CHỤP CT TIM MẠCH (CT 64 LÁT)

Chữ viết tắt: BĐMV = bệnh động mạch vành, BN = bệnh nhân, CABG = phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, CCS = điểm vôi hóa mạch vành, ĐMV = động mạch vành, CCTA = chụp CT mạch vành có cản quang, GS = gắng sức, LVEF = phân suất tống máu thất trái, NMCT = nhồi máu cơ tim, PCI = can thiệp mạch vành qua da

I/ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:

1. Của bác sĩ chỉ định:

- Nhịn ăn 4 tiếng trước chụp.

- Có kết quả xét nghiệm BUN, Creatinin trong vòng 7 ngày trước chụp.

- Kiểm soát tần số tim trong khoảng 60 - 65 lần / phút (nhịp xoang đều) bằng các thuốc làm giảm nhịp tim (nhóm ức chế beta, ức chế calci non-dihydropyridine, ivabradine).

- Bệnh nhân lo lắng: Diazepam 5 mg 1 viên uống 30 phút trước chụp.

2. Tại phòng CT 64 ngay trước chụp:

- Nhịp tim chưa đạt tần số 60 - 65 lần / phút: uống Metoprolol 25 - 50 mg, ± Ivabradine 5 mg.

- Isosorbid dinitrate 5mg lviên ngậm dưới lưỡi.

II/ CHỈ ĐỊNH CHỤP CT TIM MẠCH :

• Khuyến cáo chỉ đinh; theo 2 nguồn

Nguồn thứ nhất: Tiêu chuẩn thích hợp chụp CT tim mạch năm 2010, thống nhất ý kiến giữa tất cả các hiệp hội của Mỹ: Tổ chức trường môn tim mạch (ACCF), Hiệp hội CT tim mạch (SCCT), Trường môn điện quang (ACR), Hiệp hội tim mạch (AHA), Hiệp hội siêu âm tim (ASE), Hiệp hội tim mạch hạt nhân (ASNC), Hiệp hội hình ảnh tim mạch Bắc Mỹ (NASCI), Hiệp hội chụp và can thiệp tim mạch (SCAI), và Hiệp hội cộng hưởng từ tim mạch [2]. Theo nguồn này, mức độ thích hợp của các chỉ định chia 3 loại:

- Loại 1: thích hợp (Appropriate), 7 - 9 điểm, ký hiệu: A(điểm) -  ví dụ A(9).

- Loại 2: chưa rõ ràng (Uncertain), 4 - 6 điểm, ký hiệu: U(điểm)  - ví  dụ U(4). Ở

loại này chỉ định nói chung có thể hợp lý và chấp nhận được. Chưa rõ ràng (uncertainty) cũng hàm ý cần thêm nghiên cứu và / hoặc thông tin về BN để xác định rõ chỉ định là cần thiết.

- Loại 3: không thích hợp (Inappropriate), 1 - 3 điểm, ký hiệu I(điểm) - ví dụ I(1)

Nguồn thứ hai: khuyến cáo của các Hiệp hội tim mạch Mỹ và Châu Âu trong các Guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho từng bệnh lý tim mạch cụ thể với 3 với 3 loại chỉ định:

- Class I: ích lợi >>> nguy cơ, nên thực hiện kỹ thuật

- Class Ila: ích lợi >> nguy cơ, thực hiện kỹ thuật là hợp lý

- Class IIb: ích lợi > nguy cơ, có thể xem xét thực hiện kỹ thuật

- Class III: không có ích lợi hoặc có hại khi thực hiện kỹ thuật

Và 3 mức chứng cứ:

- Mức chứng cứ A, ký hiệu (A): đã đánh giá trên nhiều nhóm dân cư, dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng hoặc phân tích tổng hợp.

- Mức chứng cứ B, ký hiệu (B): đã đánh giá trên một số nhóm dân cư hạn chế, dữ liệu từ 1 thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.

- Mức chứng cứ C, ký hiệu (C): đã đánh giá trên một số nhóm dân cư rất hạn chế, chỉ dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, các ca lâm sàng.

• Đinh nghĩa ECG diễn giải được, không diễn giải được: [5]

- ECG diễn giải được (interpretable) = ECG 12 chuyển đạo khi nghỉ bình thường hoặc có biến đổi ST-T tối thiểu (< 0.5 mm)

- ECG không diễn giải được (uninterpretable) = ECG khi nghỉ (resting ECG) có các bất thường ảnh hưởng trên ST làm diễn giải không chính xác các biến đổi khi GS làm giảm độ chính xác của ECG GS, bao gồm: phì đại thất trái, block nhánh trái, máy tạo nhịp tại thất, ST chênh xuống > 0.5 mm. Đang dùng digoxin có thể gây biến đổi ST kiểu TMCB khi GS (dương tính giả).

1. CHỤP CT ĐO ĐỘ VÔI HÓA MẠCH VÀNH (KHÔNG CẢN QUANG):

[1,2]

Khảo sát mức độ vôi hóa ĐMV bằng kỹ thuật chụp MDCT không tiêm thuốc cản quang cho thấy tương quan tốt với mức độ xơ vữa ĐMV, tuy nhiên tương quan kém với mức độ hẹp lòng ĐMV: vôi hóa nặng không nhất thiết gây hẹp lòng ĐMV và không vôi hóa cũng không loại trừ hẹp ĐMV trên BN có triệu chứng, đặc biệt ở BN trẻ và triệu chứng cấp tính. Kết quả đo độ vôi hóa được thể hiện bằng điểm Agatston (Agatston score), chia 4 mức độ:

> 0 điểm: không mảng vôi hóa

> 1 - 99 điểm: vôi hóa nhẹ

> 100 - 399: vôi hóa trung bình

≥ 400 điểm: vôi hóa nặng

Mức độ nặng còn tùy thuộc vào vị trí vôi hóa (thân chung ĐMV trái và đoạn gần của các ĐMV nguy hiểm hơn đoạn giữa và đoạn xa), cách phân bố, số lượng...Các đốm vôi hóa nhỏ (spotty) thường đi đôi với các mảng xơ vữa hỗn hợp gây hẹp lòng mạch đáng kể và nguy hiểm hơn mảng vôi hóa lớn...

1.1. Đánh giá nguy cơ BĐMV trên BN không triệu chứng:

CT đo độ vôi hóa mạch vành có thể làm gia tăng khả năng tiên đoán nguy cơ tim mạch toàn bộ (global CHD risk) của các cách tính điểm nguy cơ hiện có (Framingham, Procam, Score).

Nguy cơ BĐMV toàn bộ = nguy cơ bị các biến cố BĐMV/10 năm được chia 3 mức:

- Nguy cơ thấp: < 10%

- Nguy cơ trung bình: 10 - 20%

- Nguy cơ cao: > 20%

Dữ liệu nghiên cứu cho thấy ở nhóm BN không triệu chứng - không rõ có BĐMV -nguy cơ Framingham ở mức trung bình, nếu điểm vôi hóa mạch vành (coronary calcium score - CCS) > 400 sẽ làm tăng nguy cơ của nhóm này lên mức cao.

Mức độ thích hợp của chỉ định CT đo độ vôi hóa trên nhóm BN này được thể hiện trong bảng 1.

Bảng 1. Chỉ định CT đo độ vôi hóa mạch vành trên BN không triệu chứng, không rõ có BĐMV

Nguy cơ BĐMV toàn bộ

Thấp (< 10%)

Trung bình (10-20%)

Cao

(>20%)

Tiền sử gia đình bị BĐMV sớm

A (7)

Không triệu chứng Không rõ BĐMV

I (2)

A (7)

U (4)

Tiền sử gia đình bị BĐMV sớm: người có quan hệ ruột thịt với BN, nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi

1.2. Tiên đoán BĐMV tắc nghẽn trên BN có triệu chứng:

Có thể chia BĐMV thành BĐMV tắc nghẽn (obstructive CAD) và BĐMV không tắc nghẽn (nonobstructive CAD). BĐMV tắc nghẽn có ĐMV hẹp đáng kể > 50 - 70%, gây hậu quả TMCB biểu hiện bằng các mức độ rối loạn khi gắng sức theo thứ tự: giảm tưới máu cơ tim, rối loạn chức năng tâm trương - tâm thu thất trái, biến đổi ST trên ECG, đau ngực. BĐMV không tắc nghẽn có ĐMV hẹp không đáng kể và không gây TMCB cơ tim.

Theo dữ liệu hiện có, trung bình độ nhạy và độ chuyên biệt của CCS > 100 điểm cho tiên đoán bị BĐMV tắc nghẽn là 87% và 79%.

Với những ưu điểm dễ thực hiện không phụ thuộc các thuốc đang dùng, khả năng gắng sức, biến đổi trên ECG, rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim, chức năng thận, có thể xem xét chỉ định khi các test đánh giá chức năng mạch vành không thực hiện được hoặc kết quả không kết luận được, suy thận...

Khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Mỹ cho BN nghi ngờ bị BĐMV ổn định, chỉ định CCS thuộc class IIb(C) [5].

2. CHỤP CT MẠCH VÀNH CÓ CẢN QUANG (CCTA) [1,3,4,5]:

2.1. Đánh giá hẹp do xơ vữa ĐMV:

CCTA có trung bình độ nhạy 95 - 99%, độ chuyên biệt 64 - 83% trong chẩn đoán hẹp ĐMV đáng kể (> 50 - 70%), đặc biệt giá trị tiên đoán âm rất cao 97 - 99% khiến CCTA là test đáng tin cậy loại trừ hẹp ĐMV.

Hơn nữa, các test gắng sức khi âm tính chỉ loại trừ BĐMV tắc nghẽn, không loại trừ được các trường hợp có mảng xơ vữa gây hẹp ĐMV dưới mức gây TMCB. CCTA giúp phát hiện mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV ở mọi mức độ, từ đó có kế hoạch điều trị phòng ngừa tích cực trên các mục tiêu về cholesterol máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu...

Trước khi đi vào chỉ định cụ thể cho các tình huống lâm sàng khác nhau, cần tính khả năng bị BĐMV trước test của BN theo bảng 2

Bảng 2. Khả năng bị BĐMV trước test (pretest probability) [4]

Đau ngực điển hình (typical angina)

Đau ngực không điển hình (atypical angina)

Đau ngực không đặc hiệu (non-angina)

Tuổi

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

30 - 39

59

28

29

10

18

5

40 - 49

69

37

38

14

25

8

50 - 59

77

47

49

20

34

12

60 - 69

84

58

59

28

44

17

70 - 79

89

68

69

37

54

24

> 80

93

76

78

47

65

32

Các con số trong bảng thể hiện tỷ lệ % bị hẹp ĐMV đáng kể khi thông tim.

Đau ngực điển hình, không điển hình, không đặc hiệu: xem bài BĐMV ổn định. Khả năng bị BĐMV trước test:

* Thấp: < 15 - 20%

* Trung bình: 15 - 20% ^ 70 - 85%

* Cao: > 70 - 85%

Bảng 2 chỉ tính khả năng bị BĐMV dựa trên tuổi, phái và tính chất đau ngực. Khi có các yếu tố khác gồm hút thuốc lá, có sóng Q hoặc biến đổi ST-T trên ECG, cholesterol > 250 mg/dL, đái tháo đường (đường huyết đói > 140 mg/dL), khả năng bị BĐMV sẽ cao hơn.

2.1.1. Đau ngực ổn định:

• Hướng dẫn của các Hiệp hội của Mỹ về tiêu chuẩn thích hợp chụp CCTA năm 2010 thể hiện trong bảng 3.

Bảng 3. Mức độ thích hợp của CCTA cho BN triệu chứng không cấp tính có thể tương đương TMCB, không rõ có BĐMV [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp (thang điểm 1 - 9)

Khả năng bị BĐMV trước test và khả năng GS

Thấp

TB

Cao

1.

- ECG diễn giải được và

- Có khả năng GS

U (5)

A (7)

I (3)

2.

- ECG không diễn giải được hoặc

- Không có khả năng GS

A (7)

A (8)

U (3)

GS = gắng sức, TB = trung bình

• Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2012 cho BN nghi ngờ bệnh tim TMCB ổn định [5], chỉ định CCTA thuộc class IIa(C) bất kể khả năng GS, bất thường ECG hay khả năng BĐMV trước test khi:

* Test trước đây bình thường, triệu chứng không hết

* Test GS không kết luận được

* Không thể thực hiện test hình ảnh đánh giá tưới máu cơ tim hoặc siêu âm tim kết hợp với GS

• Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2013 cho BN nghi ngờ BĐMV ổn định [4], chỉ định CCTA thuộc class IIa(C) trong các trường hợp sau:

* Xem xét thay thế test GS hình ảnh để loại trừ BĐMV ổn định cho các BN khả năng bị BĐMV trước test mức trung bình thấp (<50%) và khả năng chất lượng hình ảnh CT mạch vành tốt.

* Xem xét trên nhóm khả năng bị BĐMV trước test mức trung bình thấp (<50%) khi ECG GS hoặc test hình ảnh GS không kết luận được hoặc chống chỉ định và khả năng chất lượng hình ảnh CT mạch vành tốt.

Nhóm khả năng bị BĐMV trước test trung bình thấp (<50%), CCTA giúp loại trừ BĐMV chắc chắn hơn các test GS.

2.1.2. Đau ngực cấp nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp:

• Hướng dẫn của các Hiệp hội của Mỹ năm 2010 về tiêu chuẩn thích hợp chụp CCTA thể hiện trong bảng 4.

Bảng 4. Mức độ thích hợp của CCTA cho BN triệu chứng cấp tính nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp [1]

Triệu chứng cấp tính nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp

1.

- NMCT đã xác định

I (1)

2.

- ST chênh lên kéo dài sau loại trừ NMCT

U (6)

3.

- Đau ngực cấp không rõ nguyên nhân (chẩn đoán phân biệt tách vách ĐMC, thuyên tắc phổi và hội chứng mạch vành cấp - triple rule out)

U (6)

Khả năng bị BĐMV trước test

Thấp

TB

Cao

4.

- ECG và men tim bình thường

A (7)

A (7)

U (4)

5.

- ECG không diễn giải được

A (7)

A (7)

U (4)

6.

- ECG không chẩn đoán được hoặc

- Kết quả men tim không giải thích được

A (7)

A (7)

U (4)

Đau ngực cấp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BĐMV, ở nhóm nguy cơ thấp và trung bình CCTA giúp loại trừ BĐMV chắc chắn và nhanh chóng hơn các test GS, không tốn thời gian chờ BN hết đau ngực tối thiểu 12 - 24 giờ và không cần ngưng các thuốc điều trị đau thắt ngực.

2.1.3. Một số bệnh cảnh LS khác:Bảng 5. Mức độ thích hợp của CCTA cho một bệnh cảnh LS khác [1]

A/ Không triệu chứng, không rõ bị BĐMV

Nguy cơ BĐMV toàn bộ

Thấp

TB

Cao

1.

- Không triệu chứng

- Không rõ bị BĐMV

I (2)

I (2)

U (4)

B/ Suy tim mới khởi phát hoặc mới được chân đoán, không rõ có BĐMV

Khả năng bị BĐMV trước test

Thấp

TB

Cao

1.

-LVEF giảm

A (7)

A (7)

U (4)

2.

- LVEF bình thường

U (5)

U (5)

U (4)

C/ Đánh giá mạch vành trước phẫu thuật tim ngoài mạch vành

Khả năng bị BĐMV trước test

Thấp

TB

Cao

1.

- Đánh giá mạch vành trước phẫu thuật tim ngoài mạch vành

U (6)

A (7)

I (3)

D/ Loạn nhịp không rõ nguyên nhân sau đánh giá ban đầu

1.

- Rung nhĩ mới khở phát (còn tồn tại)

I (2)

2.

- Cơn nhịp nhanh thất không kéo dài (nonsustained)

U (6)

3.

- Ngất

U (4)

E/ Tăng troponin không rõ nguyên nhân

1

- Tăng troponin không bằng chứng hội chứng mạch vành cấp hoặc triệu chứng gợi ý BĐMV

U (6)

2.1.4. Phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật ngoài tim:Bảng 6. Mức độ thích hợp của CCTA cho phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật ngoài tim [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp

Phẫu thuật nguy cơ thấp

1.

- Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật

I (1)

Phẫu thuật nguy cơ trung bình

1.

- Không yếu tố nguy cơ lâm sàng

I (2)

2.

- Khả năng chức năng > 4METS

I (2)

3.

- Khả năng chức năng < 4METS kèm ≥ 1 YTNC

U (5)

4.

- Không triệu chứng với kết quả chụp mạch vành, test gắng sức bình thường, hoặc làm thủ thuật tái thông mạch vành trong vòng < 1 năm.

I (1)

Phẫu thuật mạch máu

1.

- Không yếu tố nguy cơ lâm sàng

I (2)

2.

- Khả năng chức năng > 4METS

I (2)

3.

- Khả năng chức năng < 4METS kèm ≥ 1 YTNC

U (6)

4.

- Không triệu chứng với kết quả chụp mạch vành, test gắng sức bình thường, hoặc làm thủ thuật tái thông mạch vành trong vòng < 1 năm.

I (2)

3. CHỤP CT SAU ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐMV:

Điều trị tái thông ĐMV bao gồm đặt stent trong can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG).

Stent mạch vành đang dùng cho tới nay bản chất là kim loại, do đó gây ra nhiều loại artifact trong đó quan trọng nhất là blooming artifact làm hình ảnh thành stent dầy hơn thực và lấn vào lòng, làm giảm độ chính xác của CCTA khi đánh giá tái hẹp trong stent. Kết quả các dữ liệu nghiên cứu hiện có cho thấy đánh giá tái hẹp trong stent bằng CCTA chỉ đáng tin cậy (độ nhạy và độ chuyên biệt > 90%) khi đường kính stent > 3 mm.

Sau CABG, CCTA đánh giá hẹp cầu nối tốt với độ nhạy và độ chuyên biệt đều > 90% do cầu có đường kính lớn, ít di động theo co bóp tim. Tuy nhiên đánh giá miệng nối xa (nơi cầu nối vào ĐMV) khó khăn hơn do cầu thường nối vào ĐMV đoạn xa có đường kính nhỏ < 2 mm, bị vôi hóa.. .ĐMV của các BN CBAG thường nhiều tổn thương và vôi hóa nhiều, khó đánh giá.

• Hướng dẫn của các Hiệp hội của Mỹ năm 2010 về tiêu chuẩn thích hợp chụp CCTA sau điều trị tái thông ĐMV thể hiện trong bảng 7.

Bảng 7. Mức độ thích hợp của CCTA sau điều trị tái thông ĐMV [1]

Chỉ định

Mức độ thích hợp

Có triệu chứng (nghi ngờ TMCB)

1.

- Đánh giá tái thông cầu sau CABG

A (8)

2.

- Tiền sử đặt stent đường kính < 3mm hoặc không rõ

I (3)

3.

- Tiền sử đặt stent đường kính > 3mm

U (6)

Không triệu chứng sau CABG

Thời gian từ lúc CABG

<5 năm

>5 năm

- Sau CABG

I (2)

U (5)

Không triệu chứng sau stent mạch vành

1.

- Sau stent thân chung ĐMV trái

- Đường kính stent > 3mm

A (7)

Thời gian từ lúc stent

<2 năm

>2 năm

2.

- Stent đường kính < 3mm hoặc không rõ

I (2)

I (2)

3.

- Stent đường kính > 3mm

I (3)

U (4)

• Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2012 cho bệnh tim TMCB ổn định có triệu chứng mới, tái phát hoặc xấu đi [5]

* Đánh giá sự thông thương của cầu hoặc stent có đường kính > 3mm: class IIb(B)

* Nếu vôi hóa mạch vành dưới mức trung bình (CCS < 100 điểm), có thể đánh giá sự thông thương của stent có đường kính < 3mm

4. ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG TIM:

Bảng 8. Mức độ thích hợp của CCTA trong đánh giá cấu trúc và chức năng tim [1]

Chỉ định Mức độ thích hợp
Bệnh tim bẩm sinh người lớn

1.

- Đánh giá bất thường ĐMV và các mạch máu trong lồng ngực

A (9)

2.

- Đánh giá bệnh tim bẩm sinh phức tạp người lớn

A (8)

Đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất

1.

- Chọn lựa đầu tiên đánh giá chức năng thất trái sau NMCT cấp hoặc suy tim

I (2)

- Đánh giá chức năng thất trái sau NMCT cấp hoặc suy tim .

- Các kỹ thuật không xâm lấn khác cho hình ảnh không rõ.

A (7)

- Đánh giá định lượng chức năng thất phải

A (7)

- Đánh giá hình thái thất phải .

- Nghi ngờ loạn sản thất phải gây loạn nhịp (arrythmogenic right ventricular dysplasia)

A (7)

- Đánh giá sống còn cơ tim

- Trước điều trị tái thông ĐMV .

- Các kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn khác không thỏa đáng hoặc chống chỉ định.

U (5)

Đánh giá các cấu trúc trong và ngoài tim

- Đánh giá bệnh van tim

- Lâm sàng nghi ngờ rối loạn chức năng van nặng

- Kỹ thuật không xâm lấn khác cho hình ảnh không thỏa đáng

A (8)

- Đánh giá van nhân tạo

- Lâm sàng nghi ngờ rối loạn chức năng van nặng

- Kỹ thuật không xâm lấn khác cho hình ảnh không thỏa đáng

A (8)

- Chọn lựa đầu tiên đánh giá khối trong tim (nghi ngờ u hoặc thrombus)

I (3)

- Đánh giá khối trong tim (nghi ngờ u hoặc thrombus)

- Kỹ thuật không xâm lấn khác cho hình ảnh không

A (8)

thỏa đáng

- Đánh giá giải phẫu màng ngoài tim

A (8)

- Đánh giá giải phẫu tĩnh mạch phổi trước đốt ổ rung nhĩ bằng tần số radio

A (8)

- Lập bản đồ tĩnh mạch vành trước đặt máy tạo nhịp 2 buồng thất

A (8)

- Xác định vị trí các cầu mạch vành và giải phẫu các cấu trúc sau xương ức trước phẫu thuật lại vùng ngực hoặc tim

A (8)

III/ THẬN TRỌNG, CÁC TAI BIẾN LIÊN QUAN ĐÉN THUỐC CẢN QUANG GỐC IODE - XỬ TRÍ:

xem bài ESUR guideline 8.1 về thuốc tương phản IV/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Về kỹ thuật (gây xảo ảnh, không đảm bảo chất lượng hình ảnh đề chẩn đoán):

- Bệnh nhân không nín thở được 10 giây (đối với CT 64 lát), có vấn đề về thính giác không nghe được hương dẫn nín thở của kỹ thuật viên, không thể nằm yên tuyệt đối (parkinson...).

- Loạn nhịp tim: rung nhĩ, ngoại tâm thu tần suất dầy.

2. Về thuốc cản quang gốc Iode:

- Tiền sử dị ứng với thuốc cản quang gốc iode (tuyệt đối).

- BN nguy cơ cao bị bệnh cầu thận do tiêm thuốc cản quang: GFR < 30mL/ph/mda (tương đối).

- Cường giáp chưa điều trị ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

[1]. Taylor AJ, Cerqueira M, John McB, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/ NASCI/SCAI/SIR 2010 appropriateness criteria for cardiac CT. JACC 56:1864-94.

[2] . Greenland B, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring. Circulation. 2007;115:402-426.

[3] Berman DS, Budoff MJ, Carr JJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/ SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55:2663-2699.

[4] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2013) 34, 2949-3003.

[5] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/ STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 2012;126:e354-e471.

THỦ THUẬT QUY TRÌNH KỸ THUẬT - BV 115 TP.HCM

KỸ THUẬT CHỤP CT TIM MẠCH (CT 64 LÁT)
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỤP PET/CT
SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC - QUY TRÌNH KỸ THUẬT
SIÊU ÂM TIM VÀ SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN - QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TACE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT - QUY TRÌNH KỸ THUẬT
THUỐC TƯƠNG PHẢN, CẢN QUANG - DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG
TẮC DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG - QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG - QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TẮC TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO - QUY TRÌNH KỸ THUẬT

KEYWORD : Phác Đồ Chữa Bệnh, Bệnh Viện Bạch Mai, Từ Dũ , 115, Bình Dân, Chấn thương chỉnh hình, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược, Nhân Dân Gia Định, Hoàn Mỹ, Viện Pasteur, Nhi Đồng Ung bướu, Quân Đội 103, 108,Phụ Sản Trung Ương, Bộ Y Tế,Phòng Khám, Hà Nội, Hải Dương, Thái Bình, Hồ Chí Minh, Sài Gòn, Đà Nẵng, Huế, Vinh, Đồng Nai, Bình Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Hiệu Quả Cao, Chữa Tốt, Khỏi Bệnh, Là Gì, Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Ăn Uống, Cách Chữa, Bài Thuốc - Bài Giảng - Giáo Án - Điện Tử
Thông Tin Trên Web Là Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Cho Các Bạn Sinh Viên - Y, Bác Sĩ Tham Khảo : Liên Hệ : Maikhanhdu@gmail.com