HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. ĐỊNH NGHĨA

- Hở van động mạch chủ (ĐMC) xảy ra khi các lá van đóng không khít do tổn thương lá van hoặc không đủ là van dẫn đến máu từ ĐMC về ngược thất trái trong thời kỳ tâm trương. Hở van ĐMC có thể xảy ra do bệnh tại van hoặc bệnh lý ở ĐMC lên.

- Hở van ĐMC có thể xảy ra cấp tính hoặc mạn tính.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Bệnh lý van ĐMC

- Thấp tim.

- Bẩm sinh.

o Van ĐMC 2 mảnh.

o Thoái hóa dạng mucin van ĐMC.

o Thông liên thất phần phễu và đôi khi phần màng có thể gây hở van ĐMC.

o Đường hầm ĐMC - thất trái.

o Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- Bệnh chất keo (Lupus ban đỏ và viêm khớp dạng thấp).

- Chấn thương.

- Thoái hóa: van ĐMC bị vôi hóa.

2.2. Bệnh lý của ĐMC lên

- Hội chứng Marfan.

- Bóc tách động mạch chủ.

- Các bệnh chất keo (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh Whipple).

- Phình vòng van động mạch chủ.

- Hở van ĐMC do giang mai.

- Giãn ĐMC lên không rõ nguyên nhân.

2.3. Các nguyên nhân khác: hở van ĐMC cơ học, hở sau nong van bằng bóng hoặc do sửa van thất bại.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Dịch tễ:

- Theo một nghiên cứ từ nghiên cứu Framingham tỉ lệ phát hiện có hở van ĐMC bằng siêu âm doppler màu ở nam là 13% và ở nữ là 8.5%.

o Tỉ lệ hở van ĐMC nhẹ ở nam là 3.7, 12.1 và 12.2% ở độ tuổi tương ứng 50-59, 60-69 và 70-83 so với ở nữ là 1.9, 6.0 và 14.9%. o Tỉ lệ hở van ĐMC trung bình-nặng ở nam là 0.5, 0.6 và 2.2% ở độ tuổi tương ứng 50-59, 60-69 và 70-83 so với nữ là 0.2, 0.8 và 2.3%.

- Tỉ lệ hở van ĐMC do bệnh lý lá van chiếm 47% và không do bệnh lý lá van chiếm 57%.

- Hai nguyên nhân gây hở van ĐMC cấp thường gặp nhất là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và bóc tách ĐMC, các nguyên nhân còn lại thường ít gặp hơn như rối loạn chức năng van nhân tạo và chấn thương.

- Hai nguyên nhân gây hở van ĐMC mạn do bệnh lý lá van thường gặp nhất là bệnh van ĐMC bẩm sinh và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

3.2. Lâm sàng:

3.2.1. Triệu chứng cơ năng:

- Hở van ĐMC cấp: có thể gây phù phổi cấp, thường có bệnh cảnh rất nặng như mệt, khó thở, nhịp tim nhanh, choáng do hạ huyết áp.

- Hở van ĐMC mạn: có thể không triệu chứng, có triệu chứng cơ năng khi tim giãn lớn, mất bù bao gồm:

o Khó thở (từ nhẹ đến nặng).

o Cơn đau thắt ngực về đêm.

o Ngất ít gặp.

o Hồi hộp.

o Thường có cơn toát nhiều mồ hôi khi bệnh nặng.

- Hở van ĐMC trong bệnh cảnh bóc tách động mạch chủ có đau ngực hoặc đau nhiều sau lưng.

3.2.2. Triệu ch ứng thực thể:

- Mạch Corrigan: kỳ tâm thu mạch nảy nhanh, mạnh và giảm xuống nhanh.

- Khoảng cách HA tâm thu và tâm trương rộng.

- Mỏm tim lệch trái và xuống dưới, diện tim lớn.

- Âm thổi tâm trương ghe ở liên sườn 2 bở phải xương ức, nhưng mạnh nhất ở liên sườn 3,4 bờ trái xương ức lan xuống mỏm tim.

- Có thể nghe thấy rung tâm trương ở mỏm tim, còn gọi là rung Flint.

- Dấu Quincke: ấn nhẹ móng tay, thấy móng tay thay đổi màu sắc từ hồng sang trắng nhợt theo nhịp đập của tim.

- Dấu Musset: đầu gật gù theo nhịp đập tim.

- Dấu Duroziez: âm thổi 2 kỳ nghe ở các động mạch ngoại biên lớn, rõ ở bẹn khi ấn nhẹ ống nghe.

- Dấu Traube: nghe mạch bẹn, có tiếng đập mạnh, như tiếng “súng lục”.

- Dấu Hill: HA tâm thu ở nhượng chân cao hơn HA tâm thu ở cánh tay (>60mmHg).

3.3. Cận lâm sàng:

3.3.1. Điện tâm đồ (ECG):

- Điện tâm đồ ở bệnh nhân hở van ĐMC mạn và nặng thường có biểu hiện trục QRS lệch trái, tăng gánh và lớn thất trái tâm trương.

- Trong hở van ĐMC đơn thuần, sự xuất hiện rung nhĩ là biểu hiện của tiên lượng xấu.

3.3.2. X-Quang ngực:

- Phim thẳng chuẩn có thể thấy bóng tim bình thường ở hở van ĐMC mạn giai đoạn đầu.

- Bóng tim có thể to, mỏm tim lệch về phía trái với cung thứ 3 bên trái phồng hình dầy cao cổ (hia). Khi nhĩ trái giãn nhiều, thường là có bệnh van 2 lá kết hợp.

3.3.3. Siêu âm tim: nhằm mục đích:

- Chẩn đoán xác định hở van ĐMC.

- Ước lượng độ nặng (Bảng 1) và cơ chế hở van.

- Định hướng điều trị ngoại khoa: sửa van hay thay van.

- Chăm sóc lâu dài sau mổ.

Bảng 1: Các thông số siêu âm đánh giá mức độ hở van ĐMC.

Phương pháp

Mức độ hở chủ

Nhẹ (1/4)

Vừa (2/4)

Vừa-nặng (3/4)

Nhiều (4/4)

Đường kính hở chủ / đường ra thất trái (%)

< 25

25 - 45

46 - 64

≥ 65

Diện tích hở chủ / diện tích thất trái (%)

4

4 - 25

25 - 59

≥ 60

PHT(ms)

≥ 400
400 ±170

300 - 400
370 ± 70

300 - 400
250 ± 80

≤ 300
140 ± 30

Dốc giảm tốc

≤ 2

2 - 3

2 - 3

≥ 3

Chiều dài dòng hở chủ phụt ngược về thất trái

Ngay dưới các lá van ĐMC

Không quá ½ lá trước van 2 lá

Tới tận vùng các cơ nhú

Tới tận mỏm tim

Đường kính dòng hở chủ trên SA màu kiểu TM

< 8 mm

8 - 12 mm

12 - 6 mm

> 16 mm

Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương / vận tốc tối đa dòng chảy tâm thu

0 %

1 - 10 %

11 - 20 %

> 20 - 25%

Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương (đo tại eo ĐMC) (m/s)

< 0,1

0,1 - 0,2

0,2 - 0,4

> 0,4

3.3.4. Thông tim và chụp buồng tim:

- Chụp động mạch vành được thực hiện trong trường hợp sau:

o Khi dự định phẫu thuật van ĐMC ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc có tiền sử bệnh mạch vành.

o Khi dự định phẫu thuật van ĐMC ở bệnh nhân có giảm chức năng tâm thu thất trái.

o Khi dự định phẫu thuật van ĐMC ở bệnh nhân có >1 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

o Khi dự định phẫu thuật mà không có yếu tố nguy cơ mạch vành, chỉ định chụp mạch vành ở nữ mãn kinh, hoặc nam > 45 tuổi.

- Hở van ĐMC cấp, bán cấp hoặc giãn ĐMC lên tiến triển có hay không có triệu chứng thực thể cần chụp ĐM để khảo sát giải phẫu ĐMC và lỗ ĐMV.

3.3.5. CT scan:

- CT scan ngực có cản quang được chỉ định trong trường hợp hở van ĐMC có kèm giãn ĐMC lên nhằm mục đích khảo sát ĐMC lên trước phẫu thuật hoặc xét chỉ định phẫu thuật van ĐMC.

3.3.6. Chụp cộng hưởng từ tim:

- Kỷ thuật này giúp chẩn đoán hở van ĐMC, lượng định thể tích máu phụt ngược, khảo sát thể tích cuối tâm thu và cuối tâm trương thất trái, diện tích lỗ van bị hở và khối lượng thất trái.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị nội khoa:

4.1.1. Điều trị suy tim ở hở van ĐMC cấp:

- Bệnh nhân hở van ĐMC cấp cần được phẫu thuật thay hoặc sửa van sớm.

- Trong trường hợp trì hoãn phẫu thuật có thể cân nhắc sử dung thuốc giãn mạch đường tỉnh mạch như Nitroprusside hoặc thuốc inotrop như Dopamin, Dobutamin.

- Mục đính điều trị suy tim bao gồm:

o Giảm áp lực tỉnh mạch phổi:

• Lợi tiểu.

• Giãn mạch.

• Kiểm soát tần số tim và duy trì nhịp xoang.

o Gia tăng cung lượng tim:

• Giảm hở van (thuốc giãn mạch).

• Gia tăng co bóp ( Dobutamin, Dopamin).

o Cải thiện rối loạn tâm thu thất trái:

• Giảm áp lực tỉnh mạch phổi.

• Gia tăng cung lượng tim.

• Ức chế men chuyển.

4.1.2. Điều trị suy tim ở hở van ĐMC mạn:

- Vận động thể lực đúng mức, hạn chế muối và nước.

- Thuốc giãn mạch được chỉ định dể điều trị lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC có triệu chứng hoặc giảm chức năng thất trái chưa phẫu thuật.

- Điều trị ngắn hạn thuốc giãn mạch giúp cải thiện triệu chứng và huyết động ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng trước phẫu thuật.

- Ở bệnh nhân hở van ĐMC không triệu chứng có kèm theo tăng huyết áp được khuyến khích sử dụng thuốc giãn mạch như UCMC hoặc ức chế canxi.

- Ở bệnh nhân hở van ĐMC nhẹ-trung bình không triệu chứng và chức năng thất trái bình thường không có chỉ dịnh sử dụng thuốc giãn mạch.

- Khi sử dụng thuốc giãn mạch, Nifedipine có thể được lựa chọn thay thế UCMC.

- Dùng thuốc chẹn bêta để điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân có hở van ĐMC nặng phải thận trọng vì giảm nhịp tim sẽ làm tăng lượng máu trào ngược.

- Chú ý dùng thuốc chẹn bêta để điều trị hở van ĐMC ở trong hội chứng Marfan nhằm làm chậm tiến triển giãn ĐMC gốc.

4.1.3. Điều trị nguyên nhân:

- Điều trị nguyên nhân gây hở van ĐMC như: VNTMNT, bệnh chất keo, giang mai,... cùng với điều trị triệu chứng.

- Trong hở van ĐMC cấp cần can thiệp ngoại khoa sớm cùng với điều trị nguyên nhân.

4.2. Điều trị ngoại khoa:

4.2.1. Chỉ định phẫu thuật: (Bảng 2)

- Hở van ĐMC nặng mạn tính có kèm theo:

o Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA > 2) hoặc có đau ngực.

o Phân suất tống máu thất trái EF <50%.

o Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm (>25mm/m2 BSA)

o Đường kính thất trái cuối tâm trương >70mm

- BN hở van ĐMC nặng cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, phẫu thuật ở ĐMC lên hoặc các van tim khác.

- Hở van ĐMC/hội chứng Marfan có đường kính ĐMC lên > 50mm.

Bảng 2: chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC.

Nhóm

Chứngcứ

A. Chỉ định phẫu thuật ở BN hở van ĐMC nặng

BN hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng.

I

B

BN hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng nhưng có rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ( < 50%).

I

B

BN hở van ĐMC nặng cần phẫu thuật bắc cầu chủ vành, phẫu thuật ở ĐMC lên hoặc các van khác.

I

C

BN hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng, chức năng tâm thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (EF>50%) nhưng buồng thất trái giãn nặng (đường kính thất trái cuối tâm trương > 70mm, hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm hay > 25mm/m2 BSA).

Ila

C

B. Chỉ định phẫu thuật ở BN hở van ĐMC/bệnh ĐMC gốc

BN hở van ĐMC/hội chứng Marfan có đường kính ĐMC lên >50mm.

I

C

Xem xét phẫu thuật ở Bn hở van ĐMC/bệnh ĐMC gốc với đường kính ĐMC lên:

≥45mm ở BN mắc hội chứng Marfan có YTNC1

≥50mm ở BN bệnh van ĐMC hai mảnh có YTNC2

≥55mm ở các BN còn lại.

IIa

C

1 Tiền sử gia đình bị bóc tách ĐMC, tăng đường kính ĐMC lên >2mm/năm, hở van ĐMC nặng hoặc van hai lá nặng, chuẩn bị mang thai.

2 Hẹp eo ĐMC, THA, tiền sử gia đình bị bóc tách ĐMC, tăng đường kính ĐMC lên >2mm/năm.

4.2.2. Phương pháp phẫu thuật: Thay hoặc sửa van ĐMC.

- Phẫu thuật sửa van ĐMC đang trong giai đoạn nghiên cứu, kết quả chưa thỏa đáng. Trong đa số các trường hợp hở van ĐMC nặng có co rút, vôi hóa, rách lá van hoặc van ĐMC hai mảnh do đó không thuận lợi sửa van.

- Quyết định thay hoặc sửa van dựa vào:

o Giải phẫu lá van.

o Khả năng và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

o Tình trạng bệnh nhân.

- Chọn lựa van nhân tạo: (Bảng 3)

Bảng 3: chọn lựa van nhân tạo.

Van cơ học

Nhóm

+ Mong ước của BN và không có CCĐ kháng đông lâu dài.

+ BN có nguy cơ thoái hóa cấu trúc van. (bệnh nhân <40 tuổi, cường tuyến cận giáp).

I

+ BN<60 tuổi.

+ BN có tuổi thọ trung bình cao, nguy cơ PT thay van lại nguy hiểm. (đánh giá 10 năm theo tuổi, giới, bệnh phối hợp, tuổi thọ trung bình theo mỗi quốc gia).

Ila

Van sinh học

+ Mong ước của bệnh nhân-điều kiện dùng kháng đông không tốt (vấn đề tuân trị)

+ Chống chỉ định kháng đông, nguy cơ xuất huyết cao.

+ Phẫu thuật thay van lại do huyết khối van cơ học mặc dù đã uống kháng đông kiểm soát tốt.

I

+ Thay van sinh học nếu BN có nguy cơ thấp phải mổ lại sau này. + Nữ tuổi mang thai.

Ila

+ BN >65 tuổi hoặc tuổi thọ trung bình thấp cho phép theo độ bền của van sinh học.

5. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

- Sau phẫu thuật sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được chăm sóc lâu dài.

- Bệnh nhân thay van cơ học cần khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng đông máu (INR) mỗi 01 tháng trong 6 tháng đầu, sau đó có thể cách 2-3 tháng.

- Bệnh nhân thay van sinh học cần khám mỗi 01 tháng trong 03 tháng đầu sau đó tái khám mỗi 03-06 tháng nếu không có các bệnh lý khác phối hợp.

- Bệnh nhân cần được dùng thuốc điều trị suy tim sau phẫu thuật, tùy vào tình trạng lâm sàng và kết quả SA tim sau mổ, các thuốc có thể dùng là: Digitalis, lợi tiểu, ức chế men chuyển, nitrates, chẹn bêta.

- Siêu âm tim kiểm tra trước khi ra viện, vào tháng thứ 6 và mỗi năm sau đó. Trường hợp có dấu hiệu lâm sàng khác lạ hoặc suy tim nặng hơn cần siêu âm tim lại.

- Thời gian dùng kháng đông:

o Van cơ học: dùng kháng đông suốt đời. Kết hợp liều thấp Aspirin nếu có xơ vữa động mạch phối hợp, van cơ học có huyết khối thuyên tắc sau đó mặc dù INR thích hợp.

o Van sinh học: dùng kháng đông trong 03 tháng đầu sau thay van. Dùng kháng đông suốt đời nếu có chỉ định kháng đông (rung nhĩ, huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, tăng đông, suy chức năng thất trái EF <35%).

- Khi thay van cơ học, dùng kháng đông suốt đời theo hướng dẫn:

Van có tính dễ gây huyết khối(*)

Không có YTNC (**)

≥1 YTNC

Thấp

2.5

3.0

Trung bình

3.0

3.5

Cao

3.5

4.0

(*)Van có tính gây huyết khối: Thấp: Carbomedics, Medtronic Hall, St Jude Medical, ON-X. Trung bình: Van hai mảnh bileaflet khác. Cao: Starr-Edwards, Bjork-Shiley,Lillehei-Kaster, Omniscience, và van đĩa khác (titting-disc).
(**) YTNC: . Van hai lá hoặc van ba lá cơ học. . EF <35%.
. Huyết khối thuyên tắc trước đó. . Rung nhĩ.
. Hẹp van hai lá bất kỳ độ nào.

phác đồ xử lý hở van động mạch chủ

7. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG NGỪA

7.1. Tiên lượng:

- Bệnh nhân hở van ĐMC nhẹ và vừa có tỉ lệ tử vong sau 10 năm từ 5-15%, trong khi đó hở nặng sau 10 năm tử vong lên đến 30%.

- Một nghiên cứu khác cho thấy, ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng có NYHA 3,4 có tỉ lệ tử vong sau 10 năm là 96% do dó cần chỉ định ngoại khoa kịp thời.

7.2. Phòng ngừa:

- Phòng ngừa thấp trên bệnh nhân hở van ĐMC mạn hậu thấp và còn trẻ.

- Phòng ngừa VNTMNT ở bệnh nhân hở van ĐMC và có tiền căn VNTMNT.

- Phòng ngừa VNTMNT cho tất cả những bệnh nhân có van ĐMC nhân tạo.

- Sau thay van ĐMC nhân tạo ở bệnh van tim hậu thấp cần tiếp tục phòng ngừa thấp theo phác đồ phòng thấp.

- Siêu âm tim tầm sóat bệnh van ĐMC nên được thực hiện cho bệnh nhân mắc các bệnh lý có thể gây bệnh van ĐMC như Lupus, giang mai, viêm khớp dạng thấp,...

Tài liệu tham khảo

1. Guidelines on the management of valvular heart disease, European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), 2012.

2. Phạm Nguyễn Vinh, Hở van ĐMC, Bệnh học tim mạch, 4th 2006: 53-66

3. Robert M.Bojar - Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, 2011

4. The ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.

5. Catherine M Otto, MD: Acute aortic regurgitation in adults, UpToDate 2013

6. William H Gaasch, MD: Vasodilator therapy in severe chronic aortic, UpToDate 2013

7. William H Gaasch, MD: Pathophysiology, clinical features, and evaluation of chronic aortic regurgitation in adults, UpToDate 2013

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com