TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng tích dịch quá mức sinh lý trong khoang màng phổi.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

- Khó thở.

- Đau ngực ( đau nhói, tăng khi hít sâu).

- Hội chứng 3 giảm ( Âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ đục).

2.2. Cận lâm sàng :

2.2.1. Xét nghiệm thường quy

1.1.1.1. X quang phổi qui ước: Mờ góc sườn hoành

1.1.1.2. Siêu âm màng phổi: phân biệt giữa tràn dịch và dầy dính, xác định được tràn dịch khu trú.

1.1.1.3. Chọc dò màng phổi:

Chỉ định:

- TDMP thường được phát hiện bằng thăm khám hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm, X quang tiêu chuẩn luôn luôn cần thiết để xác định sự hiện diện của dịch màng phổi trước khi tiến hành chọc. Hầu hết các bệnh nhân có TDMP cần chọc dịch màng phổi để xác định bản chất của dịch (dịch thấm hay dịch tiết) và xác định nguyên nhân (ví dụ bệnh ác tính, nhiễm trùng...)

- Có hai trường hợp thường không yêu cầu chọc dịch màng phổi: có một lượng dịch nhỏ và chẩn đoán chắc chắn (ví dụ viêm màng phổi do virus) hoặc suy tim rõ ràng trên lâm sàng. Các đặc điểm không điển hình trên bệnh nhân suy tim nên cân nhắc chọc dịch màng phổi để chẩn đoán bao gồm:

- Tràn dịch 2 bên có kích thước khác nhau rõ rệt.

- Đau ngực kiểu màng phổi.

- Sốt.

- Thiếu hình ảnh bóng tim to trên X quang.

- Siêu âm tim không phù hợp với suy tim.

- BNP không phù hợp với suy tim.

- Độ chênh lệch oxy phế nang - động mạch lớn hơn so với dự kiến suy tim.

- TDMP không giải quyết được bằng điều trị suy tim.

Chống chỉ định:

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Cần thận trọng với các trường hợp:

- Bệnh nhân đang dùng kháng đông hoặc chảy máu tạng với PT hay PTT lớn gấp đôi bình thường hoặc tiểu cầu dưới 50.000 / mm3 hoặc creatinine huyết thanh > 6 mg/dL.

- Nhiễm trùng da tại chỗ.

Biến chứng:

- Đau tại chỗ, chảy máu (ví dụ tụ máu tại chỗ, tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc), tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng mô mềm, đâm thủng gan hoặc lách, sốc vasovagal, phản ứng với thuốc gây tê, phù phổi cấp nếu rút lượng dịch quá nhiều.

2.2.2. Xét nghiệm chuyên biệt:

2.2.2.1. CT scanner ngực: nên được làm cho tất cả bệnh nhân tràn dịch không rõ chẩn đoán.

- CT scanner mạch máu phổi nếu nghĩ đến thuyên tắc phổi

2.2.2.2. Sinh thiết màng phổi:

- Được thực hiện sau CT scanner ngực ở bệnh nhân tràn dịch.

- Một số kỹ thuật sinh thiết màng phổi qua da gồm sinh thiết màng phổi kín và sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn CT scanner ngực

- Sinh thiết màng phổi kín khi nghi ngờ lao.

- CT scanner hướng dẫn sinh thiết khi thấy khối u trên màng phổi

- Sinh thiết màng phổi qua nội soi để chẩn đoán u ác tính khi không thể quan sát qua CT ngực, khi sinh thiết màng phổi qua da âm tính hoặc khi có nghi ngờ bệnh lý

- Sinh thiết màng phổi bằng phẩu thuật mở lồng ngực được thay thế bằng phẩu thuật nội soi lồng ngực.

2. NGUYÊN NHÂN: 15% - 20% không tìm được nguyên nhân.

3.1. Bản chất dịch:

Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng phân tích dịch màng phổi về sinh hóa để xác định xem đây là TDMP dịch thấm hay tiết dựa vào tiêu chuẩn Light.

TDMP dịch tiết

TDMP dịch thấm

Khi thỏa mãn ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Khi thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn sau:

+ Protein DMP/protein máu > 0,5

+ Protenin DMP/protein máu < 0,5

+ LDH DMP/LDH máu > 0,6

+ LDH DMP/LDH máu < 0,6

+ LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình

+ LDH DMP < 2/3 giới hạn trên bình

thường của LDH máu.

thường của LDH máu.

Bất kỳ một TDMP dịch thấm mạn tính nào cũng có thể chuyển thành dịch tiết, nhất là khi dùng lợi tiểu kéo dài, với tăng protein ở mức độ vừa phải (TDMP giả dịch tiết).

Tiêu chuẩn chẩn đoán thay thế với độ chính xác tương tự tiêu chuẩn Light nhưng không yêu cầu đo đồng thời lượng protein và LDH của huyết thanh. Thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán dịch tiết:

- Protein dịch màng phổi > 2,9 g/dL.

- Cholesterol dịch màng phổi > 45 mg/dL (1,165 mmol/L).

- LDH dịch màng phổi > 0,45 lần giới hạn trên bình thường của LDH huyết thanh.

3.2. Dựa trên các chỉ số dịch màng phổi:

Trị số bình thường

Trị số bất thường

Chẩn đoán

Protein

1-2 g/dL

7 - 8 g/dL

Đa u tủy

> 4 g/dL

Lao

LDH

<50% LDH huyết thanh

1000 IU/L

Tràn mủ MP Thấp khớp Ác tính Sán lá

Glucose

Glucose huyết thanh

< 60 mg/dL hay GDMP/HT< 0,5< 10 mg/dL

Thấp khớp
TDMP cận viêm
Viêm mủ màng phổi
Ác tính
Lao
Lupus
Vỡ thực quản

ADA

> 35

Độ đặc hiệu càng tăng khi tỉ lệ lympho bào trên BCĐNTT cao hơn 75% và ADA > 50

Lao

Amylase

Amylase DMP/HT > 1

Viêm tụy cấp Ác tính
Vỡ thực quản

Tế bào

Lympho tăng > 85% Lympho 50 - 70%

Lao
Ung thư Thấp khớp
Hội chứng móng tay vàng
TD dưỡng trấp Carcinoma

Eosinophile tăng ( > 10% nucleated cells)

Tràn máu MP Nấm

Nhối máu phổi Thuốc

Mesothelial cells > 5%

Loại trừ lao.

pH

7,6

Dich thấm : 7,4 - 7,55 Dịch tiết : 7,3 - 7,45

< 6,0

Vỡ thực quản

6,0 - 7,0

Thấp khớp TDMP cận viêm Tràn mủ MP

< 7,3

Ác tính Lao

NGUYÊN NHÂN GÂ Y TDMP:

A/ Tràn dịch màng phổi dịch thấm:

1. Suy tim ứ huyết

2. Xơ gan

3. Thuyên tắc phổi

4. Hội chứng thận hư

5. Thẩm phân phúc mạc

6. Tắc tĩnh mạch chủ trên

7. Phù niêm

8. Urinothora

B/ Tràn dịch màng phổi dịch tiết:

1. Bệnh ác tính:

+ Di căn + U trung mô

2. Bệnh nhiễm trùng:

+ Nhiễm vi trùng + Nhiễm lao + Nhiễm nấm + Nhiễm siêu vi + Nhiễm ký sinh trùng

3. Thuyên tắc phổi

4. Bệnh tiêu hóa:

+ Thủng thực quản + Viêm tụy cấp

+ Áp-xe trong ổ bụng + Thoát vị cơ hoành + Sau gây xơ chống dãn tĩnh mạch + Sau phẫu thuật ổ bụng + Sau ghép gan

5. Bệnh mạch máu và hệ tạo keo:

+ Viêm khớp dạng thấp + Lupus ban đỏ hệ thống

+ Lupus do thuốc

+ Bệnh hệ Lympho tế bào miễn dịch non + Hội chứng Sjogren + Bệnh tăng BC hạt Weneger + Hội chứng Churg - Strauss

6. Sau phẫu thuật bắt cầu động mạch vành

7. Nhiễm amiang phổi

8. Bệnh sarcoidosis

9. Tăng ure máu

10. Hội chứng Meigs

11. Hội chứng móng vàng

12. Bệnh màng phổi do thuốc:

+ Nitrofurantoin

+ Dantrolene + Methysergide + Procarbazine + Amiodarone

13. Phổi kẹt

14. Điều trị bằng tia xạ

15. Hội chứng sau tổn thương tim

16. Tràn máu màng phổi

17. Tổn thương do thầy thuốc gây nên

18. Hội chứng quá kích buồng trừng

19. Bệnh màng ngoài tim

20. Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp

6

7

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị hậu quả của tràn dịch màng phổi: gây suy hô hấp -> điều trị suy hô hấp: thở oxy, chọc tháo dịch màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi.

5.2. Điều trị nguyên nhân

5.2.1. TDMP dịch thấm: thường đáp ứng với các điều trị căn nguyên. Thông thường, điều trị lợi tiểu là cần thiết.

5.2.2. TDMP dịch tiết

5.2.2.1. Lao màng phổi

- Điều trị LMP như điều trị lao theo phác đồ chuẩn.

- Cần tháo dịch màng phổi triệt để và sớm để hạn chế dày dính màng phổi.

5.2.2.2. Ung thư màng phổi

- Ung thư màng phổi tiên phát (mesothelioma): đáp ứng kém với hóa trị liệu (<20%).

- Các biện pháp điều trị tại chỗ: tháo dịch màng phổi để chống suy hô hấp, xơ hóa màng phổi làm chậm quá trình tiết dịch. Không có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của điều trị hóa chất tại chỗ.

5.2.2.3. Tràn dịch dưỡng trấp (chylothorax)

- Chẩn đoán: Triglyceride > 110mg/dL và Cholesterol DMP > 250 mg/dL.

- Điều trị: dẫn lưu màng phổi và chế độ ăn giảm mỡ. Gây dính màng phổi thường có hiệu quả kém. Có thể giải quyết tràn dịch dưỡng trấp bằng tạo shunt màng phổi - màng bụng. Điều trị triệt để bằng phẫu thuật khâu lỗ thủng của ống ngực.

5.2.2.4. Tràn máu màng phổi

- Chẩn đoán xác định khi hematorit ít nhất bằng 50% giá trị của máu.

- Đặt ống dẫn lưu màng phổi có kích thước lớn (>28F) giúp tráng dày dính màng phổi về sau, theo dõi lượng máu chảy để biết mức độ tổn thương, giảm biến chứng tạo mủ, có thể bơm tại chỗ thuốc tiêu sợi huyết nếu cần. Nếu lượng máu chảy nhiều (>200ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp) cần đặt vấn đề điều trị ngoại khoa.

8

5.2.2.5. Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cận viêm

- Xét ngiệm vi khuẩn chỉ phát hiện được khoảng 50% các trường hợp. 50% phân lập được một loại vi khuẩn, trong đó gram (+) chiếm 50%, 25% gram (-) và 25% là kỵ khí.

+ Nhiễm trùng cộng đồng: KS theo kinh nghiệm với cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (hoặc betalactam + ức chế betalactamase) kết hợp với Clindamycin hoặc Metronidazole.

+ Nhiễm trùng bệnh viện: Cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4( hoặc Imipenem) kết hợp với Aminoglycoside hoặc Clindamycin/Metronidazole.

- Các trường hợp phân lập được vi trùng gây bệnh thì điều trị

theo KSĐ.

+ Điều trị tại chỗ kết hợp: dẫn lưu dịch màng phổi có tiên lượng tốt khi màng phổi chưa dày, khoang màng phổi không bị chia thành nhiều ổ. Đẫn lưu dịch cần kết hợp với bơm rửa màng phổi. Thởi gian lưu ống dẫn lưu thường trong 2 tuần. Nếu diễn biến không thuận lợi, khoang mủ không thu nhỏ, ống dẫn lưu không rút được sau 21 ngày, triệu chứng nhiễm trùng còn thì nên chuyển điều trị ngoại khoa.

+ Điều trị ngoại khoa: tùy theo tình trạng khoang mủ màng phổi mà có các chỉ định điều trị ngoại khoa khác nhau: bóc vỏ màng phổi, mở cửa sổ màng phổi - thành ngực, cắt xương sườn lấp khoang mủ màng phổi, hoặc đơn giản là điều trị ngoại khoa bằng nội soi màng phổi có hệ thống video trợ giúp.

9

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy.

2. Harrison Pulmonary and Criticalcare Medicine 17th Ed, 2010. Pleural Effusions.

3. John E Heffner, MD. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: initial testing and additional tests for undetermined etiology & Diagnostic thoracentesis. http://www.uptodate.com.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com