NHIỄM KHUẨN HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT


+ Nhiễm khuẩn huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ từ vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
+ Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch.
Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp:
- Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, p.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
- Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococcus aureus (S.auureus), liên cầu.
- Trực khuẩn Gram (+) kị khí: Clostridium perfringens.
+ Mối liên quan giữa đường vào và căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng huyết:
- Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes...
- Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi...): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae...
- Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriae khác, vi khuẩn kị khí.
-Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae...
+ Các yếu tố nguy cơ:
- Giảm bạch cầu, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng...
- Mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.
- Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.
+ Các khái niệm:
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS: Systemic inflammatory response syndrome).
SIRS được xác định khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35°c.
Nhịp tim > 90 lần/phút.
Nhịp thỏ' > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.
Bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc > 10% bạch cầu non.
-Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS xảy ra do nhiễm khuẩn.
-Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis):
Là tình trạng nhiễm khuẩn có ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan: nổi vân tím trên da, nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ, lactat > 2mmol/l, tinh trạng ý thức thay đổi, bất thường điện tim, tiểu cầu máu <100 giga/l (G/l), đông máu nội mạch rải rác (DIC), ARDS (Acute respiratory distress syndrome) và rối loạn chức năng tim.
- Sốc nhiễm khuẩn:
Sốc nhiễm khuẩn xuất hiện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có dấu hiệu sau:
Huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg (hoặc < 80mmHg nếu người bệnh có tiền sử cao huyết áp), duy trì được huyết áp trung bình > 60mmHg (hoặc > 80mmHg nếu người bệnh có tăng huyết áp) với dopamin > 5mcg/kg/phút, norepinephrin < 0,25mcg/phút hoặc epinephrin < 0,25mcg/kg/phút không đáp ứng với bù dịch.


II. CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT


1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi cấy máu xác đjnh được vi khuẩn gây bệnh.
a. Dấu hiệu lâm sàng
- Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng:
+ Sốt cao, rét run liên tiếp, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, hốt hoảng tiểu ít.
- Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu: tiểu buốt trong nhiễm trùng tiết niệu, ho trong nhiễm trùng hô hấp, hội chứng màng não và sốt trong viêm màng não mủ...
- Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan to, mật độ gan mềm, lách to.
- Ổ di bệnh ở các cơ quan trong cơ thể:
+ Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.
+ Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe não, áp xe ngoài mảng cứng...
+ Gan: áp xe gan, áp xe đường mật...
+ Thận: áp xe thận, viêm mủ bể thận....
+ Tim mạch: viêm nội tâm mạc, tắc mạch...
+ Lách: áp xe lách, tắc mạch lách...
b. Cận lâm sàng
- Cấy máu phân lập được vi khuẩn:
Cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, xét nghiệm có hệ thống khi bệnh nhân có sốt, rét run.
Khi phân lập được vi khuẩn có chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
- Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận và rối loạn đông máu (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation):
Ure máu, Creatinin máu tăng khi bệnh nhân có suy thận.
AST, ALT tăng, bilirubin máu tăng.
Đông máu cơ bản: tỉ lệ prothrombin giảm trong những trường hợp nặng.
Xét nghiệm đánh giá DIC: D-dimer, nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Wonkaulla...
2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các bệnh sau:
- Bệnh sốt rét:
Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.
Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chủng loại kí sinh trùng.
Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.
- Bệnh thương hàn:
Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, bụng trướng, gan lách to, đào ban.
Phản ứng Widal (+).
Cấy máu, cấy tủy xương, cấy phân mọc vi khuẩn thương hàn...
- Sốt do nung mủ sâu (áp xe gan, phổi, dưới cơ hoành...). Có khi nung mủ sâu này là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn huyết trước. Rất khó phân biệt các ổ nung mủ sâu là ổ di bệnh hay chỉ là ổ áp xe đơn độc. Chẩn đoán xác định khi siêu âm hay chích ổ áp xe cấy mọc vi khuẩn.
- Lao toàn thể:
Tiền sử tiếp xúc hay m ắc bệnh lao trước đó.
Sốt, ho, khó thở, đau ngực.
Chụp phổi có tổn thương lao.
Xét nghiệm đờm: vi khuẩn lao (+).


III. ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT


1. Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh
a. Nguyên tắc
- Điều trị sớm. c ấ y máu trước khl sử dụng kháng sinh.
- Đủ liều, liều cao hay phối hợp kháng sinh với thời gian cần thiết cho điều trị.
- Dựa vào kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh tùy theo m ức độ nhạy cảm.
b . Áp dụng
- Khi chưa có kết quả cấy máu cần điều trị theo phỏng đoán vi khuẩn dựa vào đường vào của nhiễm khuẩn huyết và cơ địa bệnh nhân.
- Khi có kết quả cấy máu cần dựa vào kháng sinh đồ.
+ Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị:
- Nếu nhiệt độ giảm, tình trạng toàn thân tốt lên là kết quả tốt, tiếp tục điều trị.
- Nếu còn sốt, cấy máu lại, đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng, kháng sinh đang sử dụng để điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.

+ Các kháng sinh được sử dụng tùy theo căn nguyên và đường vào:
Bảng 1. Kháng sinh sử dụng ban đầu cho
nhiễm trùng huyết ở người lớn có chức năng thận bình thường

Cơ địa bệnh nhân

Kháng sinh sử dụng (Truyền tĩnh mạch)

Người lớn khỏe mạnh

Các kháng sinh sử dụng:
1. Ceftrlaxon 2 - 4g/ngày hoặc tlcarcillln-davulanat 3,1 g/lần X 4 - 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/
lần X 4 - 6 lần/ngày.
2. Imipenem-cilastatin 0,5g/lần X 4 lần/ngày hoặc meropenem lg /lần X 3lần/ngày hoặc cefeplm 2g/lần X 2 lần/
ngày. Có thể phối hợp với gentamicin hoặc amikacin 5 - 7mg/kg/ngày.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam, sửdụng ciprofloxacin 400mg/lần X 2 lần/ngày hoặc levofloxacln 500 - 750mg/lần X 2 lần/ngày phối hợp với clindamycin 600mg/lần X 3 lần/ngày. Nễu nghi ngớ có thể do MRSA thêm vancomycin 15 - 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày

Bệnh nhân giảm bạch cẩu đa nhân trung tính

Các kháng sinhsửdụng:
1. Imipenem-cilastatin 0,5g/lần X 4 lần/ngày hoặc meropenem 1 g/lần X 3 lần/ngày hoặc cefepim 2g/lần X 3 lần/ ngày.
2. Ticarcillin-clavulanat 3,1g/lần X 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/lần X 6 lần/ngày phối hợp với tobramycin 5 - 7mg/kg/ngày.
Thêm vancomycin 15 - 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày nếu có nhiễm trùng catheter tĩnh mạch, sửdụng hóa chát hoặc có tl lệ MRSA cao...

Bệnh nhân cắt lách

Cefotaxim 2g/lần X 3 - 4 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/lần X 2 lần/ngày. Néu tì lệ phễ cáu kháng cephalosporin cao thêm vancomycin.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm (Hactam, vancomycin 15 - 20mg/kg/lần X 2lần/ngày phối hợp với
ciprofloxacin 400mg/lần X 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500 - 750mg/lần X 2 lần/ngày hoặc aztreonam 2g/lần X 3
Ịần/ngày.

Bệnh nhân tiêm chích ma túy
Oxacillin 6g/ngày chia 3 lấn phối hợp với gentamicin hoặc amikacin 5 - 7mg/kg/ngày.
nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam và tỉ lệ MRSA cao, vancomicin 15 - 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày
phối hợp với gentamycin hoặc amikacin

Suy giảm miên dịch mắc phải (AIDS) Cefepime 6g/ngày chia 3 lần, ticarcillin-clavulanat 3,1g/lần X 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/lần X
6 lần/ngày phối hợp với tobramycin 5 - 7mg/kg/ngày.
Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam, sử dụng ciprofloxacin 400mg/lần X 2 lần/ngày hoặc levofloxacin
500 - 750mg/lần X 2 lần/ngày phối hợp vancomycin 15 - 20mg/kg/lần X 2 lần/ngày, tobramycin 5 - 7mg/kg/ngày.

(MRSA: Methicillin resistance staphylococcus aureus: tụ cầu vàng kháng methicillin)
• Nhiễm trùng huyết do não mô cầu
Có thể sử dụng m ột trong các kháng sinh sau:
Ceftriaxon 2g/lần X 2 lần/ngày hoặc cefotaxim 2g/lần X 6 lần/ngày.
Não mô cầu nhạy với penicillin: penicillin G 18 - 24 triệu đơn vị/ngày chia 6 lần.
Meronem 1 g/lần (trẻ em 40m g) X 3 lần cách nhau 8 giờ.
• Nhiễm trùng huyết do s.aureus (xem them hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng do s.aureus).
• Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa hay tiết niệu: đa số là các vi khuẩn G ram âm, các kháng sinh có thể sử dụng:
- Kháng sinh fluoroquinolon: ciprofloxacin 0,5g X 2 lần/ngày chia 2 lần hoặc pefloxacin 400mg X 2 lần/ngày chia 2 lần hoặc norfloxacin 200m g/ngày chia 2 lần.
- Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc cefepim.
- Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhỏm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid tùy theo mức độ nặng của bệnh: gentam icin hoặc am ikacin hoặc netilm icin 4 - 6m g/kg/ngày tiêm bắp hoặc tobram ycin.
• Nhiễm trùng huyết nghi từ đường gan mật:
- Kháng sinh fluoroqulnolon: ciprofloxacin hoặc Pefloxacin 400m g x 2 lần/ngày (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
- Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: cefoperazon 50 - 100m g/kg/ngày (có thể sử dụng cefoperazon + sulbactam với liều cefoperazon 2 - 4g/ngày) hoặc cefepim hoặc ceftriaxon hoặc cefotaxim.
- Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo mức độ nặng của bệnh.
- Có thể kết hợp với m etronidazol: trẻ em: 30mg/kg/ngày, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần.
• Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp:
- Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc ceftazidim 50 - 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần hoặc cefepim.
- Kháng sinh nhóm fluoroquinolon:
Levofloxacin hoặc m oxifloxacin 400m g (uống) hoặc grepafloxacin 600m g (uống) hoặc Sparfloxacin 200m g (uống)
Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo m ức độ nặng của bệnh.
• Nhiễm trùng huyết vi khuẩn kị khí:
Metronidazol: trẻ em: 30m g/kg/ngày chia 2 lần, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần hoặc clindam ycin. Các thuốc sử dụng dưới dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch.
Nếu nghi ngờ hoại thư sinh hơi có thể sử dụng penicillin 1 8 - 2 4 triệu/ngày chia 4 - 6 lần truyền tĩnh mạch.
• Nhiễm trùng do các vi khuẩn bệnh viện: sử dụng theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ có thể sử dụng m ột trong các kháng sinh sau tùy theo kinh nghiệm.
- Nhóm ß-lactam:
Cefoperazon - sulbactam với liều cefoperazon 2 - 4g/ngày hoặc im ipenem -cilastatin hoặc ticarcillin
+ clavulanic acid hoặc piperacillin + tazobactam hoặc meropenem .
- Nhóm fluoroquinolon. Sử dụng một trong các kháng sinh sau: levofloxacin hoặc moxifloxacin hoặc grepafloxacin hoặc Sparfloxacin.
- Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo m ức độ nặng của bệnh.
c. Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị trung bình 10 - 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và căn nguyên gây bệnh.
Ngừng kháng sinh sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng toàn thân tốt lên và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường.
2. Hồi sức cấp cứu (xem thêm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn)
a. Bồi phụ thể tích tuần hoàn
Duy trì áp lực tĩnh m ạch trung tâm (ALTM TT) 8-12cm nước. Đo ALTMTT để điều chỉnh tốc độ dịch truyền.
b. Hồi sức hô hấp
- Thở oxy kính mũi hay m ask túi tùy theo tình trạng người bệnh.
- Đ ặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi có chỉ định.
- Hút đờm.
- Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, S p 0 2.
c. Chống suy thận
- Khi huyết áp trung bình > 60m m Hg hoặc tối đa > 90m m Hg, nếu chưa có nước tiểu, cần chỉ định dùng furosem id tĩnh m ạch để duy trì lượng nước tiểu ổn định.
- Khi đã có suy thận cấp thực thể, cần chi định điều trị bằng chạy thận nhân tạo.
d. Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng heparin
Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu giảm nặng. Sử dụng heparin khi có DIC.
e. Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hoá do stress
Sử dụng thuốc bọc niêm mạc và thuốc kháng H2. Có thể sử dụng m ột trong các thuốc sau: ranitidin 150mg/ngày hoặc Omeprazol 40m g/ngày hoặc pantoprazol 40mg/ngày. uống, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch chậm.
f. Lọc máu ngoài cơ thể: loại trừ các cytokin và các hóa chất trung gian.
3. Can thiệp ngoại khoa
Tùy theo tình trạng bệnh nhân và căn nguyên có chỉ định can thiệp cho phù hợp. Trong những trường hợp nặng cần can thiệp ngoại khoa ngay, tiến hành vừa hồi sức vừa xử trí ngoại khoa.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lowell s. Young (2000). "Sepsis Syndrome” Principes and practice o f Infectious Diseases -
Volum e 1 - Fifth Edition; page 806 - 821.
2. Remi Neviere (2007). Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions,
epidemiology and prognosis. Official reprint from UpToDate http://www.uptodate.com/; 2007 UpToDate.
3. Robert s. Munford (2008). Severe sepsis and septic shock” H arrisons principles of Internal
Medicine, 17th edition, volum e II; page: 1695 - 1701.

Tham khảo thêm các bài viết khác về bệnh nội khoa của bệnh viện bạch mai hoặc trở về trang chủ

BỆNH BASEDOW
BỆNH DO NẤM CANDIDA
BỆNH DO NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI
BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN
BỆNH SỐT MÒ
BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
BỆNH THƯƠNG HÀN
BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC
BỆNH TRĨ
BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP
CƯỜNG CẬN GIÁP TIÊN PHÁT
ĐÁI THÁO NHẠT
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
ĐAU THẦN KINH TỌA
DỊ ỨNG THUỐC
HẠ HUYẾT ÁP TRONG THẬN NHÂN TẠO
HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
HỘI CHỨNG CUSHING
LAO CỘT SỐNG
LAO KHỚP GỐI
LAO MÀNG BỤNG
BỆNH LÍ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NANG ĐƠN THẬN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG (STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
NHƯỢC CƠ
POLYP ĐẠỊ TRÀNG VÀ MỘT SỐ HỘI CHỨNG POLYP HAY GẶP
POLYP THỰC QUẢN, DẠ DÀY VÀ RUỘT NON
SỎI TIẾT NIỆU
SUY CẬN GIÁP
SUY THẬN CẤP
SUY THƯỢNG THẬN
SUY TUYẾN YÊN
TÁO BÓN
THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN
U TỦY THƯỢNGTHẬN
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
UNG THƯ THỰC QUẢN
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
VIÊM CẦU THẬN LUPUS
VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN ÁP XE CƠ
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ
VIÊM DA DỊ ỨNG
VIÊM GAN VIRUS B MÃN TÍNH
VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH
VIÊM GAN TỰ MIỄN
VIÊM GAN VIRUS CẤP
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
VIÊM KHỚP VẨY NẾN
VIÊM LOÉT ĐẠI - TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
VIÊM MẠCH DỊ ỨNG
VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU Ál TOAN
VIÊM NÃO HERPES SIMPLEX
VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
VIÊM QUANH KHỚP VAI
VIÊM TUYẾN GIÁP
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG TIẾN TRIỂN
XƠ GAN

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com