BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

1.Đại cương
1.1.Định nghĩa: Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một bệnh lý mạch máu gây hoại tử mô xương do giảm máu cung cấp, tiến triển dần gây hư hại toàn bộ khớp háng.

1.2. Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng có các yếu tố nguy cơ:

- Các bệnh hệ thống (Ví dụ: Bệnh về máu, bệnh Lupus, bệnh Gaucher…)
- Rối loạn chuyển hoá chất khoáng và tắt mạch do Corticoid nội và ngoại sinh
- Chấn thương ( gãy cổ, trật khớp)
- Do rượu (Theo Matsuo, Sugioka nguy cơ sẽ tăng nếu uống trên 400ml mỗi tuần)
- Vô căn.
Liên quan đến rượu và Corticoid chiếm 90%

1.3. Cơ chế bệnh sinh:

Bệnh biểu hiện băng những bè xương chết, thay đổi ở tuỷ xương lan dần đến dưới sụn, thường ở vùng trước ngoài của chỏm xương đùi. Tổn thương thường có dạng hình nêm. Dấu hiệu tiêu xương trên nền tạo xương, không tạo xương ở trung tâm mà có tạo xương không hoàn toàn ở ngoại biên, xương chết sẽ dần được thay thế băng mô sợi và mô hạt. Do sự lắng đọng của xương mới lên trên xương chết làm bè xương dày lên tạo hình ảnh trên XQ xương chai và nang. Nếu vùng tổn thương lớn thường lưu thông máu sẽ không hồi phục, tổn thương tiến triển dần xương hoại tử và gãy các bè xương cho đến khi bẹp chỏm và hư hại toàn bộ khớp hông (chỏm và ổ cối) chiếm 90% các trường hợp. Chỉ 10% có thể tự lành để lại một san thương nhỏ ổn định.
Có nhiều giã thuyết: tắt mạch máu cung cấp chỏm do: giọt mỡ, bọt nitơ, bất thường tế bào máu, tăng áp lực tủy xương , tổn thương thành mạch do viêm, do tia xạ, rối loại chuyển hoá Lipid, giải phóng yếu tố vận mạch ( bệnh Gaucher)

1.4.Phân loại

Phân loại dựa trên XQ theo Ficat và Arlet gồm 4 giai đoạn

Giai đoạn I: Khe khớp bình thường

Chỏm xương đùi bình thường
Bè xương trong chỏm bình thường hoặc loãng xương nhẹ
Không thể chẩn đoán bằng XQ, chẩn đoán bằng xạ hình,MRI

Giai đoạn II: Khe khớp bình thường

Chỏm xương đùi bình thường
Bè xương trong chỏm loãng xương rỏ, trộn lẫn với xương xơ chai,
Chẩn đoán có thể dựa trên XQ nhưng cần xác định bằng sinh thiết .

Giai đoạn III: Khe khớp bình thường

Chỏm xương đùi bị xẹp lún, thiếu máu dưới sụn gây sụp.
Bè xương có xương chết
Giai Đoạn này có thể chẩn đoán bằng XQ dễ dàng . MRI giúp chẩn đoán mức độ và vị trí tổn thương.

Giai đoạn IV: Khe khớp hẹp, chỏm sụp nặng, hư hoàn toàn, bè xương bị phá huỷ ở vùng cực trên. Có cả nang xương, chồi xương, hủy sụn ở chỏm và ổ cối.

Chẩn đoán bằng XQ khó khăn vì khó phân biệt giữa thoái hoá khớp, viêm khớp và hoại tử chỏm ở giai đoạn này. Đôi khi phải sinh thiết để chẩn đoán.
Khi có MRI, HUNGERFORD và LENOX đưa ra hệ thống phân loại Ficat cải tiến gồm: 0, I, II, III, IV.
Giai đoạn 0: chỉ thấy trên MRI cho hình ảnh đường đôi (Double-line) bệnh nhân không có triệu chứng.
Giai đoạn I: có triệu chứng, XQ âm tính, MRI dương tính, xạ hình +
Giai đoạn II, III, IV: như trên
Steinberg mở rộng hệ thống Ficat và Arlet thành 6 giai đoạn: Trong đó có đưa thêm tổn thương ổ cối vào:
Giai đoạn I: XQ bình thường, có loãng xương hoặc chai xương
Giai đoạn II: XQ hình ảnh tiêu xương dưới sụn tạo hình lưỡi liềm
Giai đoạn III: XQ bắt đầu có ảnh hưỡng đến chỏm, sụp nhẹ, mức độ tổn thương15%
Giai đoạn IV: Tổn thương chỏm, sụp vừa 15%-30% chưa có tổn thương ổ cối
Giai đoạn V: Tổn thương chỏm nặng trên 30%, bắt đầu có tổn thương ở ổ cối, thoái hoá tiêu xương loãng xương, khe khớp hẹp
Giai đoạn VI: Tổn thương toàn bộ chỏm và ổ cối, mất khe khớp đôi khi dính khớp

2.Đánh giá bệnh nhân
2.1.Dấu hiệu lâm sàng:

Tỉ lệ thành công trong điều trị bệnh hoại tử vô mạch liên quan đến giai đoạn bệnh, điều trị càng sớm khi chưa có biến dạng chỏm sẽ cho kết quả tốt. Do đó cần chẩn đoán sớm và chính xác.

2.2.Lâm sàng:

Bệnh nhân đến khám vì đau khớp hông, đôi khi đau ở mông hoặc gối.
Đau sâu có cảm giác nhịp đập, đau dai dẳng, đau thường khởi phát từ từ, đau tăng lên khi cử động khớp hông có chịu lực, đặc biệt là khi xoay trong. (Đôi khi bị cả 2 bên, chiếm 50%-80%)
Muộn hơn bệnh nhân sẽ có dáng đi khập khiển.

2.3.Cận lâm sàng:

1/ XQ: Phim thẳng trước sau : Là bước kế tiếp để chẩn đoán. Thường cho thấy 1 vùng liên quan chính; nhưng vì bờ của ổ chảo hay trùng lấp 1 phần chỏm trên nên những hình ảnh mới nhẹ của xơ chai xương có thể bỏ sót. do đó XQ chân ếch rất quan trọnggiúp thấy rỏ vùng nầy. Phim nghiên thường không cho kết quả tốt vì phần mềm nhiều (nhưng giúp cho đánh giá giai đoạn bệnh vì phần trước chỏm bị trước.
2/ Xạ hình xương:Dùng Te99 Cho thấy vùng phản ứng quanh chổ thiếu máu tăng lấy đồng vị phóng xạ trên một phim chậm ( do đó cho thấy 1 vùng bắt xạ kém được bao quanh bởi 1 vùng tăng bắt xạ). Xạ hình sẽ khó nhận ra khi bị 2 bên ở giai đoạn sớm.
Vì vậy chỉ định xạ khi XQ (-) không có yếu tố nguy cơ và bị đau 1 bên. Nếu xạ (-) cần theo dõi.
3/ MRI: Một số tác giả cho rằng MRI là chính xác nhất để chẩn đoán hoại tử vô mạch.
Dấu hiệu sớm nhất là:
- 1 đường đậm (trên T1 weighted) (cho rằng là ranh giới phân biệt xương lành và xương hoại tử).
- Dấu đường đôi: (1 đường nằm trên đường đậm trên T2 weighted do mô hạt tăng mạch máu).
Ngoài ra MRI còn cho thấy rỏ ranh giới của tổn thương và cho thấy chững thay đổi tái lập mạch và đáp ứng trong điều trị, cho phép chẩn đoán những tổn thương chưa có triệu chứng mà XQ (-). Nhiều nghiên cứu thấy MRI chích xác 93%-97%, nghĩa là 3%-7% trường hợp MRI (-) nhưng sinh thiết cho thấy tổn thương avascular (Koo report)
4/ Đánh giá chức năng xương: ( Có tính cách lịch sử hiện nay không sử dụng nửa) Đo áp lực tuỷ xương, chụp tĩnh mạch, sinh thiết . Test này cho nhạy cảm và đặc hiệu cao. Tuy nhiên đây là thủ thuật xâm lấn, dùng kim 3mm chọc vào chổ chỏm cổ đo áp lực bình thường < 30mmHg . Nếu tăng cao sau 5 chọc kim ( trung bình 42,3 + - 6,8 mmHg là có hoại tử vô mạch. Làm stess test bằng cách bơm thêm 5ml nươc muối sinh lý và áp lực tăng thêm hơn 10mmHg là có ý nghĩa chẩn đoán . Sau đó bơm thuốc cản quang và chụp hệ tỉnh mạch , bình thường thì 4 tỉnh mạch hiện rỏ nhanh sau 5 và thuốc cản quang sẽ đi hết trong5
5/ Sinh thiết: Nghiên cứu mô học cho thấy bè xương với những lổ trống giúp chẩn đoán hoại tử xương. Tuy nhiên phương pháp này là can thiệp trên bệnh nhân, hơn nữa khi ta lấy sai chổ tổn thương sẽ cho kết quả (-).
6/ CT scan: đắc tiền, ăn tia, không cần thiết. Tuy nhiên dùng để phân biệt gđ II và gđ III (gđ bắt đầu lún chỏm và gđ trễ của lún chỏm)

3.Chẩn đoán:
3.1.Tiêu chuẩn đặc hiệu:

- Lún chỏm
- Dấu giảm của quanh vùng dưới sụn
- Huỷ xương trước ngoài
- Xạ hình có bao quanh bởi vùng tăng xạ
- Dải đồi trên T2 MRI
- Sinh thiết (+) xương chết những lỗ trống ở xương

3.2.Tiêu chuẩn không đặc hiệu:

- Lún chỏm và hẹp khe khớp
- Dấu mối ăn tạo nang, đặc xương một vùng
- Tăng hoạt động trên scan
- MRI thay đổi có phù và xơ hoá
- Đau khi vận động hán mà XQ . Có tiền sử rượu, corticoid.
- Bất thường trên sinh thiết thấy: tuỷ xương phù nề và xơ hoá

4.Điều trị:
4.1.Không mổ:

Theo dõi và không chịu lực. Thường nghiên cứu cho thấy tiên lượng thường xấu với bệnh này. Khoảng >85% xẹp chỏm sau 2 năm từ khi có triệu chứng ở giai đoạn I, II nếu không điều trị. Thường chỉ định khi bệnh nhân không thể phẩu thuật , tổn thương nhỏ <15% nằm ở vùng ít hoặc không chịu lực.

4.2.Phẫu thuật:

1/Ghép xương không có mạch nuôi: Giai đoạn sớm
Thường dùng xương mác. Kết quả tốt, sau 5 năm thay đổi từ 50-80%
2/ Ghép xương có mạch nuôi:
a- Ghép xương mác có cuống mạch nuôi bằng vi phẫu thuật.
b- Ghép xương mào chậu có cuống mạch nuôi cùng bên.
Cả 2 phương pháp ghép xương có mạch nuôi đều cho kết quả tốt trường hợp tổn thương ở giai đoạn sớm cho kết quả tốt với điều kiện phẫu thuật ở giai đoạn sớm, chỏm chưa biến dạng, sụn chỏm chưa hư.
4/ Phẫu thuật khoan đường hầm giảm p vào cổ chỏm xương đùi:
Kết quả tốt với điều kiện phẩu thuật ở giai đoạn sớm, chỏm chưa biến dạng, sụn chỏm chưa hư.
5/ Đục xương sữa trục chuyển vị trí chịu lực:
Nhưng có vấn đề là khi cần thay khớp thường gây khó khăn do dính của phẫu thuật trước(Hiện nay ít sử dung).
6/ Thay khớp háng toàn phần:
Dùng cho những trường hợp đến muộn, giai đoan III,IV tổn thương phá huỷ cả chỏm và ổ cối. Hoặc cho những trường hợp điều trị bằng các phương pháp trên thất bại.

5.Theo dõi tái khám:
5.1.Tiêu chuẩn nhập viện

Bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật
Độ I,II: Phẫu thuật bảo tồn
Độ III,IV: Phẫu thuật thay khớp
5.2.Tiêu chuẩn xuất viện
Sau 01 tuần, vết mổ khô
Vận động nhẹ nhàng
5.3.Theo dõi tái khám
Hẹn tái khám sau 01 tuần cắt chỉ, XQ kiểm tra
Hướng dẫn tập VLTL
Theo dõi tái khám định kỳ hằng tháng

Tài liệu tham khảo

1. Campbells Operative Orthopaedics 2010
2. Phác đồ chẩn đoán và điều trị Ngoại Khoa BV Việt Đức-Bộ Y Tế 2013
3. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ Xương Khớp thường gặp 2013
4. Phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy 2013

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY GALEAZZY
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN
GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY MONTEGGIA
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY XƯƠNG ĐÒN
Gãy xương và trật khớp vùng gối (mâm chày,lồi cầu đùi)
HỘI CHỨNG DE QUARVAIN
KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỎNG GỐI DO TRẬT KHỚP GỐI CŨ TỔN THƯƠNG NHIỀU DÂY CHẰNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE GAN DO AMIP (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)
PHÁC ĐỒ, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHÂN LOẠI ,ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRẬT KHỚP CHI TRÊN TRONG CHẤN THƯƠNG
TRẬT KHỚP GỐI
TRẬT KHỚP HÁNG
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U VÙNG SÀN SỌ
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
XỬ TRÍ TỐN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY
ĐIỀU TRỊ BỎNG NGƯỜI LỚN
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU VÀ Ổ CỐI
ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA ERCP

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com