U TỦY THƯỢNG THẬN (PHEOCHROMOCYTOMA)

1. Đại cương:

U tủy thượng thận (pheochromocytoma) là u tiết chatecholamine phát triển từ các sắc bào (chromaffin cells) khu trú ở tủy thượng thận. Nếu u phát triển từ các sắc bào ở hạch giao cảm thì gọi là u cận hạch tiết chatecholamine (chatecholamine-secreting paraganglioma) hay còn gọi là pheochromocytoma ngoài thượng thận (extra-adrenal pheochomocytoma). Bởi vì biểu hiện lâm sàng và tiếp cận điều trị của 2 loại u này giống nhau nên thường gọi chung là pheochromocytoma. Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt giữa 2 loại u này rất quan trọng vì có liên quan đến các bệnh lý đa u, nguy cơ ác tính và xét nghiệm di truyền.

2. Đánh giá bệnh nhân:

1.1. Lâm sàng:

- Tam chứng kinh điển (classic triad): Đau đầu từng cơn, vã mồ hôi và cơn nhịp nhanh. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân u tủy thượng thận không có bộ ba triệu chứng kinh điển này.

- Khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng có cơn tăng huyết áp kịch phát, phần còn lại chủ yếu là có tình trạng tăng huyết áp giống như tăng huyết áp nguyên phát hoặc huyết áp bình thường.

- Các triệu chứng và các dấu hiệu ích gặp hơn:

o Tụt huyết áp tư thế, mờ mắt, phù mạch, sụt cân, tiểu nhiều, uống nhiều, táo bón, tăng tốc độ lắng máu, tăng đường huyết, tăng bạch cầu, rối loạn tâm thần, hiếm hơn là đa hồng cầu. o Bệnh cơ tim nghi ngờ do tăng tiết quá mức chatecholamine o Cơn tăng huyết áp kịch phát trong quá trình thủ thuật, vô cảm, phẫu thuật hay cơn tăng huyết áp liên quan đến việc dùng thực phẩm có chứa tyramine hay một số thuốc (chẳng hạn như ức chế MAO)

- Bệnh nhân cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng và được chẩn đoán u tủy thượng thận từ quá trình khảo sát u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma) hoặc bệnh nhân có một trong các loại gien của bệnh.

Tóm lại:

U tủy thượng thận nên được nghĩ đến ở bệnh nhân có > 1 các vấn đề

sau:

- Có các cơn cường giao cảm (hyperadrenergic spells) (ví dụ: các cơn cảm giác hồi hộp mà không có gắng sức, vã mồ hôi, đau đầu, co giật, hoặc tím tái và các cơn này tự giới hạn)

- Tăng huyết áp kháng trị

- Hội chứng di truyền gia đình có các u tiết catecholamine (vd: MEN2, NF1, VHL)

- Bệnh sử gia đình có người bị u tủy thượng

- U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

- Tăng huyết áp và đái tháo đường không điển hình hoặc mới khởi phát

- Cơn tăng huyết áp trong lúc vô cảm, phẫu thuật, hoặc chụp mạch máu

- Khởi phát tăng huyết áp ở người trẻ

- Bệnh cơ tim dãn nở vô căn

- Bệnh sử có u trung mô dạ dày (gastric stromal tumor) hoặc u sụn phổi (pulmonary chondromas) (Carney triad)

2.2 Cận lâm sàng

2.2.1 Xét nghiệm nước tiểu:

- Định lượng catecholamines và metanephrines phân đoạn nước tiểu 24 giờ (độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 98%). Nên đo kèm creatinine nước tiểu 24 giờ để kiểm tra sự thu thập đủ nước tiểu.

- Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán khi tăng hơn 2 lần giới hạn trên của mức tham chiếu.

2.2.2 Xét nghiệm máu:

- Định lượng metanephrines phân đoạn huyết tương (độ nhạy 96 - 100%, độ đặc

hiệu 85 - 89%, bệnh nhân trên 60 tuổi độ đặc hiệu giảm chỉ còn 77%).

- Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán khi metanephrine và normetanephrine huyết

tương tăng có ý nghĩa.

Phần lớn không cần các test dùng thuốc để chẩn đoán u tủy thượng thận.

2.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm:

- Tốt nhất là bệnh nhân không dùng bất cứ thuốc gì trong suốt thời gian làm xét nghiệm chẩn đoán, tuy nhiên nếu cần thiết bệnh nhân vẫn có thể dùng bất kỳ thuốc huyết áp nào.

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng ảnh hưởng nhiều nhất đến việc diễn giải kết quả xét nghiệm catecholamines và các chất chuyển hóa của nó trong nước tiểu 24 giờ. Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc hưng thần (ngoại trừ SSRIs) sau đây nên được giảm liều và ngưng ít nhất hai tuần trước khi xét nghiệm:

+ Levodopa

+ Các thuốc đồng vận với thụ thể adrenergic (vd: các thuốc chống nghẹt mũi)

+ Amphetamines

+ Buspirone và các thuốc điều trị tâm thần.

+ Prochlorperazine + Reserpine

+ Ngưng clonidine và các thuốc khác (ví dụ: các chất cấm như cocaine, heroine) + Ethanol

+ Acetaminophen (có thể làm tăng mức metanephrines phân đoạn huyết tương trong một số xét nghiệm)

+ Các sang chấn thực thể nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, khó thở khi ngủ)

2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh:

Chẩn đoán hình ảnh nên thực hiện sau khi đã khẳng định chẩn đoán u tủy thượng thận bằng xét nghiệm sinh hoá. U thường được định vị nhờ một hay nhiều phương thức chẩn đoán sau:

+ CT scan và MRI:

Khoảng 95% u tủy thượng thận nằm trong ổ bụng nên CT scan hoặc MRI bụng thường được làm đầu tiên. Cả CT và MRI đều có độ nhạy cao (95-100%), nhưng độ chuyên biệt tương đối thấp (xấp xỉ 70%) do phát hiện các u phát hiện tình cờ. Tăng bắt tín hiệu trên hình ảnh T2-weighted có thể giúp phân biệt u tủy thượng thận với các u thương thận khác.

+ Xạ hình MIBG:

Nếu CT scan hoặc MRI không phát hiện u thượng thận ở bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và sinh hóa nghi ngờ pheochromocytoma, cần trước hết xem xét đánh giá lại chẩn đoán pheocromocytoma. Nếu lâm sàng vẫn còn nghi ngờ nhiều thì thực hiện xạ hình MIBG. Xạ hình MIBG có thể phát hiện những khối u không thể phát hiện bởi CT scan hay MRI hoặc có thể khảo sát tình trạng đa u khi CT scan hay MRI có phát hiện u. Xạ hình với MIBG có độ nhạy thấp (80-90%) nhưng độ chuyên cao (95-100%) hơn cả CTscan và MRI.

+ OctreoScan

(111In-octreotide) có thể phát hiện u ở những vị trí không thường gặp mà xạ hình MIBG không phát hiện được.

+ PETscan

nhạy cảm hơn MIBG và CT scan/MRI trong việc phát hiện u di căn.

3. Sơ đồ chẩn đoán:

Sơ đồ chẩn đoán u tủy thượng thận

3.1 Tiêu chuẩn nghi ngờ cao có u tủy thượng thận:

- Bệnh sử gia đình có người bị u tủy thượng thận

- Hội chứng di truyền có các u tiết catecholamine (vd: MEN2, NF1, VHL)

- Tiền sử đã phẫu thuật cắt u tủy thượng thận

- tuyến thượng thận phát hiện tình cờ có đặc điểm hình ảnh học của u tủy thượng thận:

+ CT scan: trên phim không cản quang có độ HU (Hounsfield unit) cao, trên phim cản quang có tình trạng bắt thuốc cản quang mạnh với độ thải thuốc (washout) chậm (<50% tại thời điểm 10 phút).

+ MRI: hình ảnh đậm độ cao trên T2-weighted, những thay đổi xuất huyết và nang, hoặc kích thước lớn (>4 cm).

3.2 Tiêu chuẩn nghi ngờ thấp u tủy thượng thận:

- Có các cơn cường giao cảm (vd: các cơn cảm giác hồi hộp mà không có gắng sức, vã mồ hôi, đau đầu, co giật, hay tím tái và các cơn này tự giới hạn)

- Tăng huyết áp kháng trị

- U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ không có đặc điểm hình ảnh học của u tủy thượng thận.

4. Chẩn đoán phân biệt:

Tăng hoạt động giao cảm trong các trường hợp khác:

+ Ngừng đột ngột các thuốc đối kháng giao cảm tác dụng ngắn (chẳn hạn như clonidine hay propranolol)

+ Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, như trong hội chứng Guillain Barré hoặc sau chấn thương tủy sống

+ Đáp ứng stress sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành hoặc trong quá trình phản ứng hoảng sợ

+ Rối loạn lo âu không rõ nguyên nhân

+ Sử dụng các thuốc đồng giao cảm (sympathomimetic drugs) như cocaine, amphetamine, phencyclidine, epinephrine, phenylephrine, terbutaline hoặc vừa dùng thuốc ức chế MAO vừa dùng thực phẩm có chứa tyramine

- Các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát khác

- Hội chứng cường giáp

- Các triệu chứng tiền mãn kinh

5. Điều trị:

Khi đã được chẩn đoán u tủy thượng thận, tất cả bệnh nhân nên được phẫu thuật cắt bỏ khối u sau khi đã được chuẩn bị tiền phẫu thích hợp. Nên tránh dùng các thuốc đã được biết có thể đưa đến khởi phát cơn cấp của u tủy thượng thận (vd: glucagon, histamine, metoclopropamide).

5.1 Chuẩn bị tiền phẫu:

- Mục đích điều trị nội khoa trước phẫu thuật:

+ Kiểm soát huyết áp (bao gổm dự phòng cơn tăng huyết trong quá trình phẫu thuật)

+ Phục hồi thể tích tuần hoàn đầy đủ

5.1.1 Phối hợp chẹn alpha- và beta-adrenergic:5.1.1.1 Chẹn alpha-adrenergic:

- Được cho 10 -14 ngày trước phẫu thuật để ổn định huyết áp và phục hồi thể tích tuần hoàn bị suy giảm.

- Thời chuẩn bị nên kéo dài hơn ở những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim do catecholamine, tăng huyết áp kháng trị, và viêm mạch gây ra do catecholamine.

- Phenoxybenzamine

(là thuốc ức chế alpha-adrenergic tác dụng kéo dài, không chuyên biệt, và không thể đảo ngược)

+ Liều khởi đầu 10 mg, ngày 01 - 02 lần, điều chỉnh tăng liều 10 - 20 mg mỗi 2 - 3 ngày để kiểm soát huyết áp.

+ Liều cuối thường từ 20 - 100 mg/ngày. Liều tối đa có thể lên đến 240 mg/ngày.

+ Bệnh nhân nên được cảnh báo về tác dụng phụ thường gặp: tụt huyết áp tư thế, nghẹt mũi, cảm giác mệt mỏi, và xuất tinh ngược ở nam giới.

- Thuốc chẹn alpha 1-adrenergic (prazosin, terazosin hoặc doxazosin) cũng được sử dụng ở nhiều nơi với ít tác dụng phụ hơn.

+ Doxazosin (Carduran 2 mg): Liều khởi đầu 1 mg ngày 01 lần, điều chỉnh liều mỗi 1 - 2 tuần, liều có thể điều chỉnh tăng lên từ 2 mg, 4 mg, 8 mg đến tối đa 16 mg. Liều thông thường 2 - 4 mg.

- Bệnh nhân nên được theo dõi huyết áp tư thế ngồi và đứng. Huyết áp mục tiêu là < 120/80 mmHg ở tư thế ngồi và huyết áp tâm thu tư thế đứng phải > 90 mmHg. Mục tiêu huyết áp có thể thay đổi tùy vào tình trạng tuổi và bệnh kèm theo của bệnh nhân.

- Vào ngày thứ 2 hay thứ 3 sau khi dùng ức chế alpha-adrenergic, bệnh nhân nên được khuyến khích ăn chế độ nhiều sodium (> 5000 mg/ngày) do sự suy giảm thể tích gây ra bởi catecholamine và tình trạng tụt huyết áp tư thế bởi dùng ức chế alpha-adrenergic. Tăng thể tích tuần hoàn có thể bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim và suy thận.

5.1.1.2 Chẹn beta-adrenergic

- Chỉ sử dụng chẹn beta-adrenergic khi liều ức chế alpha-adrenergic đã đạt được đầy đủ (liều đã ổn định) , thường dùng chẹn beta là hai đến ba ngày trước mổ.

- Không bao giờ cho chẹn beta-adrenergic trước bởi vì việc chẹn các thụ thể beta-adrenergic ngoại biên gây dãn mạch sẽ kích thích các thụ thể alpha-adrenergic đối kháng có thể làm huyết áp tăng cao hơn.

- Chú ý tiền căn hen phế quản và tình trạng suy tim của bệnh nhân. Tình trạng dư thừa catecholamine mạn tính có thể gây ra bệnh cơ tim và sẽ được bộc lộ rõ ra khi ức chế beta-adrenergic được sử dụng. Vì vậy, chẹn beta-adrenergic nên được dùng một cách thận trọng và khởi đầu với liều thấp:

+ Propranolol

10 mg uống mỗi 06 giờ trong ngày đầu.

+ Vào ngày thứ hai, nếu bệnh nhân dung nạp thuốc thì có thể chuyển sang liều chẹn beta-adrenergic tác dụng kéo dài.

+ Liều có thể được điều chỉnh để kiểm soát nhịp tim nhanh (mục tiêu là nhịp tim 60 - 80 l/ph).

5.1.1.3 Chẹn kênh calcium:

- Thuốc chẹn kênh calcium cũng có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp.

- Vai trò chính của nhóm thuốc này là hỗ trợ chế độ phối hợp chẹn alpha- và beta-adrenergic khi huyết áp khó kiểm soát hoặc thay thế chế độ này khi bệnh nhân không thể dung nạp do tác dụng phụ.

- Thường sử dụng

nicardipine (Loxen)

uống, liều khởi đầu 10 mg, điều chỉnh liều ít nhất mỗi 3 ngày, tăng lên 20 mg/ngày chia làm 2 lần hoặc 30 mg/ngày chia làm 3 lần cho đến khi kiểm soát được huyết áp. Trong trường hợp dùng thuốc uống vẫn không kiểm soát được huyết áp hoặc có cơn tăng huyết áp cấp cứu, có thể dùng nicardipine truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 5 mg/giờ, tăng

2,5 mg/giờ mỗi 15 phút theo huyết áp, liều tối đa không quá 15 mg/giờ. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị, giảm liều 3 mg/giờ, theo dõi và cân nhắc dùng liều cần thiết để đạt được huyết áp ổn định.

5.2 Phẫu thuật:

-Là lựa chọn hàng đầu trong đa số các trường hợp.

- Nguyên tắc: loại bỏ khối u và toàn bộ tuyến thượng thận cùng bên để ngăn ngừa tái phát và hạn chế di căn nếu ác tính.

- Trong quá trình phẫu thuật có thể có cơn tăng huyết áp cấp (động tác đặt nội khí quản và các thao tác trên tuyến thượng thận có thể gây phóng thích chatecholamine), xử trí bằng thuốc Nicardipine (Loxen) truyền tĩnh mạch với liều như trên.

- Trong quá trình phẫu thuật cần chú ý đến tình trạng tụt huyết áp có thể xảy ra trong thời điểm kẹp mạch máu và cắt u.

+ Nếu tình trạng tụt huyết áp nhẹ có thể dùng ephedrin (Efedrin), liều 10 mg -20 mg tiêm tĩnh mạch, điều chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân.

+ Nếu tình trạng nặng có thể dùng epinephrin (Adrenalin) truyển tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều 1 - 4 mcg/phút, chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.

+ Dự phòng bằng truyền dịch tích cực để đảm bảo thể tích tuần hoàn.

- Các biến chứng khác:

+ Loạn nhịp tim nên được điều trị bằng lidocaine 50 - 100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc esmolol 50 - 200 mcg/kg/ph tiêm tĩnh mạch.

+ Hạ đường huyết có thể xảy ra từ 10 - 15% các trường hợp trong thời gian hậu phẫu (do loại trừ một lượng lớn chatecholamine). Xử trí bằng theo dõi đường huyết và truyền glucose ngắn hạn khi cần.

6. U tủy thượng thận ở phụ nữ mang thai:

- U tủy thượng thận là nguyên nhân hiếm gặp gây tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai nhưng là nguyên nhân tăng huyết áp có thể gây chết người trong khi có thai.

- Cần chẩn đoán phân biệt với tiền sản giật nếu có kèm tiểu đạm.

- Cũng giống như người không mang thai, chẩn đoán sinh hóa dựa vào kết quả định lượng catecholamines, metanephrines phân đoạn nước tiểu 24 giờ, và metanephrines phân đoạn trong huyết tương.,

- Xác định vị trí u bằng MRI không tiêm gadonium. Xạ hình hạt nhân và test kích thích thì không an toàn.

- Nếu chẩn đoán u tủy thượng thận trước 24 tuần thai, thường điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ. Bệnh nhân mang thai được chuẩn bị trước phẫu thuật với ức chế a-adrenergic (thường là phenoxybenzamine), sau đó chẹn beta-adrenergic nếu cần thiết khi có nhịp tim nhanh. Nếu chẩn đoán sau 24 tuần thai, điều trị nội khoa cho đến khi thai trưởng thành, lúc đó sẽ kết hợp mổ lấy thai và cắt bỏ u. Sanh mổ ít nguy cơ cho mẹ hơn sanh thường.

- Tỉ lệ tử vong cho mẹ và thai cao đặc biệt là ở những trường hợp u tủy thượng thận không được chẩn đoán mãi cho đến lúc sanh. Tỉ lệ tử vong cho mẹ là 12%, con là 21% nếu phát hiện trước sinh tăng lên tương ứng là 48% và 56% nếu phát hiện trong lúc sinh.

7. Theo dõi và tiên lượng:

Kiểm tra metanephrines, catecholamines niệu 24 giờ, và metanephrine máu khoảng 1-2 tuần sau phẫu thuật để đánh giá đã cắt bỏ hết u.

- Theo dõi lâu dài: được chỉ định ở mọi bệnh nhân.

• Tầm soát mỗi 1 năm trong 5 năm, và sau đó mỗi 2 năm hoặc khi có triệu chứng nghi ngờ tái phát.

• Những bệnh nhân có hội chứng u có tính gia đình, u 2 bên, paraganglioma nên theo dõi hàng năm

- Tỉ lệ tử suất và bệnh suất của phẫu thuật lấy u tương ứng là 2,4% và 24%, các nguy cơ cho biến chứng phẫu thuật bao gồm u lớn, mức chatecholamine và metanephrine nước tiểu cao, phẫu thuật và vô cảm kéo dài, tăng huyết áp nặng trước phẫu thuật.

- về tiên lượng lâu dài, phẫu thuật lấy u không phải luôn luôn chữa lành u tủy thượng thận và tăng huyết áp, ngay cả đối với trường hợp u lành. Tỉ lệ u tủy thượng thận thời điểm phẫu thuật chẩn đoán lành tính tái phát như u lành hoặc ác là 14%. Tỉ lệ sống còn với không có tăng huyết áp và u không tái phát sau 5 năm là 74% và sau 10 năm là 45%. Tỉ lệ sống còn không liên quan đến kích thước khối u. Bệnh nhân có u tủy thượng thận ác tính có tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 40%. Tỉ lệ tái phát cao hơn ở bệnh nhân có u tủy thượng thận có tính gia đình, u bên phải, và u ngoài thượng thận.

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

CT: Computed tomography

MEN: Multiple endocrine neoplasia

MIBG: Metaiodobenzylgunidine

MRI: Megnetic resonance imaging

NF: Neurofibromatosis

HU: Hounsfield unit

PET: Positron emission tomography

SSRIs: Selective seretonin reuptake inhibitor

XN: Xét nghiệm

VHL: Von Hippel-Linda

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyên Quốc Anh và Ngô Quý Châu (2011). U tủy thượng thận. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa (Cẩm nang nghiệp vụ của bác sĩ lâm sàng), Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học, tr 477 - 479.

2. Chakravarthy, M. V. (2009). Pheochromocytoma. In Katherine E. Henderson, Thomas J. Baranski, Perry E. Bickel, William E. Clutter, Janet B. McGill. The Washington Manual: Endocrinology Subspecialty Consult 2nd ed. 105-114. Lippincott Williams & Wilkins

3. Ebook: Harrison’s Internal Medicine 17th (2008) chapter 337 “Pheochromocytoma”

4. Wiliam F. Young, JR (2011) “Pheochomocytoma and paraganlioma ” William Textbook of Endocrinology 12th ed, 547 -562. Elsevier Saunders.

5. Uptodate 2013

PHÁC ĐỒ CHỮA BỆNH NỘI TIẾT - BỆNH VIỆN TP.HCM

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BƯỚU GIÁP, BÌNH GIÁP VÀ BƯỚU GIÁP NHÂN
BỆNH TO ĐẦU CHI
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
CHẨN ĐOÁN, PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ VIÊM TUYẾN GIÁP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CUSHING
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUỐC CHỮA HỘI CHỨNG THẬN HƯ
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XẠ HÌNH CƯỜNG GIÁP
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, XẠ TRỊ CHỮA U TỦY THƯỢNG THẬN
CƯỜNG ALD OSTERON NGUYÊN PHÁT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO NHẠT
NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÀN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY CẬN GIÁP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THUỐC CHỮA BỆNH VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ, CHỮA BỆNH SUY GIÁP
PHÂN LOẠI, ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN
U TĂNG TIẾT PROLACTIN
XẠ HÌNH, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com