BỆNH THẦN KINH - HARRISON TIẾNG VIỆT

CÂU HỎI

XI-21.

Bệnh nhân nữ 64 tuổi được gia đình đưa đến phòng khám cấp cứu vì lý do yếu cơ. Theo lời kể của bệnh nhân, bệnh nhân thấymình đi lại khó khăn, thường xuyên bị ngã và nhìn mờ cả hai bên mắt, không choáng váng với ánh sáng hay chóng mặt. Các triệu chứng này bắt đầu xuất hiện từ 9 tháng trước và ngày càng nặng dần. Bệnh nhân đi từ phòng chờ tới phòng khám một cách khó khăn nhưng không thấy chóng mặt. Hỏi thêm thì bệnh nhân không bị tê bì hay cảm giác kim châm. Thăm khám thấy, các dây thần kinh sọ bình thường, cơ lực 5/5 cả 4 chi, các phản xạ gân xương bình thường. Cảm giác sờ mó bình thường, bệnh nhân không đứng thẳng được. Bạn chỉ định chụp CT không tiêm thuốc cản quang và thấy kết quả bình thường. Xét nghiệm nào giúp cho việc chẩn đoán chính xác trường hợp này?

A. PCR tìm virus trong dịch não tủy

B. Định lượng lithium

C. Test nhanh tìm chất phản ứng trong huyết tương (RPR)

D. Định lượng rượu trong huyết thanh

E. Thiếu hụt vitamin B12

XI-22

Bệnh nhân nữ có tiền sử bệnh lý mạch máu từ lâu đến khám sau một tai biến do tắc mạch với triệu chứng đau dữ dội, liên tục ở nửa người bên phải. Bệnh nhân mô tả cơn đau giống như là tắm bị tắm axit. Vị trí mạch máu nào bị tắc gần đây?

A. Thùy trán

B. Vùng dưới đồi

C. Cầu não

D. Thùy thái dương.

E. Vùng đồi thị

XI-23.

Bạn đang tư vấn cho một bệnh nhân nữ muốn bỏ hút thuốc lá.

Bệnh nhân đã hút thuốc được hơn 20 năm và nay muốn bỏ thuốc để tránh những tác hại cho sức khỏe. Cô ta dùng phương pháp bỏ dần, chuyển sang dùng những thuốc ít nhựa, hàm lượng nicotine ít hơn. Những phát biểu nào sau đây đúng về lợi ích tiềm tang khi chuyển sang hút những loại thuốc lá này?

A. Cường độ tiếp xúc với thuốc lá ít hơn ở những người hút thuốc loại nhẹ.

B. Tất cả những người hút thuốc hít một lượng nicotine và nhựa thuốc lá như nhau dù có chuyển sang loại nhẹ

C. Hút loại nhẹ giảm tác dụng gây hại về tim mạch của thuốc lá.

D Hút loại nhẹ là một lựa chọn hợp lý để bỏ thuốc hoàn toàn cho những người hút thuốc lâu năm

XI-24

Bệnh nhân nam 34 tuổi nhập viện vì lý do chóng mặt, ù tai, và dáng đi thất điều bên phải. Điện kí rung giật nhãn cầu bằng cách lần lượt nhỏ nước ấm và nước lạnh vào tai. Bên tai trái nhỏ nước lạnh vào gây rung giật nhãn cầu bên phải, nhỏ nước ấm gây rung giật nhãn cầu bên trái. Bên tai phải, không có đáp ứng với nước lạnh. Nguyên nhân gây chóng mặt ở bệnh nhân này?

A. U dây thần kinh thính giác

B. Kháng thể kháng aminoglycoside

C. thiếu máu cục bộ não

D. Sỏi tai

XI-25.

Bệnh nhân nam 49 tuổi nhập viện vì bị co giật. Không có tiền sử động kinh và gần đây không dùng thuốc gì. Bệnh nhân bị AIDS và không điều trị. Thăm khám thấy, nhiều hạch nhỏ vùng cổ(small shoddy lyphadenopathy). Trên CT thấy có tổn thương hình nhẫn tăng tỉ trọng ở thùy thái dương trái, kèm phù tổ chức nhưng không có hiệu ứng khối.Dịch não tủy không có hồng cầu hay bạch cầu và nhuộm Gram kết quả cho âm tính. Kháng thể kháng Toxoplasma dương tính. Liệu pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?

A. Sinh thiết vùng tổn thương ở não

B. Dexamethsone

C. Tìm kiểm những căn nguyên ác tính hệ thống

D. Điều trị bệnh Toxoplasa ở não

E. Liệu pháp xạ trị não toàn bộ.

XI-26.

Bệnh nhân đang theo kể hoạch điều trị quay lại phòng khám đánh giá hiệu quả điều trị sau hai tuần. Kích thước tổn thương ở trên não không thay đổi, bệnh nhân cũng không bị co giật. Tất cả những xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và phát hiện virus bao gồm cả DNA của virus Epstein-Barr trong dịch não tủy đều âm tính. Liệu trình điều trị nào tốt nhất trong cho bệnh nhân thời điểm này?

A. Tiếp tục điều trị bệnh não do toxoplasma

B. Dexamethsone

C. Acyclovir truyền tĩnh mạch

D. Sinh thiết lập thể não

E. Xạ trị não toàn thể

XI-27

Phát biểu nào sau đây đúng về bệnh rỗng tủy sống?

A. Hơn một nửa số trường hợp liên quan đến dị dạng bẩm sinh bản lề cổ chẩm.

B. Những triệu xuất hiện điển hình ở tuổi trung niên, C. Cảm giác rang và cảm giác vị trí thường vị giảm.

D. Các xoang dọc dây sống luôn được hình thành bẩm sinh.

E. Phẫu thuật giải ép thường có hiệu quả cao làm dịu các triệu chứng.

XI-28.

Bệnh nhân nữ 34 tuổi đến khám vì yếu cơ và nhìn đôi, bệnh khởi phát 3 tuần nay. Bệnh nhân còn có thay đổi giọng nói, bạn bè của bệnh nhân nói rằng bệnh nhân có giọng mũi, kèm theo giảm khả năng luyện tập thể dục thể thao, cảm thấy khó khăn khi nhấc đồ vật và đứng dậy ra khỏi ghế, không có đau. Các triệu chứng nặng lên vào cuối ngày và yếu cơ lặp lại. Bạn nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh nhược cơ. Tất cả những xét nghiệm sau đây đều có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhược cơ trừ:

A. Tìm kháng thể kháng receptor acetylcholine

B. Tìm edrophonium trong máu

C. Xét nghiệm chẩn đoán điện

D. Tìm kháng thể kháng kianse đặc hiệu của cơ

E. Kháng thể kháng kênh calci.

XI-29.

Bệnh nhân nữ 49 tuổi vào viện lần hai vì lý do run tay chân, di chuyển khó khăn, và cơn bừng mặt. Những triệu chứng này lần đầu xuất hiện cách đây 3 năm. Thời gian đó bệnh nhân phải nằm viện vì những đợt ngất. Sau đó bệnh nhân được khuyên tăng muối vào khẩu phần ăn. Từ đó bệnh nhân có những triệu chứng vận động nặng dần bao gồm run cơ cả hai bên và dáng đi chậm và cứng, kèm theo một vài cơn ngất. Bệnh nhân kể rằng bệnh nhân biết trước khi cơn ngất sắp xảy ra vì trước đó bệnh nhân thấy rã rời và yếu người. Bệnh nhân không bị chấn thương do những cơn ngất. Triệu chứng cuối cùng xuất hiện gần đây nhất là cơn bừng mặt và toát mồ hôi. Bác sỹ thần kinh khám trước đây cho bệnh nhân chẩn đoán là bệnh nhân bị Parkison và kê đơn dùng ropinirole. Mặc dù tăng liều nhưng bệnh nhân không thấy khá hơn, và còn xuất hiện thêm những cử động không tự chủ mà bệnh nhân mô tả thì đó là tics ở mặt. Bệnh nhân có tiền sử viêm đường tiết niệu tái phát gần đây. Thuốc bệnh nhân dùng là ropinirole 24mg/ngày và nitroíurantoin 100 mg/ngày. Không có tiền sử nghiện hút. Khám lâm sàng thấy, huyết áp 130/70 mmHg, nhịp tim khi ngồi là 78 lần/phút, ở tư thế đứng huyêt áp là 90/50 mmHg và nhịp tim là 110 lần/phút. Cử động nhãn cầu bình thường. Bệnh nhân có những cử động không tự chủ ở mặt bên phải, khám thần kinh thấy có tăng trương lực cơ ở 2 chi dưới và run chi với tần số 4-Hz. Phản xạ gân xương nhạy 3+ ở cả 4 chi, có 3 lần giật xuất hiện ở gối hai bên, dáng đi cứng, cơ lực bình thường. chẩn đoán thích hợp nhất trong trường hợp này là gì?

A. Thoái hóa nền vỏ

B. Sa sút trí tuệ thể Lewy

C. Tác dụng phụ của thuốc chống parkison

D. Teo đa hệ thống với biểu hiện Parkison (hội chứng Shy-Drager).

E. Bệnh Parkinson điều trị chưa đủ.

XI-30.

Bệnh nhân nam 68 tuổi được vợ mang đến phòng khám. Theo lời người vợ kể, bệnh nhân có biểu hiện bệnh cách đây khoảng từ hơn 2-3 tháng với triệu chứng là suy nghĩ chậm và ngày càng nặng lên, thay đổi tích cách, trở nên thu mình. Triệu chứng duy nhất mà bệnh nhân tự nói là đau đầu nhẹ, dai dẳng toàn bộ vùng đầu. Bệnh nhân không có tiến sử chấn thương hay bệnh tâm thần kinh, tiền sử gia đình không có người bị sa sút trí tuệ. Thăm khám thấy bệnh nhân chỉ có thiếu hụt về nhận thức mức độ vừa với thang điểm mini đánh giá tâm thần là 19/30. Kết quả CT của bệnh nhân được trình bày ở hình bên hình. Chẩn đoán thích hợp nhất trong trường hợp này là gì?

A. Tụ máu ngoài màng cứng cấp tính

B. Xuất huyết khoang dưới nhện

C. Bệnh Alzheimer

D. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính

E. Não úng thủy áp lực bình thường

XI-31.

Bạn đang đánh giá một bệnh nhân bị chóng mặt. Bệnh nhân phàn nàn rằng cảm thấy phòng đang quay, cảm giác rã rời với những cử động đầu nhất định về bên trái. Tại phòng khám của bạn, bạn tiến hành làm nghiệm pháp kích thích để tìm nguyên nhân gây ra chóng mặt ở bệnh nhân. Bệnh nhân được chẩn đoán là chóng mặt do tư thế bộc phát lành tính (BPPV), nhưng triệu chứng vẫn tiếp diễn trong nhiều tháng. Những triệu chứng nào sau đây gợi ý bệnh chóng mặt tư thế trung ương?

A. Các triệu chứng biến mất khi vẫn giữ tư thế lúc đầu gây ra.

B. Chóng mặt vừa và rung giật nhẫn cầu với đầu quay về bên bị tác động.

C. Các triệu chứng giảm đi khi điều trị nhắc lại.

D. Các triệu chứng nặng nên với test kích thích.

XI-32

Bệnh nhân nam 65 tuổi đến khám vì lý do run tay chân và dáng đi bất thường nặng dần. Bệnh nhân bắt đầu thấy mình đi chậm vào khoảng 6 tháng trước, khó đứng thẳng, bước chân chậm chạp, kèm theo run tay phải nhiều hơn tay trái (bệnh nhân thuận tay phải). Bệnh nhân cho rằng các triệu chứng nặng hơn khi không di chuyển, có nhiều lần làm đổ cà phê do run tay. Bệnh nhân đã về hưu và không thể chod tenis và gôn được nữa. Bệnh nhân không có các triệu chứng như ngất, tiền ngất, khó nuốt, thay đổi giọng nói, hay suy giảm trí nhớ. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và tăng cholesterol máu, thuốc dùng là Hydrochlorothiazide 25 mg/ngày, ezetimibe 10mg/ngày và losvastatin 40 mg/ngày. Bệnh nhân uống khoảng một cốc rượu vang vào buổi tối hàng ngày, không hút thuốc.

Thăm khám thấy, bệnh nhân có vẻ mặt như mặt nạ, dáng đi của bệnh nhân chậm chạp từng bước, giảm đu đưa tay, khi muốn quay đầu lại phải quay toàn bộ người ( he turn en bloc). Động tác run giống như vê viên thuốc ở tay bên phải, có dấu hiệu bánh răng cưa cả hai bên, vận động nhãn cầu bình thường, không có hạ huyết áp tư thế. MRI sọ não có tiêm gadolinium cho thấy không có tổn thương hiệu ứng khối, não úng thủy, hay bệnh mạch máu. Bạn chẩn đoán bệnh nhân này bị Parkison. Liệu trình nào sau đây thích hợp nhất với bệnh nhân này?

A. Dùng levodopa sớm cho bệnh nhân có thể xuất hiện loạn động sớm.

B. Dùng liệu pháp kích thích các nhân dưới đồi thị sớm làm giảm sự tiến triển của bệnh Parkison

C. Dùng các thuốc kháng dopamine như promipexole ngay từ đầu để có thể kiểm soát tốt các triệu chứng về vận động của bệnh nhân trong vòng 1-3 năm sau đó dùng thêm levodopa hay các thuốc khác nếu cần thiết

D. Dùng levodopa ngay lập tức để ngăn sự phát triển của sự tàn tật do co cứng.

E. Đơn trị liệu với selegiline, thuốc ức chế enzyme monoamine oxidase giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng run chân tay của bệnh nhân Parkison.

XI-33.

Bệnh nhân nữ 74 tuổi đến khám vì lý do yếu cơ. Biểu hiện bệnh là yếu cơ delta hai bên bắt đầu từ 4 tháng trước kèm đau cơ liên tục cả ngày, các triệu chứng tăng lên khi hoạt động và khi bắt đầu nằm ngủ. Khám thần kinh thấy, các dây thần kinh sọ từ II-XII bình thường, trừ giảm thị lực do đục thủy tinh thể. Bệnh nhân có tăng cảm giác ở vùng cơ delta, các vùng khác cảm giác bình thường, cơ lực của bệnh nhân ban đầu yếu nhưng cải thiện khi được động viên, trấn an. Creatine kinase, máu lắng, CRP đều trong giới hạn bình thường. Kết quả chụp MRI cơ delta cho thấy thoái hóa khớp, rách một phần chóp quay bên trái. Bạn đang cân nhắc tiến hành sinh thiết cơ. Kết quả sinh thiết cơ sẽ như thế nào?

A. Lắng đọng dạng bột trong cơ

B. Hoại tử cơ

C. Cơ bình thường

D. Phản ứng viêm rộng tập trung xung quanh các sợi cơ.

XI-34

Tiêu chuẩn nào sau đây gợi ý bệnh đau dây thần kinh tam thoa

A. Đau mặt dữ dội tăng dần (deep-seated steady íacial pain)

B. Tăng tốc độ máu lắng

C. Khi phát hiện có khối u não di căn

D. Những dấu hiệu chủ yếu là mất cảm giác khi thăm khám

E. Đáp ứng với điều trị bằng gabapetin

F. Tất cả các phương án đều sai.

XI-35.

Chụp CT lưng có giá trị hơn MRI trong hoàn cảnh nào?

A. Đánh giá rộng ống sống

B. Đánh giá vỡ xương cột sống thắt lưng cũ C. Đánh giá khối cạnh cột sống

D. Hình ảnh tắc bên ống sống

XI-36.

Nguyên nhân chính của bệnh thần kinh cảm giác, trừ:

A. Bệnh to cực

B. ốm nặng

C. nhiễm HIV

D. Thiểu năng tuyến giáp

E. Thiếu vitamin BI2.

XI-37

Bệnh nhân nữ 45 tuổi đi khám vì có cảm giác như kim châm ở bàn chân, triệu trứng bắt đầu 5 tháng trước và ngày càng rõ. Gần đây bệnh nhân còn có cảm giác đau gây mất ngủ. Thăm khám thấy, có giảm cảm giác đau và cảm giác xúc giác ở bàn chân lan đến vùng giữa bắp chân. Tất cả những xét nghiệm sau đều có giá trị để xác định nguyên nhân bệnh thần kinh ngoại biện của bệnh nhân trừ.

A. Định lượng chì trong máu

B. Test nhanh glucose huyết C. HbAlC

D. Test nhanh kháng thể kháng giang mai.

E. Định lượng íolate hồng cầu.

XI-38.

Bệnh nhân nam trẻ tuổi có tiền sử bị bệnh u tế bào hình sao mức độ thấp đến khám vì lý do tăng cân và cảm giác thấy thiếu sức lực. Bệnh nhân đã được xạ trị toàn bộ não và hiện đang ở tình trạng hậu phẫu (post resection). Kết quả xét nghiệm cho thấy có cortisol vào buổi sáng giảm ở mức 1.9 micromol/L. Cùng với ACTH hormon nào dưới đây dễ bị tác động do xạ trị não?

A. GH

B. FSH

C. Prolatin D. TSH

XI-39.

Bệnh nhân nam 29 tuổi đang điều trị ung thư phổi đến phòng khám của bạn vì đợt cấp. Bệnh nhân bắt đầu bị đau lưng từ một vài tuần trước, giảm khi dùng ibuproíen, sau đó xuất hiện thêm đau bụng dưới và bẹn. Thăm khám thấy ấn đau cạnh cột sống ngực dưới và tăng cảm giác vùng chi phối của rễ TI 1 bên phải. Cơ lực chi trên bình thường, yếu cơ cả hai chi dưới kèm tăng phản xạ gân xương, giảm cảm giác hai bên vùng dưới chi phối của TI 1. Bước tiếp theo nên làm gì ở bệnh nhân này?

A. Thêm gabapetin để giảm đau

B. Chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng tế bào cận loạn sản C. Dùng corticoid

D. Chỉ định chụp X-quang ngực và thắt lưng

XI-40.

Bệnh nhân nam 40 tuổi đi khám vì lý do yếu cơ. Triệu chứng của bệnh nhân bắt đầu bằng việc đóng khuyu áo và cầm chìa khóa mở cửa một cách khó khăn khó khăn hiện 2 năm trước. Bệnh nhân đã được chẩn đoán là viêm khớp và điều trị bằng steroid dựa trên kinh nghiệm nhưng không có tiến triển. Các triệu chứng tiến triển dần dần tới mức bệnh nhân thấy yếu cơ cả hai chân và hai tay. Bệnh nhân không dám đi ra ngoài vì thường xuyên bị ngã. Thăm khám thấy, bệnh nhân có yếu và teo các cơ duỗi bàn chân, các cơ gấp ngón tay. Cơ lực gốc chi bình thường. Phản xạ và cảm giác bình thường. Bệnh nhân có thể đứng dậy khỏi ghế nhưng không thể tiến hành được nghiệm pháp Romberg do yếu cơ khi đứng. Các dây thần kinh sọ bình thường. Creatine kinase là 600 U/L. Công thức máu, điện giải đồ và TSH bình thường. Dựa trên triệu chứng lâm sàng chẩn đoán phù hợp nhất trong trường hợp này là gì?

A. Viêm da cơ

B. Viêm xơ cơ bạch cầu ưa axit ( myoíasciitis) C. Viêm cơ thể vùi

D. Viêm đa cơ

E. Cường giáp

Trả Lời

Sách 1000 câu hỏi đáp nội khoa - Sách 1000 giải đáp y học
Sách 1000 tình huống lâm sàng - Sách Nguyên tắc nội khoa tiếng việt Harrison - Sach 1000 cau hoi dap va tinh huong noi khoa Harrison tieng viet

XI-21: Đáp án c

Triệu chứng của bệnh nhân mô tả phù hợp với thất điều tiểu não, khác với với thất điều do bệnh lý tiền đình hay do bệnh mê nhĩ có kèm theo chóng mặt. Thất điều tiểu não thì không có triệu chứng chóng mặt và tư thế bất ổn định rõ rệt do rối loạn thăng bằng. CT scaner có thể bỏ qua tổn thương ở tiểu não do các cấu trúc xương bao quanh. Ngộ độc rượu, ngộ độc lithium và viêm tiểu não do viras thường là nguyên nhân gây thất điều tiểu não cấp tính hoặc bán cấp. Giang mai giai đoạn nặng thường là nguyên nhân gây thất điều tiểu não mạn tính.

XI-22. Đáp án E.

Hội chứng đau đồi thị có thể xuất hiện sau tắc mạch hay nhồi máu ổ khuyết đồi thị nếu tổn thương ảnh hưởng

đến nhân sau bên trung tâm ( vetral posterolateral nucleus) hay chất trắng cạnh bên. Đau dai dẳng và nghiêm trọng chỉ xuất hiện ở bên đối diện tổn thương. Những triệu chứng khác có thể xuất hiện trong nhồi máu vùng đồi thị bao gồm mất cảm giác nửa bên người, thất điều nửa bên, múa giật múa vờn và tư thế múa vờn. Tên gọi của hội chứng này là hội chứng Dejerine-Rousy.

XI-23. Đáp án B.

Những người hút thuốc lá có thể điều hòa lượng nicotine trong máu bằng cách thay đổi mức độ thường xuyên và cường độ hút. Nếu dùng thuốc lá loại nhẹ thì người hút lại tăng số lượng và mức độ hút thường xuyên hơn để có được nồng độ như đã có. Do vậy thuốc lá loại nhẹ không phải là lựa chọn hợp lý để tiến hành bỏ thuốC. Hơn nữa không có sự khác biệt về tác hại đối với sức khỏe của thuốc lá theo nhiều cách khác nhau hay những sự tương tác tiềm tàng với thuốC.

XI-24. Đáp án A

Trong đánh giá cấp chóng mặt, test chức năng tiền đình có thể giúp bộc lộ được bên tổn thương và phân biệt được nguyên nhân trung ương hay ngoại biên. Khi tiến hành làm điện kí rung giật nhãn cầu với nước ấm và nước lạnh được lần lượt dùng, vận tốc pha chậm của rung giật nhãn cầu hai bên được so sánh với nhau. Khi nước ấm 44°c được đổ vào tai, đáp ứng bình thường là rung giật nhãn cầu về hướng tai bị đổ nước vào. Ngược lại đối với nước lạnh 30°c đáp ứng bình thường là rung giật nhãn cầu hướng về phía bên đối diện với bên tai bị đổ nước vào. Có thể tăng lượng nước đổ vào nếu không thấy có đáp ứng. Vận tốc pha chậm ở bệnh nhân có tổn thương có thể tương tự như bệnh nhân không có tổn thương thần kinh tiền đình. Không có đáp ứng với lạnh có nghĩa rằng hệ thống mê nhĩ đã chết không còn hoạt động, như trong bệnh u dây thần kinh thính giác các neuron tiếp nhận bị phá hủy hoàn toàn, sỏi tai không phải là hậu quả và cũng không gây rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên, và bệnh này có test với nhiệt bình thường. Tổn thương ngoại biên do kháng sinh nhóm aminoglicosid thường xuất hiện ở hai bên. Nếu triệu chứng xuất hiện một bên giấy nên nghi ngờ có nguyên nhân về giải phẫu, khác với những nguyên nhân hệ thống của chóng mặt. Thiếu máu cục bộ mê đạo cũng có biểu hiện mê đạo “chết”, tuy nhiên tuổi của bệnh nhân ít nghĩ đến tổn thương nhồi máu ở thân não hơn là u tế bào Schwann.

XI-25. Đáp án D

Những triệu chứng trên biểu hiện một vấn đề khó khăn thường gặp trong việc chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV. Chẩn đoán phân biệt trường hợp này chủ yếu là giữa nhiễm Toxoplasma và u lympho thần kinh trung ương. Những biểu hiện thần kinh của bệnh nhân ổn định là tiêu chuẩn để tiến hành điều trị toxoplasma trong khoảng 2-3 tuần sau đó chụp lại não. Nếu hình ảnh cho thấy có cải thiện rõ rệt thì tiếp tục dùng kháng sinh, nếu không có thể tiến hành sinh thiết não dưới sự hướng dẫn của quang tuyến. Liệu pháp xạ trị não toàn thể là một phần trong việc điều trị bệnh u lympho thần kinh trung ương tuy nhiên ở bệnh nhân này chưa rõ chẩn đoán, nên không được điều trị theo kinh nghiệm.

Nếu không có nhữn triệu chứng về thần kinh thì rất hợp lý khi điều trị toxoplasma theo kinh nghiệm như ở bệnh nhân này. Màng mềm là vị trí di căn phổ biến của bệnh u lympho hệ thống và những bệnh nhân này thường là u dòng tế bào lympho B hay lơ xơ mi. Dexamethasone được chỉ định khi có tổn thương thần kinh trung ương với bằng chứng là hiệu ứng khối hay phù tổ chức não vùng phụ cận.

XI-26. Đáp án D

Bệnh nhân này có suy giảm miễn dịch không đáp ứng với điều trị nhiễm toxoplasma não, xét nghiệm DNA EBV não dương tính thì chẩn đoán là u lympho não. Tuy nhiên nếu trường hợp chưa thể chẩn đoán chắc chắn thì phải sinh thiết não. Nếu không có đáp ứng với liệu pháp điều trị trong hai tuần thì nên dừng điều trị. Không được chỉ đinh điều trị trực tiếp nhiễm virus hay u lympho thần kinh trong trường hợp này vì vẫn chưa có chẩn đoán xác định. Không có sự thay đổi về tình trạng thần kinh, không có bằng chứng hiệu ứng khối trên CT do đó không có chỉ định dùng dexamethasone.

XI-27. Đáp án A

Bệnh rỗng tủy sống là sự tăng kích thước của khoang cột sống cổ tiến triển một cách từ từ và gây ra bệnh lý tủy sống tiến triển. Các triệu chứng xuất hiện điển hình thường ở độ tuổi vị thành niên và người trẻ trưởng thành. Bệnh có thể dừng tự nhiên sau một vài năm, hơn một nửa số ca có liên quan đến dị dạng Chiari. Rỗng cột sống mắc phải ám chỉ khoang ngoài ống sống. Bệnh có thể do chấn thương, viêm tủy, nhiễm trùng hay u. Triệu chứng cổ điển của hội chứng tủy trung tâm là mất cảm giác đau, cảm giác nhiệt và yếu cơ chi trên, cảm giác rung và cảm giác về vị trí vẫn bình thường. Teo cơ không đối xứng ở vùng cổ dưới, hai vai, hai cánh tay và hai bàn tay hay mất phản xạ duỗi do rỗng các sừng trước. Khi bệnh tiến triển có thể xuất hiện cứng cơ hay yếu cơ chi dưới và rối loạn chức năng ruột bàng quang. Chụp MRI là xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán. Thông thường phẫu thuật không được ưa dùng. Bệnh rỗng tủy liên quan đến dị dạng Chiari có thể yêu cầu phải giải chèn ép rộng ở vùng hố sau, giá trị của việc giải chèn ép trực tiếp vẫn còn đang tranh cãi. Rỗng tủy thứ phát do chấn thương hay nhiễm tràng được điều trị bằng phương pháp giải chèn ép và thủ thuật dẫn lưu, chèn Shunt dẫn lưu vào khoang dưới màng cứng, mặc dù có thể giúp giảm triệu chứng nhưng thường có tái phát.

XI-28. Đáp án E

Bệnh nhược cơ (MG) là một rối loạn thần kinh cơ đặc trưng bởi sự yếu và mỏi của cơ xương. Những rối loạn tiên phát là sự giảm số lượng receptor acetylcholine tại khớp thần kinh cơ, thứ phát là kháng thể tự miễn. Bệnh nhược cơ không phải là bệnh hiếm, xuất hiện với tỉ lệ ít nhất 1/7500 người, tỉ lệ ở nữ nhiều hơn nam. Phụ nữ thường biểu hiện bệnh ở thập niên thứ hai và thứ 3 trong khi nam thì thường ở thập niên thứ năm và thứ sáu của cuộc đời. Điểm cốt lõi của bệnh nhược cơ là yếu cơ và mỏi cơ. Đặc điểm lâm sàng bao gồm yếu cơ vùng sọ đặc biệt là ở các mí mắt và các cơ ngoại nhãn cầu. Nhìn đôi và sụp mí thường là triệu chứng khởi đầu, yếu cơ khi nhai phát hiện sau khi nhai lâu. Lời nói có thể bị ảnh hưởng do yếu cơ khẩu cái và yếu cơ lưỡi, nuốt cũng có thể bị ảnh hưởng do yếu cơ khẩu cái, cơ lưỡi và cơ màn hầu. Phần lớn bệnh nhân bị yếu cơ đều phát triển ra toàn thân. Chuẩn đoán được nghi ngờ khi có sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng nêu trên. Edrophonium là một chất ức chế men acetylcholinesterase có thể giúp cho acetylcholine tiếp xúc nhiều lần với số lượng hạn chế của các receptor điều này làm tăng cơ lực của các cơ bị yếu. Dương tính giả có thể xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh. Xét nghiệm chẩn đoán điện có thể tìm ra sự giảm tiềm tàng biên độ điện thế gợi của cơ bằng các kích thích nhiều lần, xét nghiệm kháng thể kháng đặc hiệu receptor acetycholine có thể giúp chẩn đoán. Cùng với kháng thể kháng receptor acetycholine, kháng thể kháng MuSK cũng có thể tìm thấy ở bệnh nhân nhược cơ có biểu hiện lâm sàng. Kháng thể kháng kênh calci điện thế có thể tìm thấy ở bệnh nhân có hội chứng Lambert-Eaton.

XI-29. Đáp án D

Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson rất rộng và khó, với tỉ lệ chẩn đoán nhầm khoảng từ 10-25% thậm chí phải chẩn đoán bằng kinh nghiệm của bác sỹ. Bệnh nhân này có một vài đặc điểm không phù hợp gợi ý cho bác sỹ nên tìm một chẩn đoán thay thế, các đặc điểm đó là: tuổi khởi phát sớm, triệu chứng tư thế đứng thẳng nổi bật (prominờnt orthostasis), triệu chứng hệ thần kinh tự chủ bừng đỏ da vã mồ hôi, không đáp ứng với thuốc tác dụng trên hệ dopamine. Thêm vào đó bệnh nhân này có nhiễm trùng tiết niệu tái phát khiến bác sỹ phải đánh giá tình trạng ứ đọng nước tiểu do rối loạn thần kinh thực vật. Những triệu chứng cơ năng này phù hợp với bệnh teo đa hệ thống với đặc điểm của người Parkinson (MSA-p). Khởi phát ở độ tuổi trung bình là 50, những người này thường biểu hiện run cơ đối xứng hai bên và toát mồ hôi biểu hiện nổi bật hơn bệnh Parkinson. Bệnh nhân này có triệu chứng thần kinh tự chủ và triệu chứng tư thế đứng đứng thẳng nổi bật một cách điển hình. Trên MRI dấu hiệu có thể tìm thấy là giảm thể tích, và tăng tín hiệu trên T2 ở vùng nhân bèo sẫm, thể tròn nhạt(globus pallidus), và chất trắng. Trên xét nghiệm mô bệnh học thể vùi protein a-synuclein dương tính ở vùng bị bệnh. Thời gian sống trung bình sau chẩn đoán là 6-9 năm. Thuốc tác động trên hệ dopamine không giúp ích cho điều trị rối loạn này và thường gây loạn động ở cổ và mặt hơn ở chi và thân. Thoái hóa vỏ nền là một bệnh lý protein tau rời rạc thường xuất hiện ở thập niên thứ 6-7 của cuộc đời. Khác với bệnh Parkinson thường có giật cơ và vận động tự động không theo mục đích của một chi, bệnh tiến triển tự nhiên dẫn tới liệt cứng. Bệnh thể Lewy lan tỏa thường có triệu trứng suy giảm trí nhớ nổi bật với đặc điểm của Parkinson. Những triệu chứng tâm thần thần kinh như paranoia, hoang tưởng, thay đổi nhân cách thường xuất hiện phổ biến hơn ở bệnh Parkinson. Bệnh Parkinson do thuốc không thấy xuất hiện khi dùng nitroíurantoin và bệnh nhân này không có tiền sử dùng các thuốc như MTPT có thể gây bệnh Parkinson. Cuối cùng, trường hợp này không nghĩ đến khả năng điều trị Parkinson không đủ vì ít nhất bệnh nhân phải có cải thiện ban đầu khi dùng thuốc tác động trên hệ dopamine.

XI-30. Đáp án D

Kết quả CT cho thấy có hình ảnh dịch giảm tỉ trọng ứ đọng dịch ở khoang dưới màng cứng. Tụ máu cấp tính (hình ảnh sáng như máu tụ ở mũi tên) trở nên giảm tỷ trọng so với vùng não kể cận sau hai tháng. Trong pha đồng tỉ trọng (2-6 tuần sau chấn thương) rất khó thấy sự khác biệt. Máu tụ ngoài màng cứng mạn tính có thể xuất hiện mà không có tiền sử bị chấn thương ở khoảng 20-30% bệnh nhân. Đau đầu là triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng khác có thể lu mờ như trong trường hợp này hay có thể có dấu hiệu khu trú bao gồm liệt nửa người giống đột quỵ. Tổn thương vỏ không phát hiện được có thể biểu hiện co giật cục bộ. Đối với bệnh nhân có máu tụ mạn tính nhỏ không có triêu chứng thì nên theo dõi và chụp CT định kì, còn với bệnh nhân có khối máu tụ mạn tính lớn hay có triệu chứng thì nên chỉ định phẫu thuật.

XI-31. Đáp án B

Chóng mặt do tư thế thường xuất hiện khi đầu nằm nghiêng về bên phải hoặc trái. Phổ biến nhất là dạng lành tính tác động vào ống bán khuyên sau do lắng đọng sỏi trong tai. Chóng mặt tư thế trung ương (CPV) do tổn thương não thất 4 ít gặp hơn hơn chóng mặt lành tính do tư thế (BPPV). BPPV có thể chẩn đoán được và điều trị bằng các nghiệm pháp đặc hiệu (như tư thế Dix-Hallpike). Với đầu nằm ngửa rồi nghiêng về bên tổn thương (tai trái ở bên dưới trong trường hợp này). Rung giật nhãn cầu xoắn và chóng mặt sẽ xuất hiện khi cử động mắt. ở bệnh BPPV thời gian từ khi có tư thế đầu thích hợp đến khi khởi phát là khoảng 3-40s, trong khi ở CPV thì khởi phát ngay lập tứC. Trong BPPV các triệu chứng sẽ giảm khi tư thế đầu được giữ nguyên và những thử nghiệm lặp lại làm giảm các triệu chứng mỗi lần có thể hoàn toàn giúp phân biệt được hai căn nguyên này. Chóng mặt do nguyên nhân trung ương thường ít nghiêm trọng hơn do nguyên nhân ngoại biên. Rung giật nhãn cầu ngang đơn độc không xoắn thường gợi ý nguyên nhân trung ương hơn.

XI-32. Đáp án c

Nên tiến hành điều trị parkinson khi các triệu chứng làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Thuốc được lựa chọn cho điều trị ban đầu thường là: thuốc kháng dopamine, levodopa hay thuốc ức chế MAO. Điều trị ban đầu cho hầu hết các bệnh nhân là thuốc kháng dopamine (promipexole, ropinirole) và đơn trị liệu với thuốc kháng dopamine thường kiểm soát được các triệu chứng vận động trong vài năm trước khi dùng levodopa là cần thiết. Trong giai đoạn này thường phải yêu cầu tăng liều và các tác dụng phụ có thể xuất hiện một cách hạn chế. Có ý kiến cho rằng kháng dopamine có thể làm chậm sự xuất hiện của loạn động và những triệu chứng vận động cứng nhắc như cứng cơ. Sau 5 năm hơn một nửa số bệnh nhân yêu cầu phải dùng levodopa để kiểm soát các triệu chứng vận động. Levodopa vẫn là thuốc hiệu quả nhất trong điều trị các triệu chứng vận động của bệnh parkinson, nhưng khi dùng levodopa thì các triệu chứng loạn động và bất ổn về vận động cứng nhắc trở nên phổ biến hơn. Thuốc ức chế MAO làm giảm phân hủy dopamine ở hậu synap, nếu dùng đơn độc thuốc này có tác dụng rất hạn chế nên thường được dùng kèm với levodopa. Những thủ thuật ngoại khoa như mở cầu nhạt (pallidotomy)và kích thích các cấu trúc sâu trong não chỉ dùng trong trường hợp bệnh parkinson tiến triển với run tay không kiểm soát, bất ổn về vận động do thuốc hay loạn động. Trong các trường hợp này kích thích sâu trong não có thể làm giảm các triệu chứng tàn tật.

XI-33. Đáp án C.

Bệnh nhân này không có triệu chứng thực thể của bệnh viêm cơ. Hơn nữa, sự “biến mất” của yếu cơ và cải thiện khi được trấn an gợi ý rằng yếu cơ của bệnh nhân có thể sự thực là do đau cơ. Viêm xơ, đau đa cơ dạng thấp hay đau xơ cơ có thể biểu hiện triệu chứng như trên tuy nhiên trường hợp này tốc độ máu lắng bình thường nên ít có nghĩ đến đau da cơ dạng thấp. Cơ bị hoại tử có thể thấy trong bất kì bệnh lý viêm cơ nào hay viêm cơ hoại tử. Lắng đọng dạng bột trong cơ có thể thấy trong bệnh viêm cơ thể vùi. Trong viêm đa cơ thì có những lắng đọng viêm rải rác.

XI-34. Đáp án F.

Đau dây V chẩn đoán bằng lâm sàng qua hỏi bệnh. Bệnh đặc trưng bởi đau dữ dội nghịch thường xuất hiện đột ngột ở môi, lợi, và má mất đi trong khoảng thời gian từ hàng giây đến hàng phút. Cơn đau được gây ra do khả năng hoạt động lạc chỗ của sợi cảm giác đau hướng tâm của dây V do chèn ép thần kinh hoặc do thoái hóa myeline. Triệu chứng thường xuất hiện(nhưng không phải luôn luôn) khi có những kích thích xúc giác vào mặt, lưỡi, và môi. Tăng ESR không phải là một biểu hiện lâm sàng của hội chứng. Tăng ESR thường liên quan đến viêm động mạch thái dương, viêm mạch thường gây đau hàm cách hồi, mất thị lực một bên và những triệu chứng của bệnh viêm đa cơ dạng thấp. Triệu chứng đặc hiệu của đau dây V là khi thăm khám có triệu chứng cảm giác, trừ phi chẩn đoán có liên hệ với rối loạn khác như tổn thương khối ở não giữa hay phình mạch. Thuốc điều trị đầu tiên là carbamazepine tiếp theo là phenytoin hơn là dùng gabapentin. Đau sâu trong mặt và đau đầu thường là đặc điểm của đau đầu migraine, bệnh lý răng hay bệnh lý xoang.

XI-35. Đáp án B.

MRI là một xét nghiệm được lựa chọn để đánh giá hầu hết những bệnh lý nghiêm trọng của cột sống. Tuy nhiên, CT có giá trị nhất trong việc đánh giá cấu trúc xương. Trong các bệnh lý cấp tính như gẫy xương hay trật khớp, MRI có thể chỉ ra tình trạng phù do quá trình viêm cấp, nhưng để đánh giá tình trạng xương mạn tính thì phải chọn CT. MRI ưu việt hơn CT khi đánh giá hình ảnh mô mềm quanh cột sống. Trong bệnh rỗng tủy MRI cũng tốt hơn để đánh giá tủy sống. Tương tự như vậy, MRI cũng tốt hơn CT khi đánh giá rỗng bên của tủy sống, tuy nhiên CT có giá tị tốt hơn trong trường hợp bệnh nhân này.

XI-36. Đáp án B.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên là thuật ngữ chung chung chỉ các rối loạn thần kinh ngoại biên do bất kì nguyên nhân nào. Có rất nhiều nguyên nhân gây bệnh tuy nhiên có thể phân ra theo nhiều cách dựa vào: bệnh lý axon với thoái hóa myelin (axonal và demyelinating); bệnh đơn dây thần kinh, bệnh đa dây thần kinh với viêm dây đơn thần kinh đa ổ; cảm giác với vận động và cuối cùng là tốc độ khởi phát của các triệu chứng. Bệnh lý đơn dây thần kinh thường do trấn thương, chèn ép hay do vặn xoắn, thắt nghẹt cục bộ của một dây thần kinh. Bệnh lý đa dây thần kinh thường do nguyên nhân hệ thống. Sự khác biệt giữa bệnh lý axona và thoái hóa myeline chỉ có thể phân biệt được bằng nghiên cứu sự dẫn truyền. nhiễm HIV thường chủ yếu gây ra bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương đối xứng hai bên và ở phần ngọn.Thiếu vitamin B12 điển hình gây bệnh lý thần kinh cảm giác chủ yếu liên quan đến phần cột sau của tủy. Suy tuyến giáp và to đầu chi có thể gây cả chèn ép và sưng các dây thần kinh gây ra các triệu chứng về cảm giác trước sau đó là vận động. Bệnh lý đa dây thần kinh nặng biểu hiện về vận động là chính, những bệnh nhân này có thể bình phục sau từ hàng tuần đến hàng tháng, nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan tới block dẫn truyền thần kinh cơ hay do dùng corticoid.

XI-37. Đáp án E.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên là một rối loạn phổ biến tác động từ 2-8% dân số ở người trưởng thành và tăng lên theo tuổi. Nguyên nhân gây bệnh rất nhiều và có thể phân loại theo vị trí, loại dây thần kinh, mô bệnh học, và thời gian của bệnh. Những triệu chứng đặc trưng có được qua hỏi bệnh và thăm khám giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán, ví dụ như ngộ độc chì thường liên quan đến những bất thường về vận động và bệnh lý thần kinh cảm giác. Các xét nghiệm đặc hiệu cũng có thể giúp tìm nguyên nhân của bệnh như: đái tháo đường, nhiễm độc kim loại nặng, bất thường chuyển hóa, viêm mạch và nhiễm trùng (giang mai, bệnh Lyme, HIV). Trong các phương án liệt trên của câu hỏi này thiếu axit íolate không liên quan đến bệnh.

XI-38. Đáp án A

Suy nội tiết do suy tuyến yên thường sau sự tiếp xúc thường xuyên với liệu pháp xạ trị tuyến yên và vùng dưới đồi. GH là hormon nhạy cảm với liệu pháp xạ trị não toàn thể nhất trong khi TSH ít nhạy cảm nhất. ACTH, prolactin và gonadotropin có mức nhạy cảm trung bình. Những biến chứng khác của xạ trị não bao gồm những tổn thương cấp do tia X như: đau đầu, buồn ngủ, và làm nặng thêm các tổn thương thần kinh đã có. Những tổn thương suy giảm sớm xuất hiện trong vòng 4 tháng sau xạ trị, kèm theo có tăng tín hiệu chất trắng trên MRI và đáp ứng với steroid (steroid responsive). Những tổn thương xuất hiện muộn >4 tháng sau xạ trị, thường là từ 8-24 tháng, có thể là suy giảm trí nhớ, dáng đi mất tự chủ, hoại tử cục bộ (sau xạ trị cục bộ) hay phát triển những tổn thương ác tính thứ phát.

XI-39. Đáp án C.

Chèn ép tủy sống do những khối u di căn thường là do sự phát triển của u di căn xương vào khoang ngoài màng cứng. Những ung thư tiên phát thường di căn vào xương bao gồm: ung thư phổi, vú và tuyến tiền liệt. Tủy ngực là đoạn thường bị ảnh hưởng nhất đau lưng là triệu chứng nổi bật ở 90% bệnh nhân có di căn cột sống và có chèn ép tủy. Điểm đáng ngại của những bệnh nhân này bao gồm những triệu chứng cơ năng của tổn thương rễ và đau rễ hay tủy sống khi thăm khám. Xử trí tiếp theo sẽ phụ thuộc vào các rối loạn liên quan và khối u nguyên phát. Điều trị giảm đau là không hợp lý ở bệnh nhân này vì bệnh nhân có những triệu chứng thần kinh do chèn ép tủy sống và trì hoãn sẽ tăng khả năng dẫn đến tổn thương không hồi phụC. Hội chứng kháng thể kháng tế bào thần kinh cận loạn sản (Antibody-mediated paraneoplasic neurology syndrome) khó có thể là nguyên nhân gây các triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân này. Chụp X quang hay CT chỉ cho thấy di căn xương mà không cho thấy được tổn thương tủy.

XI-40. Đáp án C.

Bệnh lý viêm cơ ( viêm đa cơ, viêm da cơ, và viêm cơ thể vùi) thường có đặc điểm lâm sàng đặc trưng. Viêm cơ thể vùi thường thấy độ tuổi ở > 50 và thường xuất hiện ở những cơ phần ngọn đầu tiên như các cơ duỗi bàn chân và các cơ duỗi ngón tay. Teo cơ thường thấy đi kèm với yếu cơ và bệnh này tiến triển chậm hơn hơn so với viêm đa cơ và viêm da cơ. Viêm đa cơ là một bệnh hiếm và thường xuất hiện ở các cơ gốc chi, đây là một chẩn đoán loại trừ sau khi thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết cơ. Viêm da cơ được phân biệt bằng triệu chứng ban đỏ như máu , và các triệu chứng về da, và yếu cơ có thể xuất hiện trước. Viêm xơ cơ bạch cầu ưa axit thường có đau cơ, cứng da, mệt mỏi và tăng bạch cầu ưa axit ở máu ngoại biên và trong mô cơ. Cường giáp gây giảm TSH và có thể gây yếu cơ nhưng thường có các triệu chứng khác như run tay, thay đổi về da, và cáu kinh.

 

BỆNH DA LIỄU - HARRISON TIẾNG VIỆT

Chương 2: DINH DƯỠNG ( đang cập nhật )

Chương 3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6

Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7 - PHẦN 8 - PHẦN 9

Chương 5: TIM MẠCH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5 - PHẦN 6 - PHẦN 7

Chương 7: TIẾT NIỆU.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 8; TIÊU HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3

Chương 10 : NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4 - PHẦN 5

Chương 11: THẦN KINH.

PHẦN 1 - PHẦN 2 - PHẦN 3 - PHẦN 4

Chương 12: DA LIỄU.

PHẦN 1

Đây là cuốn sách nguyên tắc nội khoa Harrison tiếng việt dày gần 1000 trang với hàng nghìn câu hỏi đáp và tình huống lâm sàng . Sách được các bạn sinh viên diendanykhoa dịch thuật, hy vọng cuốn sách sẽ giúp các bạn sinh viên học hỏi được các kiến thức bổ ích tự tin sử lý tình huống sau này

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com