lần/phút, huyết áp 111/69 mmHg. Bụng chướng nhẹ, giảm tiếng nhu động một, không có cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng. Bệnh nhân được nhập viện, một vài giờ sau bệnh nhân trở nên mất ý thứC. Huyết áp khó đo, khoảng 60/40 mmHg. Bụng bệnh nhân cứng như gỗ, phẫu thuật cấp cứu đã được tiến hành, bệnh nhân được phát hiện thiếu mạc treo cấp. Nhận định nào sau đây đúng cho trường hợp này?

B. Yếu tố nguy cơ bao gồm chế độ ăn ít xơ và béo phì

C. Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán là CT ổ bụng

D. Sự thiếu vắng các triệu chứng cấp của bụng ngoại khoa trong trường hợp này không thường gặp ở thiếu máu mạc treo

E. Cấp máu cho các tạng trong ổ bụng bị thiếu hụt.

VIII-83. Với một bệnh nhân có tăng đơn thuần bilirubin tự do, cần nghĩ đến các bệnh lý sau, ngoại trừ:

A. Sỏi mật loại calci bilirabinate

B. Bệnh cryoglobulin máu

C. Tiền sử bệnh Gút

D. Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm

E. Cơn đau xương dài tái đi tái lại

VIII-84.Phát biểu nào sau đây về ung thư tụy đúng?

A. Tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 5%

B. Hầu hết trường hợp phát hiện ở giai đoạn khu trú có thể phẫu thuật

C. Ung thư biểu mô tuyến tụy xảy ra hầu hết ở phần đuôi tụy

D. Tuổi trung bình phát hiện bệnh là 49 tuổi

E. kiểu u phổ biến nhất là u tế bào đảo tụy

VIII-85. Trên bệnh nhân có cổ trướng, thăm khám nào sau đây gợi ý tắc tĩnh mạch chủ dưới thay vì xơ gan?

A. Đầy hai hố thắt lưng

B. Tuần hoàn bàng hệ chảy xuống, hướng về phía rốn

C. Rốn lồi

D. Gan to đập theo nhịp tim

E. Tuần hoàn bàng hệ quanh rốn

VIII-86. Bạn đang điều trị cho một bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy giai đoạn 4. Bệnh nhân đã được điều trị bằng gemcitabine 16 tuần nay, phim CT ổ bụng gần nhất xác định khối u đầu tụy có phát triển kích thước so với lần trước. Bệnh nhân đã được đặt stent đường mật, không có biến chứng. Cân nặng bệnh nhân ổn định và bệnh nhân có thể thực hiện sinh hoạt cá nhân hàng ngày độc lập. Bệnh nhân muốn biết bước tiếp theo khi mà gemcitabine có vẻ như đã thất bại. Lời khuyên phù hợp nhất tại thời điểm này là:

A. Bắt đầu điều trị bằng 5-fluorouracil

B. Giới thiệu đến trung tâm chăm sóc đặc biệt

C. Xem xét phẫu thuật cắt u

D. Xem xét xạ trị kết hợp với hóa trị liệu

E. đề nghị tham gia thử nghiệm lâm sàng

VIII-87. Tất cả các thăm khám sau đều giúp ích cho chẩn đoán phân biệt vàng da do tăng bilirubin và các nguyên nhân khác, ngoại trừ:

A. Da màu vàng xanh

B. Vàng niêm mạc mũi

C. Vàng da nối trội ở lòng bàn tay, bàn chân, trán

D. Vàng da tập trung ở vùng da ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

E. Vàng củng mạc

VIII-88. Khi một bệnh nhân với cổ trướng mạn tính, SAAG >1,1 g/dL, các chẩn đoán sau có thể đặt ra, trừ:

A. Xơ gan

B. Suy tim sung huyết

C. Viêm màng ngoài tim co thắt

D. Huyết khối tĩnh mạch gan

E. Hội chứng thận hư

VIII-89. Bạn có một bệnh nhân đến khám vì đau bụng. Đau khu trú ở thượng vị và lan ra phía sau. Cúi gập về trước làm tăng đau hơn. Không có vàng da, thăm khám các cơ quan khác không có gì lưu ý. Bilirubin toàn phần 0,7 mg/dL va CA 19-9 trong giới hạn bình thường.

Siêu âm ổ bụng thấy hình ảnh khối ranh giới rõ 2,5cm ở đuôi tụy. không thấy giãn đường mật. Phim CT ổ bụng xác định khối 2,5cm ở đuôi tụy, ranh giới hình răng cưa, không có hạch xung quanh và không có xâm lấn xung quanh. Bước xử trí tiếp theo cho bệnh nhân này?

A. Chụp cộng hưởng từ gan mật tụy

B. Xem xét phẫu thuật cắt u

C. Theo dõi CA 19-9

D. Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm

ĐÁP ÁN

VIII-61. Đáp án D.

Viêm tụy mạn là một bệnh lý phổ biến ở những bệnh nhân có những đợt viêm tụy cấp tái đi tái lại, đặc biệt ở những bệnh nhân nghiện rượu, dị dạng ống tụy và xơ hóa nang. Bệnh lý này làm suy giảm cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy. Chức năng tụy nội tiết suy giảm có thể dẫn đến đái tháo đường phụ thuộc Insulin, thường ít dẫn đến toan ceton hay hôn mê như những dạng đái tháo đường khác. Các men tụy cần thiết cho tiêu hóa mỡ, giảm các men tụy dẫn đến giảm hấp thu mỡ và gây ỉa chảy phân mỡ. Ngoài ra, những vitamin tan trong mỡ, A, D, E, K cũng không được hấp thu. Thiếu vitamin A có thể gây các biểu hiên bệnh lý thần kinh. Vitamin B12 hay cobalamin thường bị thiếu hụt, được giải thích theo giả thuyết cho rằng có sự găn quá mức giữa cobalamin và protein gắn cobalamin so với yếu tố nội, protein này bình thường được tiêu hóa bởi các men tụy. Thay thế enzym tụy bằng đường uống có hiệu quả với thiếu hụt vitamin và ỉa chảy phân mỡ. Tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến tụy tăng ở những bệnh nhân viêm tụy mạn, 4% ở những bệnh nhân viêm tụy mạn trong 20 năm. Đau bụng mạn phổ biến ở bệnh nhân viêm tụy mạn, thường kèm theo tình trạng phụ thuộc thuốc ngủ. Niacin là vitamin tan trong nước, sự hấp thu nó không ảnh hưởng khi suy giảm chức năng tụy ngoại tiết.

VIII-62. Đáp án C.

Phân nhờn, mùi hôi, khó đại tiện là triệu chứng kinh đi en của hấp thu mỡ kém.

Tiêu chảy có thể gây ra do tác dụng thẩm thấu của acid béo và chất béo. Hội chứng kém hấp thu mỡ kinh điển dẫn đến sút cân và thiếu hụt nhiều vitamin bao gồm sắt, vitamin B12, vitamin D, vitamin K. Suy giảm chức năng tụy cần nghĩ đến trước những trường hợp kém hấp thu, nhưng phải khi tổn thương gần hoàn toàn nhu mô tụy mới có thể biểu hiện kém hấp thu, thường do một thời gian dài nghiện rượu. Bệnh Celiac có tỷ lệ mắc 1% ở Mỹ, thường có những triệu chứng giống với hội chứng một kích thích, cần thiết phải nội soi sinh thiết để chẩn đoán. Những nguyên nhân khác của ỉa chảy phân mỡ bao gồm loạn khuẩn một, phẫu thuật giảm béo, bệnh gan, bệnh Wipple. Thu gom phân 24h là nguyên tắc để chẩn đoán ỉa chảy phân mỡ, mặc dù một bệnh sử phù hợp cũng đủ để bắt đầu theo dõi. Bệnh ruột non điển hình có thể thu được 15-25g mỡ trong phân/ngày, và ở suy giảm chức năng tụy ngoại tiết có thể thu > 30g/ngày.

VIII-63. Đáp án A.

Bệnh nhân có vẻ phù hợp với chẩn đoán viêm tụy mạn liên quan đến tiền sử lạm dụng rượu, đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy mạn ở người trưởng thành ở Mỹ. Viêm tụy mạn có thể xảy ra ở những người uống < 50g rượu mỗi ngày (tương đương 30-49 ounce bia). Mô tả của bệnh nhân về phân cho thấy đây là triệu chứng ỉa chảy phân mỡ, và triệu chứng đau bụng tái đi tái lại có vẻ liên quan đến bệnh viêm tụy của bệnh nhân. Trên hầu hết bệnh nhân, đau bụng là triệu chứng nối trội nhất. Tuy nhiên, trên 20% bệnh nhân viêm tụy mạn biểu hiện đơn thuần triệu chứng kém hấp thu. Bệnh viêm tụy mạn có thể chia thành 2 nhóm: có giãn ống tụy và không giãn ống tụy. Viêm tụy mạn có giãn ống tụy thường gặp hơn ở nam giới, thường đi kèm với ỉa chảy phân mỡ hơn. Ngoài ra, nhóm có giãn ống tụy kết hợp với hình ảnh vôi hóa tụy và các xét nghiệm chức năng ngoại tiết tụy bất thường. Nữ giới thường thuộc nhóm viêm tụy mạn không có giãn ống tụy, với chức năng ngoại tiết tụy bình thường, hình ảnh Xquang, CT bình thường, ít khi đi kèm ỉa chảy phân mỡ và đau bụng đáp ứng với điều trị bằng men tụy.

Kết quả CT và Xquang bụng bệnh nhân này có đặc điểm của viêm tụy mạn, không nên trì hoãn điều trị bằng enzym tụy, giúp cải thiện triệu chứng kém hấp thu và tăng cân, nhưng nó không thể giải quyết hoàn toàn triệu chứng này. Phụ thuộc thuốc giảm đau gây ngủ thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy mạn do đau lặp đi lặp lại dai dang. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đau nhẹ, không cần thiết dùng thuốc giảm đau gây ngủ. Tiến hành ERCP hay MRI mật tụy có thể phát hiện chỗ hẹp ống mật, tụy và ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, cắt cơ vòng, một thủ thuật qua ERCP có thể hiệu quả trong điều trị đau đối với viêm tuy mạn , không được chỉ định ở bệnh nhân này. Chụp mạch chỉ định cho bệnh thiếu máu một không được chỉ định ở bệnh nhân này vì các triệu chứng không gợi ý cơn đau thắt một.

Các thuốc kích thích tống đấy thức ăn có thể tăng nặng các triệu chứng kém hấp thu của bệnh nhân, do đó không được chỉ định.

VIII-64. Đáp án D.

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một trong những ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Tỷ lệ mắc cáo ở châu Á và châu Phi, tương ứng với tỷ lệ mắc viêm gan B mạn ở những vùng này, trong khi tỷ lệ mắc tăng ở Mỹ liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan c mạn. HCC phổ biến ở nam hơn nữ và thường phát triển từ xơ gan. Tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi 50-60 tuổi ở những nước phương Tây, ở các nước châu Á và châu Phi, bệnh nhân HCC thường ở lứa tuổi 30-50. Bệnh gan mạn tính với những nguyên nhân khác, như hemochromacytose, xơ gan mật tiên phát và xơ gan rượu đều có nguy cơ tiến triển thành HCC. aFP có thể tăng cao trong máu. Phương thức điều trị đầu tiên là phẫu thuật. Phẫu thuật đem đên hy vọng lớn nhất để chữa bệnh. Trong những trường hợp HCC có nhiều khối u thì phẫu thuật trở nên kém khả thi và những lựa chọn khác, như cắt bằng sóng cao tần, có thể xem xét. Ghép gan với những bệnh nhân được chọn lọc có tỷ lệ cứu sống bệnh nhân ngang bằng với ghép gan đối với bệnh gan không ác tính. TOCE có thể mang lại cơ hội chữa bệnh cho những bệnh nhân ở giai đoạn không thể can thiệp phẫu thuật.

Hóa trị liệu toàn thân thường không có hiệu quả và thường dành cho điều trị giảm nhẹ khi những phương pháp khác đã được tiến hành.

VIII-65. Đáp án E.

Tiêu chảy kéo dài trên 4 tuần được xem là mạn tính. Hầu hết tiêu chảy mạn tính có nguyên nhân không do nhiễm khuẩn. Nó có thể chia làm các nhóm: xuất tiết, thẩm thấu, ỉa chảy phân mỡ, viêm, rối loạn nhu động, giả tiêu chảy và các nguyên nhân khác do điếu trị gây ra. ía chảy xuất tiết do thay đổi quá trình vận chuyển nước và điện giải qua niêm mạc một. Những thuốc nhuận tràng như bisacodyl, cascara, castor oil, và senna là những tác nhân rất phổ biến gây ỉa chảy xuất tiết. Bởi vậy, trước những bệnh nhân ỉa chảy mạn tính cần xem xét tiền sử sử dụng thuốc trước đấy của bệnh nhân, trước khi tiến hành các xét nghiệm đắt tiền khác. Rất nhiều thuốc có thể gây tiêu chảy; phổ biến bao gồm kháng sinh và thuốc tăng huyết áp. Không dung nạp Lactose là nguyên nhân phổ biến gây ỉa chảy thẩm thấu. Các ung thư biểu mô, u bài tiết VIP, ung thư tuyến giáp, ung thư dạ dày, u tuyến là những ung thư không phổ biến gây tiêu chảy xuất tiết. Bệnh Crohn có thể dẫn đến ỉa chảy xuất tiết do muối mật, nhưng không phổ biến so với bệnh cảnh ỉa chảy do viêm. Viêm đại tràng lymphô là một bệnh viêm gây tiêu chảy ở người cao tuổi.

VIII-66. Đáp án E.

tổn thương gan do thuốc thường gặp. Acetaminophen là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của tổn thương gan do thuốc, thường gặp ở những bệnh nhân tự tử hay ở trẻ em. Acetaminophen được chuyển hóa bằng một phản ứng pha II thành dẫn xuất sulfate không độc và chất chuyển hóa glucuronide. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ acetaminophen được chuyển hóa bằng phản ứng pha I thành chất chuyển hóa gây độc cho gan, N-acetylbenzoquinone-imide (NAPQI). Khi quá nhiều NAPQI được tổng hợp, nguồn glutathion trong tế bào gan được huy động cạn kiệt để khử độc NAPQI, NAPQI không bị khử độc gây tổn thương tế bào gan. Bệnh nhân thường có triệu chứng có giật, đau bụng, có thể shock. Điều trị bao gồm rửa dạ dày, than hoạt tính, và điều trị hỗ trợ.

Ở bệnh nhân này, nồng độ acetaminophen cao trên 200μg/mL sau 4h cho thấy nguy cơ nhiễm độC. Bởi vậy, N-acetylcystein, nguyên liệu để tổng hợp glutathione, được chỉ định. Xét nghiệm chức năng gan bình thường ở thời điểm nhập viện không cho phép khắng định sẽ không có tổn thương gan. Ngoài ra, bệnh nhân phải được theo dõi sát những ngày sau vì nhiễm độc gan có thể biểu hiện 4-6 ngày sau uống thuốC. Kiềm hóa nước tiểu không đóng vai trò gì. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có triệu chứng suy gan ( vàng da tăng dần, rối loạn đông máu, co giật..), ghép gan là lựa chọn tốt nhất.

VIII-67. Đáp án E.

Phẫu thuật được chỉ định ở tất cả bệnh nhân biến chứng bệnh túi thừa. Những bệnh nhân với ít nhất 2 đợt viêm túi thừa đòi hỏi phải nhập viện, với những trường hợp không đáp ứng điều trị hoặc có biến chứng ổ bụng được xem là bệnh có biến chứng. Biến chứng viêm túi thừa tái phát của bệnh nhân này có thể đã gây rò ruột bàng quang gây ra có bóng khí trong nước tiểu. Những nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân trẻ < 50 tuổi có những biểu hiện rầm rộ hơn những bệnh nhân lớn tuổi, bởi vậy chờ đợi đủ trên 2 đợt cấp viêm túi thừa trước khi xem xét phẫu thuật là không được khuyến cáo. Rifaximin là một kháng sinh phổ rộng hấp thu kém, khi

kết hợp với chế độ ăn nhiều xơ, kết hợp......................Đái khí đòi hỏi chỉ định

phẫu thuật cấp cứu và không nên nhầm lẫn với đái protein.

VIII-68. Đáp án A.

Xuất huyết từ túi thừa đại tràng là một nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu trực tràng ở những bệnh nhân >60 tuổi. Những bệnh nhân xơ vữa mạch máu, tăng huyết áp, và tăng nguy cơ chảy máu thường mắc bệnh này. Hầu hết chảy máu nặng, nhưng tự giới hạn và tự cầm. Nó thường xuất phát từ đại tràng phải. Nguy cơ chảy máu lại khoảng 25%. Dù nội soi đại tràng có thể giúp chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa thấp, khả năng quan sát tổn thương niêm mạc bị hạn chế khi chảy máu 0 ạt. Chụp mạch có thể định vị vị trí chảy máu và nếu bệnh nhân ổn định, chụp mạch mạc treo rất hiệu quả, mạch máu nguồn chảy máu có thể gây tắc thành công trong chụp mạch ở 80% trường hợp với nguy cơ thiếu máu đại tràng < 10%. Bệnh nhân này có tình trạng huyết động ổn định, có thể tiến hành chụp mạch. Phẫu thuật là phương án dành cho những bệnh nhân chảy máu không ổn định, hay > 6 lần trong 24h.

VIII-69. Đáp án E.

Mặc dù viêm gan mạn hoạt động có thể đi kèm các triệu chứng ngoài ống tiêu hóa ( ví dụ: viêm khớp..) và sự xuất hiện của các tự kháng thể (kháng thể kháng cơ trơn...) trong huyết thanh, những yếu tố này có mặt không hằng định. Phân biệt giữa viêm gan mạn hoạt động và viêm gan mạn kéo dài chỉ có thể chắc chắn bằng sinh thiết gan. Trong viêm gan mạn hoạt động, có sự hoại tử dần dần ( giảm khoảng nhu mô tế bào gan quanh khoảng cửa), các tiểu đảo tân tạo tế bào gan, và sự lan rộng của phản ứng viêm trong thùy gan; những hình ảnh này không thấy ở viêm gan mạn kéo dài. Cả hai bệnh này đều có thể đi kèm các thay đổi về dấu ấn huyết thanh của nhiễm virus viêm gan B.

VIII-70. Đáp án B.

Campylobacter và Shigella thường gây ỉa chảy phân máu. Đường truyền bệnh chủ yếu là đường phân miệng. Mặc dù ỉa chảy phân máu là bệnh cảnh thường gặp của lỵ amýp, những bệnh nhân có thể có các biểu hiện ngoài ống tiêu hóa như ở gan, phối, tim, và não. Độc tố ruột E.coli gây ra ỉa chảy phân nhiều nước, nhưng

E.coli 0157:H7 gây chảy máu một (thường có trong hamburger không nấu chín) có thể gây hội chứng lỵ nặng và hội chứng tan máu ure huyết cao. Cryptosporidia là một nguyên nhân phổ biến gây tiêu chảy ở những đối tượng suy giảm miễn dịch. Nó gây ra ỉa chảy phân nhiều nước và chất nhầy mũi, nhưng hiếm gặp phân máu và bạch cầu trong phân rất hiếm gặp.

VIII-71. Đáp án A.

Bệnh nhân này có những triệu chứng của viêm thực quản. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, nhiếu nguyên nhân có thể gây bệnh này, bao gồm herpes simplex viras (HSV), cytomegaloviras (CMV), varicella zoster virus (VZV), Candida, và chính HIV. Việc thiếu triệu chứng của nấm họng không cho phép loại trừ candida là nguyên nhân gây viêm thực quản, và nội soi thực quản dạ dày là cần thiết để chẩn đoán. CMV một cách kinh điển gây những vệt loét ở phần xa thực quản, có thể hợp lại tạo nên ổ loét lớn. Xét nghiệm tế bào học không đủ để chẩn đoán, đòi hỏi phải sinh thiết. Sinh thiết cho hình ảnh thế vùi trong nhân và trong bào tương, với nhân rộng, nguyên bào xơ và tế bào nội mô phình to. Ganciclovir đường tĩnh mạch là phương pháp điều trị được lựa chọn, valganciclovir đường uống là phương pháp mới được giới thiệu gần đây. Forcanet hữu hiệu trong điều trị CMV kháng ganciclovir.

Herpes simplex viras biểu hiện dưới dạng mụn nước, mụn nước vỡ trên niêm mạc thực quản với đặc điểm trên sinh thiết là thoái hóa hình ảnh kính mờ của nhân.

Nó có thể điều trị bằng acyclovir hoặc íòrcanet với những trường hợp kháng thuốC. Viêm thực quản do Candida có tổn thương mảng nốt vàng với ban đỏ sung quanh.

Điều trị thường bằng fluconazole. Cuối cùng, HIV có thể gây viêm thực quản rất hay kháng điều trị. Trên nội soi, những ổ loét do HIV sâu và bờ gồ. Điều trị với thalidomide hoặc corticoid đường uống, tăng liều điều trị ức chế viras HIV có thể xem xét.

VIII-72. Đáp án A.

Ở những người trưởng thành khỏe mạnh không có tiền sử bệnh gan, khả năng hồi phục hoàn toàn viêm gan B cấp đến 99% trường hợp. Ở quần thế này, bao gồm bệnh nhân được mô tả trong tình huống, điều trị kháng viras không góp phần cải thiện tiên lượng và nên tránh. nhiễm viras sau hồi phục sẽ để lại miễn dịch bền vững và tiêm vacxine không cần thiết. Dựa trên những thí nghiệm điều trị kháng viras cho viêm gan B mạn, một số nhà thực hành sẽ điều trị những ca nặng viêm gan B cấp với kháng viras như lamivudine, entecavir, mặc dù không có nghiên cứu thực nghiệm trên quần thế bệnh nhân.

VIII-73. Đáp án C.

Những triệu chứng của bệnh nhân phù hợp với loạn khuẩn một ở quai tới. Những bệnh nhân này phàn nàn về chướng bụng và đau 20 phút đến lh sau ăn, thường đi kèm với nôn. Ngoài ra, ỉa chảy kém hấp thu phổ biến, ngừng khi nhịn ăn.

Phân mùi khó chịu và có váng mỡ gợi ý đến kém hấp thu mỡ. Bệnh nhân này còn có thiếu máu hồng cầu khống lồ, do thiếu hụt vitamin B12.

Nhiều biến chứng khác được ghi nhận sau phẫu thuật cắt một phần dạ dày và nối vị tràng. Hội chứng Dumping bao gồm các triệu chứng về rối loạn vận mạch xảy ra sau phẫu thuật, bao gồm nhịp nhanh, choáng, vã mồ hôi. Nó có thể xảy ra trong 30 phút sau ăn và liên quan đến sự luân chuyển một lượng lớn dịch ưu trương qua dạ dày đến phần gần ruột non, gây mất một lượng dịch lớn vào lòng ruột. Hội chứng Dumping muộn cũng có thể xảy ra với những triệu chứng tương tự 90 phút đến 3h sau ăn. Nó liên quan với thức ăn chứa lượng lớn tinh bột và điều này làm tăng bài tiết insulin gây hạ đường huyết. Bệnh dạ dày do trào ngược dịch mật biểu hiện sau phẫu thuật cắt một phần dạ dày với triệu chứng đau bụng, nhanh no, nôn.

Sinh thiết niêm mạc dạ dày có hình ảnh phản ứng viêm nhẹ nhưng lan rộng lớp tế bào biểu mô. Điều trị bao gồm các yếu tố tăng nhu động và cô đặc mật. Cuối cùng, ỉa chảy sau cắt dây X xảy ra ở 10% bệnh nhân sau mổ cắt một phần dạ dày. Những bệnh nhân này thường phàn nàn vì ỉa chảy nhiều lần sau ăn l-2h. Chướng bụng và kém hấp thu không thường gặp ở hội chứng này.

VIII-74. Đáp án E.

Bệnh nhân này có vẻ phù hợp nhất với chẩn đoán thiếu lactase nguyên phát. Carbonhydrat trong thức ăn bao gồm tinh bột, các đường đôi (lactose, sucrose) và glucose. Chỉ có các đường đơn được hấp thu ở ruột non do đó tinh bột và đường đôi phải được giáng hóa trước khi hấp thu. Tinh bột được giáng hóa bằng amylase (tụy > nước bọt). Lactose, đường đôi có trong sữa, được giáng hóa ở bờ nhung mao tế bào niêm mạc, có lactase phân giải thành glucose và galactose. Lactase có ở bờ nhung mao tế bào niêm mạch ruột của tất cả các loài trong suốt thời kỳ sau sinh nhưng biến mất sau đó, ngoại trừ loài người. Thiếu hụt lactase bẩm sinh có liên quan chủng người, thường gặp ở người châu Á hơn nhiều so với người châu Âu. Trong trường hợp thiếu hụt lactase bẩm sinh, chức năng hấp thu những chất khác của một vẫn bình thường. Những triệu chứng thường biểu hiện ở tuổi trưởng thành, bao gồm ỉa chảy, đau bụng, đau quặn, chướng bụng, trung tiện nhiều sau ăn thức ăn chế biến từ sữa. chẩn đoán phân biệt bao gồm hội chứng một kích thích. Điều trị chủ yếu tránh thức ăn với hàm lượng lactose cao, và sử dụng galactosidase (lactase) đường uống thay thế. Hiệu quả của thay thế lactase đường uống thay đổi theo sản phẩm, theo thức ăn và từng bệnh nhân. Cholestyramine hữu hiệu trong ỉa chảy acid mật. Viokase dùng cho bệnh nhân viêm tụy mạn, giảm chức năng tụy ( cắt tụy, xơ hóa nang...) bao gồm amylase, protease và lipase. Metoclopramide là thuốc giảm nhu động một không làm giảm triệu chứng của bệnh. Omeprazole là thuốc ức chế bom proton và làm giảm bài tiết acid dịch vị.

VIII-75. Đáp án C.

Những nguyên nhân làm tăng cao transaminase trong huyết thanh thông thường thuộc một vài nhóm nhỏ, bao gồm nhiễm viras, nhiễm độc, nguyên nhân mạch máu, huyết động. Cả viêm gan cấp do viras HAV và HBV đều đặc trưng bởi nồng đồ transaminase máu cao. Suy gan tối cấp có thể xảy ra, đặc biệt trong những trường hợp viêm gan cấp do HAV trên cơ sở bệnh viêm gan mạn do HCV hoặc đồng nhiễm viras viêm gan B và D. Hầu hết trường hợp viêm gan A và B cấp ở người trưởng thành đều tự giới hạn. Viras viêm gan c là một viras RNA điển hình không gây viêm gan cấp. Tuy nhiên, nó đi kèm với tỷ lệ cao viêm gan mạn. Bởi vậy, tiến triển thành xơ gan và ung thư gan tăng ở những bệnh nhân viêm gan c mạn. Acetaminophen là một trong những nguyên nhân gây suy gan cấp. Hội chứng Budd-Chiari đặc trưng bởi tắc tĩnh mạch trên gan. Nó thường biểu hiện bởi vàng da, gan to đau, cổ trướng và tăng men gan.

VIII-76. Đáp án C.

Hình ảnh nội soi điển hình của viêm đại tràng giả mạc với giả mạc vàng bám trên niêm mạC. Viêm đại tràng giả mạc là một bệnh cảnh của nhiễm Clostridium difficile lan rộng, về giải phẫu bệnh học, giả mạc cấu tạo bởi thành phần fibrin, mủ dính trên vùng niêm mạc tổn thương. Giả mạc có thể phát triển trong viêm đại tràng do những nguyên nhân khác, bao gồm viêm đại tràng thiếu máu. Giả mạc do C.difficile có đặc điểm đồng nhất, lớp tế bào biểu mô bị phá hủy bộc lộ lớp niêm mạc phía dưới thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính. Các khe niêm mạc đại tràng giãn rộng bởi dịch mủ nhầy, trở thành màng giả khi khe này vỡ. Viêm đại tràng thiếu máu hiếm khi có hình ảnh giả mạc như vậy khi soi đại tràng, và khi đó thường khó khăn để chẩn đoán phân biệt với viêm đại tràng giả mạc và viêm đại tràng thiếu máu gây ra do C.difficile. Tuy nhiên, trong trường hợp này, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân phù hợp hơn với viêm đại tràng do C.diffcile hơn là viêm đại tràng thiếu máu. Thêm vào đó, với việc đang sử dụng íluoroquinolone có thể tăng nguy cơ nhiễm C.diffcile. Hình ảnh đặc trưng của viêm đại tràng thiếu máu trên nội soi là vùng niêm mạc phù, dính, màu hơi xanh và chảy máu dưới biểu mô. Salmonella gây viêm hồi tràng và manh tràng với phù niêm mạc và phì đại mảng Peyer. cấu trúc giả mạc không phổ biến. Viêm loét đại tràng và bệnh Crohn đi en hình không có giả mạc, nhưng có thể đi kèm với ổ loét niêm mạc sâu, không có trên bệnh nhân này.

Bệnh túi thừa không được chỉ ra trong hình ảnh nội soi này.

VIII-77. Đáp án A.

Phản ứng Van der Bergh thường dùng để định lượng nồng độ bilirabin liên hợp (trực tiếp) và biliribin toàn bộ. Một nhược điểm của phương pháp này là không thể phân biệt được phần bilirabin trực tiếp đã gắn với albumin. Bilirabin trực tiếp gắn albumin có thời gian bán hủy kéo dài hơn (12-14 ngày) trong huyết thanh hơn dạng không gắn albumin (4h), điều này làm cho nồng độ bilirabin cao trong máu giảm chậm hơn so với tiến triển trên lâm sàng của bệnh nhân. Chức năng gan mật không bị ảnh hưởng ở bệnh nhân này.

VIII-78. Đáp án A.

Biliverdin được chuyển thành bilirabin ở hệ thống võng nội mô. Bilirabin không tan trong huyết thanh và phải gắn với albumin trước khi được vận chuyển đến gan. Trong tế bào gan, bilirabin được liên hợp với acid glucuronic ở lưới nội bào, tạo thành bilirubin mono và diglucuroniC. Bilirubin liên hợp được vận chuyển trong hệ thống vi quản mật, quá trình này được hoạt hóa bởi nhiều thuốc khác nhau.

Ở đoạn cuối hồi tràng, enzym glucuronidase nguồn gốc vi khuẩn phân giải bilirabin liên hợp. Bilirabin liên hợp trở lại dạng bilirubin tự do và được chuyển thành urobilinogen để tái hấp thu vào máu. Hầu hết ( 80-90%) urobilinogen đào thải ra ngoài theo phân. 10-20% còn lại được tái hấp thu vào hệ tĩnh mạch cửa đào thải ở gan hoặc thận.

VIII-79. Đáp án A.

Xuất hiện Cổ chướng hay Cổ chướng tăng nặng ở những bệnh nhân xơ gan mạn, không tuân theo chế độ ăn kiêng hay uống thuốc không đều đặn, những bệnh lý khác có thể là nguyên nhân, bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa, ung thư biểu mô tế bào gan, viêm phúc mạc tiên phát, viêm gan do rượu, nhiễm viras, và lao phúc mạc. Số lượng bạch cầu tăng trong dịch cổ trướng phổ biến trong các bệnh ác tính, viêm phúc mạc tiên phát, lao phúc mạC. Bạch cầu lymphô chiếm ưu thế gợi ý nguyên nhân do lao. SAAG ( chênh lệch albumin huyết thanh và dịch Cổ chướng) thường thấp trong lao phúc mạc nhưng có thể cao khi kết hợp với xơ gan hay những trường hợp gây Cổ chướng dịch thấm. Độ nhạy của xét nghiệm hoạt tính men adenosine deaminase điển hình giảm ở những bệnh nhân xơ gan do giảm đáp ứng qua trung gian tế bào T, bởi vậy, sinh thiết phúc mạc hoặc soi ổ bụng là cần thiết để chần đoán.

VIII-80. Đáp án C.

Trước một bệnh nhân vàng da, bước đầu tiên là xác định vàng da do tăn g bilirubin và bilirabin trực tiếp hay gián tiếp chiếm ưu thế và những xét nghiệm đánh giá chức năng gan mật. Khi đã xác địnhvàng da do bất thường chức năng gan mật, bước tiếp theo là phân biệt vàng da do tế bào gan hay do đường mật. Vàng da do tế bào gan điển hình, như trường hợp này, đặc trưng bởi ALT/AST tăng cao so với mức tăng của ALT, cần phải tìm các nguyên nhân như viras, tự miễn, nhiễm độc và những bệnh lý do lắng đọng khác ( Wilson, hemochromatose...). Acetaminophen là một nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh cảnh rối loạn ý thức, vàng da, và tổn thương tế bào gan. Sinh thiết gan có thể xem xét sau cùng. Những dị dạng về giải phẫu thường gặp gây nên bệnh cảnh vàng da tắc mật, đặc trưng bới ALP tăng cao so với mức tăng của ALT/AST. Ở những trường hợp này, siêu âm và ERCP có thể được chỉ định.

VIII-81. Đáp án C.

Bilirabin không liên hợp luôn gắn với albumin trong huyết thanh, không qua được màng lọc cầu thận và do đó không xuất hiện trong nước tiểu. Bởi vậy, bilirubin được tìm thấy trong nước tiểu đều ở dạng liên hợp với acid glucuroniC. Sự xuất hiện bilirabin niệu gợi ý bệnh lý của gan. Những bệnh lý làm tăng bilirabin tự do đơn thuần sẽ không gây bilirubin niệu và cũng tương tự với những bệnh lý giảm sản xuất bilirubin.

VIII-82. Đáp án D.

Thiếu máu mạc treo cấp thường do tắc động mạch do huyết khối (thường tử tim) hoặc tại chỗ. Những yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm tuổi, rung nhĩ, bệnh van tim, đặt catheter động mạch, nhồi máu cơ tim... Mạch máu mạc treo có hệ tuần hoàn bàng hệ rộng rãi và có thể nhận đến 30% cung lượng tim nên thiếu máu xảy ra ở những trường hợp không thường gặp. Những bệnh nhân với thiếu máu mạc treo cấp thường biểu hiện đau “không tương ứng” với kết quả thăm khám bụng lúc ban đầu. Khi thiếu máu kéo dài, những dấu hiệu phúc mạc và suy tuần hoàn sẽ xuất hiện. Tỷ lệ tử vong trên 50%. Khi hình ảnh CT ổ bụng gợi ý thiếu máu mạc treo, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là soi ổ bụng.

VIII-83. Đáp án B.

Những nguyên nhân làm tăng đơn thuần bilirubin gián tiếp bao gồm các bệnh tan máu di truyền (bệnh hồng cầu hình liềm, thiếu G6PD...) và mắc phải ( thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch, đái hemoglomin kịch phát ban đêm, tan máu miễn dịch...), sinh hồng cầu không hiệu quả (thiếu vi chất), các bệnh di truyền khác (hội chứng Gilbert, Crigler Najjar týp I và II), và thuốc (probenecid, ribavirin, rifampicin). Các bệnh tan máu di truyền với tình trạng tan máu mạn tính là một yếu tố nguy cơ cao hình thành sỏi mật calcium bilirubinate. Tan máu làm tăng tạo hem từ hemoglobin từ hồng cầu vỡ, bilirubin huyết thanh hiếm khi quá 5 mg/dL.Tan máu cấp tính có thể làm tăng cao bilirabin huyết thanh ( bệnh lý hemoglobin, bệnh hồng cầu hình liềm...) hoặc trong trường hợp bệnh lý gan, thận kèm theo. Probenecid (thuốc điều trị Gút) và rifampicin gây tăng bilirabin gián tiếp theo cơ chế giảm vận chuyển bilirabin vào tế bào gan. Bệnh cryoglobulin đi kèm với viêm gan c thường kết hợp với tổn thương tế bào gan và gây tăng bilirabin trực tiếp (liên hợp).

VIII-84. Đáp án A.

Ung thư biểu mô ống tuyến tụy ngoại tiết là týp phổ biến nhất (>90%) của ung thư tụy, và thường gặp nhất ở vùng đầu tụy. tuổi trung bình được chẩn đoán là 72 tuổi và tỷ lệ mắc cao nhất trong khoảng 65-85 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nam hơi nhỉnh hơn nữ giới. Ung thư biểu mô tụy hiếm gặp dưới 50 tuổi. Những khối u này thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật, có di căn gần hay xa. Tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ khoảng 5% và đây là nguyên nhân tử vong do ung thư xếp hàng thứ 4. Týp hiếm gặp của ung thư tụy là ung thư tế bào đảo tụy và ung thư thần kinh nội tiết.

VIII-85. Đáp án B,

Thăm khám lâm sàng một cách kỹ càng có thể phát hiện những dấu hiệu quan trọng gợi ý bệnh nguyên của Cổ chướng, Cổ chướng và tăng áp lực 0 phúc mạc sẽ làm da bụng căng, đầy hố thắt lưng và rốn lồi. Nghe tiếng thổi tĩnh mạch ở rốn là dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa với hậu quả tăng lưu lượng tuần hoàn bàng hệ quanh gan nhưng có thể khó phân biệt với tắc tĩnh mạch trên gan hay tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chủ trên. Tuần hoàn bàng hệ quanh rốn với hướng dòng chảy từ rốn ra xung quanh thường phản ánh tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuần hoàn bàng hệ với hướng dòng chảy từ bụng dưới đến rốn gợi ý tắc tĩnh mạch chủ dưới, còn chiều dòng chảy tử bụng trên xuống đến rốn gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên.Dấu hiệu gan đập thep nhịp tim kinh điển được mô tả trong hở van ba là nặng.

VIII-86. Đáp án E.

Khi biện pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân K tụy bị thất bại, bệnh nhân nên được giới thiệu đến các trung tâm lâm sàng để xác định biện pháp điều trị mới lạ. Gemcitabine đã cho thấy hiệu quả điều trị cao hơn so với 5-fluoro uracil. Những bệnh nhân có tiên lượng tồi hoặc chức năng tụy suy giảm có thể cải thiện nhờ kết hợp giảm đau hoặc chăm sóc tế bần trong kể hoach điều trị của họ. Hóa trị bên ngoài có thể giúp khi bệnh khu trú và làm nặng thêm bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ một phần khối u không có chức năng trong việc điều trị K tụy do những nguy cơ của việc cát bỏ và khong có ích cho bệnh nhân. Nong ống mật được sử dụng để giảm tình trạng vàng da do tắc mật.

VIII-87. Đáp án D.

Vàng da không do tăng bilirabin có thể do chế độ ăn nhiều caroten, do uống quinacrin, và tiếp xúc nhiều với phenol. Với trường hợp vàng da do caroten, sắc tố tập trung ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, trán và mũi, trừ củng mạc mắt. Niêm mạc hốc mũi có thể vàng trong nhiều nguyên nhân gây vàng da. Vàng da do tăng bilirubin không phân biệt vùng da có tiếp xúc với ánh sáng hay không, nhưng theo thời gian, ánh sáng mặt trời chuyển bilirabin thành biliverdin làm da có màu xanh.

VIII-88. Đáp án E.

Chênh lệch albumin huyết thanh và dịch Cổ chướng (SAAG) tương quan rõ rệt với áp lực tĩnh mạch cửa. SAAG >1,1 g/dL đặc trưng cho tăng áp lực tĩnh mạch cửa với tỷ lệ >97%. SAAG<1,1 g/dL chỉ ra đúng 97% bệnh nhân không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong xơ gan, u gan di căn, hội chứng Budd-Chiari, suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt có thể gây Cổ chướng dịch thấm với s AAG cao.

BẢNG VIII-88. Đặc điểm dịch cổ trướng trong các bệnh khác nhau.

Bệnh

Màu dịch

Protein, g/L

Chênh
lệch Protein, g/dL

Tế bào, >104/µL

Bạch cầu, /µL

Xét nghiệm khác

Xơ gan

Màu rơm hoặc mật

<25(95%)

>1.1

1%

<250(90%); chủ yếu trung biểu mô

Ung thư

Màu rơm, xuất huyết, nhũ trấp

>25(75%)

<1.1

20%

>1000(50%); tế bào thay đổi

Tế bào học, sinh thiết phúc mạc

Lao màng bụng

Dịch đục, chảy máu, dưỡng chấp

>25(50%)

<1.1

7%

>1000(70%); thường trên 70% BC lympho

Sinh thiết phúc mạc, nhuộm và cấy vi khuẩn

Viêm phúc mạc sinh mủ

Dịch đục hoặc mủ

Nếu dịch mủ, >25

<1.1

Bất thường

Chủ yếu BC đa nhân

Nhuộm vi khuẩn Gram âm

Suy tim sung huyết

Màu rơm

Thay đổi từ 15-53

.1.1

10%

<1000(90%); thường là trung biểu mô, BC đơn nhân

Thận hư

Màu rơm hoặc dưỡng chấp

<25( 100%)

<1.1

Bất thường

<250; BC đơn nhân, trung biểu mô

Nếu là dưỡng chấp, nhuộm Sudan

Do tụy( viêm tụy, nang giả tụy)

Đục, chảy máu hoặc dưỡng chấp

Thay đổi, thường >25

<1.1

Biến đổi, có thể có máu

Thay đổi

Tăng amylase trong máu và dịch cổ trướng

VIII-89. Đáp án B.

Những bệnh nhân, với nghi ngờ tổn thương tụy trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật, thường được tiến hành phẫu thuật luôn mà không cần thông tin mô bệnh học trước. Sinh thiết qua da thường kèm theo nguy cơ gỉeo rắc tế bào ung thư trên con đường mà kim chọc dò đi qua. Sinh thiết với hướng dẫn siêu âm nội soi đang dần thông dụng vì giảm được nguy cơ trên. Kết quả sinh thiết âm tính không đủ để loại trừ bệnh lý ác tính khi tổn thương nhỏ. CA 19-9 tăng cao là một chỉ điểm cho ung thư tụy nhưng cũng có thể tăng trong những trường hợp vàng da không do ung thư tụy. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CA 19-9 cho ung thư tụy khoảng 80-90%, nhưng nó không được dùng để khang định hay loại trừ ung thư tụy khi bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán.

BỆNH DA LIỄU - HARRISON TIẾNG VIỆT

Chương 2: DINH DƯỠNG ( đang cập nhật )

Chương 3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6

Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7 - PHẦN 8 - PHẦN 9

Chương 5: TIM MẠCH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7

Chương 7: TIẾT NIỆU.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 8; TIÊU HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 10 : NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5

Chương 11: THẦN KINH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 12: DA LIỄU.

PHẦN 1

Đây là cuốn sách nguyên tắc nội khoa Harrison tiếng việt dày gần 1000 trang với hàng nghìn câu hỏi đáp và tình huống lâm sàng . Sách được các bạn sinh viên diendanykhoa dịch thuật, hy vọng cuốn sách sẽ giúp các bạn sinh viên học hỏi được các kiến thức bổ ích tự tin sử lý tình huống sau này

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com