ĐIỀU TRỊ SUY THỞ CẤP TRẺ EM


PGS. Đặng Phương Kiệt

Suy thở cấp là một tình huống nguy kịch, xuất hiện khi suy sụp chức năng bộ máy hô hấp, không còn đảm nhiệm được vai trò trao đổi khí, dẫn tới giảm nghiêm trọng nồng độ oxy máu động mạch, có khi tăng CO2, đồng thời nhiễm toan chuyển hóa mất bù hay nhiễm toan hỗn hợp.

TRIỆU CHỨNG SUY THỞ CẤP TRẺ EM

1. Tiêu chuẩn lâm sàng

• Giảm hoặc mất rì rào phế nang.
• co kéo mạnh và sử dụng các cơ hô hấp phụ.
• Vẫn xanh tím mặc đù thở oxy 40% (ngoại trừ bệnh tim có tím).
• Giảm ý thức và giảm đáp ứng vóỉ cảm giác đau.
• Trương lực cơ tồi.
• Tiếng rên thì thở ra.
• Ho yếu hoặc không ho được.
2. Tiêu chuẩn sinh lí (nếu có điều kiện thực hiện)
• Áp lực oxy động mạch (PaO2) dưới 60mmHg, nếu đang thở oxy 60%.
• Áp lực co2 động mạch (PaCO2) trên 60mmHg.
Chắc chắn có suy thở nếu có hai dấu hiệu lâm sàng và một dấu hiệu sinh lí

NGUYÊN NHÂN SUY THỞ CẤP TRẺ EM

1. Do tổn thương hệ hô hấp (khoảng 60% các trường hợp)
-   Viêm phế quản phổi.
-   Viêm tiểu phế quản, tụ cầu phổi màng phổi, ho gà (dưới 6 tháng tuổi).
-   Cơn hen nặng, viêm phổi do lao, viêm thanh khí phế quản.
-   Dị vật đường thở, đuối nước, vv.
2. Do tổn thương hệ thần kinh trung ương (khoảng 25% số trường hợp): viêm não, xuất huyết não-màng não, viêm màng não mủ, lao màng não, apxe não, hội chứng Reye, suy gan, ngộ độc, w.
3. Do liệt các cơ hô hấp: Bại liệt thể cao, hội chứng Guillain - Barre, viêm tủy, chấn thương tủy, vv.

KĨ THUẬT HỒI SỨC HÔ HẤP TRẺ EM

1. Liệu pháp oxy là liệu pháp cung cấp khí thở (FiO2) và có nồng độ oxy trên 21%. Có thể là:
-   Dùng ống thông qua mũi thường cho FiO2 khoảng 30-40%.
-   Dùng mặt nạ hay mũ thở (hood), FiO2 có thể lên tới 60-80%.
-   Dùng liều chỉ cho FiO2 khoảng 25-30%, cách này hiện nay ít dùng. Dù dùng theo cách này, oxy đều phải được làm ẩm (qua một bình nước) và làm ấm. Lưu lượng khí thở vào qua ống thông mũi không nên quá 3 lit/phút và ít hơn nữa nếu là trẻ còn bú. Nên cho thở oxy với liều lượng thấp nhất nhưng vẫn hiệu quả (áp lực oxy động mạch là 65-85mmHg) để tránh nguy cơ phổi nhiễm độc oxy.
2. Truyền dịch
Chỉ định trong các trường hợp: suy thở nặng, nhiễm toan chuyển hóa hay hỗn hợp (viêm tiểu phế quản bít tắc đường thở, vv.), bỏ bú hay bú kém, sốt cao, tần số thở tăng (trên 60 lần/phút ở trẻ còn bú), sốc hay nguy cơ sốc. Truyền dịch còn là một biện pháp hữu hiệu và an toàn chống bít tắc đường thở (làm loãng đờm và đờm dễ long).
Lượng dịch truyền khoảng 50ml/kg trọng lượng 24 giờ, dùng dung dịch Dextroza 5% và pha thêm Bicacbonat natri khoảng 3mEq/kg.
3. Liệu pháp khí dung là biện pháp đưa thuốc (dưới dạng giọt nước) trực tiếp vào tận đường thở. Phân tử nước càng nhỏ càng vào sâu các phế quản trước khi lắng đọng tại đó. Phân tử nước lớn hơn (dùng dụng cụ khí dung dưới áp suất khí quyển), giọt nước chỉ đọng lại tại tị hầu hoặc đường hô hấp trên. Do vậy, ở trẻ em, nhất là trẻ còn bú, nên cho thở khí dung (bằng máy thích hợp) qua mặt nạ và bao giờ cũng đồng thời cho thở oxy 100%.
Mỗi lần thở khí dung thường cho 2-5ml nước vô khuẩn trong khoảng 10 phút, có thể pha với một trong các thuốc:
-   Chống xung huyết hay phù niêm mạc: 1/8% Phenilephrin HC1.
-   Giãn phế quản nếu có co thắt phế quản như trong cơn hen chẳng hạn: Isupren 0,05-0,5ml của dung dịch 1/200. Chú ý: nếu có phản ứng nhịp tim nhanh thì ngừng thuốc.
-   Corticosteroid: chỉ nên dùng khi dị ứng và co thắt phế quản nặng mà các thuốc thông thường đã tỏ ra vô hiệu. Nên dùng Dexamethason (dung dịch 4mg/ml) 0,5 đến l,0ml pha vào dung dịch khí dung.
-   Không cần cho kháng sinh vào dung dịch khí dung.
Điều quan trọng là sau mỗi lần khí dung (làm cho đờm loãng ra), thì nên vỗ rung lồng ngực (làm cho đờm long ra) rồi đặt ở tư thế dẫn lưu thích hợp hay hút đờm bằng máy hút. vẫn nên cho thở thêm oxy trong lúc đang vỗ rung hoặc một thời gian ngắn trước và sau vỗ rung.
THỞ MÁY
Hiện có hai loại máy thường dừng:
Máy thở thể tích tạo ra một thể tích ấn định trước, và thể tích toàn phần này trừ đi thể tích nén (thể tích "mất" đi là do dùng khí nén trong hệ thống ống dẫn của máy thở) được chuyển tới bệnh nhi, miễn là khí không bị thất thoát ra khỏi hệ ống dẫn lưu của máy thở. Khi cần tạo ra những áp lực thở vào rất cao vì lí do giảm đáng kể giãn suất (compliance) của phổi hoặc tăng sức cản của đường thở, thì cần dùng máy thở thể tích mới đạt thông khí thỏa đáng. Máy thở thể tích không bù trừ được những lượng khí thất thoát ra khỏi ống dẫn (ví dụ xung quanh ống nội khí quản) nhưng lại cung cấp một thể tích lưu thông hằng định, dù các cơ chế hoạt động của phổi có thay đổi ra sao.
Máy thở áp lực vào phổi bệnh nhi dưới một áp lực ấn định trước nào đó; khi áp lực như vậy đã đạt được rồi, thở ra sẽ bắt đầu, các áp lực thở vào giữ được hằng định song phổi không nở ra nữa. Kiểu máy thở này bù trừ được lượng khí thay đổi do bị thất thoát ra ngoài hệ ống dẫn khí nhung không cung cấp được một thể tích lưu thông hằng định, mặc dù hoạt động của phổi có thay đổi ra sao. Chẳng hạn, với một áp lực nào đó ấn định trước của máy thở mà nếu giãn suất phổi giảm (phổi cứng) thì thể tích lưu thông cung cấp cho phổi sẽ ít hơn.
Tuy vậy, phần lớn các trường hợp bệnh nhi suy thở đều có thể được thông khí thỏa đáng bằng máy thở áp lực hoặc máy thở thể tích. Máy thở áp lực cho một lưu lượng khí liên tục qua hệ ống dẫn khí, nói chung, rẻ tiền hơn, có công dụng nhiều hơn, nhất là cho trẻ nhỏ.
2. Chuẩn bị máy thở
Tất cả các máy thở đều phải có một bộ phận làm ẩm và điều chỉnh nồng độ oxy trong khí thở vào cũng như bộ phận báo động nếu vượt quá giới hạn áp lực cao hoặc thấp khi đã lắp máy vào người bệnh. Điều mấu chốt là đồng hồ áp lực phải hoạt động chính xác và chỉ liên tục các trị số áp lực trong máy thở của bệnh nhi. Sau cùng, quan trọng nhất là áp lực an toàn phải chỉnh được dễ dàng và ấn định được chính xác.
Trước khi cho bệnh nhi thở máy, các thao tác phải theo trình tự sau:
-   Chuẩn bị máy thở (kiểm tra các bộ phận) như đã mô tả ở trên, đồng thời thông khí hỗ trọ cho bệnh nhi bằng dụng cụ điều khiển bằng tay (bóng ambu chẳng hạn).
-   Điều chỉnh thể tích lưụ thông hay áp lực hít vào và thở ra theo nhu cầu ước tính. Thể tích lưu thông thường bắt đầu trung bình là 10-15ml/kg trọng lượng. Nếu phổi bệnh nhi bình thường thì áp lực thở vào khởi đầu thích hợp là 16-48cm nước, thở ra là 2cm nước. Các trị số ban đầu này được điều chỉnh tăng hay giảm là tùy thuộc kết quả định lượng các khí trong máu.
-   Điều chỉnh thời gian hít vào và thời gian thở ra để đạt tần số thở mong muốn. Tần số thở ban đầu thích hợp là 14-24 lần/phút, tùy tuổi bệnh nhi. Thời gian thở vào thường vào khoảng là 0,3-0,6 giây. Nếu tăng thời gian thở vào thì chắc sẽ cải thiện được việc cung cấp oxy cho máu động mạch, song lại ảnh hưởng đến tuần hoàn phổi và cung lượng tim. Điều quan trọng là phải có thời gian thỏa đáng cho thì thở ra (ít nhất 0,4-0,5 giây), thời gian này có thể dài hơn nếu có tắc nghẽn đường thở.
-   Điều chỉnh nồng độ oxy thở vào.
-   Đổ đầy nước vào bình làm ẩm.
-   Điều chính tốc độ dòng khí thở vào nếu là trẻ nhỏ và nếu có tắc nghẽn đường hô hấp thì đặt tốc độ chậm.
-   Phải đảm bảo tất cả các cơ cấu báo động và các nút an toàn hoạt động tốt.
-   Lắp máy thở cho bệnh nhi.
-   Quan sát sự di động lồng ngực và nghe cả hai phổi bệnh nhi xem thông khí có tốt không.
-   Nếu có điều kiện, định kì đo pH và các áp lực khí trong máu.
3. Các kiểu thông khí cơ học
a) Thông khí kiếm soát icontrolled ventilauon)
Trong kiểu thông khí này, máy thở kiểm soát hoàn toàn cả tốc độ lẫn biên độ, bệnh nhi không tự thở giữa hai nhịp thở của máy nên có thể không có sự phối hợp giữa nhịp tự thở của bệnh nhi với nhịp thở của máy. Yêu cầu này thực hiện được bằng cách ức chế trung tâm thở, thường bằng thuốc giãn cơ. Gây liệt bệnh nhi trong khi thở máy chỉ nên thực hiện trong điều kiện giám sát chặt chẽ, vì có thể có nguy cơ máy thở trục trặc hoặc tụt máy, bệnh nhi ngừng thở ngay lập tức.
b) Thông khí hỗ trợ (assut controlled ventiladon)
Trong kiểu thở này, một áp lực âm tính nhẹ khi bệnh nhi bắt đầu cố gắng thở sẽ phát động, máy thở làm việc với một áp lực thở vào đúng như đã định trước cho bệnh nhi. Điều cần chú ý trong kiểu thở máy này không phải là sự thiếu phối hợp giũa nhịp thở của máy với sự cố gắng thở của bệnh nhi mà là biến cố tăng thông khí (thông khí quá mức) thường xảy ra có thể dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp, gây nguy hiểm cho hoạt động của tim.
c) Thông khí gián cách (IMV: intermittent mandatory ventilation)
Máy thở được điều chỉnh để phát ra những nhịp thở với tần số và biên
độ nào đó. Ngoài ra, máy còn có một số cơ cấu cung cấp khí trời vào mạch thở của bệnh nhi, cho phép bệnh nhi có thể thở tự động với tần số và biên độ bất kì giữa các nhịp thở của máy. Một số máy thở có thể tạo ra nhịp thở đồng bộ giữa cố gắng thở của bệnh nhi với máy thở. Kiểu thở này có lợi là có thể giảm dần các nhịp thở của máy (tập cho bệnh nhi "bỏ máy") chừng nào không cần hỗ trợ bằng máy thở nữa. Đây là kiểu thở hữu hiệu nhất cho phần lớn bệnh nhi.
*  Áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP: positive end expiratory pressure)
Có thể duy trì một áp lực dương tính cuối thì thở ra khi bệnh nhi thở máy theo bất kì kiểu nào trong 3 kiểu mô tả ở trên. Kiểu thở PEEP có lọi là giảm được thể tích mất đi ở phế nang trong giai đoạn nghi cuối thì thở ra, do đó, giảm được nguy cơ xẹp phổi với hậu quả pha trộn máu tĩnh mạch. PEEP được chỉ định trong phần lớn các trường hợp bệnh nhi phải thở máy mà phế nang hoặc các tiểu phế quản lâm vào tình trạng không ổn định hoặc bị xẹp, đặc biệt trong sốc.
*  Áp lực dương liên tục (CPAP: conanuouspositive airway pressure)
CPAP là kiểu thông khí phát ra một áp lực dương liên tục trong đường thở mà không cần bất cứ máy thở nào. Kiểu thở này thực hiện qua một ống thông mũi có ngạnh, một ống thông mũi họng hoặc một mặt nạ, thay vì một ống nội khí quản. Kiểu thở này đặc biệt hữu hiệu trong suy thở do tổn thương nặng ở phổi, nhất là ở trẻ sơ sinh.
4. Săn sóc bệnh nhi thở máy
-   Y tá quan sát và báo ngay bác sĩ về sự di động lồng ngực, sắc mặt (tím tái hay hồng), vã mồ hôi, vật vã (chống máy).
-   Một giờ/lần: nhỏ vào ống nội khí quản l-3ml dung dịch muối 0,9% vô khuẩn (nếu đờm đặc, nhỏ 2-3 giọt dung dịch trên), 15 phút hút đờm.
-   Ba giờ/lần: hút dịch tiết ở mũi họng, đổi tư thế, vỗ rung ngực hoặc xa bóp ngực bệnh nhi.
-   Lập phiếu theo dõi cân bằng xuất nhập dịch, calo, điện giải, kể cả việc cho ăn bằng ống thông dạ dày.
-   Hàng ngày lau da (buổi sáng), vệ sinh tránh hăm loét, tập động tác thụ động, tránh cứng cơ.
5. Bỏ máy
Khi bệnh nhi bắt đầu tự thở thì bở máy từng đợt 5 phút, 15 phút, 30 phút rồi bỏ hẳn. Tiếp tục cho thở oxy qua ống nội khí quản, rút ống nội khí quản sau khi toàn trạng ổn định 12-24 giờ.

ĐIỀU TRỊ APXE PHỔI TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ
ĐIỀU TRỊ SUY THỞ CẤP TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP TRẺ EM

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com