RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1. Định nghĩa: Rối loạn cương dương (Erectile dysfunction - ED) là không có đủ khả năng đạt được và/hoặc sự cương hữu hiệu để hoàn tất một cuộc giao hợp, trong thời gian 3-6 tháng.

1.2. Nguyên nhân: có thể xảy ra riêng lẻ hoặc phối hợp.

☆ Rối loạn cương do tâm thần : Lo lắng, trầm cảm, stress, tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc.

☆ Rối loạn cương do thần kinh :

• Tại não: Thương tổn mạch máu não, động kinh, liệt toàn thân, máu tụ dưới màng não, bệnh Parkinson, bệnh Alzheninmer. . .

• Tại tủy sống : Chấn thương tủy sống, đa xơ hóa tủ y, loạn sản tủ y

• Tại thần kinh ngoại vi: ngộ độc rượu, đái tháo đường, sau các phẫu thuật vùng tiểu khung, vùng bàng quang, vùng bẹn bìu, các phẫu thuật cắt đốt nội soi bàng quang niệu đạo, gây ảnh hưởng thần kinh thẹn trong, các thần kinh cương dương vật.

☆ Rối loạn cương do nội tiết : chiếm 5%

• Thiểu năng sinh dục do giảm gonadotropin: bệnh hiếm gặp, bệnh nhân thường dậy thì muộn.

• Thiểu năng sinh dục do cường gonadotropin (hội chứng Klinefelter, viêm tinh hoàn do quai bị, cắt bỏ tinh hoàn): cương có thể còn nhưng ham muốn giảm.

• Cường prolactin (u tuyến yên,u sọ hầu, do thuốc). Prolactin nồng độ cao gây ức chế sự phóng thích LH và testosteron, sự biến đổi testosteron thành dihydrotestosteron.

☆ Rối loạn cương do mạch máu

* Rối loạn cương dương do động mạch:

• Xơ vữa động mạch.

• Tình trạng gây giảm huyết áp.

• Chấn thương kín tầng sinh môn, chấn thương khung chậu, gãy dương vật.

* Rối loạn cương do tĩnh mạch:

• Suy tim gây thiếu máu cục bộ mạn tính

• Do các đường rò tĩnh mạch từ vật hang

☆ Rối loạn cương do chấn thương:

• Gãy xương chậu kèm chấn thương niệu đạo sau.

• Chấn thương tầng sinh môn.

☆ Rối loạn cương do điều trị :

• Phẫu thuật mạch máu ngoại vi hay động mạch

• Xạ trị vùng chậu

• Cắt bỏ trực tràng ngả chậu-bụng do ung thư

• Cắt bỏ tuyến tiền liệt hay cắt bỏ tuyến tiền liệt -bàng quang tận gốc

• Xẻ cơ vòng vân tại cổ bàng quang qua nội soi

☆ Rối loạn cương do thuốc : thuốc huyết áp, tim mạch, tâm thần, nội tiết ....

☆ Rối loạn cương do bất thường giải phẫu dương vật (DV): DV teo nhỏ, DV ngắn, DV cong, DV chẻ đôi.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

2.1. Bệnh sử:

- Bệnh sử nội và ngoại khoa, bệnh mạn tính, thuốc đang điều trị.

- Bệnh sử tình dục: Chú ý đến khởi phát, thời gian và các tình huống rối loạn cương. Ba tính chất quan trọng là độ cứng, sự duy trì, tính tự ý. Cần hỏi thêm: có rối loạn xuất tinh, ham muốn, cực khoái kèm theo không. Khi rối loạn cương khởi phát đột ngột, hoặc rối loạn cương lúc này nhưng lúc khác cương bình thường gợi ý nguyên nhân tâm lí. Khi rối loạn cương xảy ra từ từ mà ham muốn không giảm thường do nguyên nhân thực thể.

2.2. Khám lâm sàng:

- Kiểm tra tổng quát : tim, gan, thận, phổi...

- Khám và đánh giá về giải phẫu cũng như kích thích thần kinh của cơ quan sinh dục ngoài gồm dương vật, bìu, tinh hoàn.

- Bảng đánh giá chức năng cương (IIEF)

2.3. Cận lâm sàng:

- Test dải băng quấn quanh DV

- Xét nghiệm như testosterone, LH, FSH...

- Đo áp lực máu thể hang và chụp mạch máu thể hang.

- Siêu âm doppler mạch máu dương vật.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Chẩn đoán xác định:bệnh sử, lâm sàng và IIEF 21 < điểm

3.2. Chẩn đoán nguyên nhân:thực thể, tâm lý.

4 . ĐIỀU TRỊ:

4.1. Mục đích điều trị:

- Xác định nguyên nhân và điều trị khi có thể.

- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ .

4.2 Điều trị cụ thể:

* ED có khả năng điều trị khỏi:

1. Nguyên nhân nội tiết:

- Thiếu testosterone nguyên phát

- Liệu pháp thay thế testosterone (tiêm bắp, uống, hoặc thẩm thấu qua da)

- Liệu pháp testosterone chống chỉ định ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt không được điều trị hoặc bệnh tim mạch không ổn định.

- Trước khi bắt đầu điều trị nên kiểm tra: thăm trực tràng, PSA, hematocrit, chức năng gan và lipid/máu.

- Cần theo dõi đáp ứng lâm sàng, hematocrit cao và sự phát triển của bệnh gan hoặc tuyến tiền liệt.

Hormon liệu pháp (bổ xung testosterone):

o Dạng chích: testosterone enanthate hay testosterone cypionate liều 200-400mg tiêm bắp mỗi 2-4 tuần.

o Dạng uống: methyltestosterone 10-30mg mỗi ngày. Tác dụng phụ gây vàng da, độc thận.

o Dạng dán: hiệu quả và tác dụng phụ giống như các dạng khác

2. ED sau chấn thương:

- Phẫu thuật chỉnh sửa mạch máu dương vật có tỷ lệ thành công dài hạn 60-70%.

- Chống chỉ định: rối loạn cương do tắc tĩnh mạch.

3. Tư vấn tâm lý và điều trị:

Tâm lý trị liệu đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị thuốc.

* Điều trị rối loạn cương lâu dài:

1. Lựa chọn đầu tiên:

+ Ức chế PDE 5 uống

- Sildenaííl (50mg, 100mg): khởi đầu dùng liều 50mg lviên trước quan hệ 30 phút, nếu không hiệu quả có thể tăng lên 100mg.

- Tadalafil (10mg, 20mg): khởi đầu dùng liều 10mg 1viên trước quan hệ 30 phút, nếu không hiệu quả có thể tăng lên 20mg.

- Vardenafil (5mg, 10mg, 20mg): khởi đầu dùng liều 10mg 1viên trước quan hệ 30 phút có thể giảm xuống 5mg hay tăng lên 20mg tùy theo hiệu quả.

+ Thiết bị lắp đặt chân không:

- Thiết bị lắp đặt chân không (VEDs) cung cấp căng thụ động của thể hang, cùng với một vòng nhẫn cuôn chặt lại đặt tại gốc của dương vật để giữ máu trong thể hang. Hiệu quả cao tới 90%, bất kể nguyên nhân của ED. Sử dụng lâu dài hiệu quả còn 50-64% sau 2 năm.VEDs bị chống chỉ định ở bệnh nhân có rối loạn chảy máu hoặc điều trị bằng thuốc chống đông máu.

ống bơm dương vật vòng thắt dương vật

Ống bơm dương vật + vòng thắt dương vật 1. Lựa chọn thứ 2:

+ Alprostadi chích thể hang:

Alprostadi

Bệnh nhân không đáp ứng với các loại thuốc uống có thể được tiêm thể hang. Tỷ lệ thành công (85%). Tiêm thể hang alprostadil liều khởi đầu 5mcg, có thể tăng đến tối đa 40 mcg. Hiệu quả sau chích 5-15 phút. Các biến chứng bao gồm: đau dương vật (11% bệnh nhân báo cáo đau), cương cứng kéo dài (5%) và xơ hóa (2%).Chống chỉ định bao gồm những người đàn ông có tiền sử quá mẫn với alprostadil, những người đàn ông có nguy cơ priapism, và người đàn ông bị rối loạn chảy máu.

+ Thuốc nhét niệu đạo (MUSE)

thuốc nhét niệu đạo

Hiệu quả : 30-65,9% , có thể kết hợp thêm vòng thắt ở gốc DV.

Các tác dụng phụ thường gặp: đau tại chỗ (29-41%) , chóng mặt có thể hạ huyết áp (1,9-14%). Xơ hóa dương vật và priapism là rất hiếm (<1%). Chảy máu niệu đạo (5%) và nhiễm trùng đường tiểu.

2. Lựa chọn thứ 3:

+ Điều trị bằng phẫu thuật

- Phẫu thuật trên hệ thống động mạch hoặc tĩnh mạch trong điều trị rối loạn cương vẫn còn rất hạn chế và hiệu quả chỉ ở một số trường hợp cụ thể ( chấn thương tầng sinh môn, xương chậu). Những rối loạn cương do bệnh lý mạch máu toàn thân (đái tháo đường, cao huyết áp..) thì không nên sử dụng phẫu thuật này.

- Đặt thể hang nhân tạo: là lắp một hệ thống trụ đôi có thể bơm phồng được vào hai thể hang, túi chứa nằm sau cơ thẳng bụng vùng trước bàng quang và phần bơm thì ở trong bìu. Được chỉ định cho những bệnh nhân rối loạn cương do bệnh lý mạch máu toàn thân.

5. THEO DÕI TÁI KHÁM

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện: thường điều trị ngoại trú,nhập viện khi:

+ Cương đau dương vật kéo dài.

+ Phẫu thuật đạt thể hang nhân tạo.

5.2 Theo dõi: Đáp ứng điều trị (thông qua bảng IIEF), tác dụng phụ của thuốc và sự hài lòng của bệnh nhân qua mỗi lần tái khám.

phác đồ điều trị rối loạn cương dương

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Vũ Lê Chuyên, (2012), Tổng Quan Điều Trị Testosterone Thay Thế Ở Nam Giới Lớn Tuổi, Hội Nghị Thường Niên Hội Niệu Học Tp Hcm.

2. Campbell-Walsh, (2012), Urology _ Physiology Of Penile Erectionand Pathophysiology Of Erectile Dysfunction, pp 699 - 731.

3. Guidelines Eropean Association of Urology (2013) - Treatment of Erectile Dysfunction - P 523 - 538.

4. Smith's General Urology, (2007) - Male Sexual Dysfunction .p 589-610