PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

I. ĐỊNH NGHĨA

THA (tăng huyết áp) là khi:

- HA tâm thu >140mmHg /BN từ 18 - <80 tuổi; hay 150mmHg/ BN từ 80 tuổi trở lên

- Hoặc HA tâm trương >90mmHg

- Hoặc cả hai

II. PHÂN LOẠI THA

Bảng 1: phân loại THA

Huyết áp

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tiền THA

120 - 139

và / hoặc

80 - 89

THA giai đoạn 1

140 - 159

và / hoặc

90 - 99

THA giai đoạn 2

≥160

và / hoặc

≥100

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

III. NGUYÊN NHÂN THA

111.1. THA nguyên phát

- 95% người lớn là THA nguyên phát.

- Nguyên nhân không rõ, tuy nhiên yếu tố di truyền và môi trường có ảnh hưởng trên nhóm này.

- Các yếu tố môi trường: chế độ ăn nhiều muối, béo phì, lối sống ít vận động (ngồi một chỗ)

- Một số yếu tố có thể liên quan đến di truyền: Sự hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone và hệ thần kinh giao cảm cao; sự nhạy cảm của chế độ ăn kiêng muối tác động trên huyết áp

- Nguyên nhân khác: tăng độ xơ cứng của động mạch chủ theo tuổi (hay gặp dưới dạng THA tâm thu đơn độc trên người già)

111.2. ThA thứ phát

Chiếm khoảng 5%

Một số nguyên nhân có thể phát hiện và điều trị được:

- THA do thận:

• Bệnh động mạch thận

• Viêm thận - bể thận mãn

• Viêm cầu thận cấp - mãn

• Bệnh thận đa nang

• Hầu hết các bệnh nặng khác: bệnh thận tiểu đường, suy thận mãn

• U thận bài tiết Renin

- Nội tiết• Uống thuốc ngừa thai

• U tủy thượng thận Pheochromocytoma

• Bệnh Cushing và hội chứng Cushing

• Hội chứng Conn (cường Aldosterol nguyên phát)

• Cường tuyến cận giáp với tăng Ca++ máu

• Acromegaly

- Thần kinh

- Thuốc

• Ngừa thai

• Kháng viêm non - sterides

• Cocain

• Ephedrin

- Thai

- Mạch máu lớn

• Hẹp eo ĐMC

• Bệnh vi mạch

- Hội chứng ngưng thở lúc ngủ

IV. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN THA

IV.1 HỎI BỆNH

Khai thác các biến cố tim mạch đã bị như:

- Đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc cơn giảm trí nhớ

- Bệnh động mạch vành: NMCT, cơn đau thắt ngực, tái thông mạch vành.

- Suy tim, các triệu chứng gợi ý rối loạn chức năng thất trái (phù, khó thở)

- Bệnh thận mạn

- Bệnh động mạch ngoại biên

- Đái tháo đường

- Ngưng thở lúc ngủ Các yếu tố nguy cơ khác:

- Tuổi

- Rối loạn lipid máu?

- Tiểu đạm vi thể?

- Gout?

- Tiền sử gia đình về THA và ĐTĐ?

- Hút thuốc lá?

Thuốc:

- Các thuốc đang điều trị hiện tại (không phải để điều trị THA) có thể gây THA: kháng viêm nonsteroide, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ngừa thai thế hệ cũ đường uống với liều cao, thuốc điều trị migraine, các thuốc cữa cảm lạnh ( dẫn xuất pseudoephedrine), các thuốc thảo dược, thuốc dân gian, thuốc kích thích (cocaine)

- Thuốc điều tri hạ áp đã và đang dùng, hiệu quả, dung nạp hay không...

IV.2. KHÁM LÂM SÀNG

Đo HA:

- BN ngồi tựa lưng, tay đặt trên bàn - ngang mức tim, 3 - 5ph sau bắt đầu đo

- Đo tối thiểu 2 lần cách 1 - 2ph

- Đo cả hai tay ở lần thăm khám đầu tiên. Nếu HA 2 tay chênh nhau tâm thu >20mmHg hoặc tâm trương > 10mmHg thì tìm các bất thường về mạch máu

- BN lớn tuổi, ĐTĐ và một số trường hợp nghi ngờ hạ HA tư thế , trong lần khám đầu tiên phải đo thêm HA lúc đứng 2 lần cách nhau 1ph và 3ph

- Chẩn đoán xác định THA khi cả hai lần khám cách nhau 1 - 4 tuần đều thỏa tiêu chuẩn định nghĩa THA

- Nếu HA tâm thu đo ở lần khám đầu tiên >180mmHg có thể chẩn đoán và điều trị ngay.

- Một số BN đo HA cao tại phòng khám nhưng ở nơi khác thì bình thường gọi là “hội chứng áo choàng trắng”. Nên đo HA tại nhà hoặc theo dõi HA lưu động 24giờ

Tính BMI: đo vòng eo: bình thường nam< 102cm, nữ <88cm

Tìm các dấu hiệu suy tim: Tĩnh mạch cổ nổi, ran ở hai đáy phổi, gan to, phù ngoại vi.

Khám thần kinh: tìm các dấu hiệu của đột quỵ Soi đáy mắt:

- Chỉ định: cho BN THA người trẻ, kháng trị, hay kèm đái tháo đường.

- Các mức độ tổn thương do tăng HA

• I: Lòng ĐM bị co nhỏ

• II: Dấu bắt chéo ĐM - TM dấu hiệu gunn

• III: độ II + phù nề, xuất huyết, xuất tiết võng mạc

• IV: độ III + phù gai thị

- Bắt mạch: tìm dấu hiệu mất mạch, mạch nảy không đều hoặc giảm biên độ, dấu lạnh chi, sang thương da do thiếu máu cục bộ trong bệnh mạch máu ngoại biên.

- Khám cổ: lưu ý

• Âm thổi ở ĐM cảnh

• TM cổ nổi

• Tuyến giáp lớn

IV.3. CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm thường quy:

- Hemoglobin hoặc hematocrit

- Đường huyết đói

- Cholesterol, LDL, HDL, TG

- Natri, kali máu

- Acid uric

- Creatinin máu ( có ước lương GFR)

- Tổng phân tích nước tiểu, xét nghiêm tìm tiểu đạm vi thể

- ECG 12 chuyển đạo

SIÊU ÂM TIM

Xét nghiệm bổ sung dựa trên bệnh sử, thăm khám và các dấu hiệu từ xét nghiêm thường quy

- HbAc1 khi đường huyết đói > 102mg% hoặc tiền sử ĐTĐ

- Chức năng gan: AST, ALT

- Định lượng protein niệu khi tiểu đạm vi thể; đo natri, kali niệu và tính tỷ số

- Theo dõi HA tại nhà và ABPM (HA 24 giờ)

- Holter ECG khi có rối loạn nhịp

- Siêu âm mạch máu ngoại biên / mạch thận

- Đo vận tốc sóng mạch

- Tính chỉ số tay - cổ chân (ABI): bình thường>0.9 - 1.3

- Holter HA 24g:

• Nghi ngờ hội chứng áo choàng trắng:

✓ THA giai đoạn I khi đo ở phòng khám

✓ HA đo ở phòng khám cao mà không có tổn thương cơ quan đích

• Nghi ngờ THA dấu mặt (masked hypertension):

✓ HA bình thường cao/ đo ở phòng khám

✓ HA bình thường/ phòng khám mà có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc nguy cơ mạch vành toàn bộ cao

• Nhận biết ảnh hưởng của áo choàng trắng ở BN THA

• Sự biến thiên HA rõ rệt qua các lần khám tương tự hoặc khác nhau

• Hạ HA tự động tính, tư thế, sau bữa ăn hoặc do ảnh hưởng thuốc và giấc ngủ trưa

• HA phòng khám tăng cao hoặc nghi ngờ tiền sản giật

• Nhận biết THA kháng trị thật hay giả (chỉ định đặc biệt)

• Nghi ngờ THA về đêm hoặc không có vùng trũng HA ở BN bị ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hoặc ĐTĐ

• Đánh giá độ biến thiên HA

Xét nghiệm mở rộng theo ý kiến chuyên khoa

- Chỉ định bắt buộc ở BN THA kháng trị và có biến chứng: XN tìm tổn thương não, tim, thận và mạch máu (SAT gắng sức, CT, MRI ...)

ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

- HA tâm thu: <140mmHg; <150mmHg ở BN >80tuổi không có ĐTĐ, bệnh thận mạn

- HA tâm trương: <90mmHg

- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác mà đã phát hiện được (Rối loạn lipid, ĐTĐ, rối loạn dung nạp đường huyết, béo phì, hút thuốc lá) để giảm nguy cơ tim mạch toàn bộ.

Nguyên tắc:

- Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định mục tiêu cũng như chiến lược điều trị.

- Không hạ HA quá nhanh

- Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể

- Điều trị phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị tìm liều duy trì thích hợp.

Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưng các biện pháp không thuốc vẫn phải được duy trì.

- Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuâ thủ chế độ điều trị

- Chú ý điều kiện kinh tế của BN

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Ý nghĩa và chỉ định:

- Có lợi trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

- Hỗ trợ cho việc điều trị thuốc.

- BN THA giai đoạn 1 và không có YTNC tim mạch cũng như các bất thường tim mạch:

• Áp dụng phương pháp không điều trị thuốc từ 6 - 12 tháng

• Điều trị thuốc ngay tức thì khi HA không đáp ứng mục tiêu hoặc xuất hiện các YTNC khác

- Biện pháp:

Bảng 2

Biện pháp thay đổi lối sống

Lời khuyên

Khả năng giảm HA tâm thu

Giảm cân

Duy trì trọng lượng cơ thể bình thường (BMI:18.5-24.9 kg/m2)

5 - 20mmHg / mết 10 kg trong lựỢng

Thực hiện kế hoạch DASH*

Chế độ ăn giàu trái cây, rau, ít chất béo

8 - 14 mmHg

Chế độ ăn giảm muối

Lượng muối nhập <2.4g Natri/ ngày hay < 6g Natriclorua/ ngày

2 - 8 mmHg

Hoat động thể lực

Tăng cường hoạt động thể lực. Ví dụ như đi bộ (tối thiểu 30ph/ngày, hầu hết các ngày trong tuần), đi cầu thang bộ, chạy xe đạp,tập thể dục hng ngy.

4 - 9 mmHg

Tiết chế rượu

Hạn chế uống rượu ≤ 2 lần / ngày /nam và < 2lần/ ngày/ nữ.(<30ml rượu trắng, <720ml bia, < 300ml rượu vang, 90ml rượu Whiskey 8 độ) 2 – 4 mmHg

2 - 4 mmHg

*DASH - Diatery Approaches to Stop Hypertension

Khả năng giảm HA tâm thu

- THA gđ 1 không đáp ứng với biện pháp thay đổi lối sống

- THA giai đoạn 2, khởi đầu phối hợp 2 thuốc

- BN >80 tuổi bắt đầu điều trị thuốc khi HA>150/80mmHg, nếu có ĐTĐ hoặc bệnh thân đi kèm thì ngưỡng bắt đầu điều trị khi HA> 140/90mmHg

Khả năng giảm HA tâm thu

- Đa số BN cần hơn 1 thuốc đê kiêm soát HA

- Tăng liều hoặc thêm 1 nhóm thuốc mới sau 2 - 3 tuần, tuy nhiên liều của thuốc đã chọn đầu tiên ít nhất phải bằng nữa liều tối đa cho phép.

- Hầu hết BN phải đạt HA mục tiêu sau 6 -8 tuần điều trị

- Xem xét khởi trị ngay với chế độ 2 thuốc cho BN chưa từng điều trị mà có HA> 20/10mmg so với HA đích.

V.3.3 Chọn lựa thuốc

Bảng 3. Lựa chọn thuốc trên BN bị THA có hay không có những tình trạng chính khác

Loại bệnh nhân

Thuốc đầu tiên

Thuốc thứ 2 thêm vào nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg

Nếu thuốc thứ 3 cần để đạt HA < 140/90 mmHg

(Phần 1) Những chế độ điều trị khi THA không có bệnh lý đi kèm

BN < 60 tuổi

UCTT hay UCMC

Ức chế Ca hay LT thiazide

Kết hợp

UC Ca + UCMC hay UCTT + lợi tiêu thiazide

BN > 60 tuổi

Ức chế Ca hay LT thiazide (mặc dù UCMC hay UCTT cũng thường hiệu quả)

UCTT hay UCMC (hay UC Ca hay thiazide, nếu UCMC hay UCTT đã sử dụng đầu tiên)

Kết hợp

UC Ca + UCMC hay UCTT + lợi tiêu thiazide

Thuốc đầu tiên

Thuốc thứ 2 thêm vào nếu cần đạt HA

< 140/90mmHg

Nếu thuốc thứ 3 cần thiết để đạt HA

< 140/90 mmHg

(Phần 2) Khi THA đi kèm với những tình trạng khác

THA và ĐTĐ

UCTT hay UC Ca

UC Ca hay lợi tiêu thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)

THA và bệnh thận mạn

UCTT hay UCMC

UC Ca hay lợi tiêu thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)

THA và bệnh ĐMV lâm sàng

UC β với UCTT hay

ucMc

UC Ca hay lợi tiêu thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)

THA và tiền sử đột quỵ

UCMC hay UCTT

Lợi tiêu thiazide hay UC Ca

Thuốc thứ 2 thay thế (UC Ca hay lợi tiêu thiazide)

THA và suy tim

BN có triệu chứng suy tim: UCTT hay UCMC + UC β+ lợi tiểu + spironolactone bất chấp HA. UC Ca nhóm Dihydropyridine nếu cần có thê phối hợp đê kiêm soát HA

- Nên chọn thuốc tác dụng kéo dài để uống 1 lần /ngày

- Nên chọn thuốc kết hợp trong 1 viên cho BN dùng trên 1 loại thuốc

V.3.4 Phối hợp thuốc

Sơ đồ 1: CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 2 THUỐC

phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

- Phối hợp 3 thuốc:

phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

• Ưu tiên Ức chế canci +lợi tiểu +ƯCMC hoặc ƯCTT.

• Dùng chẹn beta khi có chỉ định bắt buộc

• Nếu BN không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên, có thể phối hợp với các thuốc hàng 2

• trước khi thêm thuốc thứ 3, cần tăng đến liều tối đa 2 thuốc đang dùng

• Khi chiến lược 3 thuốc không hiệu quả, sử dụng chiến lược phối hợp

4,5 thuốc (xem bài THA kháng trị)

5.3.5 Liệu pháp xuống thang

- Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến ngưng các thuốc (chế độ step-down) 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường.

- Nên được làm thận trọng, chậm và liên tục. Cần theo dơi lâm sàng chặt chẽ khi tiếp cận điều trị xuống thang, vì HA có thể tăng trở lại mức cao HA vài tháng hoặc vài năm sau khi ngưng thuốc; điều này hay xảy ra ở BN không duy trì thường xuyên chế độ thay đổi lối sống trước đây đã thành công

5.3.6 Một số thuốc và liều lượng điều trị trong thực hành

Bảng 4.

CÁC NHÓM THUỐC

Liều hằng ngày (mg)

CÁC NHÓM THUỐC

Liều hằng ngày (mg)

Liều thấp

Liều thường sử dụng

Liều thấp

Liều thường sử dụng

UC Ca

Lợi tiểu

Nondihydropyridines

Thiazide và LT giống

Diltiazem

120

240-360

thiazide.

Verapamil

120

240-480

Bendroflumethiazide

5

10

Dihydropyridine

Chlorthalidone

12,5

12,5-25

Amlodipine

2,5

5-10

Hydrochlorothiazide

12,5

12,5-50

Felodipine

2,5

5-10

Indapamide

1,25

2,5

Isradipine

2,5(2 lần/ ngày)

5-10(2 l ần/ ngày)

Lợi tiểu quai

Nifedipine

30

30-90

Bumetanide

0,5

1

Nitredipine

10

20

Furosemide

20x2

40x2

Torsemide

5

10

Lợi tiểu tiết kiệm kali

Amiloride

5

5-10

Eplerenone

25

50-100

Spironolactone

12,5

25-50

Triamterene

100

100

Thuốc tác động lên hệ

rennin- angiotension

UCMC

Ức chế β

Benazepril

5

10-40

Acebutalol

200

200-400

Captopril

12,5x2 lần

50-100x2

Atenolol

25

100

Enaplapril

5

10-40

Bisoprolol

5

5-10

Fosinopril

10

10-40

Carvedilol

3,125x2

6.25-25x2

Lisinopril

5

10-40

Labetalol

100x2

100-300x2

Perindopril

4

4-8

Metoprolol succinate

25

50-100

Quinapril

5

10-40

Metoprolol tartrate

25x2

50-100x2

Ramipril

2,5

5-10

Nadolol

20

40-80

Trandolapril

1-2

2-8

Nebivolol

2,5

5-10

UCTT

Propranolol

40x2

40-160x2

Azilsartan

40

80

Candesartan

4

8-32

Eprosatan

400

600-800

Irbesartan

150

150-300

Losartan

50

50-100

Olmesartan

10

20-40

Telmisartan

40

40-80

Valsartan

80

80-320

Ức chế renin trực tiếp

Aliskiren

75

150-300

Ức chế thu thể
α-Adrenergic

Dãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic

Doxazosin

1

1-2

Dãn mạch

Prazosin

1x2 lần

1-5x2

Hydralazin

10x2

25-100x2

Terazosin

1

1-2

Minoxidil

2,5

5-10

Đối kháng α trung ương

Clonidine

0,1x2

0,1-0,2x2

Methyldopa

Giảm adrenergic

Reserpine

125x2 lần

250-500x2

0,1

0,1-0,25

V.3.7 Sơ đồ chiến lược điều trị

Sơ đồ 2

phác đồ điều trị tăng huyết áp 

Một số từ viết tắt:

• HA: huyết áp

• THA: tăng huyết áp

• YTNC: yếu tố nguy cơ

• ĐTĐ: đái tháo đường

• BTM: bệnh tim mạch

• BN: bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Volume 3, Number 7, July 2013

2. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension (ASH/ISH Hypertension Guidelines) Journal of Hypertension 2014, 32:3-15

3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 03-5233 December 2003

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com