HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Động kinh là một trong các bệnh mạn tính thường gặp của hệ thần kinh trung ương; xảy ra ở tất cả các lứa tuổi và chủng tộc, các quốc gia và ở cả hai giới. Bệnh có thể gây ra những hậu quả nặng nề về mặt xã hội, thể chất và tâm lý.

1.1. Định nghĩa:

Động kinh là một bệnh lý đặc trưng bởi những cơn co giật lặp đi lặp lại mà không có yếu tố thúc đẩy.

1.2. Nguyên nhân:

Tất cả các nguyên nhân làm thay đổi cấu trúc (đại thể, vi thể) và chức năng tế bào thần kinh đều có thể gây động kinh.

Bảng 1: Các bệnh lý thuộc cấu trúc não gây động kinh

Các bệnh lý thuộc về cấu trúc não gây động kinh
Bẩm sinh
Loạn sản vỏ não
Thoái hoá
Alzheimer
Nhiễm trùng
Viêm màng não
Viêm não
Abscess
Chấn thương
U
Mạch máu
Dị dạng mạch máu não
Đột qụy
Xuất huyết dưới nhện

1.3. Phân loại: Theo ILAE ( International League Against Epilepsy)

1.3.1. Phân loại động kinh:

Bảng 2: Phân loại cơn động kinh_

Động kinh cục bộ:
Động kinh cục bộ phức tạp
Động kinh cục bộ đơn giản
-Vận động
-Cảm giác
-Thực vật
-Tâm thần
Cơn toàn thể hoá thứ phát
Cơn toàn thể:
Cơn co cứng – co giật (nguyên phát)
Cơn vắng ý thức
Cơn giật cơ
Cơn co giật
Cơn co cứng
Cơn mất trương lực
Cơn vắng ý thức không điển hình
Cơn co thắt trẻ thơ

1.3.2. Phân loại hội chứng động kinh:

Bảng 3: Phân loại các hội chứng động kinh

Liên quan vị trí

Toàn thể

Vô căn

Cơn động kinh Rolando lành tính (Động kinh lành tính ở trẻ em với gai vùng trung tâm thái dương trên EEG).

Cơn co giật lành tính ở trẻ sơ sinh (có hoặc không có tiền sử gia đình).

Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ sơ sinh.

Động kinh vùng chẩm lành tính ở trẻ em.

Động kinh vắng ý thức ở thiếu niên.

Động kinh vắng ý thức ở thiếu nhi.

Động kinh thùy trán về đêm do gien trội trên NST thường.

Động kinh giật cơ ở thiếu nhi.

Động kinh nguyên phát khi đọc.

Động kinh cơn lớn khi thức

Một số động kinh phản xạ.

Triệu chứng

Thùy thái dương.

Bệnh não giật cơ biểu hiện sớm.

Thùy trán.

Hội chứng Ohtahar

Thùy đính.

Thùy chẩm.

Viêm não Rasmussen.

Các bất thường do loạn sản vỏ não.

Hầu hết các động kinh phản xạ.

Các bất thường do chuyển hoá.

Toan hoá nước tiểu do acide amine.

Toan hoá nước tiểu do tổ chức.

Bệnh ty thể bộ.

Bệnh não tiến triển ở thiếu niên.

Hội chứng West.

Hội chứng Lennox -Gastaut.

Căn nguyên ẩn

Mọi biểu hiện động kinh cục bộ chưa biết nguyên nhân.

Động kinh với các cơn giật cơ ngã xụm.

Động kinh với các cơn giật cơ mất ý thức.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Lâm sàng:

• Động kinh cục bộ phức tạp: (Động kinh thái dương)

Gồm các cơn có thay đổi hành vi, có kèm theo các ảo giác giác quan; Các cơn đau bụng, đau ngực, các cơn ảo giác thị giác, thính giác...

Bệnh nhân thường ngưng hoạt động khi có cơn hoặc có các hành vi bất thường có tính định hình.

• Động kinh cục bộ vận động:

Cơn khởi đầu ở một vùng cơ thể, với tình trạng co cứng và co giật, sau đó lan ra toàn thân theo một đạo trình nhất định, bệnh nhân mất ý thức khi cơn lan toàn thân. Sau cơn có thể có triệu chứng yếu liệt thoáng qua một vùng cơ thể, thường là vùng khởi đầu co giật (Liệt Todd).

Tổn thương gây cơn cục bộ vận động thường ở vùng vận động (vùng 4).

• Động kinh cục bộ cảm giác:

Bệnh nhân có cảm giác dị cảm xuất hiện tại một vùng cơ thể, sau đó lan toàn thân như động kinh vận động, sau cơn có thể kèm theo cơn cục bộ vận động.

Tổn thương ở vùng đính.

• Động kinh cục bộ giác quan:

Bệnh nhân có các cơn ảo giác đơn giản hay phức tạp xuất hiện và chấm dứt đột ngột.

Ao thị: Các điểm chói sáng trong thị trường.

Ao thính: Tiếng nói, tiếng nhạc, tiếng ồn...

Ao khứu: Có mùi khó chịu.

Tiền đình: Các cơn chóng mặt thoáng qua.

Các cơn giác quan có thể là tiền triệu của cơn động kinh thái dương.

• Cơn co cứng - co giật:

Còn được gọi là cơn lớn (Grand Mal), gồm cơn co cứng và co giật.

Giai đoạn co cứng: Co cứng cơ toàn thân, mất ý thức, té (chấn thương). Kéo dài 20-30 giây. Trong cơn bệnh nhân ngưng thở nên có tình trạng tím tái.

Giai đoạn co giật: Giật cơ toàn thân với cường độ và tần số tăng dần, sau đó giảm. Kéo dài khoảng 60 giây.

Giai đoạn hồi phục: Bệnh nhân hôn mê, dãn cơ toàn thân (tiểu dầm), sau đó tỉnh với trạng thái hoàng hôn sau cơn.

• Cơn vắng ý thức:

Thường gặp ở trẻ gái, lứa tuổi từ 8-12, cơn ngắn vài giây, đứa trẻ tự nhiên ngưng hoạt động, mắt chớp nhẹ và có thể có các vận động tự động không chính xác.

Sau cơn bé tỉnh ngay nhưng không nhớ gì lúc xảy ra cơn.

Biểu hiện EEG của cơn vắng ý thức là phức hợp gai sóng tần số 3 c/s rất đối xứng.

• Cơn giật cơ:

Cơn rất ngắn: Đứa trẻ bị giật cơ toàn thân giống như giật mình, thường bị ở hai tay làm rớt đồ vật, nếu bị ở chân có thể bị khụy xuống nhưng thường không bị té.

Có thể một hay nhiều cơn liên tiếp nhau và được so sánh như một đơn vị của động kinh cơn lớn.

• Cơn co giật:

Hiếm gặp. Cơn với triệu chứng giật cơ toàn thân giống như giai đoạn co giật của cơn co cứng - co giật. Bệnh nhân bị té nhưng có thể không mất ý thức sau cơn hoặc mất ý thức rất ngắn.

• Cơn co cứng:

Cơn rất ngắn dưới 10 giây. Trẻ gồng cứng cơ toàn thân và mất ý thức. Trong cơn thường bị té gây chấn thương, có thể có rối loạn cơ vòng. Sau cơn thường có rối loạn ý thức.

• Cơn mất trương lực:

Trẻ bị mất trương lực cơ toàn thân trong vài giây. Nếu đang đi trẻ thường bị té gây chấn thương; nếu đang ngồi trên ghế trẻ có thể bị tuột xuống đất.

Cơn kéo dài vài giây và ít khi ảnh hưởng đến tri giác. Tuy nhiên đứa trẻ thường có các chấn thương trên đầu do té và số lượng cơn có thể tới cả chục cơn mỗi ngày.

• Cơn vắng ý thức không điển hình:

Gần giống với cơn vắng ý thức nhưng không có biểu hiện đặc trưng của EEG.

Trong cơn thường có hiện tượng tăng trương lực cơ. Cơn thường khởi phát và thoái lui từ từ, chứ không đột ngột như cơn vắng điển hình.

Biểu hiện EEG là các phức hợp gai sóng có tần số dưới 2.5 c/s, có thể không đối xứng.

• Cơn co thắt trẻ thơ:

Xảy ra ở trẻ nhỏ, với biểu hiện gập người về phía trước, duỗi hai tay, giống kiểu chào của người Hồi giáo hoặc kiểu dao nhíp.

2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Có hai nhóm xét nghiệm cận lâm sàng:

2.2.1. Cận lâm sàng để chẩn đoán động kinh: EEG

Là xét nghiệm rất cơ bản trong động kinh. Tuy nhiên cần đánh giá EEG dựa trên các dữ kiện lâm sàng.

Biểu hiện động kinh là các gai, hoặc phức hợp gai - sóng xuất hiện lan toả hay cục bộ. Cần chú ý EEG có thể bình thường trong một số trường hợp, do đó có thể phải đo nhiều lần hay trong giấc ngủ, nhất là các trường hợp động kinh trẻ em.

2.2.2. Các cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân: Xquang sọ, xét nghiệm dịch não tủy, CT scan, MRI ...

• Các xét nghiệm hình ảnh học (CT scan, MRI.) là các xét nghiệm cần thiết đối với tất cả các trường hợp sau:

* Cơn cục bộ.

*Cơn khởi phát ở tuổi nhũ nhi.

*Cơn khởi phát sau 20 tuổi.

*Cơn toàn thể không đáp ứng với điều trị.

*Có dấu hiệu định vị.

• Chỉ định đặc biệt của MRI:

*Cơn cục bộ phức tạp mà CT scan âm tính hay không rõ.

* Các cơn co giật với triệu chứng định vị rõ mà CT scan âm tính hay không rõ.

*Đánh giá trước phẫu thuật.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán động kinh:

Chẩn đoán động kinh đòi hỏi sự xuất hiện của ít nhất 02 cơn động kinh không có yếu tố thúc đẩy cách nhau 24 giờ.

Một số trường hợp có thể chẩn đoán động kinh khi chỉ có một cơn động kinh không có yếu tố thúc đẩy kèm với một bản ghi điện não có phóng điện ngoài cơn.

3.2. Chẩn đoán phân biệt:

Nhiều tình huống lâm sàng phải được phân biệt với co giật do động kinh.

Những hiện tượng kịch phát không do động kinh có thể bị nhầm với động kinh khác nhau đáng kể theo từng nhóm tuổi.

Bảng 4: Giả động kinh - Các rối loạn kịch phát không do động kinh

Trẻ sơ sinh

- Ngừng thở

- Tình trạng dễ bị kích thích

- Co giật cơ khi ngủ lành tính ở trẻ sơ sinh

- Tăng phản xạ

Trẻ nhũ nhi

- Cơn ngưng thở

- Co giật cơ lành tính trên nhũ nhi

- Cơn rùng mình

- Hội chứng Sandifer

- Chứng vẹo cổ lành tính ở trẻ nhỏ

- Cử động mắt bất thường (ví dụ: spasmus nutans; opsoclonus-myoclonus)

- Rối loạn cử động theo nhịp (ví dụ: head banging)

Trẻ em

- Cơn ngưng thở

- Ngất do dây thần kinh X

- Đau nửa đầu

- Chóng mặt kịch phát lành tính

- Cơn nhìn chằm chằm

- Rối loạn Tic và chứng rập khuôn

- Rối loạn vận động có nhịp

- Chứng mộng du

Thanh thiếu niên

- Ngất do thần kinh X

- Chứng ngủ kịch phát

- Cử động tay chân từng đợt khi ngủ

- Chứng giật mình lúc ngủ (tình trạng co rút một phần hay toàn bộ cơ thể đột ngột, mạnh mẽ xảy ra khi bắt đầu buồn ngủ)

- Rối loạn vận động kịch phát

- Những rối loạn Tic

- Co cứng nửa mặt

- Hội chứng người đơ cứng

- Đau nửa đầu

- Giả co giật do tâm lý, không do động kinh

- Ảo giác

Người cao tuổi

- Ngất do nguyên nhân tim

- Cơn thiếu máu não thoáng qua

- Xỉu

- Quên toàn bộ thoáng qua

- Sảng hay bệnh lý não do nhiễm độc chuyển hóa

- Rối loạn giai đoạn ngủ có cử động mắt nhanh

Ở trẻ vị thành niên và thanh niên, có thể phân loại những chẩn đoán này thành 6 nhóm lớn:

• Ngất

• Rối loạn tâm lý

• Rối loạn giấc ngủ

Rối loạn vận động kịch phát

• Migraine

• Những bệnh lý thần kinh khác

Thường xảy ra ở những người lớn tuổi là các tình huống:

• Cơn thiếu máu não thoáng qua

• Chứng quên toàn thể thoáng qua

• Té xỉu (drop attacks)

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu điều trị:

• Kiểm soát cơn động kinh

• Hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc

• Đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

4.2. Thời gian điều trị:

• Hai năm sau khi hết cơn với các động kinh không có tổn thương.

• Năm năm sau khi hết cơn với các động kinh có tổn thương.

Tuy nhiên các khuyến cáo hiện nay cho rằng thời gian điều trị tối thiểu là ba năm. Một số trường hợp phải phối hợp với điều trị ngoại khoa (U, Dị dạng mạch máu não ...)

4.3. Nguyên tắc điều trị động kinh:

4.3.1. Phối hợp tốt: Thầy thuốc - Bệnh nhân - Gia đình.

4.3.2. Chọn một thuốc tối ưu cho từng trường hợp cụ thể.

4.3.3. Tăng liều từ từ và sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.

4.3.4. Nắm vững tác dụng phụ của thuốc và thời gian ổn định nồng độ.

4.3.5. Không ngưng thuốc đột ngột.

4.3.6. Theo dõi chủ yếu là lâm sàng.

4.3.7. Trong trường hợp điều trị thất bại, cần kiểm tra:

• Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

• Các biến chứng về thần kinh - tâm thần.

Chẩn đoán ban đầu.

• Khả năng tiến triển của bệnh.

• Kiểm tra lại CT, MRI.

4.4. Khi nào cần điều trị:

• Nếu chỉ có một cơn: theo dõi nếu lâm sàng và EEG bình thường.

• Nếu trong 12 tháng có từ hai cơn trở lên: đđiều trị ngay.

• Hiện nay một số tác giả cho rằng có thể điều trị ngay cơn đầu tiên nếu chắc chắn là động kinh.

4.5. Bảng phân loại các loại thuốc chống động kinh:

Thuốc thông thường

Thuốc thế hệ mới

Thuốc không thường dùng

Carbamazepine (Tegretol)

Felbamate (Felbatol)

ACTH

Clonazepam (Klonopin)

Gabapentin (Neurontin)

Acetazolamide (Diamox)

Clorazepate (Tranxene)

Lamotrigine (Lamictal)

Amantadine (Symmetrel)

Ethosuximide (Zarontin)

Levetiracetam (Keppra)

Bromides

Phenobarbital

Oxcarbazepine Trileptal)

Clomiphene (Clomid)

Phenytoin (Dilantin)

Tiagabine (Gabitril)

Ethotoin (Peganone)

Primidone (Mysoline)

Topiramate (Topamax)

Mephenytoin (Mesantoin)

Valproic acid (Depakote)

Zonisamide (Zonegran)

Mephobarbital (Mebaral)

Methsuximide (Celontin)

Trimethadione (Tridone)

4.6. Điều trị thuốc:

Việc chọn lựa thuốc chống động kinh dựa trên: Hiệu quả của thuốc đối với từng cơn động kinh hay từng hội chứng động kinh cụ thể, dược động học, tác dụng phụ, khoảng cách giữa các liều và giá cả.

Bảng 4: Chọn thuốc theo phân loại cơn động kinh

Loại cơn

1st AEDs

Thuốc kết hợp

3 AEDs

Cơn co cứng — co giật toàn thể

Carbamazepine

Lamotrigine

Oxcarbamazepine

Valproate

Clobazam

Lamotrigine

Levetiracetam

Valproate

Topiramate

Cơn co cứng hoặc cơn mất trương lực

Valproate

Lamotrigine

Rufinamide

Topiramate

Cơn vắng ý thức

Ethosuximide

Lamotrigine

Valproate

Ethosuximide

Lamotrigine

Valproate

Clobazam

Clonazepam

Levetiracetam

Topiramate

Zonisamide

Cơn giật cơ

Levetiracetam

Valproate

Topiramate

Levetiracetam

Valproate

Topiramate

Clobazam

Clonazepam

Piracetam

Zonisamide

Cơn cục bộ

Carbamazepine

Lamotrigine

Levetiracetam

Oxcarbamazepine

Valproate

Carbamazepine

Clobazam

Gabapentin

Lamotrigine

Levetiracetam

Oxcarbamazepine

Valproate

Topiramate

Lacosamide

Phenobarbital

Phenytoin

Pregabalin

Tiagabine

Vigabatrin

Bảng5:Hướng dẫn sử dụng đối với một số thuốc chống động kinh thông thường:

Người lớn

Trẻ em

Tên thuốc (biệt dược)

Liều khởi đầu (mg)

Tăng liều m)

Liều mục tiêu (mg)

Liều khởi đầu (mg/kg)

Liều mục tiêu (mg/kg)

Số lần / ngày

Carbamazepine

(Tegretol)

200 X 2 lần

200 mỗi tuần

600-1800

10

10-35 (dưới 6 tuổi)

3-4 lần, 2 lần (dạng phóng thích chậm)

Ethosuximide

(Zarontin)

250 mỗi ngày

250 mỗi 3-7 ngày

750

15

15-40

1-2lần/ ngày

Felbamate

(Felbatol)

600-1200 mỗi ngày

600-1200 mỗi 1-2 tuần

2400-3600

15

15-45

3lần/ ngày

Gabapentin

(Neurontin)

300 mỗi ngày

300 mỗi 3-7 ngày

1200-3600

10

25-50

3 lần/ ngày

Lamotrigine

(Lamictal)

6.25-12.5 mỗi ngày hoặc cách ngày

12.5-25 mỗi 2 tuần

100

0.15-0.5

0.5-5

2 lần/ ngày

Levetiracetam

(Keppra)

500 mỗi ngày

500 mỗi tuần

2000-4000

20

40-100

2 lần/ ngày

Oxcarbazepine

(Trileptal)

300 mỗi ngày

300 mỗi tuần

900-2400

8-10

30-46

2 lần/ ngày

Phenobarbital

30-60 mỗi ngày

30 mỗi 1-2 tuần

60-120

3

3-6

1-2 lần/ ngày

Phenytoin

sodium

(Dilantin)

200 mỗi ngày

100 mỗi 5-7 ngày

200-300

4

4-8

1-2 lần/ ngày

Primidone

(Mysoline)

125-250 mỗi ngày

250 mỗi 1-2 tuần

500-750

10

10-25

3 lần/ ngày

Tiagabine

(Gabitril)

4 mỗi ngày

4-8 mỗi tuần

16-32

0.1

0.4

2 lần/ ngày

Topiramate

(Topamax)

25 mỗi ngày

25 mỗi tuần

200-400

3

5-9

2 lần/ ngày

Valproic acid (Depakote)

250 mỗi ngày

250 mỗi 3-7 ngày

750-3000

15

15-45

3-4 lần, 2 lần (dạng phóng thích chậm)

Zonisamide

(Zonegran)

100 mỗi ngày

100 mỗi 2 tuần

200-400

4

4-12

2lần/ ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn Nam (2005). “Các thuốc điều trị động kinh”. Trong: Chẩn đoán và điều trị động kinh, Vũ Anh Nhị, ấn bản lần 1, Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản đại học quốc gia, tr.119-136.

2. Vũ Anh Nhị (2005). “Điều trị động kinh”. Trong: Chẩn đoán và điều trị động kinh, ấn bản lần 1, Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Đại học quốc gia, tr.83-117

3. Lê Văn Tuấn (2005). “Dịch tễ học động kinh”. Trong: Chẩn đoán và điều trị động kinh, Vũ Anh Nhị, ấn bản lần 1, Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Đại học quốc gia, tr.171-183.

4. Daniel HL (2010). “Seizures and epilepsy”. In: Harrison’s Neurology in Clinical Medicine, Stephen L. Hausser, second edition, Mc Graw Hill, pp.222-245.

5. Fisher RS, Van Emde Boas W, Blum W, et al (2005). “Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE)”. Epilepsia 46(4), pp.470-472.

6. Steven CS (2013). “Overview of the management of epilepsy in adults”. Uptodate 21.2

 

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com