CƯỜNG CẬN GIÁP

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa:

Cường cận giáp (viết tắt là CCG) là tình trạng tăng sản xuất hormone cận giáp từ các tuyến cận giáp.

1.2 Phân loại

Cường cận giáp nguyên phát là khi tăng chức năng tuyến cận giáp một cách độc lập gây ra sản xuất quá nhiều hormone cận giáp (PTH) như adenoma, tăng sản, ung thư cận giáp.

- Cường cận giáp thứ phát

là tình trạng tăng sản xuất hormone cận giáp xảy ra khi đáp ứng với sự thiếu hụt calci.

- Cường cận giáp tam phát

xảy ra khi cường cận giáp thứ phát nặng, các tuyến cận giáp bị phì đại đã sản xuất một lượng hormone cận giáp quá mức, ngay cả khi đã điều trị khỏi bệnh cảnh nền gây mất thăng bằng nội môi đối với calci; thường gặp sau ghép thận ở bệnh nhân suy thận mãn.

- Giả cường cận giáp cận ung thư: do khối u ác tính tiết một chất giống hormone có tác dụng giống PTH.

1.3 Nguyên nhân cường cận giáp nguyên phát:

- U tế bào tuyến cận giáp lành tính đơn độc: chiếm 80-90% trường hợp.

- Bất thường di truyền gây tăng sản tế bào tuyến cận giáp xảy ra ở gen u tân sinh đa tuyến nội tiết 1 (MEN 1 gen): 12-16% các u tế bào tuyến đơn độc.

- Tăng sinh cả 4 tuyến cận giáp: 6 %.

- Ung thư biểu mô tuyến cận giáp: 0.5-2.5%

- Cường cận giáp có tính gia đình hiếm gặp và rất thường kết hợp với MEN 1 và MEN 2A.

- Hội chứng cường cận giáp - u xương hàm: ít gặp.

- Tăng calci máu giảm calci niệu lành tính có tính gia đình (FHHH): hiếm gặp.

- Điều trị bằng Lithium.

1.4 Nguyên nhân cường cận giáp thứ phát:

CCG thứ phát xảy ra trong bất kỳ rối loạn thăng bằng nội môi calci gây giảm calci máu, tăng phosphate máu hoặc thiếu hụt vitamin D:

- Bệnh thận mãn

- Thiếu hụt vitamin D

- CCG tam phát xảy ra sau ghép thận do bệnh thận mãn giai đoạn cuối bị CCC thứ phát nặng.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1 Triệu chứng lâm sàng :

2.1.1 Cường cận giáp nguyên phát thường được phát hiện tình cờ, 50% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.

2.1.2 Có thể được biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng do tăng calci máu, sỏi thận, và giảm mật độ xương.

- Triệu chứng lâm sàng do tăng calci máu: mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp; yếu cơ, nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh cơ và các rối loạn tâm - thần kinh; tăng huyết áp, loạn nhịp tim (QT ngắn). Thường cải thiện sau khi cắt bỏ tuyến cận giáp.

- Bệnh thận do cường cận giáp: sỏi thận tỉ lệ gặp 15 - 20%, tăng calci niệu, calci hóa cầu thận, suy thận mãn.

- Bệnh lý xương do cường cận giáp: do tăng hủy xương làm giảm mật độ xương, gây đau xương, tăng nguy cơ gãy xương. Bệnh viêm xương xơ và nang hóa (Bệnh Von Recklinghausen xương - Osteitis fibrosa cystica) gặp trong những trường hợp cường cận giáp nặng.

2.2 Cận lâm sàng :

- Tăng nồng độ calci máu toàn phần > 2.55mmol/l ( > 10.22mg/dl).

- Tăng nồng độ hormone PTH > 60 pg/ml (nồng độ PTH bình thường: 10 -60pg/ml).

- Nồng độ phosphate máu thường thấp hoặc giới hạn thấp của giá trị bình thường < 0,8 mmol/l ( nồng độ bình thường: 1 - 1.5 mmol/l).

2.3 Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm vùng cổ với độ phân giải cao và xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTc-sestamibi là hai kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh quan trọng giúp phát hiện vị trí tuyến cận giáp.

2.3.1 Siêu âm vùng cổ: độ nhạy 72-89% trong việc xác định vị trí u lành tính một tuyến cận giáp đơn độc, tuy nhiên độ nhạy rất kém trong bệnh lý tăng sản nhiều tuyến cận giáp.

2.3.2 Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTc-sestamibi:

- Độ nhạy 68-95% trong xác định u tuyến cận giáp đơn độc, độ nhạy kém trong xác định vị trí tuyến cận giáp trong tăng sản nhiều tuyến cận giáp.

- Có ưu điểm trong xác định tuyến cận giáp lạc chỗ ở ngoài vùng cổ.

- Có thể dương tính giả do các mô tuyến giáp cũng bắt giữ 99 mTc-sestamibi.

Thường phối hợp cả hai kỹ thuật trên để chẩn đoán xác định vị trí các thùy tuyến cận giáp.

2.3.3. CT-scan và MRI:

ít được sử dụng để xác định vị trí u tuyến cận giáp.

Thường được chỉ định trong trường hợp phẫu thuật thất bại và bệnh tái phát.

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

Cường cận giáp nguyên phát cần chẩn đoán phân biệt với hai bệnh cảnh sau đây,

khi có tăng nồng độ PTH và tăng calci máu kéo dài:

- Tăng calci máu giảm calci niệu có tính gia đình (FHHH).

- Điều trị bằng Lithium.

2.4.1 Tăng calci máu giảm calci niệu có tính gia đình (FHHH):

- Nồng độ canxi ở mức bình thường cao hoặc tăng nhẹ.

- Nồng độ PTH bình thường hoặc tăng nhẹ một cách không phù hợp (gần như luôn < 100 pg/ml).

- Không có tình trạng thiếu hụt vitamin D đi kèm.

- Di truyền tính trội qua nhiễm sắc thể thường: cho nên tăng calci máu xảy ra sớm trong cuộc đời bệnh nhân. Do đột biến gen thụ thể nhạy cảm với Calci (CaSR).

- Bài tiết calci niệu 24 giờ thấp (<100mg/ngày) so với tình trạng tăng bài tiết canxi niệu trong cường cận giáp nguyên phát.

- Bài tiết calci được xác định bằng cách tính tỉ số độ thanh thải calci (ClCa) so với độ thanh thải creatinin (ClCr), thể hiện qua công thức như sau:

Trị số <0,01 gợi ý tăng calci máu giảm canxi niệu có tính gia đình (FHH), trị số >0,02 giúp loại trừ rối loạn này. Tuy nhiên cần loại trừ nguyên nhân thiếu hụt vitamin D hoặc điều trị lợi tiểu thiazid có thể làm giảm bài tiết calci niệu.

2.4.2 Trường hợp bệnh nhân tăng PTH có nồng độ calci máu bình thường, cần chẩn đoán phân biệt với cường cận giáp nguyên phát mới mắc, FHH và cường cận giáp thứ phát.

Cường cận giáp thứ phát thường do thiếu hụt vitamin D hoặc suy thận:

- Xét nghiệm chức năng thận (Bun, Creatinin máu).

- Đo nồng độ 25(OH)D. Cần bù vitamin D đến khi đạt giá trị > 30ng/ml để không còn tình trạng thiếu hụt Vitamin D.

2.4.3 Ngoài ra bệnh lý ác tính cũng gây tăng calci máu:

* Thường gặp hơn:

- Ung thư vú di căn xương

- Ung thư tế bào vẩy ( đặc biệt là ung thư phổi)

- Bệnh đa u tủy

- U tế bào Lympho T và Lympho B.

- Bệnh Hodgkin

- U tế bào tiểu đảo tụy

- Ung thư biểu mô đường mật.

* Thường gặp:

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) phổi, thận, tụy, buồng trứng.

* Không thường gặp:

- Ung thư vú không có di căn xương

- Ung thư phổi tế bào nhỏ

- Ung thư đại tràng

- Ung thư tử cung

- Các bệnh lý ác tính ẩn (occult malignancy).

2.5 Chẩn đoán nguyên nhân:

- U lành tính tuyến cận giáp: thường gặp u một tuyến cận giáp, chiếm 80-85%

- Tăng sản tuyến cận giáp: có tính di truyền, thường tăng sản cả 4 tuyến cận giáp, gặp trong hội chứng đa u các tuyến nội tiết (MEN 1 và MEN 2), chiếm khoảng 15%.

Bệnh cảnh MEN 1 thường có cường cận giáp, u tuyến yên, u tụy.

Bệnh cảnh MEN 2: cường cận giáp, u tủy thượng thận, ung thư tuyến giáp thể tủy.

- Ung thư tuyến cận giáp: hiếm gặp < 0,5%.

3. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP:

3.1 Điều trị tăng calci máu cấp tính

: thường gặp khi nồng độ calci máu > 12 mg/dl.

3.1.1. Khi Calci máu < 12mg/dl

: thường không có triệu chứng, không cần điều trị cấp cứu. Chủ yếu điều trị nguyên nhân gây tăng calci máu.

3.1.2. Khi Calci máu > 12 mg/dl:

*Bù dịch :

- Bù dịch tích cực bằng dung dịch muối đẳng trương trong 24 - 48 giờ: NaCl 0.9% truyền tĩnh

mạch với tốc độ 200 - 300ml/giờ.

- Khi đã bù đủ dịch và có quá tải về thể tích tuần hoàn: dùng lợi tiểu quai có thể giúp tăng bài xuất calci qua đường niệu.

- Thận trọng để tránh gây thiếu hụt Kali và Magne (Mg).

- Chống chỉ định lợi tiểu Thiazide do tác dụng làm tăng tái hấp thu Calci ở ống thận.

- Trường hợp có thiểu niệu/vô niệu, hoặc có biểu hiện triệu chứng nặng: có chỉ định lọc máu cấp cứu với dịch lọc có nồng độ calci thấp.

*Calcitonin cá hồi:

- Calcitonin cá hồi có thể dùng kết hợp với bù dịch tích cực.

- Liều dùng : 4U/kg TDD, hoặc TB mỗi 12giờ/lần, có thể tăng liều đến 6-8 U/kg mỗi 6 giờ/lần;

- Có tác dụng nhanh (trong vòng 4-6 giờ), hiệu quả làm hạ calci máu xuống từ 1 -2 mg/dl.

- Mất tác dụng thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau khi dùng thuốc.

*Riêng điều trị tăng calci máu trong bệnh lý ác tính

: Bisphosphonates có tác dụng ức chế tình trạng calci hóa và tiêu hủy xương của hủy cốt bào.

- Các Bisphosphonate thế hệ thứ 2 (Pamidronat, Acid Zoledronic): có tác dụng mạnh nhất.

- Tăng Calci máu từ mức độ vừa -> nặng: Pamidronat liều duy nhất 60 - 90 mg TTM trong vòng 4 giờ; liều thứ 2 được cho sau ít nhất 7 ngày nếu chỉ có đáp ứng 1 phần hoặc tăng calci máu tái phát trong giai đoạn này. Hoặc: Acid Zoledronat (Zometa): 4mg TTM trong 15ph, tương tự Pamidronat, có thể dùng liều thứ 2 sau ít nhất 7 ngày.

- Tác dụng phụ: Sốt, độc thận, hoại tử xương tại xương hàm (hiếm gặp).

*Gallium nitrat:

- Có hiệu quả trong điều trị tăng calci máu trong bệnh lý ác tính.

- Dùng Gallium nitrat có thể bị hạn chế do cần phải điều trị liên tục trên 5 ngày và nguy cơ tiềm ẩn độc thận.

* Glucocorticoid:

- Hữu hiệu khi điều trị tăng calci máu trong bệnh lý ác tính kết hợp với tăng sản xuất 1,25 (OH)2D

- Liều dùng từ vừa đến trung bình (Prednisolon 40 - 60mg/ngày).

- Hiệu quả: nồng độ calci máu thường giảm trong vòng 48 giờ, đỉnh đáp ứng xảy ra trong 7 - 10 ngày.

3.2 Điều trị cường cận giáp nguyên phát: Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp

3.2.1. Là phương pháp được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân cường cận giáp có triệu chứng lâm sàng.

3.2.2. Phẫu thuật được chỉ định ở những bệnh nhân cường cận giáp không có triệu chứng lâm sàng trong những trường hợp sau đây:

- Tuổi: <50 tuổi.

- Nồng độ calci máu: >1mg/dl (0.25 mmol/l) cao hơn giới hạn cao của giá trị bình thường.

- Độ thanh thải creatinin giảm 30%.

- Giảm mật độ xương tại các vị trí; T score <-2,5.

- Bệnh nhân không thể hoặc không mong muốn theo dõi điều trị nội khoa.

3.2.3. Biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:

- “Hội chứng xương đói”: giảm calci máu nặng cần bổ sung calci bằng đường truyền tĩnh mạch.

- Suy cận giáp tiếp diễn.

- Tổn thương thần kinh quặt ngược: 1-2% trường hợp phẫu thuật.

3.3 Điều trị nội khoa:

- Chỉ định đối với các trường hợp không có chỉ định phẫu thuật như: bệnh nhân không đủ những tiêu chuẩn theo khuyến cáo ở trên hoặc không có khả năng phẫu thuật như già yếu, suy tim...

- Uống 2 - 3 lít nước/ngày.

- Uống Biphosphonat: có tác dụng ức chế hủy xương, làm giảm calci máu:

• Alendronat (Fosamax) liều 5mg/ngày hoặc 70mg uống 1 viên mỗi tuần.

• Risedronat (Actonel) liều 5mg/ngày hoặc 35mg uống 1 viên mỗi tuần.

- Chế độ ăn giảm calci, khoảng 400mg/ngày.

- Tránh các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh: thuốc lợi tiểu thiazid, mất nước, nằm bất động tại giường trong thời gian dài hoặc không vận động, chế độ ăn giàu calci >1 g/ngày.

4. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT:

4.1. Cường cận giáp thứ phát do thiếu Vitamin D:

- Ergocalciferol (Vitamin D2) 50.000 UI mỗi tuần hoặc mỗi tháng/lần, tùy thuốc mức độ thiếu hụt vitamin D.

- Tổng liều khoảng 500.000 UI đối với trường hợp bệnh nhân thiếu hụt vitamin D nặng.

- Có thể thay thế Ergocalciferol (Vitamin D) bằng Cholecalciferol (Vitamin D3 ).

4.2. Cường cận giáp thứ phát do bệnh thận mạn tính:

- Mục tiêu: duy trì nồng độ PTH ở mức tối ưu có thể chấp nhận được dựa trên giai đoạn của bệnh thận mạn tính.

- Làm giảm tích số calci-phosphat < 55mg2/dl2: bằng cách giảm hấp thu phosphate từ ruột: khẩu phần phosphate < 800 - 1000 mg/ngày; dùng thuốc gắn phospho: Acetat calci, liều dùng < 2000mg/ngày, lưu ý điều chỉnh liều thấp nhất để duy trì nồng độ PO4 từ 2,7 - 5,5 mg/dl.

- Khi nồng độ canxi và phospho đạt ở giới hạn chấp nhận được thì cần điều trị bằng vitamin D (Calcitriol) để làm giảm nồng độ PTH về mục tiêu đích.

*Các chất giống calci: Cinacalcet (Sensipar):

- Được FDA chấp thuận trong điều trị cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân đang lọc máu.

- Liều cinacalcet khởi đầu là 30mg/ngày và tăng liều dần từ 2 - 4 tuần lên mức 60, 90, 180mg/ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị.

- Định lượng nồng độ calci và phospho trong vòng 1 tuần và đều đặn trong thời gian chỉnh liều để theo dõi tình trạng hạ calci máu.

- Định lượng iPTH (intact PTH) 1 - 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc mỗi khi thay đổi liều.

5. THEO DÕI :

- Định lượng PTH trong và sau phẫu thuật giúp xác định khối u tuyến cận giáp đã được cắt bỏ thành công. Nồng độ PTH sau phẫu thuật thường giảm 30% so với trước phẫu thuật.

- “Hội chứng xương đói” gây hạ calci máu là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp. Định lượng nồng độ calci máu sau phẫu thuật giúp chẩn đoán tình trạng này và điều trị bổ sung calci khi có hạ calci máu, liều dùng từ 1,5 - 3g/ngày.

Chữ viết tắt:

MEN

Multiple endocrine neoplasia: Đa u tuyến nội tiết.

FHHH

Familial benign hypocalciuric hypercalcemia: Tăng calci máu giảm calci niệu lành tính có tính gia đình.

CaR

Extracellular calcium-sensing receptor: Thụ thể nhạy cảm calcium ngoại bào.

CCG

Cường cận giáp