THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

- Đau theo rễ thần kinh + Đau lưng

- Hội chứng chùm đuôi ngựa

- Đã được chẩn đoán nơi khác

B. BỆNH LÝ

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng xơ, gây chèn ép ống sống hay rễ thần kinh,

- Thoát vị: nhân đệm di lệch khu trú (<50% hay 180o) vượt ngoài chu vi đĩa đệm: Khu trú: <25% chu vi, Vừa: 25% - 50% chu vi, Lồi: mảnh vỡ không có “cổ”,

Vỡ ra: Mảnh vỡ có “cổ” (2 loại: mảnh rời hẳn, mảnh vỡ di trú).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Đặc điểm lâm sàng

- Khởi đầu đau lưng, vài ngày vài tuần, hoặc đau đột ngột đau theo rễ thần kinh, thường khi đó đau lưng giảm. Đau tăng khi làm nặng, ho, nhảy mũi, rặn, giảm khi nghỉ ngơi hay khi gấp gối và đùi.

- Thường không dám vận động mạnh. Tuy nhiên, giữ quá lâu một tư thế (đứng, ngồi hay nằm) cũng gây ra đau, do đó cần phải thay đổi tư thế trong vài phút đến 10-20 phút.

- Triệu chứng bàng quang, như tiểu khó, tiểu gắt hay tiểu không hết, thường gặp trong những trường hợp nặng.

2. Thăm khám

2.1. Dấu hiệu gợi ý chèn ép rễ bao gồm

- Triệu chứng rễ thần kinh: đau xuống chi dưới, yếu vận động chi dưới, thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da, giảm phản xạ gân xương.

- Dấu hiệu căng rễ thần kinh dương tính (nghiệm pháp Lasegue +....).

- Đau khi ấn dọc đường đi của dây thần kinh.

2.2. Dấu hiệu căng rễ thần kinh

a. Nghiệm pháp Lasègue: Bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân từ từ trong tư thế duỗi gối cho đến khi đau xuất hiện (thường dưới 60 độ). Dương tính khi đau theo đường đi của dây thần kinh. Nghiệm pháp Lasègue nhạy với L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít nhạy.

b. Nghiệm pháp Cram, nghiệm pháp căng đùi (nghiệm pháp Lasègue ngược), dấu hiệu Bowstring, nghiệm pháp duỗi gối khi ngồi ghế.

Bảng 1. Biểu hiện triệu chứng theo tầng thoát vị

Tầng đĩa đệm thắt lưng

L3-4

L4-5

L5S1

Rễ thường bị chèn ép

L4

L5

S1

Tỷ lệ % đĩa đệm bị

3%-10% (TB 5%)

40% - 45%

45% -50%

Giảm PXGX

Phản xạ gối

Gân vùng khoeo

Phản xạ gót

Yếu vận động

Cơ tứ đầu đùi (duỗi gối)

Cơ chày trước (bàn chân rớt)

Cơ bụng chân (gấp lòng bàn chân)

Giảm cảm giác

Mắt cá trong và bờ trong bàn chân

Ngón I và mu bàn chân

Mắt cá ngoài và bờ ngoài bàn chân

Vị trí đau

Mặt trước đùi

Mặt sau chân

Mặt sau chân, thường đến cổ chân

2.3. Hội chứng chùm đuôi ngựa

a. Dấu hiệu lãm sàng: Rối loạn cơ vòng: ứ đọng nước tiểu; tiêu tiểu không tự chủ; trương lực cơ vòng hậu môn giảm. Mất cảm giác vùng hội âm. Yếu 2 chi dưới. Đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa. Mất phản xạ gân gót hai bên. Rối loạn chức năng tình dục.

b. Nguyên nhân do đĩa đệm bị vỡ một mảnh lớn ở đường giữa, chủ yếu tại tầng L4L5, thường xảy ra ở bệnh nhân có tình trạng hẹp ống sống, dị tật tủy bám thấp...

2.4. Những điểm quan trọng của bệnh lý đĩa đệm thắt lưng

- Ở thắt lưng, rễ thần kinh ra ở bên dưới và ngay dưới chân cung của đốt sống.

- Khoang đĩa đệm nằm cách xa dưới chân cung.

- Không phải tất cả bệnh nhân có 5 đốt sống thắt lưng.

3. Cận lâm sàng: Hình ảnh học

3.1. X quang: Cần chụp tư thế cúi ngửa tối đa. Giúp phát hiện những bất thường bẩm sinh và hình ảnh thoái hóa.

3.2. MRI: MRI được lựa chọn đầu tiên. Thuận lợi: Cung cấp thông tin tốt hơn ở bình diện đứng dọc, thấy rõ hình ảnh mô mềm, không xâm lấn và không bị nhiễm xạ.

Bất lợi: khó thực hiện ở bệnh nhân đau nhiều hay sợ nhốt kín, đánh giá xương không tốt, đắt tiền, khó đọc kết quả ở trường hợp vẹo cột sống.

3.3. CT cột sống thắt lưng - cùng: CT có thể phát hiện phần lớn bệnh lý cột

sống. Thuận lợi: hình ảnh xương rõ, không xâm lấn, bệnh nhân ngoại trú được, nhanh, rẻ. Bất lợi: không khảo sát bình diện đứng dọc, độ nhạy thấp.

3.4. Myelogram/CT: độ nhạy 62% - 100% và đặc hiệu 83% -94%. Thuận lợi: cung cấp thông tin trên bình diện đứng dọc, đánh giá được chùm đuôi ngựa. Bất lợi: xâm lấn, bệnh nhân phải nằm viện, có thể có tác dụng phụ (đau đầu, buồn nôn, nôn, động kinh).

3.5. Điện cơ: Khi nghi ngờ bệnh lý khác (bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý tủy..) hoặc bệnh lý rễ chưa chắc chắn.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa bảo tồn

- Thay đổi sinh hoạt: nghỉ tại giường 2-4 ngày khi đau theo rễ nhiều: Hạn chế khuân nặng, ngồi lâu, cúi ngửa hay vặn cột sống thắt lưng. Trong tháng đầu tập thể dục nhẹ nhàng giúp cơ thể giảm suy nhược, tập tăng dần mang lại kết quả tốt, chỉ ngưng tập khi đau.

- Thuốc giảm đau: Acetaminophene hay NSAIDS đầu tiên. Giảm đau mạnh hơn (á phiện) khi đau dữ dội và không dùng quá 2-3 tuần.

- Thuốc giãn cơ: tác dụng chưa rõ, có hể tác dụng phụ (li bì, uể oải), dùng dưới 2-3 tuần.

- Giáo dục cho bệnh nhân.

- Liệu pháp xoa bóp cột sống (Spinal manipulation theraphy-SMT).

- Tiêm ngoài màng cứng: hiệu quả không rõ ràng.

2. Điều trị ngoại khoa

2.1. Chỉ định

(1) Điều trị nội khoa trung bình 6 tuần không hiệu quả.

(2) “Phẫu thuật cấp cứu”: hội chứng chùm đuôi ngựa, khiếm khuyết vận động

tiến triển, hay bệnh nhân đau không chịu được dù thuốc giảm đau mạnh.

(3) Bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa.

2.2. Các phương pháp phẫu thuật

1) Phẫu thuật qua ống sống (Trans-canal approaches): (a) Cắt bản sống và lấy

nhân đệm qua mổ hở; (b) Cắt bản sống toàn bộ trong những trường hợp có hội

chứng chùm đuôi ngựa; (c) Lấy nhân đệm vi phẫu, ít xâm lấn hơn.

2) Phẫu thuật trong đĩa đệm (Intradiscal produres): (a) Tiêu nhân đệm

(Chemonucleolysis), kém hiệu quả; (b) Phẫu thuật trong đĩa đệm: chỉ định hạn chế và hiệu quả chưa cao, gồm: lấy nhân đệm qua da tự động, giải áp đĩa đệm bằng laser, lấy nhân đệm bằng kỹ thuật nội soi qua da, liệu pháp nội nhiệt tại đĩa đệm...

3) Điều trị hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng như tiêm steroid, ghép mỡ tự do ngoài màng cứng, hiệu quả còn bàn cãi.

3. Biến chứng của phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng

1. Biến chứng thường gặp: nhiễm trùng vết mổ nông hay sâu, khiếm khuyết vận động, thủng màng cứng, dò dịch não tủy, giả thoát vị màng tủy.

2. Biến chứng ít gặp: tổn thương rễ thần kinh, tổn thương cấu trúc trước than

sống, thùng mạch máu lớn như động mạch chủ bụng, động mạch chậu chung hay tĩnh mạch lớn, có thể gây tử vong do mất máu.

3. Tái phát (cùng tầng hay cùng bên): 4% trong 10 năm.

4. Săn sóc hậu phẫu

Theo dõi: sức cơ chi dưới, quan sát dấu hiệu mất máu, dò dịch não tủy, dấu hiệu chùm đuôi ngựa...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Edward C. Tarlov and Subu N. Magge, (2006). “Microsurgery of ruptured lumbar intervertebral disc”. Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results, fifth edition, Volume II, pp.2055-2071

2. Greeenberg M.S,. (2006). “Lumbar disc herniation”, Handbook of Neurosurgery, Six Edition, pp.302-318.

3. John A. McCulloch, Paul H. Young, (1998). “Pathophysiology and Clinical syndromes in lumbar disc herniation”. Essentials of spinal microsurgery, pp.219-247.

4. Jonh A. McCulloch, Paul H. Young, (1998). “Microsurgery for lumbar disc herniation”. of spinal microsurgery, pp.329-382.

5. Kamran Sahrakar, Martin Melicharek, (2009). “Lumbar disc disease”. eMedicine.

6. Nakagawa H, Kamimura M, Takahara K, et al., (2007). “Optimal duration of conservative treatment for lumbar disc herniation depending on the type of herniation”. J Clin Neurosci, 14(2), pp.104-9.

7. Nancy E. Epstein and Joseph A Epstein, (2006). “Far lateral lumbar disc

herniations: diagnosis and surgical management”. Operative neurosurgical

techniques: indications, methods and results, Fifth Edition, Volume II, pp.2073-2086.

8. Russell W. Hardy, JR. and Perry A. Ball, (2003). “Treatment of disk disease of the lumbar spine”. Youmans Neurosurgical surgery, Fifth edition, pp.4507-4520.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÀI GIẢNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY GALEAZZY
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
ERCP LẤY SỎI, GIUN TRONG ĐƯỜNG MẬT
GÃY CÁC XƯƠNG VÙNG CỔ CHÂN
GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY MONTEGGIA
GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY XƯƠNG ĐÒN
Gãy xương và trật khớp vùng gối (mâm chày,lồi cầu đùi)
HỘI CHỨNG DE QUARVAIN
KHÂU NỐI CHI ĐỨT LÌA
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT GAI SỐNG CHẺ ĐÔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP-XE NÃO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỎNG GỐI DO TRẬT KHỚP GỐI CŨ TỔN THƯƠNG NHIỀU DÂY CHẰNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE GAN DO AMIP (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)
PHÁC ĐỒ, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHÂN LOẠI ,ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRẬT KHỚP CHI TRÊN TRONG CHẤN THƯƠNG
TRẬT KHỚP GỐI
TRẬT KHỚP HÁNG
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U VÙNG SÀN SỌ
XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO
XỬ TRÍ TỐN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY
ĐIỀU TRỊ BỎNG NGƯỜI LỚN
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU VÀ Ổ CỐI
ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA ERCP

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com