BỆNH NÃO GAN

1.Đại cương:

1.1 Định nghĩa:

Bệnh não gan là thuật ngữ được sử dụng để mô tả một chuỗi bất thường về thần kinh tâm lý xảy ra trên bệnh nhân có bệnh gan cấp hoặc bệnh gan mạn và có hoặc không có thông nối cửa-chủ.

1.2 Phân loại:

1.2.1 Theo nguyên nhân:

Loại

Danh pháp

Phân nhóm

A

Bệnh não gan liên quan đến suy gan cấp

B

Bệnh não gan liên quan đến phẫu thuật bắc cầu hệ tĩnh mạch cửa - chủ và không có bệnh gan nội sinh

C

Bệnh não gan liên quan đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc thông nối tĩnh mạch cửa - chủ

Bệnh não gan tái diễn Bệnh não gan dai dẳng Bệnh não gan tối thiểu

1.2.2 Theo mức độ:

Giai

đoạn

Tri giác

Trí tuệ

Hành vi

Triệu chứng thần kinh cơ

Trắc nghiệm thần kinh tâm lý

Điện não đồ

0: BNGTT

Bình thường

Bình thường

Bình hường

Bất thường

Bình thường
VEP (+)
P300 (+)

1

Đảo ngược chu kỳ thức ngủ
Ngủ nhiều
Mất ngủ

Rối loạn khả năng tính toán tinh vi
Giảm tập trung

Kích thích, nói nhiều, hung hăng
Trầm cảm

Giảm phối hợp động tác, thất điều
Run tay
Khó viết

Bất thường

Sóng 3 pha, sóng chậm (5-6 chu kỳ/giây) VEP (+) P300 (+)

2

Ngủ nhiều, trả lời chậm
Rối loạn định hướng nhẹ

Mất định hướng thời gian
Rối loạn khả năng tính toán đại thể
Quên những sự kiện gần đây

Lo lắng hoặc thờ ơ
Có hành vi không phù hợp

Run vẫy Giảm phản xạ Nói líu ríu Thất điều

Bất thường (nếu làm được)

Sóng 3 pha, sóng chậm (5 chu kỳ/giây)

3

Ngủ gà, sững sờ, lú lẫn

Mất định hướng không gian
Quên toàn bộ
Hoàn toàn mất khả năng tính toán

Hoang tưởng,
Thịnh nộ
Có hành vi lạ

Tăng phản xạ
Babinski (+), co giật cơ
Dấu ngoại tháp (+)
Rung giật nhãn cầu (+)

Không thực hiện được

Sóng 3 pha, sóng chậm (5 chu kỳ/giây)

4

Hôn mê

Hôn mê

Gồng mất não Dãn đồng tử

Không thực hiện được

Sóng 5, sóng chậm (2-3 chu kỳ/giây)

VEP: điện thế gợi thị giác
P300: điện thế gợi thính giác


1.2.3 Theo diễn tiến:

Phân loại này chia bệnh não gan làm 2 nhóm: toàn phát và chưa phát. Nhóm bệnh não gan toàn phát để nhấn mạnh đến sự hiện diện của các triệu chứng thần kinh rõ ràng trên lâm sàng (giai đoạn I, II, III, IV). Nhóm bệnh não gan chưa phát để chỉ bệnh nhân xơ gan không có rối loạn nhận thức, bệnh não gan tối thiểu và bệnh não gan giai đoạn I. Phân loại này có sự trùng lắp khi xếp bệnh não gan giai đoạn I vào cả 2 nhóm .

bệnh não gan

2.Đánh giá bệnh nhân:

2.1 Bệnh sử:

-Hỏi về những thay đổi tâm thần kinh rất nhẹ như: rối loạn giấc ngủ, sự chú ý, sự tập trung gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày.

-Hỏi về những sai sót, tai nạn trong công việc, khi bệnh nhân lái xe.

2.2 Khám lâm sàng:

-Bệnh nhân bệnh não gan tối thiểu thường không có triệu chứng trên lâm sàng và chỉ được phát hiện nhờ các trắc nghiệm thần kinh tâm lý hoặc sinh lý thần kinh.

-Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh não gan toàn phát có dấu hiệu và triệu chứng trên lâm sàng giống mô tả theo phân loại mức độ ở trên.

-Nếu bệnh nhân có bệnh nền gan mãn tính, có thể thấy các dấu hiệu của suy gan cấp nặng như: teo cơ, vàng da, báng bụng, phù chân, sao mạch, lòng bàn tay son.

2.3 Cận lâm sàng:

2.3.1 CLS chẩn đoán bệnh nền gan: xem các bài liên quan: (xơ gan, suy gan cấp,...)

2.3.2 CLS Chẩn đoán bệnh não gan:

- Xét nghiệm máu: NH3 tăng, cần lưu ý có 10% bệnh nhân bị bệnh não gan mà NH3 trong giới hạn bình thường (mặc dù bệnh nhân bị hôn mê sâu) và 69% bệnh nhân không bệnh não gan lại có tăng NH3 máu.

- Trắc nghiệm thần kinh tâm lý: bộ 5 trắc nghiệm thần kinh tâm lý (PHES) với độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 96%-100%, bộ đánh giá tình trạng thần kinh lặp lại (RBANS), trắc nghiệm kiểm soát sự ức chế (ICT), trắc nghiệm đánh giá về nhận thức (CDR)

- EEG giúp phân biệt được các giai đoạn của bệnh não gan bởi vì bất kỳ sự tổn thương chức năng não nào cũng có thể gây ra những thay đổi trên điện não đồ. Tuy nhiên, các bất thường điện não đồ quan sát thấy trong bệnh não gan không đặc hiệu cho bệnh, vì các biến đổi điện não tương tự cũng xuất hiện trong các bệnh khác như: tăng urê máu, ngộ độc khí CO2, thiếu vitamin B12, thiếu oxy hoặc hạ đường huyết. Ngoài ra, điện não đồ chỉ đánh giá được hoạt động vỏ não, không khảo sát những thay đổi dưới vỏ

2.3.3 Chẩn đoán phân biệt:

-Hình ảnh học: CT scan, MRI: giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý liên quan hệ thần kinh trung ương.

-Các xét nghiệm sinh hoá: để loại trừ các rối loạn tri giác do nguyên nhân chuyển hoá.

3. Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán có bệnh: các tiêu chuẩn sau

- Bệnh sử và lâm sàng ghi nhận sự suy giảm nhận thức và thần kinh cơ đặc trưng của bệnh não gan.

- Loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác

- Xét nghiệm máu: NH3 tăng (không bắt buộc)

- Nếu nghi ngờ bệnh nhân giai đoạn 1 hoặc giai đoạn bệnh não gan tối thiểu: cho làm trắc nghiệm thần kinh tâm lý

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn tri giác do các nguyên nhân khác (xem các bài liên quan)

3.3 Chẩn đoán nguyên nhân:

3.3.1 Bệnh não gan liên quan với suy gan cấp.

Cơ chế: do tế bào thần kinh đệm hình sao phù to dẫn đến tăng áp lực nội sọ, thoát vị não. Thường gặp trong tổn thương gan cấp, diễn tiến nhanh đến hôn mê, ngất, gồng cứng và tử vong.

Nguyên nhân thường do ngộ độc Acetaminophen và viêm gan vi rút cấp.

3.3.2 Bệnh não gan liên quan đến phẫu thuật bắc cầu hệ tĩnh mạch cửa - chủ và không có bệnh gan nội sinh.

Cơ chế của bệnh là do sự thay đổi theo kiểu Alzheimer loại 2 của các tế bào thần kinh đệm hình sao: nhân tế bào phồng to, tích tụ glycogen, tạo viền quanh nhiễm sắc thể , thay đổi mã hoá gen.

Nguyên nhân thường do độc tố vào gan thông qua mổ bắc cầu.

3.3.3 Bệnh não gan liên quan đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc thông nối tĩnh mạch cửa - chủ.

Cơ chế do sự thay đổi theo kiểu Alzheimer loại 2 của các tế bào thần kinh đệm hình sao: nhân tế bào phồng to, tích tụ glycogen, tạo viền quanh nhiễm sắc thể , thay đổi mã hoá gen đồng thời liên quan chủ yếu đến sự chết của tế bào thần kinh.

3.4 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy:

4.Điều trị:

4.1 Nguyên tắc điều trị: Các bước cơ bản điều trị bệnh não gan

- Điều trị hồi sức cho bệnh nhân bị hôn mê

- Xác định và điều trị bệnh đi kèm

- Điều trị các yếu tố thúc đẩy

- Giảm sản xuất và hấp thu NH3

• Lactulose, lactitol, lactose dạng uống hoặc hoặc dạng thụt tháo

• Hạn chế đạm

• Kháng sinh

• Thuốc ức chế disaccharide

• Probiotics -Tăng loại bỏ nitơ

• L-ornithine-L-aspartate (LOLA): uống hoặc tiêm tĩnh mạch

• Natri benzoate: uống hoặc tiêm tĩnh mạch

-Sửa chữa những bất thường do chất dẫn truyền thần kinh giả

• Flumazenil

• Acid amin phân nhánh

• Thuốc giống Dopamin

• Thuốc chống Narcotic: Naloxone

• Bù kẽm

-Đóng thông nối cửa-chủ

-Hỗ trợ gan: hệ thống tuần hoàn kín hấp phụ phân tử -Ghép gan

4.2 Điều trị cụ thể:

4.2.1 Điều trị các yếu tố thúc đẩy:

- Các yếu tố đã được đồng thuận như: xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, hạ kali máu, táo bón, chế độ ăn giàu đạm, sử dụng thuốc kích hoạt hệ thần kinh trung ương

- Các yếu tố còn bàn cãi như: tăng và giảm natri máu, thiếu máu, thiếu kẽm...

4.2.2 Giảm sản xuất và hấp thu NH3

Lactulose, lactitol, lactose dạng uống hoặc dạng thụt tháo:

- Lactulose được vi khuẩn đường ruột biến đổi thành acid lactic và một lượng nhỏ acid acetic và acid formic. Những acid này làm giảm pH của phân và chuyển NH3 (dạng khuyếch tán được từ ruột vào máu) thành dạng NH4+ (dạng không khuyếch tán được). Do môi trường của ruột acid hơn máu nên NH3 được khuyếch tán vào ruột và tiếp tục được chuyển thành NH4. Kết qủa là NH3 trong máu giảm. Mục đích điều trị là làm phân có tính acid nhưng không gây tiêu chảy . Liều ba lần mỗi ngày, lần 10-30 ml sao cho bệnh nhân đi tiêu 2-3 lần mỗi ngày. Tác dụng phụ gồm đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng.

- Lactitol là một disaccharide thế hệ thứ hai, hiệu qủa tương tự như lactulose trong bệnh não gan cấp có thông nối cửa-chủ. Liều 0,3-0,5g/kg/ngày .

- Thụt tháo bằng lactulose hoặc lactitol có hiệu qủa tốt hơn thụt tháo bằng nước (300 ml lactulose với 700 ml nước chảy nhỏ giọt liên lục trong 60 phút, lặp lại mỗi 6-8 giờ).

Hạn chế đạm:

- Bệnh nhân xơ gan cần tránh hạn chế đạm kéo dài vì bệnh nhân có nhu cầu đạm cao hơn bình thường để duy trì cân bằng dương tính (1,2 g/kg/ngày).

- Nên bổ sung đạm không phân nhánh (BCAA)

- Đạm thực vật

Kháng sinh: có thể dùng một trong các thuo61'c sau

- Neomycine 2-4 g/ ngày

- Metronidazole 250 mg: 1v x4 lần/ ngày

- Rifaximin 400mg : 1v x 3 lần/ ngày

Probiotics:

- vi khuẩn sống có tác dụng trên đường tiêu hoá, hiện nay rất được quan tâm vì thuốc này có thể sử dụng lâu dài cho bệnh nhân.

- Tác dụng giảm hoạt động của các vi khuẩn sinh urê trong lòng ruột, giảm pH ruột nên giảm hấp thu NH3.

- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng biểu mô đường tiêu hoá dẫn đến cải thiện tình trạng viêm và oxy hoá giúp tế bào gan tăng thải NH3.

4.2.3 Tăng loại bỏ nitơ:

- L-omithine-L-aspartate (LOLA) uống hoặc tiêm tĩnh mạch: thúc đẩy gan loại bỏ NH3 bằng cách kích thích hoạt động chu trình urê và thúc đẩy tổng hợp glutamine, Liều 6-9 g/ngày.

- Natri benzoate: uống 5g x 2 lần/ ngày

4.2.4 Sửa chữa những bất thường do chất dẫn truyền thần kinh giả

- Acid amin phân nhánh: là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng, cung cấp

loại protein phù hợp cho bệnh não gan mọi giai đoạn. Liều 0,3g/kg cân nặng.

- Bù kẽm: nếu bệnh nhân bị thiếu kẽm 200mg 2 lần/ ngày.

4.3 Điều trị theo giai đoạn bệnh:

BNG tối thiểu

Giai đoạn I-II

Giai đoạn III-IV

BNG mạn, dai dẳng

Điều trị yếu tố thúc đẩy

++

++

++

++

Lactulose

++

++

++

++

Làm sạch ruột

+

++

++

+

Giảm đạm

+

++

++

+

Kháng sinh

0

++

++

0

Tăng loại bỏ nitơ qua chu trình urê

+

+/++

+/++

+

Acid amin phân nhánh

+

++

+

+

Kẽm

+

++

++

+

Flumazenil

0

+

++

+

(Ghi chú 0: không khuyến cáo

+: khuyến cáo sử dụng hoặc quan trọng đối với một số cá thể BN ++: quan trọng, cần sử dụng)

Tài liệu tham khảo:

1. Võ Thị Mỹ Dung (2012). "Bệnh não gan". Điều trị học nội khoa. Bộ môn nội, Đại học Y Dược Tp HCM, tr.267-278.

2. Amodio P, Campagna F, Olianas S et al (2008). "Detection of minimal hepatic encephalopathy: normalization and optimization of the Psychometric Hepatic Encephalopathy Score. A neuropsychological and quantified EEG study". J Hepatol, 49 (3), pp.346-353.

3. Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF et al (2011). "Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to therapeutic management". Eur J Gastroenterol Hepatol, 23 (1), pp.8-22.

4. Duarte-Rojo A, Estradas J, Hernandez-Ramos R et al (2011). "Validation of the psychometric hepatic encephalopathy score (PHES) for identifying patients with minimal hepatic encephalopathy". Digestive diseases and sciences, vol 56 (10), pp.3014-23.

5. Ferenci P (2014). "Hepatic Encephalopathy ". Uptodate Version 22.

6. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al (2002). "Hepatic encephalopathy--deílnition, nomenclature, diagnosis, and quantification: ílnal report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998". Hepatology, 35 (3), pp.716-21.

7. Mullen KD (2006). "Hepatic encephalopathy". Zakim and Boyer s Hepatology, Edit (5), 1, pp.308-331.

8. Poh Z , Chang PEJ (2012). "A current review of the diagnostic and treatment strategies of hepatic encephalopathy". Int JHepatol, 2012, pp.1-10.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com