BỆNH DO LEPTOSPIRA

1. Định nghĩa

Leptospirosis là bệnh truyền nhiễm cấp tính, do xoắn khuẩn Leptospira gây ra. Lây truyền chủ yếu qua đường da, niêm mạc. Đặc điểm lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân và hội chứng tổn thương gan, thận.

2. Nguyên nhân

Leptospira là xoắn khuẩn họ Leptospiraceae, soi tươi dưới kinh hiển vi nền đen nhuộm bạc hoặc hiển vi huỳnh quang thấy xoắn khuẩn hình sợi dài, mảnh có 15-30 vòng xoắn nhỏ rất sát nhau, 2 đầu thường cong hình chữ C. Mọc chậm khi cấy bệnh phẩm máu, nước tiểu và dịch não tủy vào môi trường Fletcher's, Ellinghausen's, hoặc Polysorbate 80. Cần từ 1-2 tuần để mọc, có thể tới 3 tháng.

Leptospira gây bệnh cho người và động vật đến nay được biết chia thành khoảng 23 nhóm, bao gồm 240 typ huyết thanh, mỗi typ huyết thanh có các kháng nguyên đặc hiệu riêng. Giữa các typ, có ngưng kết chéo một phần, gây khó khăn cho chẩn đoán.

3. Phân loại

Bệnh có nhiều thể lâm sàng, bao gồm:

- Thể thông thường điển hình (thể vàng da xuất huyết).

- Thể giả cúm.

- Thể não, màng não.

- Thể màng não.

- Thể thận.

- Thể phổi.

- Thể tim mạch.

4. Dịch tễ học

4.1. Nguồn bệnh

Là động vật, gồm gia súc như cừu, dê, lợn, chó, mèo.. .Ngoài ra còn ở nhiều loại động vật hoang dã như gấu, báo, chuột.

Có sự lây truyền từ người sang người do thải xoắn khuẩn qua đường nước tiểu của người bệnh.

4.2. Đường lây

Người nhiễm khi tiếp xúc với đất, nước. nhiễm khuẩn hoặc nước tiểu của động vật nhiễm bệnh. Đường lây chủ yếu là các vết xước trên da, niêm mạc. Ngoài ra có thể lấy qua đường

Tiêu hoá: Qua thức ăn, nước uống (không đun sôi, nấu chín) bị ô nhiễm. Cá biệt là đường hô hấp do hít phải các giọt nước nhiễm khuẩn ở dạng khí dung.

4.3. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch

Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh mang tính chất nghề nghiệp hay gặp ở nông dân lội ruộng, người chăn nuôi súc vật, bộ đội luyện tập nơi bùn lầy nước đọng v.v... Hiện nay, Leptospirosis được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm. Dịch thường tản phát ở vùng có ổ dịch lưu hành, có khi gây dịch lớn. Hay xảy ra vào mùa hè thu. Ở nước ta có nhiều ổ dịch ở Lương Sơn - Hoà Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Nguyên v.v...

5. Đánh giá bệnh nhân

5.1. Bệnh sử

Làm nghề có liên quan đến bùn lầy nước đọng hoặc một tháng nay có tiếp xúc nhiều với bùn lầy nước đọng, ao hồ.

Sống và làm việc ở những nơi có ổ dịch lưu hành. Xung quanh có thể có nhiều người mắc bệnh giống bệnh nhân.

Ủ bệnh 2-26 ngày (trung bình 10 ngày). Bệnh thường khởi phát đột ngột bằng:

- Sốt, rét run, đau cơ và đau đầu (75-100% số ca).

- Ho khan (25-35%).

- Buồn nôn, nôn và ỉa chảy (50%).

- Đau khớp, đau xương, đau họng, đau bụng (ít gặp hơn).

- Dạng sốt 2 pha cổ điển chỉ có ở < 50% bệnh nhân.

5.2. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng thường không có gì đặc hiệu:

- Sung huyết kết mạc.

- Đau cơ, lách to, hạch to, viêm họng, gan to, phổi có rale, phát ban (7-40%).

- Viêm màng não vô khuẩn (50-85%): do phản ứng miễn dịch.

5.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu thường < 10,000 (có thể từ 3,000-26,000), chuyển trái, protein niệu, trụ hạt và đôi khi có đái máu vi thể. Tăng CK ở 50% bệnh nhân và có thể là yếu tố gợi ý chẩn đoán. Khoảng 40% bệnh nhân có men gan tăng nhẹ (thường < 200). Các ca nặng có giảm natri máu.

Vàng da chỉ gặp ở những bệnh nhân hội chứng Weil, thể leptospirosis nặng nhất. Bệnh nhân xuất hiện suy gan, suy thận và xuất huyết.

Giảm tiểu cầu ít gặp. Dịch não tủy có thể tăng bạch cầu trung tính hoặc lympho, tăng nhẹ protein, đường bình thường.

Chụp X quang phổi có thể thấy thâm nhiễm nốt nhỏ. về mô bệnh học có thể xuất huyết phế nang, ARDS hoặc phù phổi.

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán có bệnh

- Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc.

- Đau cơ tự nhiên, tăng lên khi sờ nắn.

- Hội chứng tổn thương gan, thận, phổi, màng não v.v...

- Soi tươi dưới kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn di động.

- Cấy máu, dịch não tủy, nước tiểu dương tính.

- Huyết thanh chẩn đoán: test MAT có hiệu giá tăng ít nhất 4 lần giữa 2 lần xét nghiệm hoặc hiệu giá lần đầu > 1/800.

6.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Soi trực tiếp: Soi tươi dưới kính hiển vi nền đen, bệnh phẩm lấy từ máu (trong 5 ngày đầu của bệnh), dịch não tuỷ, nước tiểu ly tâm v.v.. thấy xoắn khuẩn di động.

Cấy máu và dịch não tủy dương tính trong vòng 10 ngày đầu, nước tiểu dương tính từ tuần thứ hai tới 30 ngày sau khi triệu chứng đã đỡ.

Huyết thanh chẩn đoán dương tính.

6.3. Chẩn đoán độ nặng

Phần lớn các ca Leptospirosis là nhẹ hoặc trung bình. Đánh giá độ nặng dựa vào mức độ của các biến chứng.

Biến chứng gồm suy thận, suy gan, viêm màng bồ đào, xuất huyết, ARDS, viêm cơ tim và tiêu cơ vân. Suy gan thường phục hồi được. Các biểu hiện khác như khó thở, đái ít, tăng bạch cầu trên 12.900, bất thường tái cực trên điện tâm đồ, thâm nhiễm phế nang trên phim phổi.

6.4. Chẩn đoán biến chứng

Tổn thương gan trong leptospirosis gây triệu chứng vàng da. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi dưỡng tế bào gan dẫn đến hoại tử tế bào và do độc tố xoắn khuẩn gây hủy hồng cầu. Xét nghiệm thấy ALT I, AST I, Bilirubin toàn phần và trực tiếp tăng.

Tổn thương thận: Chủ yếu là tổn thương ống thận gây thiểu-vô niệu, ure và creatinin máu tăng và là nguyên nhân chính gây tử vong. Nguyên nhân gây tổn thương ống thận là do thiếu oxy máu và do tác động trực tiếp của nội độc tố Leptospira.

Xuất huyết: Nguyên nhân là do độc tố làm tổn thương thành mạch và một phần do đông máu nội mạch. Công thức máu HCị, Hbị, TCị, Fibrinogen ị, TQ TCK I, D-Dimer |.

Viêm phổi gây hội chứng ARDS.

Màng não: viêm màng não nước trong.

6.5. Chẩn đoán phân biệt

6.5.1. Viêm gan virus

Đều có sốt, vàng da nhưng trong viêm gan virus diễn biến có hai giai đoạn tiền hoàng đản và hoàng đản rõ rệt, khi vàng da thì hết sốt. Triệu chứng xuất huyết và suy thận chỉ gặp ở trường hợp nặng không có triệu chứng đau cơ và hội chứng màng não.

Xét nghiệm men ALT, AST tăng cao, Ure máu bình thường hoặc giảm. Bạch cầu bình thòng, tốc độ máu lắng không tăng.

6.5.2. Sốt xuất huyết Dengue

Đều có sốt, da niêm mạc xung huyết, đau cơ, nhưng trong Sốt xuất huyết Dengue không có vàng da, đau cơ nhưng khi bóp vào thì đỡ đau. Xét nghiệm: Bạch cầu bình thường hoặc giảm, CRP bình thường, Ure không tăng, tiểu cầu giảm, Hb tăng, sắc ký chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue (+).

7. Điều trị

7.1. Mục đích điều trị

Phần lớn nhiễm leptospira tự khỏi. Người ta vẫn tranh cãi liệu các kháng sinh có đem lại chút lợi ích nào cho leptospirosis thể nhẹ hay không.

Đối với thể nặng thì luôn phải điều trị kháng sinh nhằm diệt Leptospira, khống chế các biến chứng do xoắn khuẩn gây ra.

7.2. Nguyên tắc điều trị

Phòng chống suy thận bằng cách bù đủ nước điện giải, sử dụng thuốc lợi tiểu khi có biểu hiện suy thận.

Sử dụng kháng sinh đặc hiệu.

7.3. Điều trị cụ thể

7.3.1. Điều trị kháng sinh

- Bệnh nhân ngoại trú: Doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày (tốt với cả rickettsia, vốn dễ nhầm với leptospira). Với trẻ em < 8 tuổi và phụ nữ có thai, thay bằng Amoxicillin 25-50 mg/kg chia 3 lần trong ngày.

- Bệnh nhân nội trú thể nặng: Penicillin 6 triệu đơn vị/ngày, Doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày, Ceftriaxone 1 g/ngày hoặc Cefotaxime 1 g mỗi 6 giờ.

- Trẻ em thể nặng: Penicillin 250.000-400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần, Doxycycline (4 mg/kg/ngày, không nên dùng cho trẻ dưới 8 tuổi), Ceftriaxone 80-100 mg/kg/ngày, hoặc Cefotaxime 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.

- Nếu trẻ dưới 8 tuổi dị ứng với Penicillin, có thể cân nhắc giải mẫn cảm hoặc thay bằng Azithromycin 10 mg/kg vào ngày 1, sau đó 5 mg/kg/ngày trong các ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần.

- Thời gian điều trị là 5-7 ngày.

7.3.2. Điều trị biến chứng

- Điều trị suy thận cấp: tổn thương thận có ý nghĩa tiên lượng bệnh, do đó cần điều trị sớm đề phòng suy thận cấp theo nguyên tắc sau:

+ Truyền dịch, bổ sung nước điện giải theo hematocrit và điện giải đồ, chống nhiễm toan.

+ Lợi niệu sớm khi bắt đầu có hiện tượng thiểu niệu bằng lợi niệu đông y: râu ngô, nước chanh. Thuốc: Lasix, Manitol v.v..

+ Khi vô niệu kéo dài, ure cao... cần thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo (theo chỉ định).

- Trợ tim mạch.

- Nếu có xuất huyết: cho thuốc cầm máu, bền vững thành mạch, truyền máu (khi xuất huyết nặng).

. Tiêu chuân nhập viện

- Sốt cao.

- Đau cơ.

- Có biến chứng: vàng da vàng mắt, tiểu ít, ARDS, hội chứng màng não...

- Xét nghiệm CTM: BC I > 12.000/mm3, BUN I, Creatinin I, Bilirubin |...

9. Theo dõi

- Nhiệt độ.

- Mạch, HA, nhịp thở, SpO2 phát hiện sớm tụt HA, hội chứng ARDS.

- Lượng nước tiểu, BUN, Creatinin.

- Tình trạng đau cơ, vàng da, xuất huyết...

10. Tiêu chuẩn xuất viện

- Hết sốt, hết đau cơ, hết vàng da.

- Chức năng gan, chức năng thận trở về bình thường.

11. Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong nội viện có thể từ 4-52%. Nguy cơ tử vong là tổn thương phổi và tổn thương thần kinh trung ương.

12. Dự phòng

Doxycycline 200 mg mỗi tuần trong 2-3 tuần và khi ngừng phơi nhiễm có tác dụng dự phòng ở những người lữ hành tới vùng nguy cơ cao.

Cách dự phòng chính là tránh tiếp xúc với nguồn lây. Hiện chưa có vacxin cho người.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Nhiễm - ĐH Y Dược TPHCM, 2006, NXB Y học, Bệnh truyền nhiễm, p. 101-110.

2. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of leptaspirasis, 2013.

3. Bài giảng bệnh do leptospira (Leptospirosis), bài giảng bệnh truyền nhiễm, truy cập ngày 10/2/2014, từ http://www.dieutri.vn/bgtruyennhiem/4-11-2012/S3001/Bai-giang-benh-do-leptospira-Leptospirosis.htm

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com