TẮC RUỘT Ở TRẺ SƠ SINH

GS. Nguyễn Xuân Thụ


Đại cương
Hầu hết là do các dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa.
40-50% là trẻ sơ sinh có trọng lượng thấp lúc đẻ, mẹ bị đa ối.
Một bệnh nhi đã có một dị dạng thì có thể có dị dạng phối hợp.
Hội chứng tắc ruột sơ sinh
• Tam chứng
Sau khi đẻ, bụng trướng dần lên.
Nôn ra mật từ trước hoặc ngay sau lần cho ăn đầu tiên.
Không có phân su đen bình thường.
• Trước tam chứng này, phải thăm khám ngay trực tràng của bệnh nhi bằng ngón tay út.
• Có 3 khả năng:
- Cho ngón tay qua ống hậu môn vào sẽ cảm thấy một lòng trực tràng nhỏ, hẹp như được nong dần ra; khi rút ngón tay ra chỉ thấy ít niêm dịch và ít cặn phân màu trắng xám hoặc vàng nhạt, đó là tắc ruột cơ giới.
- Có phân su đen hoặc phân sữa vàng (nếu bệnh nhi đến muộn) ra theo, đó là tắc ruột cơ năng hoặc tắc ruột không hoàn toàn
- Ống hậu môn và một phần trực tràng là một túi cùng tịt, đó là teo trực tràng
• Các thăm dò khác (nếu có thể để tìm hiểu nguyên nhân):
Chụp bụng tư thế thẳng đứng hoặc nghiêng.
Thụt cản quang chụp khung đại tràng.
Các xét nghiệm cơ bản về máu, các chất khí trong máu.
Nguyên nhân tắc ruột ở trẻ sơ sinh
Tắc ruột cơ giới:

• Các dị dạng hậu môn trực tràng.
• Teo và hẹp ruột bẩm sinh.
• Các thể loại viêm phúc mạc thai nhi.
• Các thể loại tắc ruột phân su.
• Hội chứng nút phân su.
Tắc một cơ năng hoặc tắc ruột không hoàn toàn:
• Nhiễm khuẩn huyết và những nhiễm khuẩn nặng ở trẻ sơ sinh.
• Viêm phúc mạc sau đẻ (viêm ruột hoại tử, viêm phúc mạc tiên phát, thủng tự nhiên đường tiêu hóa, vv.)
• Dị dạng vô hạch, kể cả bệnh Hirchsprung.
• Hiện tượng chưa trưởng thành của vùng thần kinh tự động của ruột (đám rối Auerbach và Meissner).
• Các rối loạn đông máu ở trẻ sơ sinh gây tụ máu sau phúc mạc, xuất huyết thượng thận, huyết khối tĩnh mạch thận, vv.
Tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào:



TẮC RUỘT CƠ GIỚI


Ở Việt Nam, chưa có chỉ số bệnh cụ thể, ở Mỹ chỉ số khoảng 1/1.000 ca đẻ.
1. Teo ruột (hình 17.6)


 

Hình 17.6. Các loại teo ruột
a) Thể gián đoạn hoàn toàn; b) Thể dây xơ; c) Thể màng ngăn


Teo ruột theo tiếng Hi Lạp là "athretos" (hiện tượng không có lòng) nghĩa là teo và ống tiêu hóa bị gián loạn.
Đại đa số là chỉ teo ruột ở một nơi, nhưng 10-14% là teo nhiều nơi.
Tại chỗ teo, đường tiêu hóa bị gián đoạn hoàn toàn: không nên nhầm với các thuật ngữ "bất sản ruột" hoặc "đại tràng bé" mà nhiều tác giả Pháp đã hiểu nhầm vào trước thập kỉ 60. Các thuật ngữ này làm ta hiểu rằng ruột nhỏ dưới chỗ teo là không sử dụng được khi nối lại ruột. Từ năm 1963 chúng tôi đã chứng minh bằng vi thể là ruột bé dưới chỗ teo có cấu trúc tổ chức học bình thường.
Chỉ số teo ruột khoảng 1/300 -1/400 ca đẻ.
Giải phẫu bệnh lí: có 4 loại teo ruột mà khi mổ phải thăm dò toàn bộ ống tiêu hóa:
- Teo do gián đoạn ruột hoàn toàn, chỉ có bờ mạc treo khuyết theo hình chữ V.
- Thể dây xơ là ruột như một dây xơ đặc.
- Thể màng ngăn.
- Thể teo nhiều nơi.
Quai ruột trên chỗ teo giãn to, chứa căng đầy nước, phân su và hơi, thành ruột thường dày do lớp cơ phì đại và từng Auerbach thường bị thoái hóa nên nhu động kém, khi mổ phải cắt đi khoảng 15-25 cm mới nên nối lại ruột. Do đó teo ruột cao, thường phải nối thẳng hai đầu ruột, do nhu động qua miệng nối và ruột nhỏ bé bên dưới sẽ chậm liền dẫn đến dễ bục chỉ khâu (như teo hỗng tràng cao chẳng hạn). Khoảng gần một phần tư thế kỷ qua người ta ngày càng hay áp dụng phương pháp xén tỉa 15-25 cm đoạn ruột phình to trên chỗ teo để đoạn ruột này có đường kính đủ để nối tận - tận với đầu ruột nhỏ ngay dưới chỗ teo, đặc biệt trong các trường hợp teo hỗng tràng, teo cao; làm như vậy còn có lợi là bảo toàn được chiều dài của ruột nhiều hơn. Ruột giãn to trên chỗ teo, đường kính có thể tới 3-5 cm. Ruột dưới chỗ teo nhỏ, đường kính trung bình khoảng 1cm, trong lòng chứa cả một chuỗi các kết thể phân màu trắng xám hoặc vàng nhạt. Như vậy hai đầu ruột hai bên chỗ teo, đều là các túi cùng tịt Ruột nhỏ bé dưới chỗ teo có cấu trúc tổ chức học bình thường, trước khi nối ruột, nên mở túi cùng ngay dưới chỗ teo cho một ống Nelaton số 6 vào trong lòng ruột và bơm huyết thanh mặn để làm nở thêm lòng ruột, đồng thời kiểm tra lại một lần nữa xem còn chỗ teo nào khác không.
Chẩn đoán: Đối với tắc ruột cơ giới điển hình, chụp bụng đứng không chuẩn bị thấy nhiều mức nước hơi, điển hình của tắc ruột non; thụt cản quang thấy khung đại tràng nhỏ bé.
Nguyên tắc Điều trị: bồi phụ nước điện giải trước mổ, nhất là chổng toan hóa, mổ cắt đoạn ruột giãn to trên chỗ teo nếu có thể và nối lại ruột tận- chéo bằng chỉ lụa hoặc vicryl 5/0 hoặc 6/0. Sau mổ, thường 5-7 ngày nhu động ruột mới trở lại bình thường, phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Một nguyên tắc quan trọng phải nhớ trong khi mổ trẻ sơ sinh là đề phòng hạ thân nhiệt trong và sau mổ.
Sinh bệnh học: từ hơn ba thập kỉ nay, người ta cho rằng teo ruột là hậu qủa của hiện tượng mất nuôi dưỡng một đoạn ruột của thai nhi cả trên nhận xét khi mổ và trên thực nghiệm. Mất nuôi dưỡng đó có thể là do xoắn ruột thai nhi, lồng ruột thai nhi, xoắn hoặc thủng ruột trong tắc ruột phân su hoặc viêm tắc mạch máu nuôi dưỡng ruột do virus truyền từ người mẹ qua tuần hoàn nhau thai nhi, vv.
2. Tắc ruột phân su
Tắc ruột phân su (meconiumileus) chiếm 10% biểu hiện của bệnh toàn thân là bệnh xơ nang tụy hoặc bệnh nhầy quánh. Theo nhiều tác giả, chỉ số bệnh khoảng 1/2.500 trường hợp đẻ.
Khối phân su đặc quánh to gần bằng qủa chuối, nằm ở đoạn giữa của hồi tràng. Khối phân su này là do suy tụy ngoại (các túi tuyến tụy bị bít tắc do niêm dịch từ các tế bào nhầy bất thường ở vách túi tuyến, và sẽ bị giãn thành các nang, do đó có hiện tượng xa hóa do viêm quanh túi tuyến,bệnh còn có tên là bệnh xơ nang tụy) và cũng còn do một số tế bào nhầy bất thường xuất tiết niêm dịch nhầy quánh ở xen vào trong thành các tuyến niêm dịch của hồi tràng.
Chẩn đoán. Tắc ruột cơ giới điển hình: có thể thấy ở hố chậu phải khối phân su đặc quánh; sơ với teo ruột, thể trạng bệnh nhi có tốt hơn. Chụp X quang không chuẩn bị ổ bụng thấy nhiều mức nước và hơi nhỏ, thụt cản quang cũng thấy khung đại tràng nhỏ bé. Đó là thể loại tắc ruột phân su đơn thuần. Còn có thể tắc ruột phân su không có bệnh nhầy quánh (Kornblitt và Otani, 1929) và tắc ruột phân su có biến chứng mà gần ba thập kỉ qua người ta đã thấy 30-50% gây viêm phúc mạc thai nhi do xoắn quai ruột có phân su hoặc thủng ruột.
Nguyên tắc điều trị: Mổ theo phương pháp cổ điển, cắt đoạn ruột có phân su đặc quánh và nối lại ruột tận chéo;
Điều trị bảo tồn (Noblett, 1969, thành công 63%): thụt thuốc cản quang tăng áp lực thẩm thấu (hyperosmolar radiopaque enema), gastrografin (Diatrizoete meglumine) có độ thẩm thấu là 1.900 mOsm/L Nhờ tăng áp lực thẩm thấu, phân su không đặc quánh nữa, đồng thời kéo nước vào trong lòng ruột và kích thích ruột đẩy được khối phân su ra. Chỉ được tiến hành một lần, nếu không có kết qủa thì phải mổ ngay.
3. Viêm phúc mạc thai nhi
Định nghĩa: Viêm phúc mạc trong thời kì thai nhi là viêm phúc mạc hóa học, thai nhi vẫn phát triển tiếp tục trong tử cung nhờ tuần hoàn của nhau, sau đẻ mới là viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn.
Qua các công trình thực nghiệm về teo ruột ở thai nhi cừu (Louw và Barnard, 1955) và thỏ (Courtois-Paris, 1959) mà nguyên lí là mở tử cung con vật mẹ, mổ bụng thai nhi cừu hoặc thở và cắt rời mạc treo ra khỏi một đoạn ruột, rồi đóng bụng thai nhi và xem xét những thai nhi còn sống sau đẻ. Các tác giả thấy có tổn thương teo ruột giống như thai người và còn dính ít nhiều. Viêm phúc mạc thai nhi là hậu qủa của thủng, xoắn hoặc lồng ruột thai nhi như đã trình bày trong phần teo ruột. Trong viêm phúc mạc thai nhi có thể có teo ruột hoặc hẹp ruột.
Nên dùng thuật ngữ "viêm phúc mạc thai nhi" thay cho các thuật ngữ "viêm phúc mạc phân su", "viêm phúc mạc phân su kết bọc", "viêm phúc mạc dính".
Giải phẫu bệnh lí: Tùy theo mức độ tổn thương của ruột thai nhi như thủng, hoại huyết (xoắn) hoặc tắc mạch nuôi dưỡng mà phúc mạc thai nhi có các phản ứng khác nhau (xem hình 17.7).



Hình 17.7. Các thể loại viêm phúc mạc thai nhi. a. Viêm phúc mạc dính; b. Viêm phúc mạc thai nhi kết bọc, hình thành nang giả; c. Viêm phúc mạc kết bọc, viêm phúc mạc phân su.


Viêm phúc mạc dính thường do lỗ thủng hồi tràng (rất có thể do bệnh nhày quánh(?) hoặc u huyết nhày ở thành hồi tràng ruột thai nhi gây thủng (angiomyxome) (Nguyễn Như Bằng, Nguyễn Xuân Thụ; 1961), hoặc vì một lí do chưa rõ, v.v. Toàn bộ ổ bụng rất nhiều màng xơ dính và dây chằng, lỗ thủng thường được một cục vôi hóa (tàn tích của phân su-máu), to nhỏ khác nhau, có khi là cả một mảng vôi hóa nút bít lại mà trên phim chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy rất rõ. Ruột trên cơ sở cục vôi hóa này thường là mặt duỗi gan. Thủng ruột ít khi gây teo ruột mà hay gây hẹp lòng ruột, đôi khi cũng có thể gây thắt nghẹt ruột do dây chằng.
Viêm phúc mạc phân su hình thành nang giả, lỗ thủng lớn hơn hoặc hoại tử một đoạn ruột thai nhi, có hình thành một nang giả trong ổ bụng: nang này được cấu tạo bởi một màng xơ-to huyết, trong lòng có chứa đầy dịch nâu đục hoặc nuớc phân lỏng màu vàng đục, có hoặc không có hơi tùy theo có sự thông thương với lỗ thủng của ống tiêu hóa hay không. Phần còn lại của ổ phúc mạc thai nhi sẽ dính lại với nhau bởi các mảng xơ và dây chằng. Trong viêm phúc mạc này có tổn thuơng teo hoặc hẹp ruột.
Viêm phúc mạc kết bọc là hình thái tối đa của viêm phúc mạc thai nhi, toàn bộ các phủ tạng trong ổ phúc mạc dính với nhau bằng rất nhiều màng xơ dính và dây chằng, bị dồn vào giữa, áp sát cột sống; phần còn lại của ổ phúc mạc là cả một bao xơ-to huyết dầy, chứa đầy dịch nâu đục hoặc nước phân vàng lỏng có hoặc không kèm theo hơi tùy bao này có thông với ống tiêu hóa hay không. Nang giả lớn này thường cũng kéo dài xuống qua ống phúc tinh mạc hoặc ống Nucke (nếu là nữ). Trên bề mặt nang giả, lỗ thủng ruột mở ra như miệng một hậu môn nhân tạo. Trong khối ruột dính đó nếu gõ dính sau khi cắt màng xơ-tơ huyết có thể thấy tổn thương teo hoặc hẹp ruột, đôi khi thấy cả cục vôi hóa đã đậy lỗ thủng.
Các biểu hiện lâm sàng
Viêm phúc mạc dính: truớng bụng, có hình quai ruột giãn to nổi lên khi kích thích thành bụng, nôn sơm ra mật, thể trạng tỉnh táo, khóc to, đòi bú; vẫn có phân su rồi đến phân sữa, rất ít khi gây teo ruột. Mặc dù đã truyền dịch nhưng trọng lượng hàng ngày vẫn không thay đổi hoặc sút cân hơn. Chụp bụng không chuẩn bị có nhiều mức nước hơi và đặc biệt trong nhiều trường hợp thấy hình cản quang của cục vôi hóa. Có một số bệnh nhi tới một tuổi nào đó mới có biểu hiện tắc ruột, đó là biểu hiện muộn của viêm phúc mạc dính.
Viêm phúc mạc thai nhi khi hình thành nang giả- thường là nguyên  nhân gây khó đẻ. Trẻ ra đời bụng đã trướng to như bụng cóc, trong trường hợp nang giả một bên, bụng trướng lệch về một phía, nếu cả khoang phúc mạc còn lại là nang giả thì bụng trướng rất căng, đôi khi gây suy thở nặng nếu có hơi trong ổ bụng, trẻ sẽ bị tím tái nghiêm trọng, hai bên bìu hoặc môi lớn cũng mọng căng đỏ vì có dịch bên trong, dịch này giống như dịch trong ổ phúc mạc. Chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy rõ nang giả một bên hoặc toàn thể ổ phúc mạc. Chụp bụng nghiêng sẽ thấy các bóng hơi trong ống tiêu hóa như áp sát vào cột sống. Có thể có mức nước-hơi.
Nguyên tắc điều trị
Bồi phụ nước điện giải, chống nhiễm toan (theo kinh nghiệm có thể đặt ống thông vào tĩnh mạch rốn và tiêm thẳng vào 10-15 ml dung dịch Bicacbonat đẳng trương), kháng sinh.
Viêm phúc mạc dính: gõ dính, chú ý mất máu trong mổ, xác dịnh tổn thương, sau đó cắt đoạn ruột, nối tận-chéo.
Với viêm phúc mạc thai nhi hình thành nang giả: trường hợp hơi trong nang giả chiếm toàn ổ phúc mạc, bệnh nhi bị tím tái, suy thở nặng, động tác đầu tiên là chọc kim cỡ lớn vào ổ bụng để thoát dịch và hơi, sau đó làm tiếp các xét nghiệm khác tại giường bệnh, kể cả X quang. Các trường hợp nang giả khu trú ở một khoảng nào đó của ổ phúc mạc thì nên mổ gỡ dính và giải quyết tổn thương, cũng có thể tận dụng chỉ dẫn lưu ổ phúc mạc bằng ống thông. Trường hợp nang giả là khắp ổ phúc mạc rất khó điều trị, nguy cơ dẫn đến tử vong nhanh do mất máu vì cắt màng bao xơ và gỡ dính, nhiều khi cũng chỉ dẫn lưu ổ phúc mạc (nang giả) bằng ống thông và trông chờ.
4. Hội chứng nút phân su do Clatworthy mô tả lần đầu năm 1956.
Thể trạng bệnh nhi thường tốt, có tắc ruột cơ giới thấp, trên phim X quang thấy hình ảnh tắc ruột già. Nút phân su thường nằm ngay ở dưới góc lách, đường kính khoảng 1cm, màu xám, vàng nhạt, cũng có khả năng liên quan đến suy tụy ngoại. Thụt cản quang sẽ thấy trực tràng và đại tràng trái nhỏ, đến gần góc lách sẽ thấy khuyết do nút phân su, sau đó kích thước đại tràng hơi giãn to.
Bệnh thường khỏi, không cần mổ sau thụt cản quang hoặc nếu cần thụt lại bằng huyết thanh sinh lí.

APXE PHỔI Ở TRẺ EM
BỆNH LÍ ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM
CÁC BỆNH NANG THẬN Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG BÀNG QUANG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM
DỊ DẠNG LỖ ĐÁI THẤP
DỊ DẠNG NIỆU QUẢN
DỊ DẠNG VÔ HẠCH Ở TRẺ EM
GIÃN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
LỒNG RUỘT Ở TRẺ CÒN BÚ VÀ TRẺ LỚN
CÁC NANG PHỔI Ở TRẺ EM
CÁC BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BỆNH POLIP Ở ĐẠI TRÀNG Ở TRẺ EM
TẮC RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ EM
CÁC TAI BIẾN NGOẠI KHOA DO GIUN ĐŨA Ở TRẺ EM
BÀO THAI HỌC VỀ THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH TỤ CẦU PHỔI
U QUÁI THAI Ở TRẺ EM
Ung thư phôi thai thận hay u Wilms
Ung thư phôi thai giao cảm
VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM Ở TRẺ EM
CÁC THỂ LOẠI VIÊM PHÚC MẠC Ở TRẺ EM
VIÊM RUỘT THÙA CẤP Ở TRẺ EM
Apxe gan do giun đũa
Các nang bẩm sinh đường mật
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em
Teo mật bẩm sinh
THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHI CÓ KHỐI U BỤNG
U, UNG THƯ TỤY
DỊ DẠNG BẤM SINH VÀ BỆNH MẮC PHẢI Ở TRẺ EM
KHE HỞ THÀNH BỤNG
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ NÔN NẶNG RA MẬT
NÔN NẶNG, NÔN RA SỮA Ở TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ CÒN BÚ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC CẤP CỨU NGOẠI KHOA GÂY SUY THỞ Ở TRẺ SƠ SINH
TẮC RUỘT CƠ NĂNG HOẶC KHÔNG HOÀN TOÀN
TẮC RUỘT Ở TRẺ SƠ SINH
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ QUA DÂY RỐN Ở TRẺ EM
U QUÁI CÙNG CỤT SƠ SINH
CẤP CỨU NGOẠI KHOA DỊ DẠNG HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG Ở TRẺ SƠ SINH
CÁC U BẠCH HUYẾT

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com