ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ


PGS. Đặng Phương Kiệt

Hen phế quản là một bệnh đường thở có nét đặc trưng là tính tăng đáp ứng với nhiều tác nhân kích thích khí phế quản, biểu hiện bằng phù niêm mạc, tăng độ nhớt, tăng xuất tiết niêm dịch và co thắt cơ trơn phế quản. Nếu tình trạng tắc nghẽn nặng kéo dài, không đáp ứng với liệu pháp thông thường gọi là cơn hen nặng.

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ

Lâm sàng
Khó thở trầm trọng, kịch phát hay mạn tính với đặc điểm là thì thở ra kéo dài, lồng ngực phồng ứ khí, ran ngáy, ran rít và tiếng khò khè cả hai bên phổi, co kéo, ho và khạc đờm (thì dễ chịu hơn).
Rối loạn chức năng phổi (giảm thông khí, giảm dung tích sống, tăng dung tích cặn dư chức năng và thể tích cặn dư) đáp ứng mau lẹ với Adrenalin (tiêm), thở khí dung có Adrenalin hoặc một số thuốc khác.
Hình ảnh X quang phồng ứ khí hai bên phổi, phế quản đậm và thâm nhiễm quanh phế quản, có thể có các vùng đậm (xẹp phổi từng vết đốm hoặc có kèm viêm phế quản phổi).
Xét nghiệm tăng tế bào ưa acid trong đờm và trong máu (trừ phi có nhiễm khuẩn hoặc dùng corticoid), tăng hematocrit (do mất nước vì cơn kéo dài và nặng), giảm PaO2 và tăng PaCO2 kèm nhiễm toan chuyển hóa.
Các cơn khó thở, ho, thở khò khè tái phát xuất hiện do các dị nguyên đặc hiệu, tác nhân nhiễm khuẩn, các chất gây kích thích (ví dụ khói thuốc lá) hoặc tập luyện quá sức hoặc căng thẳng tâm lí.

ĐIỀU TRỊ THỂ HEN NHẸ VÀ VỪA Ở TRẺ

Biện pháp đặc hiệu
Trong điều kiện cho phép, người bệnh nên tránh tiếp xúc với các chất gây kích thích và các dị nguyên đã được chứng minh hay nghi ngờ. Liệu pháp giảm mẫn cảm dành cho các dị nguyên không thể tránh được như phấn hoa, nấm mốc, bụi nhà, vv.
Các biện pháp chung
Tùy theo tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng đường bệnh, có thể áp dụng toàn bộ hoặc một số biện pháp sau:
Giáo dục: cần giải thích và đưa ra những lời khuyên thích đáng cho trẻ (lớn) và thân nhân.
Làm loãng đờm và long dờm: duy trì việc cung cấp đủ nước bằng cách khuyến khích uống hoặc nếu cần thì truyền dịch tĩnh mạch. Giá trị các thuốc long đờm không chắc chắn. Có thể áp dụng phương pháp dẫn lưu bằng tư thế sau khi thở khí dung có thuốc gây tiết Adrenalin; khoảng 4 giờ một lần nếu chịu được.
Thuốc giãn phế quản: có thế dùng riêng hoặc phối hợp Theophilin (Aminophilin) với các thuốc gây tiết Adrenalin; khí dung với thuốc gây tiết Adrenalin có công hiệu tốt nhung không được lạm dụng.
Chữa tình trạng nhiễm toan chuyển hóa (nếu có) bằng cách cung ứng đủ nguồn nhiệt năng để giảm tình trạng nhiễm thể xeton (như truyền dung dịch Dextroza 5%), các thức ăn nếu trẻ ăn được và Bicacbonat (xem phần duôi).
cortiroid trong thể hen nặng hoặc hen mạn tính mà không đáp ứng với các thuốc khác thì có thể đùng Glucocorticoid thượng thận (xem phần dưới). Nếu buộc phải dùng corticoid dài ngày mới khống chế được bệnh thì nên dùng cách nhật Prednisolon hoặc thuốc tương đương tác dụng ngắn trước 8 giờ sáng.
Có thể dùng khí dung Beclomethason dipropionat cách nhật với liều lượng 600mcg/ngày.
Trước khi quyết định dùng liệu pháp corticoid dài ngày, nên thử cho khí dung Cromolin natri 20mg, ngày 4 lần, ít nhất 1 tháng.
Kháng sinh: nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn.
Tập thở và tập thể dục: nên có thầy thuốc phục hồi chức năng hướng dẫn thì tốt.
Nếu có co thắt phế quản do tập luyện thì 1-2 giờ trước khi tập luyện có thể dùng Theophilin hoặc khí dung Cromolin natri hoặc thuốc gây tiết Adrenalin (nên dùng Albuteron) hoặc phối hợp cả hai.
Những trẻ có nhiều cơn hen rõ (1 hoặc 2 lần trong tuần) và có bằng chứng về phổi ít nhiều bị tắc nghẽn, phải thường xuyên dùng thuốc hàng ngày thì nên kích thích ho và khuyến khích khạc đờm (ví dụ dẫn lưu tư thế ít nhất 2 lần trong ngày) và dùng khí dung Cromolin natri (Intan) 20mg, 3-4 lần/ngày, dùng riêng hoặc phối hợp với một thuốc giãn phế quản khác.

XỬ LÍ CƠN HEN NẶNG (HEN ÁC TÍNH)

Tại phòng cấp cứu
Khí dung Epinephrin (dung dịch 1:200, Sus-Phrin) hoặc Adrenalin bằng một máy dưới áp lực (nếu trẻ cộng tác được) bao giờ cũng cho thở kèm oxy, có thể dùng 30 phút-1 giờ/lần nếu cần. Không dùng quá liều gây nhịp tim nhanh.
Nếu không đáp ứng với biện pháp nói trên thường gọi là "hen ác tính".
Nếu đáp ứng kém hoặc hoàn toàn không đáp ứng với các biện pháp nói trên thì nên nghĩ tới tình trạng giảm oxy máu và nhiễm toan, tắc đường thở do cục đờm đặc, tràn khí màng phổi hoặc đơn thuần là hen nặng, phải chuyển vào khoa điều trị tích cực.
Tại khoa hồi sức
Truyền tĩnh mạch dung dịch Dextroza 5% có kèm 0,2% Clorua natri ngay khi có dấu hiệu đầu tiên kháng lại Epinephrin hoặc bệnh nhi không uống được, hoặc có tình trạng mất nước (lượng truyền theo nhu cầu duy trì, tránh quá tải dịch, khoảng 30-50 ml/kg/24 giờ)
Nếu dùng corticoid thì nhớ cho thêm Kali 10-20 mEq/l vào dịch truyền, giám sát lượng nước tiểu và tỉ trọng nước tiểu.
Thở oxy (ẩm) bằng mặt nạ hoặc ống thông mũi, không dùng lều, với lưu lượng khoảng 41/phút.
Cho AminophUin 4-6mg/kg, bơm chậm vào tĩnh mạch trong 10-20 phút (nếu 4 giờ trước đó chưa dùng) và nhắc lại 4-6/giờ/lần hoặc truyền nhỏ giọt với liều tấn công khởi đầu là 4-6mg/kg trong 15 phút. Sau đó cho 0,6-lmg/kg/giờ.
Nếu có điều kiện nên định lượng pH máu và các áp lực khí O2 và CO2 trong máu.
Khi giảm oxy máu sẽ xuất hiện nhiễm toan do tăng acid lactic máu thì cho Bicarbonat theo công thức:

mEq Bicarbonat cần bù = kiềm dư (BE) X 0,3 trọng lượng cơ thể

Trong điều kiện không định lượng pH và BE, nếu bệnh nhi đang suy thở, có thể tiêm ngay lúc đầu 2 mEq Bicarbonat/kg.
Khí dung Isoetharin 1% (hoặc các thuốc khí dung gây tiết Adrenalin) rồi 2-4 giờ sau đó cho nằm tư thế dẫn lưu nếu chịu được (dùng sớm khí dung gây tiết Adrenalin có thể không cần tiêm Adrenalin).
Nếu trẻ đang dùng coracoid thì không cho ngừng mà tạm thời tăng liều. Nếu cơn hen nhẹ hoặc vừa và đáp ứng thỏa mãn với các thuốc khác thì không nên cho corticoid.
Phải cho corticoid ngay từ dầu nếu có nguy cơ đe dọa tính mạng hoặc. nếu bệnh nhi đã dùng corticoid dài ngày (ít nhất 2 tuần) thì tiêm tĩnh mạch (4 giờ một lần) một trong các thuốc sau:
Hydrocortison natri succinat (Solu-corten) l00mg.
Prednisolon natri phosphat (Hydeltrason) 20mg.
Dexamethason natri phosphat (Decadron) 4mg.
Methylprednisolon (Sola-Medron) 20mg.
(Thêm Kali vào dịch truyền ít nhất bằng nhu cầu duy trì hằng ngày).
Nếu triệu chứng cải thiện thì giảm liều corticoid càng sớm càng tốt, thường không nên dùng corticoid quá 72 giờ.
• Cho kháng sinh nếu có chỉ định.
• Trong những trường hợp suy thở mà không đáp ứng với các biện pháp nói trên, nếu có điều kiện xác định suy thở bằng định lượng PCO2 động mạch (đặt ống thông vào động mạch ngoại vi) cho kết quả trên 45mmHg, giám sát 15-30 phút thì xử lí như sau
Isoproterenon dùng liều khởi đầu 0,1 mcg/kg/phút (truyền nhỏ giọt tĩnh mạch) và cứ sau 10-15 phút lại tăng thêm 1 liều ban đầu cho đến khi có cải thiện lâm sàng hoặc tần số tim xấp xỉ 200 lần/phút. Nếu xuất hiện loạn nhịp thì phải giảm liều tiêm truyền Isoproterenon. Nếu có đáp ứng thuận lợi, thì cần thiết phải giảm liều rất chậm, trong vòng từ 30-36 giờ mới ngừng để tránh nguy cơ làm "bật trở lại" co thắt phế quản.
Nếu PCO2 động mạch vẫn cao hoặc tiếp tục tăng mặc dù đã nhỏ giọt liên tục Isoproterenon thì đặt ống nội khí quản và hô hấp hỗ trợ. Phải dùng máy thở thể tích để tạo ra áp lực thở vào cao và thời gian thở ra thỏa đáng (xem phần Suy thở cấp), chỉ nên thực hiện tại đơn vị điều trị tích cực có đủ trang bị và thầy thuốc lầnh nghề.
Những điều cần chú ý
Không đùng thuốc ngủ hoặc Barbituric (vì các thuốc này ức chế trung tâm hô hấp). Thuốc an thần cũng không nên dùng nếu thiếu oxy máu.
Không lạm dụng khí dung bằng các thuốc gây tiết Adrenalin và Adrenalin tiệm.
Khi bệnh nhi uống được thì khuyên khích uống thuốc và các đồ uống tốt nhất là nước ép từ trái cây.

Bảng 4.1. MỘT SỐ CHẾ PHẨM VÀ LIỀU LƯỢNG THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Tác nhân   Liều Lượng
Tác nhân gây tiếtAdrenalin     
Adrenalin 1%
0,01ml/kg dưới da hoặc tiêm bắp tới 0,25ml (có thể nhắc lại sau 20 phút, tổng số 3 liều)
   
Terbutalin (Bricanin) lmg/ml
0,01 ml/kg dưới da hoặc tiêm bắp tới 0,25ml (có thể nhắc lại sau 20 phút, tổng số 2 liều)
Sus- Phrin(Adrenalin chậm) 1:200  0,1- 0,2ml dưới da 8- 12 giờ/lần
Ephedrin sunfat Albuteron (Salbutamon) (Ventolin, Pioventil) viên 2-4 mg   0,5- lmg/kg/liều uống.4- 61ần/ngày
2- 4mg uống, 3 Ịần/ngày
Khí dung gây tiết Adrenalin      
Albuteron (Salbutamon) (Ventolin, Proventil) 1-2 lần hít, dùng máy dưới áp lực có Thể 4 giờ/lần.
isoproterenon Sunfat (Isuprel Misto meter Y) Isoetharin 1% (Bron koson- II)  0,15- 0,5 pha với lml nước/nước muối sinh lí, dùng máy khí dung (tay/khí nén)
Isoproterenon Hydro clorua 1:200, dùng khí dung 0,1- 0,3ml pha với 1ml nước/nước muối sinh lí, dùng máy khí dung (tay/khí nén)
NhómXanthin  Aminophilin, (coledin)    Theophilin  Elixophilin, Ressbit,     Quibron, Somophilin Theophin, Theostat, vv.   Theospan Tiêm tĩnh mạch:4- 6mg/kg 4- 6 giờ/lần (Tiêm truyền 10- 20 phút, hoặc 0,6- lmg/kg/giờ nhỏ giọt),Uống: 4- 6mg/kg/6 giờ/lần.
Đặt trực tràng: Somophilin 4- 6mg/kg 6 giờ/lần
corticoid:

Hiệu quả trị liệu nhanh nhất là do tiêm hoặc uống, nhưng phải đợi hàng giờ. Trong tình huống cấp tính, ngày đầu thường dùng liều cao. Hydrocortison 100-200mg hoặc Solu-Medron 40-80mg (4-6 giờ/lần) rồi nhanh chóng giảm liều và ngừng hẳn.
Hoạt tính tương đương:
100mg Hydrocortison = 4mg Dexamethason = 25mg Prednisolon = 20mg Methylprednisolon.
ĐIỀU TRỊ APXE PHỔI TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ
ĐIỀU TRỊ SUY THỞ CẤP TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP TRẺ EM

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com